arbre des causes d'un accident du travail LLarbre des causes est une méthode danalyse a poster d'un aceWent, pour en obtenie une ‘escripion objective, reconstiuer e processus accidental, en entfiant tous les factours et Toure relalons ayant concouru & sa survenanee, de fagon & proposer das mesures de Prévention pour qui ne se reproduise pas. ‘Ala suite dun accident dd traval, les protagonistes sont souvent sous le coup de émation, et ont du mal analyser sereinement a situation, en priviéciant es jugements nats t subjects, fn recherchant des boucs émissaires, avec une opinion mmédiate souvent bien arétée, dans Un contexte accusattr et conituel «cesta faite ala Drecton quinvestt pas en matiere | do sécurle, est la faute au chet dateler qui impose des cadences trop élevées, c'est a fauts ‘au travalleur quria pas respecté les consignes..», alors quil existe pas accident & cause Unique, les causes dun accident sont tovjaurs multiples et relies logquement ante elles Jusquiau dénouement fata. ©, Uessentiel LLarbre des causes est une méthode c'analyse a posteriori dun accident, pour en obten une description objective, Feconsttuer processus accdentel, en identiflant fous les Tactours ot leurs rekalions ayant concouru a sa survenance, de facon a proposer des mesures de prévention pour quil ne se reproduise pas. ‘la suite dun aceldent dy (raval, les protagoristes sont souvent sous le coup de Témoton, et ont du mal a analyser ‘sereinement [a situation, en priviégiant ls jugements hats et subjects, en recherchant des boucs émissaires, avec tne opinion immédaate souvent bien arréiée, dans un contoxte accusateur a corficuel:« c'est la faute & la Direction {ui investi pas en malire de sécurité, c'est la faute au chef dateler qui mpose des cadences trop dlevées, cest la {ute au travailour quin'a pas respecté les consignes,.», alors quil existe pas daccident a cause unigue, les causes «fun accident sont touours mufiples et relées logquement entre eles jusqu'au denouement fatal Pour reprendre un des exemples ci-dessus :« c'est la faute au travallaur quit'a pas respacté las consignes » + travailouravalei été correctomant iformé dos consignes de sécurlé et sonsibisé aux risques ? + les consignes étaint-elles crites,clares et adaptées aux ciconstances rencontrées ? + les équipements de protection prévus élaientls isponibles a'sément, en bon étal, 2 + le tavaleur était siressé par un déaidficle& respecte, par des outls défallanis ou iadaptés... 7 1 le Vavailour était son poste habcuel ou elfectuaiti un remplacement ? + le contrematre connaissatl sufisamment es compétences et fexpérience du travallour auguel 1 avak contié cette tache ? LLanalyse c'un accident repose sur un travail de groupe, pour ouvrir le dalogue enire toutes ls personnes concernées (ietimes, temons, encadrement, responsables HSE, représentanls. du personnel) st dépassionner fe débat pour fechercher les causes objectives et profondes de faccident et trouver des solutons communes el parlagées & ‘chacune de ces causes. ‘Ausdeld de son apport & Tadoption de mesures préventives, la méthode de Tarbre des causes est un out pédagogique {r8s eficace pour la formation eta sensibisaton & la sécurte. La formation 3 cette méthode est courte at, de la sorte, pout éire dispansée aisément a de nombreux salriés, dont los membres di CHSCT. Le contexte d'un accident du travail + Les différentes causes Les causes lun accident du travall se regroupent en trols grandes catégories, + Gees mettant en jeu efacteur humain, + Coles relatives aux condilons matérelas ou techniques, {Coles liées aux problémes organisationnels Dans chacune de ces catégoris, on Vouve des causes, nledépendarts pour catines dente eles, ester reldes les unes aux autres, Un accident du travail se produt toujours lorsquil y @ un aléa par rapport & la stuation normale de travail et c'est la réaction nappropriée au Tabsence de réaction préventive & cel sléa polentel ui provogue Taccident, cen est la cause uitime mas cet al6a est hikméme fe fat de plisiours causes ayant leur origine dans chacune des trois grandes ‘calégories, et cet aussi le cas pour la réaction inaporopride. aka, par exemple un bris doutis sur une machine entrahant une blessure & la main, est apparemment une cause matériel, la machine rvavalt pas de protection inlégrée, mais ele peut sire plus fondamentalement une cause ‘organisationnol (I ny a pas de service denivetion falsant de la maintonance préventive), ou uno cause humaine (fopérateur n'a pas respecté les condiions dutitsaton, parce quil naval pas été bien formé). Labsence de réaction réventve est, dans cot exemple, que Topéralour ne porta pas de gants, etl raison dot en Gre de la méme mane Techerchée dans les factaurs humains (¥trouvalt cela inconfortable et cela sta james atv), organsationnels Iny aval pas de gant a sa tlle en réserve) etc La comparaison entre la siuation de travail ayant donné leu a accident et cell ou Faccident ne se serat pas produit (situaton normale), est a la base de la recherche des causes, parallles ou relées entre elles, pour fnalement se ‘connecter at se rendre et about & Taccident. + Lecontex Les « erreurs humaines » sont souvent pointées du doit rs des expertises des accidents : pourtant, sans exclure es ‘causes directoment et uniquement imputables a Topératour ou 8 son chef (), cos « erreurs » témokgnent aussi 76s ‘souvent de leur part dune mauvaise perception des risques qui est souvent affeciée dun certain nombre dilusons percepives et cos llusions sont susceptbles datfecter inconsclemment leur comportoment vis-a-vis de la sécurié et {de la motivation & leur propre protection, ce qui confime la nécessié d une meileure prise en compte des aspects‘comportementaux dans la démarche globale de prévention et non la stigmatisation systématque de la culpabité indivduele. {[15ur een juin, Je responsabi pinsle conduh a ta condannaton du responsatie de Tanimrse & ure peie dare at bvemustenente une poine amonsooenaet qi Veen punr Feuteur Zune inaction patente ux ree de sant scart du ava lie sanctons varen! suivant les creanstaneos ef los canséquoncos do Faceidont au traval, mae sont foyjurs lorges cas elena ie tos po Gos Plu pt 8 oto ea, avis 8 gh Torah En ce qui concerne la recherche de mesures préventives, les mises en cause personneles dauires coldgues ou de Tesponsables hirarchues de la vietine rront pas leu dire non pls, car d'abord, 1ne sagt pas Cun proces mais dune démarche daméboraton de la sécurité au traval, et ensuite, parce que cette aude (eourtant rds froquerte) est ‘contre-productive ‘ certains acteurs ou émoins s'abstennent de toutes. declarations (« je ne n'ai ren Vu, cela s'est passé Irés vite») ou biasent les observations quis fourrissent afin déviter des sanctons éventuoles. La perspective {de sanctions vis @ vis des manquements aux consignes de sécurité peut ainsi générer des consequences nefastes ‘conme la dseimulation des sources de dangers. Outre les atitudes. cuipabisantes et accusairices, d'autres comportements. sont pernicieux pour la recherche . Limmoblisme qui fon découle conduira ingictablement ol ou tard & un nouvel accident. + la simpiication abusive, 'évidence : « sil avait porté ses gants, cela ne serait pas arrvé Dans ce cas, Torganisation minimise la comolexté des causes dun accident, se contente de mesures dérisoires ou vaines, ‘sans aborder la problématique de I prévention primaire qui vse a éviter la survenue d'un risque, qui consiste & fen supprimer les causes, 2 agi sur les facteurs de risque avant faccident et non pas de tenter en liter Seulement les dommages. + lerecours & des expicatons dordre privé : «est en instance de divorce » : méme sicelaa pu jouer sur état mental dela viele, dune part cola rrentaine aucune mesure de préventon professionnele possible, dautre part accident s'est iout de méme produit en fabsence de prévention primaire ou collective qui aurait paler la farence individuelle + expression didées at opinions généralsatrces :« Education Nationale forme trés males jeunes a la Sécurté » - lest fort douteux que cette opinion puisse vor un impact concret dans un futur proche sur la situation de risques dans Tatler. Diautre par, la charge affective et/ou émotionnelle que vehiculent les termes de danger, de rsque, daccHent contribue ‘aussi a brotiler a comprchension mutuole. La présence et le jeu des diférents actoure confronts et mplqués dans tn accident du travail entainent une situaton naturellement confictuele, tes dommageable pour ln gestion et le management du processus de danger, dautant que los problématiques sont souvent ransversales, et la ciuton des responsabikiés est une des causes majeures de survenues accidents: i est clair quaporéhender tne situation dangereuse est rendu trés dffcie par les divergences ene ces acteurs, experts HSE, encadrement de Blusius services, opéateus de meters dféreris, cul Safran, ce qi rend for diate Tacopson de mesures préventves officaces. ‘Crest pourquoi, corwiant dutiser une méthode qui vise & obtenir une description objective de faccident, an se trtant la rechercne des fits en excluant les jugements, en se basant sur in raval de groupe meant niveaux hiérarchiques, fonctions, qu dépassionne fanalyse ella rend consensuelle; au dela des polémigues el des opnions, sagt analyser finement et de maniére partcpatve les crconstances concrétes ayant condult @ faccient, de transformer les causes do cet accident en fats prévisibles, et de permettre de dégager des mesures efficaces et durables de préventon. La méthode de Varbre des causes + Description de la méthodologi LLarbre des causes se constrult en partant du fait time, accident, en construisant un diagramme des fits de droite & ‘gauche, les fats génératours antécédents se déduisantlogiquement les uns des autres, pour déterminer la ‘otalté des ‘causes dun accident, pour les reler ou les mettre en paraile les unes par rapport aux autres, pour abla flation dos causes a leurs eft, * Quele esta cause de ce fat? ‘Actelle 618 nécessaire & la production de ce fat? "Atoll élé sulsante, cest-ddire n'y a-t pas eu dautras causes oles-mémes nécessaires? ele Diférentes méthodes peuvent étre utisées pour la représentation de Farbre des causes, un des plus utiisé est le siagramme dishikawa ou en aréte de poisson (daprés sa forme). Le ciagramme dishkawa est un ouil graphique ‘simple qui visuatse le rapport existanl entre un probléme (ici, un accident du travail) et foutes les causes possibles Tarborescence remonte des effets vers les causes majoures (grosses branches), ou Secondares (pelts branches). llya + enchainement, siun fata une et une seule cause nécessaire et sufsante, * conjoncton si dverses causes sont néceseares pour qulun fa se produlse, Une fois terminé, le dlagramme do farbre des causes représente Tensemble des causes el leur agencoment ayant provoqué Taccident, I permet de saisir Taccident dans sa totalié plis factement que par un compte rendu écra, I ‘devient done un veritable instrument de communication,@. = em e@ ae QP iustration d’un arbre des causes d’un accident du travail + Constitution du groupe de travail La méthode de Tarbre des causes sinscrit dans une dynamique de changement qui requiert de ta pédagogie, une démarche parliipative et collaborative, lagi de rendre les salariés de Tentreprise conscients de fenjeu, 'ékminaton des risques professionnels, et acteurs de ce changement. Ceest pourquoi, pour éire concrete et effcace, la méthode dot reposer Sur un raval de groupe, et elle dot implquer chacun des acteurs drectement cancernés at évter que cela ‘sot seulement un travail Cexperss Lanmateur de ce groupe doit posséder une bonne connaissance de la méthode, i faut privilégier un acteur reconnu professionnellement pour son leadershp : logue expérience industrielle, capacié d'écoute, de synthése, Les membres de ce groupe sont généralsment : le responsable sécurité, un membre du CHSCT ou, & défaut, un delegus du personnel, Ie responsable hiérarchique de Ia vilime, un a trols compagnons de fa vietme témons de Tacetdont, la vetie all-méme, Ce groupe, pls ou moins étoflé selon Ia tall de Fenireprise et fa gravité de Faccident, doit rester néanmoins restreint pour « coll» au plus prés du terrain. se réunt pendant deux heures minimum, jusqu’a une demijournée il fautévter tne durée trop courte pour lasser la dynamique de groupe sisal, et lop longue pour évier ls digressions et restor pragmatique dans la recherche de solutions. Les travers que dot maitiser 'anmmatour sont classiques: intordr le monopole de Texpression par quelques membres «du groupe (notamment Ie spéciafste HSE), suspendre toute discussion ayant pas de rapport direct avec Taccident (en parlculer les débats sur des concepts généraux), coniséler les confits personnels en se centrant sur les falts et non ‘sur les opinions, ne pas prviégier Tavis de fa victime qui peut infiencer émotionnellement le groupe et baiser la réalité par son ressent, lorsque le problime se révéle trop complexe et/ou que le consensus ne peut se fare, Tanimateur doit faire admetire ‘qu convient de fare appel une expertise mndépendante pour Taiger, mais ce recaurs dol tre exceplionnel + Déroulement de la méthode de arbre des causes + Le recuelldes fats Cotte enquéte préalable, qui dot se faire le plus rapidement possible aprés Faccident, consiste ‘+ &recuslirles déclaratons des témoins el acteurs, de a vctime si possible, {A observer les loux pour noter ls éléments techniques ou matérels pouvant condure a des stations risques, ‘+ A consiller le Document Unique de Sécurké de ce secteur pour connaltrafévaliation des risques dé ‘examinée (et le mettre jour Sventuelement), ++ Alirles consignes da sécurlé dcrites, & regarder la signalsation existanto, ‘Annoter, comme tout témoignage, les imprécisions ou ls divergences que peut recéler la descrption de Taccident parla Vietime’ou son entourage = situation soudaine, brutale et mprévue, vision fragmentaire et perception troubiée par le ‘contexte émotionne (rus, ers, chutes, sang.) rendent fragies les éléments non strictement facuels et vériié + La construction de Varbre des causes ‘On liste tous tes fats recuslis lors du recueil des informations et on résume chacun dentre eux par un énoncé tres ‘court, en ls distnguant bion los uns des autres: ces fails doivent Be précis ot avérés, cone sont pas des opions ou ‘des jugements. Pus, on organise ces fas sur un diagramme arborescent en construisant farbre de droite @ gauche afin que le sens de lecture (de gauche a droite) corresponde a la chrondlogle des fats, en plagant laccident (e fait ume) tout & drofe. arbre des causes se présente abs sous Ia forme dun ensemble articulé des falls antecedents ayant engendré faccident, en analysant pourquoi chaque fat s'est produt, ce qui détermine automatiquement le ou les fats precedents, De proche en proche, on détermine la ou les causes en se posant la question: Par quel) fas) antéeédent(s) Fi, le fait Fiat ete directement provoque (quiet falu pour)? Pour chaque cause trouvée, on vériie la cohérance de Farbre en se posant les doux questions suivantes :« Est-ce nécessaire que ce fat se produsse pour que le fat suivant survienne ? » ou ben « SiF+ mavas pas ou hou, Fi serailtout de méme survenu ? » Celt étape permet de supprimer toutes les informations inutles. «Est-ce sufsant que ce fal se produise pour explquer la survenue du fail suivant? » ou bien « Pour que Fi ‘survienne, a-ti fal Fi et seulement Fit? Sinan, qua-tI fall autre ?» Cette étape permet dassurer fexhaustvié des informations utes. ‘A-chaque fos que Ton répond non a la question : Est ce sufisant 2, une aulre branche se erée qui génére le méme ‘questionnement, jusqu’a ne pis pouvoir trouver de nouvelles pistes (on afeint une stuation normale) ou jusqu'a ‘oigner trop di fal accidental, ‘Silarbre est correctement étab on constate que chacun des fais retenus est nécessare & la survenue de faccident ‘en hore, sult alors de supprimar nimporte quel fat sur chaque branche pour qua faceident ne se produige pas : en pratique, i s'agt de cho'sr parmi tous les fats en relation dans farore ceux qui sont susceptioks c'amener des actions {de prevention. Sion peut mettre en place des actions correclves pour les causes inllaes Wentiiges, cela sera de nature radicale pour éviter la rétération de faccident Les mesures correctives adaptées qui suppriment une ou plusieurs causes identiiées sont soit immédiatement applcables, sot objets dune étude approfondie complémentare - cest le cas pour les causes matérieles. qui nécessteni des investissements ou pour les causes organsationnelles ou ks méthodes de traval ou de management qui impiquent la Drecton de létabissement.