Anda di halaman 1dari 8

Form #1.

Hospital Service Statistics (October


2014)
Phase #: ____3______________________
Provinsi:___Jawa Tengah____________________
Kabupaten:__Pekalongan______________
Rumah Sakit:_ _________________
Tanggal Pengumpulan Data: _______________

EMAS Monthly Data Entry


Nama dan jabatan staf EMAS:__dr.ridho /QIC_______
Nama dan jabatan staf Rumah Sakit: ____
Periode Data: Bulan ___
Tanggal Periode Data: mulai_01___ sampai _31___

Panduan pengisian form: Untuk data element #1 sampai #36, diisi jumlah pencapaian selama periode 1 bulan,
misalnya untuk periode 1-31 Januari 2014 Setiap kotak harus diisi dan jangan dibiarkan kosong. Berikan nilai NOL
0 untuk menunjukkan bahwa data dikumpulkan tetapi tidak ada pencapaian.
Jika data tidak tercatat di dalam buku register / form rekap, tuliskan Tidak Tercatat di dalam kolom Jumlah. Jika ada
data yang tidak tercatat, berikan keterangan mengapa data tidak tercatat.

Bagian A Data Ibu


Keterangan
No.

Data Element

Jumlah ibu bersalin

1a

Jumlah bayi yang dilahirkan pervaginam


(termasuk vaccum dan forceps)
Jumlah bayi yang lahir dengan C-Section

1b

2
2a

3
3a

Jumlah persalinan usia 24-34


minggu
Jumlah persalinan usia 24-34 minggu
yang mendapat dexametazone/
betametazone

Jumlah total rujukan maternal yang


masuk ke RS
Jumlah total rujukan neonatal yang
masuk ke RS

Sumber Data
(Nama register/form rekap,
no.kolom)

Jumlah

(semua nilai Tidak


Tercatat harus
dilengkapi dengan
catatan)

0
Gemelli = ..
Gemelli = .3.

Keterangan
Sumber Data

No.

Data Element

4
5

Jumlah ibu bersalin yang


mendapatkan Uterotonic pada Kala-III
Jumlah total lahir hidup

5a
5b

Jumlah lahir hidup <2000 gram


Jumlah lahir hidup >2000 gram

Data Komplikasi Ibu

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

No

Jumlah

(Nama register/form rekap,


no.kolom)

(semua nilai Tidak


Tercatat harus
dilengkapi dengan
catatan)

IUFD = 5..
Intrapartum = 3.

Sumber
Data
(Nama
register/form
rekap, no.kolom)

Rujukan

Kas
us

Mat
i

Bukan
Rujukan
Kas
us

Mat
i

Keterangan
(semua nilai Tidak Tercatat harus
dilengkapi dengan catatan)

Perdarahan Antepartum (APH)


Buku partus
Perdarahan Postpartum (PPH)
Infeksi/sepsis
Pre-eklampsia ringan
Pre-eklampsia berat
Eklampsia
Persalinan Macet
Ketuban Pecah Dini (KPD)
Komplikasi Ibu Lainnya
Total Jumlah Komplikasi dan
Kematian Ibu
Data Element

Sumber Data
(Nama register/form rekap, no.kolom)

Jumlah

Keterangan
(semua nilai Tidak

Data Komplikasi Ibu

.
16

Jumlah kematian ibu

Sumber
Data
(Nama
register/form
rekap, no.kolom)

Rujukan

Kas
us

Mat
i

Bukan
Rujukan
Kas
us

Mat
i

Keterangan
(semua nilai Tidak Tercatat harus
dilengkapi dengan catatan)
Tercatat harus
dilengkapi dengan
catatan)
Sebutkan penyebab
utama kematian ibu
& dimana ruang
kematian
ibu
terjadi.
1.Eklamsi,
2.
Atonia
(DOA)

16a
16b

17
18

Jumlah kematian ibu yang


dilakukan review
Jumlah kematian ibu yang
dilakukan review
dalam 24 jam

Jumlah kasus PEB/E yang


mendapat MgSO4
Jumlah kasus PEB/E yang
mendapat MgSO4 sebelum

Uteri,

Data Komplikasi Ibu

Sumber
Data
(Nama
register/form
rekap, no.kolom)

Rujukan

Kas
us

Mat
i

Bukan
Rujukan
Kas
us

Mat
i

Keterangan
(semua nilai Tidak Tercatat harus
dilengkapi dengan catatan)

dirujuk

Bagian B Data Perinatal


No.
19
20

Data Element

Jumlah IUFD (Intrauterine Fetal Death)


(kematian janin dalam rahim, sebelum
persalinan, ditandai dengan maserasi)

22

Jumlah kematian intrapartum


(kematian selama proses
persalinan, tidak ditandai dengan
maserasi)

22b

(Nama register/form
rekap, no.kolom)

Keterangan
Jumlah

(semua nilai Tidak Tercatat harus


dilengkapi dengan catatan)

Tali pusat diklem >2 menit setelah


lahir
IMD mulai dilakukan <1 jam setelah
lahir

21

22a

Sumber Data

Jumlah kematian intrapartum >2000


gram
Jumlah kematian intrapartum > 2000
yang dilakukan review

Ruang perina
Perina materna

Harus dilakukan review

Sumber
Data
Data Komplikasi Neonatal

23
24
25
26
27

Asfiksia
BBLR (<2500 gr)
Infeksi/sepsis
ISPA
Komplikasi Lainnya (termasuk
trauma kelahiran, neonatal
tetanus, kelainan kongenital dan
diare)

28

Total Jumlah Komplikasi


dan Kematian Neonatal

No.
29

(Nama
register/form
rekap,
no.kolom)

Rujukan

Kas
us

Mati

Bukan
Rujukan
Kasu
s

Mati

Keterangan
(semua nilai Tidak Tercatat
harus dilengkapi dengan catatan)

neonatal
perina

Data Element

Sumber
Data
(Nama
register/form
rekap, no.kolom)

Jumlah kematian neonatal (umur 028 hari)

Keterangan
Jumlah

(semua nilai Tidak


Tercatat harus
dilengkapi dengan
catatan)

Ruang Perina = 2..


Ruang IGD = 1..
Ruang NICU = 1..

29a

Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari)


berat < 999 gr

Perina 18,19,21
Usia 27

Dilakukan review : Ya /
Tdk
Kalau YA .

29b

Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari)


berat 1000 - 1499 gr

perina

Dilakukan review : Ya /
Tdk
Kalau YA .

Sumber
Data
Data Komplikasi Neonatal

23
24
25
29c

29d

29e

30
30a

31
32

33
34

(Nama
register/form
rekap,
no.kolom)

Rujukan

Kas
us

Mati

Asfiksia
neonatal
BBLR (<2500 gr)
perina
Infeksi/sepsis
Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari)
berat 1500 - 1999 gr

Bukan
Rujukan
Kasu
s

Mati

Keterangan
(semua nilai Tidak Tercatat
harus dilengkapi dengan catatan)

Dilakukan review : Ya /
Tdk
Kalau YA .
Dilakukan review : Ya /
Tdk
Kalau YA .

Jumlah kematian neonatal (umur 0-28


hari, berat > 2000 gr)
Jumlah kematian neonatal (umur 0-28 hari,
berat > 2000 gr) yang dilakukan review

Jumlah kematian very early neonatal


(umur <24 jam, berat >2.000 gr)
Jumlah kematian very early neonatal
(umur <24 hari, berat >2.000 gr) yang
dilakukan review

Jumlah kematian early neonatal (umur


0-7 hari)
Jumlah kematian late neonatal (umur 828 hari)

Neonates
25,26

Jumlah bayi asfiksia mendapat VTP


resusitasi (VTP ventilasi tekanan positif)
Jumlah neonatal yang menerima
antibiotik sebelum dirujuk

AS <7, di
menit5
Perina Bayi
rujukan
(yang

Neonates,2
7

Sumber
Data
Data Komplikasi Neonatal

23
24
25

Asfiksia
BBLR (<2500 gr)
Infeksi/sepsis

(Nama
register/form
rekap,
no.kolom)

Rujukan

Kas
us

Mati

Bukan
Rujukan
Kasu
s

Mati

Keterangan
(semua nilai Tidak Tercatat
harus dilengkapi dengan catatan)

neonatal
perina
diterima)

35

Jumlah neonatal yang dirujuk karena


infeksi berat yang menerima antibiotik
sebelum dirujuk

36
37

Jumlah near-miss maternal


Jumlah near-miss maternal yang direview

Diketahui oleh,
Maternal Unit
Perinatal Unit

Tanggal: _______
Nama/Jabatan: ________
No.HP: ________________________

Tanggal : ______________
Nama/Jabatan : ____________
No.HP: ___________________

semua data dikirim ke Kabid Yankes : Pak Lestari Santoso (HP : 08156965566 )
email : dinkes_kab.pekalongan@yahoo.co.id atau lestarisantoso@yahoo.com
atau mariaeko11@gmail.com
dan cc dr.rosyidridho@gmail.com 085640110978 / 0811553001

DOA dilaporkam ke
dinks