Fecha:/./.
1.- Datos:
Nombre: ______________________________________________
Apellido: ____________
Documento: ____________
Gnero: _______________
Fecha de nacimiento: __/__/__
Estado civil:______________
Ocupacin:______________________________
Domicilio: _______________________________________________
Ciudad- Pas: ____________
Telfono: ___________
Telfono Celular: ___________
Direccin de email: ___________
Tiene cobertura mdica Si-No, Nmero: ____________
Motivo de la consulta
Qu le ha pasado? Por qu vino a consultar? (el paciente refiere...)
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Historia del motivo de la consulta
Qu es lo que ms le molesta? (explique)
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Fue derivado? Por quin?
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Cundo comenz? (Fecha) Cmo? (Forma de comienzo)
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Hay dolor?, Si la respuesta es Si, explique cmo es ese dolor: irradiado, lo
puede localizar, permanente, en algunas ocasiones, durante el da, durante la
noche, cuando muerde, al tomar algo frio/caliente, duele solo
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a) Personal
Antecedentes personales (marcar con una X)
Diabetes Tipo: _________________________
Hipertensin: ____________________
Tuberculosis: ____________________
Hepatitis A ,B, C: ____________________
Alergias ( si su respuesta es Si a qu?): _________________________
lceras o gastritis: ____________________
Embarazo: ____________________
- Ciclos menstruales: _________________________
- Partos: Tipo, anestesia, ao. _________________________
Mtodo anticonceptivo: ____________________
ETS, VIH: _________________________
Cardiovascular (infarto, HTA, fiebre reumtica, valvulopatas):
____________________
Respiratorio (asma bronquial, bronquitis, TBC, neumona, sinusitis):
____________________
Gastrointestinal (lceras, hepatitis, cncer, colon irritable):
____________________
Historia Odontolgica
Hbitos
Deportes : ________________________________
Actividades diarias: _________________________
Problemas psicolgicos: _____________________________________
b) Familiar
Salud de los padres, abuelos, tos y hermanos:
Enfermedades hereditarias: (indicar el familiar).
Diabetes: _________________________
Hipertensin arterial: _________________________
Enfermedades cardiovasculares: _________________________
Hemofilia: _________________________
Cncer: _________________________
Alergias: _________________________
Trastornos mentales: _________________________
Causa y edad de muerte de los familiares: _________________________
Observaciones:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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ATM
Preguntar al paciente:
Dificultad de abrir o cerrar la boca
Dolor al hablar o al masticar
Dnde?, Cundo?, Cmo?
Evolucin
Ruidos Articulares: Clic Plop Crepito
Salto articular: ______________________________________________
Cefalea, Otalgia
Traumas de cabeza y cuello
Tratamientos recibidos previamente
Observaciones:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Protrusin: _________________________
Presin en la zona retrodiscal: _________________________________
Bruxismo: _________________________________________________
Cavidad Oral
Labios: _______________________________________________________
Surcos vestibulares: _____________________________________________
Mejillas: ______________________________________________________
Lengua: ______________________________________________________
Piso de la boca: ________________________________________________
Paladar duro: __________________________________________________
Calidad: _________________________
Color: _________________________
Movilidad: _________________________
Sensibilidad a la percusin: _________________________
Firma:
Aclaracin:..
Nmero de Documento:
Consentimiento informado
Por la presente autorizo al profesional actuante a realizar los tratamientos,
como as tambin tomar fotografas e imgenes. Entiendo y he sido informado
sobre los propsitos del tratamiento y posibles complicaciones y/o riesgos,
aceptando asimismo su realizacin. Autorizo la utilizacin de datos
epidemiolgicos (ndice).
Firma:
Aclaracin:..
Nmero de Documento: