PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN AIR BINTUNAN
JALAN RAYA GIRIMULYA KODE POS : 38655
Puskesmas

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter Pengirim
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat

NO

1.

:
:
:
:
:

JENIS PEMERIKSAAN

Spesimen
Asal Bahan
:
Tgl/Jam Pengambilan Sp :
Tgl/Jam Pemeriksaan
:

HASIL

NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin

L : 13,0-16,0 g/dl
P : 12,0-14,0 g/dl

g/dl
1.

KIMIA KLINIK
Glukosa (GDS)

mg/dl

GDS : 70-140 mg/dl

GDP : 70-110 mg/dl
GDPP : 70-140 mg/dl

2.

Asam urat

mg/dl

L : 3,5-8,0 mg/dl
P : 3,5-7,3 mg/dl

3.

Kolesterol total

mg/dl

150-200 mg/dl

MIKROBIOLOGI DAN
PARASITOLOGI
1.
2.
3.

BTA (Mycobacterium tuberculosis)

Malaria
BTA (Mycobacterium leprae)
IMUNOLOGI

1.
2.
3.

Tes kehamilan
Golongan darah
Widal tes

S.Typhi O :
S.Typhi H :
S.Paratyphi A-O :
S.Paratyphi B-O :
S.Paratyphi C-O :
S.Paratyphi A-H :
S.Paratyphi B-H :
S.Paratyphi C-H :

URINE
1.

Protein Urin
Girimulya,.........................2016

Dokter/Penanggung Jawab

Pemeriksa,

(..........................................)

(..........................................)