PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)

Nama

Dx Medis

Umur
Agama
Regester
Alamat

:
:
:
:

Penanggung jawab
Pekerjaan Ortu
Tgl/Jam MRS
Tgl/Jam Pengkajian

:
:
:
:

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :
B1

Airway

Breathing

Jalan nafas bersih

RR : 80 X/mnt

Sumbatan jalan nafas

Ronchi

+ /-

Wheezing

+ /+

Stidor

Nyeri dada saat batuk/nafas

Merintih

Kesulitan Bernafas

Ekspansi dada adekuat/inadekuat

Batuk Produktif

Score Downe 7

Barell Chest

Cyanosis perifer/sentral

Pigeon Chest

Pernafasan Cuping hidung

Retraksi Dinding dada

Lain-lain

Dyspneu/Orthopneu/Apneu

B2

Blood/Kardiovaskuler

Sirkulasi
Akral

Imunisasi HBo

Tensi x/mnt

CRT : .. detik

Imunisasi BCG

S1 S2 tunggal

Suhu. C

Imunisasi DPT :

Murmur

Air mata kering/cowong

Imunisasi Polio :

Nyeri dada

Turgor . detik

Imunisasi Campak

Haus

Reaksi Imunisasi

Perdarahan

UUB cowong

..

Jumlah .. cc

Intake cairan : cc

Tidak Pernah Imunisasi

Ptiecie

Output cairan : .cc

Alasan :

Remple leed test (+)

BC : exces/deficit ; . cc

..

Hematologi

B3

Brain/Persyarafan

Persyarafan

KU.

Imunitas

Nadi . x/mnt

Persepsi sensori
Gangguan di indra

Pupil 4/3 -- 5/5

GCS tidak dihitung

Penghidu

TK (Tingkat kesadaran) :
apatis
Gelisah

Penglihatan
Parese/plegi

Pendengaran

Kaku kuduk

KO (kekuatan otot) :

Pengecap

KejangTremor/Jiterry

Nyeri kepala

Istirahat - Tidur

..

Nyeri di (-)

Tidur jam/hari

PQRST

Insomnia
Enuresis

Lain-lain

B4

Bladder/Perkemihan
BAK cc

Dysuria

Pyuria

kateter

Warna

Hematuria

Poliuri

Cystotomy

Bau

Inkontinentia

Oliguria

Pancaran urine kuat

UP ..cc

Anuria

Retensi Urine
Sirkumsisi

B5

Bowel/Pencernaan
Bibir
Cerry

merah

Phymosis
Lain2 :

Nutrisi
Asites

Melena

ASI

Susu formula

Bibir/sudut
pecah
Gusi Bengkak

Spider Nevi

Lidah kotor

Nyeri Supra Pubis

Gigi
susu
tumbuh
Gigi susu lepas

B6

Nyeri Mc Burney

Bising
usus
naik
Nyeri Ulu hati

Bubur Halus

Bubur Kasar

Sari buah

Sonde

Retensi

: .cc

Intake
:
Kkal/hari
Kebutuhan : Kkal/hari

Nutrisi

Carries gigi

Anoreksi

Mual

Gigi berlubang

Muntah

Nyeri telan

I-K
Kkal/hari
Diet

Moniliasis

Colostomy

Nyeri Perut

Makanan Pantangan

Coplit spot

Kembung

Alergi Makanan

Pseudomembran

Diare/darah (+)

BAB
x/h
Konstipasi

Tonsil membesar

Sariawan

Bone/Muskuloskletal

Lain-lain

Integumen/perawatan diri

Sendi: bebas/kontraktur

Rambut bersih/kotor

AKL bersih/kotor

Terbatas pada .

Lanugo +

Iritasi perianal

Radang

Kutu

Meconium +

Nyeri

Hidung bersih/kotor

Lubng anus +

Tulang intak/open/close frak

Ketombe

Mandiri/parsial

di .

Rontok

Mandi/berpakaian/makan/

Eksternal fiksasi di

Mulut bersih/kotor

Toileting/instrumental dibantu

Kulit bersih/kotor

Jejas ..

Kekuatan otot: kuat/lemah

Kulit Intake

Lain-lain..

Tali pusat belum lepas

Icterus

B7

Breast: seksualitas
Data Ibu

Data Anak:

Data Anak:

Payudara Ibu

Perinatal: periksa kehamilan..kali

Female

Lunak
Keras
Nyeri tekan
Benjolan (fixed/bergerak)
Puting

Menarche
Menstruasi teratur/tidak teratur
Menorrhagia
Dysmenorrea

Mimpi basah

Metrorraghia

Menonjol

Tumbuh jakun

Amenorrhea

Datar

homosex

Keputihan

Tenggelam

Suara berubah

gatal

Lecet/luka

Sex pranikah

ASI

B
8

Usia
kehamilan..mg
Lahir
ditolong..
BBL..AS

Male:

Payudara klien:

merokok

Lunak

Keluar//idak keluar

Keras

Menyusui

Nyeri Tekan

Tidak menyusui

Benjolan (fixed/bergerak)

Bonding Attachment

Psikologis Anak

IMD

Takut

ASI ekslusif

Development
New Ballard Skore.. mgg

Meronta

Menolak
perawatan
Menolak tindakan

RKelahiran diharapkan

Menangis

Ingin pulang

SMK

Nyeri

Menjerit

Kehilangan

BMK

Keluarga responsive

Sedih

Berduka

Tidak ada kekerasan fisik/non

fisik

Cemas

Depresi

Reflek hisap kuat/lemah

Gelisah

Panik

Reflekrooting +/-

Ortu menangis/unkooperatif

Marah

Rendah diri

Reflek genggam

Berduka

Malu

PSulit bicara

Reflek babinski +/-

Kehilangan

Menunduk

Kontak
negatif

Depresi

Menarik

Psikologis Orang tua:

KMK

(Reflek Primitive)

mata

Reflek moro +/Kunj. Posyandu rutin/tidak rutin

diri
Panic
Cemas
Banyak tanya
Menyalahkan diri sendiri
Tidak menghiraukan anak

KPSP (S/M/G)

Growth:
BBL
BBS.

BBD
BBI..

Status gizi(.%)
LK..
(N/L/K)
Lila...
(N/L/K)

TDL (N/G)
KMME (N/G)
TDD (N/G)
cm

CHAT(N/G)

cm

GPPH(N/G)
Aktifitas bermain baik
Malas brmain
Lain-lain

B9

Behavior and community

Spiritual value
Belum mencapai
nilai baik-buruk

internalisasi

Narkoba

Melaksanakan kegiatan berindah

Kebutuhan
belajar:

Distress spiritual

Memahami nilai beragama

Lingkungan
keluarga/sekolah
/kelompok social/ masyarakat
tidak
sehat

B10

Culture value:

Peran
berhubungan
dengan
keluarga/sebaya/lingkungan
terganggu
Minum alkohol

Mempercayai
nilai
dalam
masyarakat
tentang

..
Melaksanakan ritual/tradisi
budaya
.

.
Mempunyai adat-istiadat tentang
kesehatan
.

Blood examination
Laboratorium (tanggal/hasil/satuan) pilih yang focus dan sesuai
Darah lengkap tgl
Leu
Radiologi (tanggal/hasil)

.
ECG (tanggal/hasil)

.
Lain-lain (tanggal/hasil)

.
Terapi/medikasi (tanggal/nama obat dengan lengkap/ dosis pemberian/ car apemberian)

..,2013

Nama Mahasiswa
NIM

PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)
Nama

Dx Medis

Umur
Agama
Regester
Alamat

:
:
:
:

Penanggung jawab
Pekerjaan Ortu
Tgl/Jam MRS
Tgl/Jam Pengkajian

:
:
:
:

Keluhan utama :
Riwayat Penyakit sekarang

B1

Breathing :

B2

Bood :

B3

Brain :

B4

Bladder :

B5

Bowel :

B6

Bone dan Integument :

B7

Breast :

B8

Bonding Attachment :

B9

Behavior and community :

B10 Blood examination :

Darah Lengkap
Hb
:
Leucosit
:
Trombosit
:
Retikulosit
:
Elektrolit
Na

Nilai Normal
gr %

ANALISA DATA
TGL/JAM

PENGELOMPOKAN DATA

MASALAH

KEMUNGKINAN
PENYEBAB

DAFTAR DX. KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF

(URUTKAN BERDASAR PRIORITAS MASALAH)
TGL JAM NO DX

Dx. Keperawatan

TGL
TERATASI

TTD

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA/UMUR :.. NO RM :

DX MEDIS
:

TGL/JA
NO DX
TUJUAN
INTERVENSI
M
Tujuan :
..
Kriteria Hasil:
Mmmmmm
Mmmmmmmmmmm

m
m

1. Mmmmm
R/mmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm
2. Mmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmm
4. Mmmmmmmmmmmm
5. Mmmmmmmmmmmm
6.

TTD

TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR :.. NO RM :

DX MEDIS
:
..
TGL

JAM

KODE

NO.
DX

07.00

1.2.3

Obs TTV : sh selanjutnya

di lembar observasi

S/o

B1 : nafas spontan dengan O2

nasal 2 Lpm, cyanosis <<, RR 80
x/mnt
B2 : HR
B3 :

13.30 E

SOAPIE (R)

A
Dx 1 :
masalah ketidakefektifan
bersihan jalan nafas, tujuan
tercapai sebagian
Dx 2 :
..
Dx 3 :

P
Dx. 1 :
Bila tetap Cyanosis ganti
oksigen nasal 2 Lpm dengan

TTD

CPAP Espiro PEEP : 6, Fi02 32

% (O2 : air bar = 1 : 6)

TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR :.. NO RM :

DX MEDIS
:
..
TGL
:
JAM
07.00
08.00
09.00

HR

RR

SH

TD

SpO2

KET