FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: 27 Mei 2016
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RSUD Tarakan
Nama

: Erly Furhana Furny Binti Saharudin

NIM

: 112015192

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Ni Wayan, SpP

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap: Tn.B
Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta
Status Perkawinan: Sudah menikah
Pekerjaan: Tidak berkerja
Alamat: Kemayoran

Jenis Kelamin: Laki-laki

Suku Bangsa: Sunda
Agama: Islam
Pendidikan: SMP

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal: 20 Mei 2016 2015, Jam: 12.00
Keluhan utama:
OS datang ke poli dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang ke poli paru dengan keluhan sesak napas beberapa jam yang lalu. Menurut OS,
dari usia 30 tahun OS suka sesak setiap kali bangun dari tidur. Sesak yang dirasakan tidak
menentu. Semakin lama sesak dirasakan semakin memberat. Mulai mendapat pengobatan pada
usia 50 tahun. 1 hari sesak dirasakan 3-4 kali. OS terutama sesak kalau naik tangga atau
beraktivitas berat dan sekiranya OS bau asap sesaknya akan muncul. OS masih bisa berjalan kaki
kurang lebih 100 meter. Menurut OS setiap kali sesak napasnya ada bunyi mengi. OS juga
mengatakan saat tidur pakai 3 bantal. OS tidak ada batuk, dahak tidak ada. Menurutnya lagi, ahli
keluarganya juga ada keluhan yang sama yaitu adik ibunya.
OS mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan jantung. Riwayat
alergi tidak ada tetapi OS mengeluh badannya keluar bintik merah kalau lagi panas. Riwayat
merokok diakui, dan mulai merokok sejak usia 17 tahun. Satu hari dapat menghabiskan setengah
bungkus rokok. Sudah berhenti merokok sejak usia 50 tahun. Os juga ada riwayat minum alkohol
tetapi sudah berhenti sejak menikah. Riwayat minum obat OAT tidak ada. OS pernah melakukan
operasi prostat pada tahun 2014, katarak mata kanan November 2014, katarak mata kiri April
2015 dan hernia Juni 2105.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar
(-) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam rematik akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis

(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus Abdominalis
(+) Katarak
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-)Ulkus duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu empedu

(-) Batu ginjal / saluran kemih

(+) Burut (hernia)
(+) Penyakit prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (+) Operasi :
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)

Umur (Tahun)

Jenis

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui

Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki

Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui

Nenek (ibu)
Ayah
Ibu

Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui

Perempuan
Laki-laki
Perempuan

Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui

Tidak
V
V
V
V
V
V
V
V

Hubungan
Sedara (Adik Ibu)
-

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
V
-

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning / Ikterus

(-) Ketajaman penglihatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

Mata

Telinga

(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

3

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah, terdapat sedikit bercak putih di lidah

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher
Dada (Jantung / Paru-paru)
(-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Rasa kembung

(-) Wasir

(-) Mual

(-) Mencret

(-) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut, kolik

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuri

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Penyakit prostat

4

Katamenia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo/hiperestesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Lain-lain

(-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan sekarang (kg) : 51 kg
Berat badan rata-rata (kg) : 58 kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (+) di rumah (-) rumah bersalin

(-) RS bersalin

Ditolong oleh: (-) dokter

(-) Dukun

(+) bidan

(-) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
Tidak diketahui
Riwayat Makanan
Frekuensi / hari : 3x/hari
5

Jumlah / hari

: sedang

Variasi / hari

: bervariasi

Nafsu makan

: bagus

Pendidikan
(-) SD

(+) SMP

(-) SLTA

(-) Universitas (-) Kursus

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi

(-) Tidak sekolah

Kesulitan:
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: 51 kg

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 81x/menit

Suhu

: 36,7C

Pernapasan (frekuensi dan tipe)

: 21x/menit tipe abdominotorakal

Keadaan gizi

: Kurang gizi, IMT:18,73 kg/m2.

Kesadaran

: Compos Mentis
6

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada

Habitus

: astenikus

Cara berjalan

: baik

Mobilisasi (aktif/pasif)

: aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar

Alam perasaan : biasa

Proses pikir

: wajar

Kulit
Warna: sawo matang

Effloresensi: tidak ada

Jaringan parut: tidak ada

Pigmentasi: baik, merata

Pertumbuhan rambut: baik

Pembuluh darah: normal

Suhu raba: normal

Kelembaban: baik

Keringat: umum

Turgor: baik

Lapisan lemak: tipis

Ikterus: tidak ada

Lain-lain: -

Edema: tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula: normal, tidak teraba

Leher: normal, tidak teraba

Supraklavikula: normal, tidak teraba

Ketiak: normal, tidak teraba

Lipat paha: normal, tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah: baik

Simetri muka: simetris

Rambut: hitam bercampur putih, kuat, tidak bercabang

Pembuluh darah temporal: tidak terlihat
Mata
Exophthalmus: tidak ada

Enophthalmus: tidak ada

Kelopak: tidak hiperemis

Lensa: normal

Konjungtiva: anemis -/-

Visus: tidak ada gangguan

Sklera: ikterik -/-

Gerakan mata: mulus ke segala arah

7

Lapangan penglihatan: normal

Tekanan bola mata: normal

Deviatio konjugae: normal

Nystagmus: tidak ada

Telinga
Tuli: tidak ada

Selaput pendengaran: normal

Lubang: tidak ada

Penyumbatan: tidak ada

Serumen: tidak ada

Perdarahan: tidak ada

Cairan: tidak ada

Mulut
Bibir: tidak sianosis, tidak kering

Tonsil: T1-T1

Langit-langit: normal

Bau pernapasan: tidak ada

Gigi geligi: lengkap

Trismus: tidak ada

Faring: tidak hiperemis, tidak ada lendir

Selaput lendir: tidak ada

Lidah: tidak ada bercak putih

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP): 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid: tidak membesar
Kelenjar limfe: tidak teraba
Dada:
Bentuk: normal, datar
Pembuluh darah: tidak terlihat
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi

Depan

Belakang

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

Sela iga sedikit melebar, tidak Sela sedikit melebar, tidak ada
ada benjolan, tidak ada nyeri benjolan, tidak ada nyeri tekan,
tekan, vocal fremitus melemah

Kanan

vocal fremitus melemah

Sela iga sedikit melebar, tidak Sela iga sedikit melebar, tidak
ada benjolan, tidak ada nyeri ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, vocal fremitus normal

tekan, vocal fremitus normal

8

Perkusi
Auskultasi

Kiri

Normal, sonor

Normal, sonor

Kanan

Normal, sonor

Normal, sonor

Kiri

Normal, vesikuler, ronki -/-

Normal, vesikuler ronki -/-

wheezing -/-

wheezing -/-

Kanan

Normal,

vesikuler, ronki

wheezing -/-

-/-, Normal, vesikuler ronki -/whzing -/-

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Tidak terlihat ictus cordis

Ictus cordis teraba di linea midclavicularis kiri sela

Perkusi

iga 4
Batas atas jantung terletak di linea sternalis kiri sela
iga 2
Batas pinggang jantung terletak di linea parasternal
kiri sela iga 3
Batas kiri jantung terletak di 2 jari lateral linea
midclavicularis sela iga 4
Batas kanan jantung terletak di linea sternalis kanan

Auskultasi

sela iga 4
Katup mitral terdengar regular murni, BJ1>BJ2, tidak
ada murmur, tidak ada gallop
Katup tricuspid terdengar regular murni, BJ1>BJ2,
tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup pulmonal terdengar regular murni, BJ2>BJ1,
tidak ada murmur, tidak ada gallop
Katup aorta terdengar regular murni, BJ2>BJ1, tidak
ada murmur, tidak ada gallop

Pembuluh darah
Arteri temporalis

: pulsasi teraba

Arteri karotis

: pulsasi teraba

Arteri brakialis

: pulsasi teraba

Arteri radialis

: pulsasi teraba

Arteri femoralis

: pulsasi teraba

Arteri poplitea

: pulsasi teraba
9

Arteri tibialis posterior : pulsasi teraba

Arteri dorsalis pedis

: pulsasi teraba

Perut
Inspeksi

: Tidak tampak bekas operasi, benjolan, perut datar,

simetris, tidak terlihat gerakan usus

Palpasi

Dinding perut : Tidak terdapat nyeri tekan

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Tidak teraba

Lain-lain

: Pada pemeriksaan ascites: tidak ada undulasi, tidak

ada shifting dullness.

Perkusi

: Suara normal, timpani

Auskultasi

: Bising usus terdengar normal

Refleks dinding perut

: Baik

Anggota Gerak
Lengan
Otot
Tonus :
Massa:
Sendi:
Gerakan:
Kekuatan:
Lain-lain:
Tungkai dan Kaki
Luka :
Varises:
Otot (tonus dan massa):
Sendi:
Gerakan:

Kanan

Kiri

Normotonus
Tidak Atrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
5555
Tidak ada

Normotonus
Tidak Atrofi
Tidak ada kelainan
Aktif
5555
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Normotonus,

Tidak ada
Tidak ada
tidak Normotonus,

atrofi
Tidak ada kelainan
Aktif

tidak

atrofi
Tidak ada kelainan
Aktif

10

Kekuatan:
Edema:
Lain-lain:
Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks Patologis

5555
Tidak ada
Tidak ada

5555
Tidak ada
Tidak ada
Kanan

Kiri

++
++
++
++
-

++
++
++
++
-

C. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

X-Foto Toraks
(29 Desember 2014)

( 28 Februari 2015)

11

D. RINGKASAN
Anamnesis
OS datang ke poli paru dengan keluhan sesak napas beberapa jam yang lalu. Menurut OS,
dari usia 30 tahun OS suka sesak setiap kali bangun dari tidur. Sesak yang dirasakan tidak
menentu. 1 hari sesak dirasakan 3-4 kali. OS terutama sesak kalau naik tangga atau beraktivitas
berat dan sekiranya OS bau asap sesaknya akan muncul. Menurut OS setiap kali sesak napasnya
ada bunyi mengi. OS juga mengatakan saat tidur pakai 3 bantal. OS tidak ada batuk, dahak tidak
ada. Menurutnya lagi, ahli keluarganya juga ada keluhan yang sama yaitu adik ibunya.
OS mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan jantung. Riwayat
alergi tidak ada tetapi OS mengeluh badannya keluar bintik merah kalau lagi panas. Riwayat
merokok sejak usia 17 tahun hingga 50 tahun.. Satu hari dapat menghabiskan setengah bungkus
rokok.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak sakit ringan dengan kesadaran
compos mentis. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital ialah tekanan darah 130/80 mmHg,
frekuensi nadi 81 x/menit, suhu 36,7oC, frekuensi pernapasan 21 x/menit. Indeks massa tubuh

12

pasien sangat kurang yaitu 18,73 kg/m2. Tidak ditemukan bunyi napas tambahan seperti ronki
atau wheezing.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Hasil rontgen menunjukkan sinus dextra dan
sinistra tumpul dan diafragma mendatar.
E. Diagnosis
Asma bronkial persisten sedang
F. Diferensial Diagnosis
- Penyakit paru obstruktif kronik
- Bronkitis kronik
G. Rencana Pengelolaan
Medika mentosa
-

Kortikosteroid inhalasi : Beclomethasone dipropionate

Beta Agonis kerja panjang : Formoterol inhalasi

Antikolinergik : Ipratropium Bromide inhalasi

13

Non-Medika Mentosa

- Hindari pemicu

F. Prognosis

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam

14