MANAJEMEN MUTU PELAYANAN KLINIK

DALAM STANDAR AKREDITASI 2012

dr. Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 2015

PENDIDIKAN
SI Fakultas Kedokteran Unair
SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 2001)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Tingkat dimana pelayanan kesehatan untuk

individu dan masyarakat meningkat dan
tercapainya hasil akhir kesehatan yang
diharapkan dan konsisten dng pengetahuan
profesional saat ini .

Standar JCI edisi 4

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Masalah perspektif pasien

Keselamatan lingkungan pelayanan

Aksesbilitas pelayanan

Kesesuaian pelayanan

Kontinuitas pelayanan

Efektivitas pelayanan

Keberhasilan pelayanan

Ketepatan waktu pelayanan

Standar JCI edisi 4
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Dalam kamus manual Standard JCI, peningkatan mutu

adalah

pendekatan

pada

pembelajaran

dan

perbaikan proses yang terus menerus dari proses

pemberian
memnuhi

pelayanan
kebutuhan

kesehatan
pasien

dan

dalam
pihak2

rangka
yang

berkepentingan lainnya.

Peningkatan Mutu bukan merupakan suatu tujuan

akhir,

tetapi

berkesinambungan

merupakan
yang

proses

menggunakan

perbaikan secara cepat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

yang
siklus

Adalah suatu upaya peningkatan mutu

pelayanan klinis yang meliputi perencanaan
upaya peningkatan mutu pelayanan klinis,
pengorganisasian, pelaksanaan , evaluasi
dan monitoring mutu pelayanan klinis
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pelayanan klinis di Rumah Sakit : adalah

pelayanan yang diberikan oleh staf klinis (staf
medis, staf keperawatan & staf klinis lainnya)
di rumah sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Keputusan Direktur Jenderal Bina

Upaya Kesehatan
No.HK.02.04/I/2790/11
STANDAR AKREDITASI RS NASIONAL
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

penerapan fungsi-fungsi
manajemen RS yang

Tata kelola RS
yang baik

berdasarkan prinsip-prinsip :
tranparansi,
akuntabilitas,
independensi dan
responsibilitas,
kesetaraan dan kewajaran.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

penerapan fungsi manajemen

klinis yang meliputi :
kepemimpinan klinik, audit
klinis, data klinis, risiko klinis

Tata kelola
klinis yang
baik

berbasis bukti, peningkatan

kinerja, pengelolaan
keluhan, mekanisme monitor
hasil pelayanan,
pengembangan
profesional, dan akreditasi
rumah sakit.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Bagian Ketiga, Pemberian

Pelayanan , Paragraf 1, Standar
Pelayanan
Pasal 44
(1) Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik
kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran
atau kedokteran gigi.
(2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dibedakan menurut jenis dan strata sarana pelayanan
kesehatan.
(3) Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur
dengan Peraturan Menteri.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik

kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan
kendali mutu dan kendali biaya.
(2) Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat diselenggarakan audit medis.
(3) Pembinaan dan pengawasan ketentuan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan oleh organisasi profesi.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Ayat (1)
Yang dimaksud dengan kendali mutu adalah suatu sistem pemberian
pelayanan yang efisien, efektif, dan berkualitas yang memenuhi kebutuhan
pasien.
Yang dimaksud dengan kendali biaya adalah pembiayaan pelayanan
kesehatan yang dibebankan kepada pasien benar-benar sesuai dengan
kebutuhan medis pasien didasarkan pola tarif yang ditetapkan berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
Ayat (2)
Yang dimaksud dengan audit medis adalah upaya evaluasi secara
profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
Ayat (3)
Cukup jelas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Paragraf 6
Hak dan Kewajiban Dokter atau Dokter Gigi
Pasal 50
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai
hak :
a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
b. memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar
prosedur operasional;
c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau
keluarganya; dan
d. menerima imbalan jasa.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Pasal 51
Dokter atau dokter gigi dlm melaksanakan praktik kedokteran memp. kewajiban :
a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau
kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan atau pengobatan;
c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga
setelah pasien itu meninggal dunia;
d. melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia
yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya; dan
e. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran
atau kedokteran gigi.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT
Pasal 2
Peraturan Menteri Kesehatan ini bertujuan untuk mengatur tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan
pasien di rumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur
penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka
peningkatan profesionalisme staf medis.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT
Pasal 3
(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, semua pelayanan medis yang
dilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit dilakukan atas penugasan
klinis kepala/direktur rumah sakit.
(2) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian
kewenangan klinis (clinical privilege) oleh kepala/direktur rumah sakit
melalui penerbitan surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada
staf medis yang bersangkutan.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT
Pasal 3
(3) Surat penugasan klinis (clinical appointment) sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) diterbitkan oleh kepala/direktur rumah sakit setelah mendapat
rekomendasi dari komite medik.
(4) Dalam keadaan darurat kepala/direktur rumah sakit dapat memberikan
surat penugasan klinis (clinical appointment) tanpa rekomendasi komite
medik.
(5) Rekomendasi komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
diberikan setelah dilakukan kredensial.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Pasal 2
Penyelenggaraan Komite Keperawatan bertujuan untuk
meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan
serta mengatur tata kelola klinis yang baik agar mutu
pelayanan keperawatan dan pelayanan kebidanan yang
berorientasi pada keselamatan pasien di Rumah Sakit
lebih terjamin dan terlindungi.
Pasal 3
Tenaga keperawatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 meliputi perawat dan bidan.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Pasal 4
(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis yang baik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2,
semua asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh setiap tenaga
keperawatan di Rumah Sakit dilakukan atas Penugasan Klinis dari kepala/direktur
Rumah Sakit.
(2) Penugasan Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian
Kewenangan Klinis tenaga keperawatan oleh kepala/direktur Rumah Sakit melalui
penerbitan surat Penugasan Klinis kepada tenaga keperawatan yang bersangkutan.
(3) Surat Penugasan Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diterbitkan oleh
kepala/direktur Rumah Sakit berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan.
(4) Dalam keadaan darurat kepala/direktur Rumah Sakit dapat memberikan surat
Penugasan Klinis secara langsung tidak berdasarkan rekomendasi Komite
Keperawatan.
(5) Rekomendasi Komite Keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan
setelah dilakukan Kredensial dengan ketentuan bahwa Rumah Sakit merupakan
tempat untuk melakukan pelayanan kesehatan tingkat kedua dan ketiga.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

KOMITE MEDIK

KREDENSIAL

PPK CP

TENAGA
MEDIS

STANDAR
PELAYANAN
KEDOKTERAN

TATA KELOLA
KLINIS

MUTU PELAYANAN
MEDIK MENINGKAT

penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi

kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, risiko klinis
berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan,
mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan
profesional, dan akreditasi rumah sakit.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

KOMITE
KEPERAWATAN

KREDENSIAL

TENAGA
KEPERAWATAN

CP

STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN

TATA KELOLA
KLINIS

MUTU PELAYANAN
KEPERAWATAN
MENINGKAT

penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi

kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, risiko klinis
berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan,
mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan
profesional, dan akreditasi rumah sakit.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

PERENCANAAN

REKRUITMEN

PENEMPATAN

Jml & kualifikasi sesuai dengan

kebutuhan pelayanan
Verifikasi ijazah ke Institusi
pendidikan

KREDENSIAL REKREDENSIAL SPK-RKK

PENILAIAN

OPPE
(ongoing
professional
evaluation)/
EPPB
(Evaluasi
Profesional Berkelanjutan)

PENGEMBANGAN

Diklat minimal 20 jam/tahun

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

practice
Praktik

2.Analisis data > Dx

1.Pengumpulan
data klinis
Registrasi

Lab, Ro
Asesmen
awal

3.Rencana
asuhan

Pelayanan fokus pasien:

Skrining

Asesmen
nyeri

Risiko
jatuh

Risiko
malnutrisi

SKP

Asesmen
ulang

Transfer

Rujuk

Terminal

MULTI PROFESI - ASUHAN EDUKASI

Implemen
tasi
Rencana
asuhan

Hak pasien

Risiko
tinggi \
Restraint

MKI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Implemen
tasi
Rencana
asuhan

PPI

Rencana
pulang
Ringkasan
pulang

Patient
Safety

Asuhan
Pasien
Terintegrasi
Rawan
Insiden
Keselamatan
Pasien

Pelayanan
Berisiko
Pasien &
Pelayanan Yg
Berisiko

Profesional
Pemberi Asuhan

DPJP
Perawat/
Bidan

Psikologi
Klinis

Apoteker

Pasien,
Keluarga

Nurisionis
Dietisien

24 jam

Terapis
Fisik

Teknisi Medis
Penata Anestesi

Lainnya
KARS Dr.Nico Lumenta

INTEGRASI &
KOLABORASI

MUTU STAF
KLINIS

MUTU PROSES ASUHAN

KLINIS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

MUTU PELAYANAN
MENINGKAT

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Verifikasi ijazah
Kredensial

Re
kredensial
Penilaian kinerja (IKI)
Diklat
Pengorganisasian

Mutu Staf Klinis

Sarana
prasarana
Peralatan medik
(pemeliharaan &
kalibrasi)

MONITORING
- Capaian indikator
- Implementasi PPK-CP

Mutu proses
asuhan pasien

PPK -- CP, Protokol,

prosedur, algoritma
SPO manj yan
Audit medis
Pelaporan IKP
Integrasi &
kolaborasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Meningkatnya
mutu yan klinis

Evaluasi kepuasan
pasien

PERAN KOMITE MEDIK & KEPERAWATAN

Kredensial rekredensial
Penilaian kinerja
Audit medik
Monitoring etik
Penyusunan PPK CP

Mutu tenaga staf

klinis

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mutu proses
asuhan klinis

PERAN MANAJEMEN RS
Verifikasi ijazah
Dilkat
Penyediaan sarana, prasarana, alkes dan obat
Monitoring capaian indikator area klinis
Risk manj klinis pelaporan IKP
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015
Evaluasi kepuasan pasien

Mutu pelayanan
klinis
meningkat

1. Peningkatan mutu staf klinis

Verifikasi ijazah

Kredensial

Penilaian kinerja Evaluasi praktik KPS 11

Rekredensial

Diklat

Monitoring etika dan disiplin profesi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

2. Peningkatan mutu proses asuhan klinik

Standarisasi proses asuhan PPK CP
Audit medis/audit klinis
Manajemen risiko klinis
Pengukuran mutu klinis/Indikator area klinik
Integrasi pelayanan dan kolaborasi interdisiplin

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

3. Peningkatan mutu pelayanan klinis

- Pengukuran mutu/indikator mutu
- Evaluasi kepuasan pasien

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Manajamen
mutu
pelayanan
klinis

Cakupan dan
kegiatan luas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Evaluasi
pelayanan
klinis prioritas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan

evaluasi

dan

kegiatan

PMKP

yang

harus

dilaksanakan.
Elemen Penilaian PMKP.1.2.
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
evaluasi
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
peningkatan dan keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai
salah satu prioritas
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 19 Mei 2015

PENETAPAN PRIORITAS

Proses kegiatan yang

evaluasi

Kegiatan PMKP di area

prioritas

Penerapan SKP di area

prioritas
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

3.

RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di

setiap area prioritas yang ditetapkan Implementasi di Rekam Medis

4.

Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,

clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes) AUDIT MEDIS

luwi 1 sept 2014

47

Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah
sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah
sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.

Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PMKP
1.2

Prioritas proses keg yg di evaluasi

Keg PMKP di area Prioritas
Penerapan SKP di area prioritas

PMKP Lima area prioritas penggunaan PPK & CP

2.1
Indikator kunci/proritas di 11 area klinik
PMKP 5 Indikator International Library prioritas
3.1
PMKP Indikator kunci/prioritas di 9 area manajemen
3.2
PMKP Indikator kunci/prioritas di SKP
3.3
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KONSISTEN
PMKP 9
EP 2

1.

Identikasi masalah-masalah di pelayanan

2.

Data Insiden Keselamatan Pasien (Sentinel, KTD, KNC)

Komplain pasien
Hasil capaian indikator mutu, dll

Tetapkan yang ingin diperbaiki area/unit yan klinis dan atau fokus ke topik
kasus penyakit yang pelayanannya ingin diperbaiki.

3.

Lakukan penetapan prioritas masalah melalui metode non skoring atau

skoring

4.

Setelah prioritas ditetapkan maka tetapkan kegiatan PMKP nya yaitu :

Penggunaan PPK dan CP standarisasi asuhan klinis
Penerapan indikator mutu area klinis, area manajemen
Penerapan SKP dan monitoring nya

5.

Buat SK Penetapan Prioritas Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

Penentuan area
Prioritas

High Risk

High Volume

Problem Prone

(nilai x bobot = skor)

Rentang Nilai = 1 - 5

(nilai x bobot = skor)

Rentang Nilai = 1 - 5

(nilai x bobot = skor)

Rentang Nilai = 1 - 5

Bobot = 50

Bobot = 30

Bobot = 20

Jumlah

Rawaj jalan

50

100

30

120

20

60

280

Rawat Inap

50

250

30

150

20

100

500*

Gawat darurat

50

200

30

90

20

60

350

Kamar operasi

50

200

30

90

20

80

370

Farmasi

50

150

30

120

20

60

330

Laboratorium

150

30

20

60

Radiologi

150

30

20

60

50
50

120
120

3
3

330
330

Area Prioritas Perbaikan Unit Rawat inap

Akreditasi Versi 2012

51

Dilakukan pembobotan terhadap beberapa yan RI yg diperbaikan

Penentuan Prioritas
pelayanan di RI yg
ingin diperbaiki

High Risk

High Volume

Problem Prone

(nilai x bobot = skor)

Rentang Nilai = 1 - 5

(nilai x bobot = skor)

Rentang Nilai = 1 5

(nilai x bobot = skor)

Rentang Nilai = 1 - 5

Bobot = 50

Bobot = 30

Bobot = 20

Jumlah

AMI

50

250

30

150

20

100

500

Stroke

50

250

30

120

20

80

450

Heart failure

50

150

30

90

20

60

300

DHF anak

50

200

30

120

20

80

400

Thypoid anak

50

150

30

90

20

40

280

DHF dewasa

150

30

90

60

300

Thypoid dewasa

150

30

120

40

310

50
50

20
20

Pelayanan Prioritas Perbaikan AMI

Akreditasi Versi 2012

52

1. Penggunaan PPK CP (Standarisasi proses asuhan klinis)

Penyusunan PPK dan Clinical Pathway AMI
Audit Pra implementasi
Sosialisasi ke Pemberi Pelayanan Asuhan DPJP, perawat, dan nutrisi
Audit paska implementasi
2.

Pemilihan indikator mutu area klinik yang terkait AMI

Asesmen pasien (IAK 1) Asesmen DPJP lengkap dalam waktu 24 jam
Penggunaan obat (IAK 5) aspirin
Medication error dan KNC (IAK 6)
Rekam medis (IAK 9) Kelengkapan resume pasien
PPI (IAK 100) IADP
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

3. Pemilihan indikator area manajemen

Pengadaan obat aspirin/obat utk AMI 100 % terpenuhi

4. Penerapan SKP

Identiikasi pasien melalui pemasangan gelang

Komunikasi

Penggunaan obat high alert

Hand hygiene

Pasien risiko Jatuh

TETAPKAN DNG SK Komisi

Direktur
Akreditasi Rumah Sakit

 Verifikasi ijazah
Kredensial

Re
kredensial
Penilaian kinerja (IKI)
Diklat

Mutu tenaga
medik

Sarana
prasarana
Peralatan medik
(pemeliharaan &
kalibrasi)

MONITORING
Indikator Area Klinik
Indikator SKP

Mutu asuhan
pasien

PPK -- CP, Protokol,

prosedur, algoritma
SPO manj yan
Audit medis
Pelaporan IKP
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Meningkatnya
mutu yanmed

Evaluasi kepuasan
pasien

TERIMA KASIH

Komisi Akreditasi Rumah Sakit