Anda di halaman 1dari 7

ANEMIA MEGALOBLASTIK DAN NON MEGALOBLASTIK

Anemia megaloblastik adalah gangguan yang disebabkan oleh sintesis DNA yang
terganggu. Sel-sel yang pertama dipengaruhi adalah yang secara relatif mempunyai sifat
perubahan yang cepat, terutama sel-sel awal hematopoetik dan epitel gastrointestinal.
Pembelahan sel terjadi lambat, tetapi perkembangan sitoplasmik normal, sehingga sel-sel
megaloblastik cenderung menjadi besar dengan peningkatan rasio dari RNA terhadap DNA.
Sel-sel awal/pendahulu eritroid megaloblastik cenderung dihancurkan dalam sumsum tulang.
Dengan demikian selularitas sumsum tulang sering meningkat tetapi produksi sel darah
merah berkurang, dan keadaan abnormal ini disebut dengan istilah eritropoesis yang tidak
efektif.
Klasifikasi Anemia Megaloblastik
Defisiensi Kobalamin

Asupan tidak cukup : vegetarian (jarang)


Malabsorpsi
o Defek penyampaian dari kobalamin dari makanan : achlorhidria gaster,
gastrektomi, obat-obat yang menghalangin sekresi asam
o Produksi faktor intrinsik yang tak mencukupi : anemia pernisiosa, gastrektomi
total, abnormalitas fungsional atau tak adanya faktor instrinsik yang bersifat
kongenital.
o Gangguan dari ileum terminalis : sprue tropikal, sprue non tropikal, enteritis
regional, reseksi intestinum, neoplasma dan gangguan granulomatosa (jarang),

sindrom Imerslund (malabsorpsi kobalamin selektif)


o Kompetisi pada kobalamin : fish tapeworm, bakteri blind loop syndrome
o Obat-obatan : p-aminosalicylic acid, kolkisin, neomisin
Lain-lain : NO (Nitrous Oxide) anesthesia, defisiensi transkobalamin II (jarang),
defek encim kongenital (jarang).

Defisiensi Asam Folat


Asupan yang tidak adekuat : diet yang tidak seimbang (sering pada peminum
alkohol, usia belasan tahun, beberapa bayi)

Keperluan yang meningkat : kehamilan, bayi, keganasan, peningkatan


hematopoesis (anemia hemolitik kronik), kelainan kulit eksfoliatif kronik,

hemolisis.
Malabsorpsi : sprue tropikal, sprue nontropikal, obat-obat : phenytoin, barbiturat,

ethanol
Metabolisme yang terganggu : penghambat dihydrofolat reductase (metotreksat,
pirimetamin, triamteren, pentamidin, trimetoprim), alkohol.

Sebab-sebab lain
Obat-obat yang mengganggu metabolisme DNA : antagonis purin (6
merkaptopurin, azatiopurin, dll). antagonis pirimidin (5-fluorourasil, sitosin

arabinose, dll). lain-lain : prokarbazin, hidroksiurea, acyclovir, zidovudin.


Gangguan metabolik (jarang) : asiduria urotik herediter, sindrom Lesch-

Nyhan,lain-lain
Anemia megaloblastik dengan Penyebab tak diketahui : anemia megaloblastik
refrakter, sindrom Diguglielmo, anemia diseritropoetik kongenital.

Asam Folat dan Vitamin B12


Asam folat dan vitamin B12 adalah zat yang berhubungan dengan unsur makanan
yang sangat penting bagi tubuh. Peran utama asam folat dan vitamin B12 ialah dalam
metabolisme intraseluler. Seperti yang diterangkan di depan, adanya defisiensi kedua zat
tersebut akan menghasilkan tidak sempurnanya sintesis DNA pada tiap sel, di mana
pembelahan kromosom sedang terjadi. Jaringan-jaringan yang memiliki pergantian sel
yang sangat cepat adkan mengalami perubahan yang sangat dramatis, antara lain adalah
sistem hematopoiesis yang sangat sensitif pada defisiensi dan menyebakan anemia
megaloblastik.
Asam folat adalah nama yang biasa diberikan pad asam pteroylmonoglutamine. Zat
ini disintesis pada banyak macam tanaman dan bakteri. Buah-buahan dan sayur
merupakan sumber diet utama dari vitamin. Beberapa bentuk dari asam folat dalam diet
sangat labil dan dapat menjadi rusak pada saat dimasak. Keperluan minimal tiap hari
secara normal kurang lebih 50 g, tetapi pada keadaan tertentu akan meningkat sejalan
dengan peningkatan metabolisme seperti pada kehamilan.
Defisiensi folat merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penyakit usus halus
karena penyakit tersebut dapat mengganggu absorbsi folat dari makanan dan resirkulasi
folat lewat siklus enterohepatik. Pada alkoholisme akut dan kronik, asupan harian folat
dalam makanan akan terhambat, dan siklus enterohepatik akan terganggu oleh efek toksik

dari alkohol pada sel-sel parenkim hati, hal ini yang menjadi penyebab dari defisiensi
folat yang menimbulkan eritropoiesis megaloblastik.
Penyakit seperti anemia hemolitik dapat pula jadi rumit oleh komplikasi defisiensi
folat yang dapat terjadi. Obat-obat yang menghambat dihidrofolat reduktase (antara lain
metotreksat, trimetoprim) atau yang dapat mengganggu absorbsi dan peyimpanan folat
dalam jaringan tubuh (antikonvulsan tertentu, kontraseptif oral) mampu mengakibatkan
penurunan kadar folat dalam plasma, dan bersamaan waktunya dapat menjadi penyebab
anemia megaloblastik. Hal ini karena adanya gangguan maturasi yang disebabkan oleh
defek inti sel. Jadi gangguan maturasi yang timbul dalam pertumbuhan sel darah merah
karena defisiensi asam folat atau vitamin B12 disebabkan karena timbulnya defek dari inti
sel darah merah yang muda dalam sumsum tulang.
Folat dalam plasma pertama ditemukan dalam bentuk dari N5-metiltetrahidrofolat, suatu
monoglutamat, yang ditransport ke dalam sel-sel oleh zat pengangkut yaitu yang khusus
dalam bentuk tetrahidrokobalamin yang diperlukan, dan folat kemudian diubah menjadi
bentuk poliglutamat. Konjugasi pada plyglutamate mungkin berguna untuk penyimpanan
folat di dalam sel.
Asam Folat
Folat yang didapatkan dari makanan, akan dikonversikan menjadi methyl THF (yang
mana, seperti asam folat, hanya memiliki satu glutamat moieties) selama proses absorpsi
di usus halus. Saat methyl THF masuk ke dalam sel, maka akan dikonversikan lagi
menjadi folate polyglutamate. Folat berikatan dengan protein ditemukan pada permukaan
sel termasuk enterosit dan memfasilitasi pengambilan folat ke dalam sel. Tidak terdapat
plasma protein spesifik yang dapat meningkatkan pengambilan folat ke dalam sel.
Folat dibutuhkan dalam berbagai macam reaksi biokimia di dalam tubuh termasuk
transfer unit karbon tunggal, pada interkonversi asam amino (misalnya pada konversi
homosistein menjadi metionin) dan serin menjadi glisin atau pada sintesis prekursor purin
di DNA.
DNA dibentuk dari polimerase dari empat deoksiribonukleasida trifosfat. Defisiensi
folat menyebabkan anemia megaloblastik dengan menghambat sintesis thymidilate, salah
satu langkah dalam sintesa DNA dimana terjadi pembentukan thymidine monofosfat
(dTMP), reaksi ini membutuhkan 5,10 methylene THF polyglutamate sebagai
koenzimnya.
Semua sel tubuh, termasuk sumsum tulang, menerima folat dari plasma dalam bentuk
methyl THF. B12 dibutuhkan dalam konversi methyl THF ini menjadi THF, suatu reaksi

dimana homosistein dimetilasi menjadi metionin. THF merupakan substrat dari sintesa
folate polyglutamate di dalam sel.
Vitamin B12
Vitamin ini disintesa secara alami oleh mikroorganisme; binatang memperoleh vitamin ini
dengan memakan binatang lain, atau dengan memakan bahan makanan yang telah
terkontaminasi bakteri. Vitamin ini ditemukan pada bahan makanan yang berasal dari
hewan seperi hati, daging, ikan dan produk susu, namun tidak terdapat pada buah-buahan,
sereal, dan sayur-mayur.
Aspek Nutrisi Vitamin B12 dan Asam Folat
Vitamin B12

Asam Folat

Kebutuhan diet normal per 7-30 g

200-250g

hari
Sumber makanan utama

Produk hewan

Paling banyak berasal dari


hati,

sayuran

hijau

dan

gandum
Kebutuhan

minimum 1-2 g

100-150g

orang dewasa
Simpanan dalam tubuh

2-3 mg

10-12 mg

Lokasi

Ileum

Duodenum dan jejunum

Mekanisme

Faktor intrinsik

Konversi menjadi metilTHF

Limit

2-3g/hari

50-80% dari kebutuhan diet

Sirkulasi enterohepatik

5-10 g/hari

90g/hari

Transpor dalam plasma

Terikat pada haptocorrin

Berikatan

Absorpsi

lemah

dengan

albumin
Bentuk

fisiologis

mayor Methyl

dan Derivat polyglutamate

intraselular

deoxyadenosylcobalamine

Bentuk terapeutik

hydroxocobalamin

Asam folat

Absorpsi. Intake B12 dalam makanan biasanya melebihi jumlah yang dibutuhkan oleh
tubuh. B12 kemudian akan berikatan dengan Intrinsic Factor (IF) yang disintesa oleh sel-

sel parietal

gaster. Komleks IF-B12 kemudian dapat berikatan dengan permukaan

reseptor spesifik untuk IF, cubilin, yang kemudian akan berikatan dengan protein kedua,
amnionless, yang akan menyebabkan terjadinya endositosis dari kompleks cubilin IFB12 di distal ileum dimana B12 diserap dan IF kemudian dihancurkan.
Fungsi biokimia. Vitamin B12 merupakan koenzim yang digunakan pada dua reaksi
biokimia dalam tubuh. Pertama, dalam bentuk methyl B12 bertindak sebagai kofaktor
dalam sintesa metionin, enzim ini bertanggung jawab dalam proses metilasi dari
homosistein menjadi metionin menggunakan methyl THF dengan cara bertindak sebagai
donor metil. Kedua,

dalam bentuk deoxyadenosyl B12, membantu proses konversi

methylmalonyl koenzim A menjadi succynil CoA.


Presentasi Klinis dari Anemia Megaloblastik
Onset biasanya tidak jelas dengan gejala dan tanda anemia yang berkembang secara
bertahap dan progresif. Pasien dapat tampak sedikit jaundice akibat pemecahan
hemoglobin yang berlebihan yang berasal dari eritropoesis inefektif di sumsum tulang.
Dapat juga ditemukan glossitis, stomatitis angularis, dan gejala ringan malabsorbsi dan
turunnya berat badan akibat abnormalitas epitel. Seringnya, pasien yang tidak memiliki
gejala terdiagnosa saat melakukan pemeriksaan morfologi darah tepi dimana ditemukan
sel darah merah yang makrositosis.
Temuan Laboratoris
Bentuk anemia yang ditemukan adalah makrositik (MCV > 85 fL dan bahkan dapat
mencapai 120-140 fL pada kasus-kasus yang berat) dan biasanya sel-selnya berbentuk
oval. Jumlah retikulosit lebih rendah dan jumlah sel darah putih relatif lebih rendah,
khususnya pada pasien dengan anemia berat. Proporsi netrofil menunjukkan sel yang
hipersegmen (dengan lobus lebih dari 6). Sumsum tulang biasanya hiperseluler dan
eritroblas berukuran lebih besar dari normal. Karakteristik lainnya yang khas adalah
ditemukannya metemielosit berukuran raksasa dan abnormal.
Juga dilakukan pemeriksaan LDH dan Bilirubin Indirek, diharapkan hasilnya
meningkat akibat destruksi intramedular dari prekursor sel darah merah megaloblastik.
Meningkatnya LDH dan Bilirubin Indirek yang disertai dengan hitung retikulosit yang
rendah menandakan adanya eritropoesis inefektif.
Tes untuk mendiagnosis defisiensi kobalamin. Pemeriksaan yang paling penting
adalah mengukur level kobalamin dalam serum. Schilling test dapat dilakukan pada
pasien yang telah menjalani pengobatan dengan vitamin B12 dan asam folat.
Selain itu, juga perlu dilakukan pemeriksaan untuk kadar asam folat dalam serum.

Result in
Test

Normal Values

Serum vitamin 160-925 g/L

120-680 pmol/L

Vitamin B12 def

Folate def

Low

Normal

B12

or

borderline

Serum folate

3.0-15.0 g/L

4-30 nmol/L

Normal or raised Low

Red cell folate

160-640 g/L

360-1460

Normal or low

Low

nmol/L

Tatalaksana Anemia Megaloblastik


Sebagian besar pasien dengan megaloblastosis diterapi dengan kobalamin dan asam
folat untuk mengatasi defisiensi terhadap bahan ini. Terapi transfusi sebaiknya hanya
terbatas pada pasien dengan anemia yang berat, tak terkompensasi, dan mengancam
nyawa. Karena anemia megaloblastik biasanya berkembang secara perlahan, pasien
biasanya sudah terbiasa dengan keadaan anemianya sehingga tidak membutuhkan
transfusi.
Kobalamin (1000mcg) sebaiknya diberikan secara parenteral setiap hari selama 2
minggu, kemudian per minggu hingga nilai hematokrit mencapai angka normal dan
kemudian diteruskan sebulan sekali seumur hidup. Namun lebih praktis untuk
menggunakan kobalamin parenteral di awal terapi lalu dilanjutkan dengan kobalamin oral
karena membutuhkan biaya yang lebih sedikit.
Folat (1-5 mg) sebaiknya diberikan secara oral. Apabila hal ini sulit dilakukan, dapat
diberikan secara parenteral.
Diet. Pasien harus mengkonsumsi sumber makanan kaya folat seperti asparagus,
brokoli, bayam, lemon, pisang, melon, hati, dan jamur. Untuk mencegah hilangnya folat,
makanan ini tidak boleh dimasak secara berlebihan.

Untuk mencegah defisiensi

kobalamin, pasien harus mengkonsumsi bahan makanan yang berasal dari hewan, yaitu
produk susu dan telur.

DAFTAR PUSTAKA
Sudoyo. aru. 2009 Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta. Interna Publishing

Anda mungkin juga menyukai