1- N
PDVSA----
ANGIE TORRES
CONTRATISTA---
6-REVISIN: 0
9-APROBADO POR:
ANIBAL VELASQUEZ
01
Colisin/ Volcamiento.
Golpeado por/contra.
Cada de la carga.
Atrapado por/entre.
Cadas a diferentes niveles/mismo nivel.
Disergonomicos.
Exposicin a electricidad.
Mordeduras de animales, picaduras.
Polvos.
Contacto con objetos cortantes y/o punzantes.
02
03
23-HORA:
22- FECHA:
21-REVISIN N: 0
SI
NO
SE USARN NUEVAS HERRAMIENTAS, DIFERENTES TCNICAS U OTRO PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL TRABAJO?
SE REQUIEREN TAREAS ADICIONALES?
LAS CONDICIONES DEL PROCESO GENERAN RIESGOS ADICIONALES A LOS INDICADOS EN ESTE ANLISIS DE RIESGOS?
EXISTEN CONDICIONES ATMOSFRICAS ADVERSAS (EJ.: FUERTES VIENTOS, LLUVIAS, TORMENTA ELCTRICA)?
OTROS: ESPECIFIQUE:
COMPROMISO: LOS ABAJO FIRMANTES DECLARAMOS QUE HEMOS ANALIZADO LOS DOCUMENTOS QUE APLICAN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Y CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y
NOS COMPROMETEMOS AL CUMPLIMIENTO DE LAS MISMAS
29- NOMBRE Y APELLIDO
31- EMPRESA
32- FIRMA
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA:____________________________________________________
FIRMA:____________________________________________________