Explorations tubulaires et

principales tubulopathies

Les diffrentes portions du tubule

Tube
contourn
distal
Tube
contourn
proximal

Anse de Henle

Canal
collecteur

Fonctions tubulaires
Plasma/filtrat glomrulaire
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Na

HCO3

Rabsorption

Ure

Scrtion/concentration

Urines finales
350
300
250
200
150
100
50
0

Na

HCO3

Ure

Sodium: Tube proximal

Na

HCO3

Na

NHE

HCO3

H+

NBC-1

Na
H2CO3

H2CO3

AC2

AC
CO2

CO2

Na
HPO4

Na
Glu

NaPi

PIT

HPO4

SGLT

GLUT

Glu

Sodium: Anse de Henle et tube contourn

distal
Furosmide

NKCC

Cl

Na

Thiazide

Na

K
ROMK

Cl

NCC

WNK4

Na

Na

ClC5

Cl

Sodium: canal collecteur

amiloride

Na
eNac

aldostrone
K

spironolactone
Na

Rabsorption du HCO3HCO3

Na

Na

NHE

HCO3

H+

NBC-1

Na
H2CO3

HCO3
K

H2CO3

AC2

AC
CO2

CO2

Na
HPO4

Na
Glu

NaPi

PIT

HPO4

SGLT

GLUT

Glu

Tube proximale

Elimination H+
Aldostrone

eNac
Na

Na+

(-)

NH3

NH3

Hyperkalimie

K
Cl

H+ATPase

NH4+

Cl

H+

HCO3

AE1

HKATP
H2CO3

AC2

Na

CO2

Canal collecteur

Elimination K+
Aldostrone

eNac
Na

Na+

(-)

K
Cl

H+ATPase

Cl

H+

HCO3

AE1

HKATP
H2CO3

AC2

Na

CO2

Canal collecteur

Calcium et du magnsium

Cl

Na

Mg2+
Ca2+

TRPV5

ROMK

NKCC

Na

Cl
TRPM6

pcl1

NCC
Calbindin
D28k

Ca2+

K
ClC5

Cl

NCX

Na

Anse de Henl

Tube contourn distal

Phosphate, Glucose, Acides amins

Glu

AA

Na

HPO42- Na

Na

SGLT

NaPi2a

Na

Na

Na

Tube proximal

Systme saturable: capacit maximal de transport (Tm)

Boucles rgulatrices

Valeur
rgule

Na

H2O

Ca

Pi

K+

Pression
artrielle

Volume
cellule

Calcmie

Kalimie

Capteurs

Baro
Rc

Volo
Rc

OsmoRc

CaR

Systmes
hormonaux

SRA
Aldo

ANP

Soif /
ADH

PTH

Calcit FG
riol F23

Aldo

Osm U

Ca U

Abs
digestive
Pi U

KU

Action
rnale

Na U

Explorations tubulaires
Questions 1:
A ltat dquilibre: le rein a-t-il un comportement adapt pour
un lment donn?
Na

Pi

Valeur rgule

Pression artrielle
Phosphatmie
Hypovolmie

Capteurs
Capteurs

BaroRc
?

VoloRc
?

SRA
Calcitriol
Aldo

ANP
FGF23

Valeur rgule

Systmes
Systmeshormonaux

hormonaux
Action
Actionrnale
rnale

Na U
TmPi/DFG
NaU <20 mmol/J
EF Na<1%

analyse sang et urines

Systme HH adapt oui/non

Explorations tubulaires
Explorations lmentaires
Pi

HCO3

Glu

Phosphatmie

pH / TAP

glycmie

TmHCO3

Glycosurie
TmGlu

Calcitriol
FGF23, PTH
Pi U/ TmPi

Na

Ca

K+

H+

H2O

Pression
artrielle

Calcmie

Kalimie

pH (TAP)

Osmo P

Rnine
Aldostrone
Na U

PTH
Aldostro
Calcitriol /
ne
diol
Ca U

KU

ADH

NH4+
(pH U)

Osm U

Analyse du Transport max (Tm)

Tm mmol/min/1.73 m 2
1.80 0.2

Tm/GFR mmol/l/1.73 m 2

Reference

13 1.15

McPhaul and Simonaitis (1968)

1.84 0.2
1.37 0.2

De Marchi et al . (1993)
12.4 0.98

Range (mmol/l)

Pontoglio et al . (2000)

Reference

Children
Birth to 3 months

1.433.43

Bistarakis et al . (1986)

6 months to 18 years

1.152.60

Bistarakis et al . (1986) , Kruse

et al . (1982) , Shaw et al .
(1990)

Male: 2575 years

0.81.35

Minisola et al . (1993)

Female: 2575 years

0.801.44

Minisola et al . (1993)

Adults

Analyse du Tm: Glucose et HCO3

Perfusion

Analyse du Tm: Phosphate

le matin jeun

Phosphatmie
cratinine P
Phosphaturie
cratininurie
EF Pi = PiU*cratP
Pi *crat U

Point spcifique du potassium

La kaliurse (mmol/L) dpend du dbit et de la
concentration urinaire
calcul du gradient transtubulaire de K+
Gttk: Ku*OsmP
Osm u *Kp
>7==> hypermineralocorticisme

Explorations tubulaires

Blanchard, N&T, 2008

Explorations tubulaires

Question 2 (si Q1 sans rponse)

Le rein rpond-il de faon adapt un stress mtabolique
explorations fonctionnelles rnales

Explorations fonctionnelles rnales

adaptation un stress mtabolique

Ca

H2O

Test de Pack
Charge calcique
1g Ca lment

Charge acide
2mmol/kg NH4Cl
6-8H

Restriction hydrique

Calcmie / Ca U
PTH / calcitriol

pH U <5,5
EUA: H+ + AT + NH4

OsmP/
Osm U
ADH

Explorations tubulaires
Question 3
Quelle est la nature et la localisation de lanomalie
Isole (molculaire) diffuse (cellulaire)
certaines anomalies molculaires peuvent modifier la
rabsorption de plusieurs composs

Tube proximal

Anomalie molculaire

Anomalie cellulaire
Syndrome de Fanconi

fuite rnale isole de Pi NaPi

fuite rnale isole de Glu SGLT
Acidose proximale NBC1, AC

Phosphaturie + glycosurie
+ AAu + acidose proximale
+ protinurie tubulaire
Mylome, amylose
Sjgren, maladies autoimmunes
Mdicaments:
Ifosfamide, antirtroviraux (tnofovir),
aminosides, valproate, ttracyclines,

Mtaux lourds
Maladies gntiques:
cystinose, galactosmie, maladie de Wilson,
syndrome de Lowes,

Transplantation rnale

Anse de Henle
Na
NKCC

Cl

ROMK

Syndrome de Bartter
NKCC, ROMK, ClC5
Cl

ClC5

Na

Perte de Na hypovolmie
stimulation SRAA

Anse de Henle: effets collatraux

Na
Cl K

Mg2+
Ca2+

K
ROMK

Pcl1

Aldostrone

eNac

Na+

Na

(-)
NH3

NH3

K
Cl

ClC5

Cl

Na

H+ATPase

Hypercalciurie,

nphrocalcinose
HypoMg
gradient corticopapillaire et
du segment de concentration
polyuro-polydipsie

NH4+

Cl

H+

HKATP

HCO3

AE1

H2CO3

AC2

Na

CO2

rabsorption distale Na
scrtion K+ et H+
alcalose et hypokalimie

Na

Tube distal

Cl

NCC

Syndrome de Gitelman
NCC

WNK4

Perte Na hypovolmie
rabsorption distale Na
scrtion K+ et H+

Na

alcalose

Mg2+
Ca2+

Na Cl

TRPV5
Calbindin
D28k

NCX

TRPM6
Ca2+

NCC

et hypokalimie

rabsorption Ca
rabsorption Mg
hypocalciurie
hypomagnsmie +++
chondrocalcinose

Na

Tube distal

Cl

NCC

Syndrome de Gordon
(pseudohypoaldostronisme II)
WNK4 WNK1

WNK4

Hyperactivit NCC rabsortion

Na HTA

Na

Mg2+
Ca2+

Na Cl

TRPV5
Calbindin
D28k

NCX

TRPM6

Ca2+

NCC

SRAA
rabsorption distale Na
scrtion K+ et H+
hyperkaliemie,

acidose mtabolique

Canal collecteur
Na
eNac

Syndrome de Liddle
Mutation activatrice eNac

Hypertension artrielle
Alcalose, hypokalimie
aldostrone

MR

Pseudohypoaldo
K

spironolactone

Mutation mineraloRc
Mutation inactivatrice eNac

Perte rnale Na
hyperkalimie
Na

Canal collecteur et H+
Amiloride

Insuffisance
gradient
lectrique
minralocorticode:
Diminution
de

Anomalies
Altration
gntiquess
des
cellules
hypovolmie
Insuffisance
majeure
surrnale
lammoniognse:
Rseau
des
tubulopathies
tubulaires
hyperplasie
congnitale
des
amiloride

HEGP
surrnales
Sjgren
trimtoprime
hyperkalimie
Dr
Anne Blanchard
lupus
rythmateux
dissmin
pentamidine
insuffisance
rnale
Hyporninisme
hypergammaglobulinmie
destruction
de la mdullaire
hypoalstronisme
nphrocalcinose
Retrodiffusion
des H:+
drpanocyose
diabte, lupus, nphropathie lie au
Amphotricine
B
VIH
IEC, ARA2, AINS, Coxibs,
anticalcineurines

Na+

(-)

Aldostrone

Na

K
Hyperkalimie

NH3
X

NH3

Rsistance aux
minralocorticoides :

H+ATPase

Pseudohypoaldostronisme de type
1 ou 2
Syndrome de Gordon
aldactone, amiloride, trimtoprime,
pentamidine

NH4+

H+

Cl

HCO3

HKATP

X
AE1

H2CO3

AC2

Na

CO2

Explorations spcifiques acidose tubulaire

distale
Charge en bicarbonate
(pHur > 7.5, [HCO3-]u> 50 mEq/l)
Mesure de la PCO2 urinaire
HCO3- + H+ = H20 + CO2
pCO2u>70 mmHg
pCO2>25mmHg

Recherche dfaut scrtoire (H+ATPase)

Test au furosmide
Stimulation de la rabsorption Na par cancal collecteur
stimulation limination H+ voltage dpendant

Principales tubulopathies