PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 17 November 2015

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 335 / VER / RS / VIII / 2015.
Pada hari ini selasa tanggal tujuh belas bulan November tahun dua ribu lima
belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :
dr. Arsi Shabrina
Dokter Jaga pada Instalasi Gawat Darurat dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten
Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resort Serang
dengan suratnya nomor A.903 / 45 / VIII / 2015 / Lantas, tertanggal tiga puluh
bulan September tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang
pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Gawat Darurat dr. Dradjat
Prawiranegara Kabupaten Serang pada tanggal tujuh belas bulan November
tahun dua ribu lima belas, pukul dua puluh tiga sepuluh menit Waktu Indonesia
Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah
sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------------Nama
Tempat / Tgl.Lahir
Pekerjaan
Alamat

: HENDRIK-----------------------------------------------------------------------: Serang, 18 April 1990-----------------------------------------------: Operator Warnet-------------------------------------------------------: Ciputat Indah H9 Kaligandu Serang,
Banten-------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN----------------------Penderita datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Dradjat Prawiranegara
Kabupaten Serang pada pukul dua puluh tiga sepuluh menit pada tanggal tujuh
belas November dua ribu lima belas mengaku dianiaya oleh orang yang dikenal (
teman kerja). Pasien mengaku dipukul dengan tangan kosong sebanyak kurang
lebih sepuluh kali di kepala sedang memakai helm. Pasien mengaku lehernya di
tarik ke bawah saat kepala pasien dipukul, sehingga pasien tertunduk. Pasien
kemudian melepaskan helm dan melakukan perlawanan. Pasien mengaku
terdorong ke dinding oleh pelaku dan mulai membekap leher pasien. Pasien lalu
memukul dengan tangan kosong sebanyak dua kali. Peristiwa tersebut diawali
dengan adu mulut dan pasien menampar pelaku terlebih dahulu. Peristiwa ini
terjadi sekitar pukul enam belas tiga puluh menit di Warnet Multinet Taman Sari.
Datang dalam keadaan : -------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum
: Baik.-----------------------------------------------------------------------Kesadaran
: Sadar (GCS 15). -------------------------------------------------------Tekanan darah
: 120 / 80 mmHg (seratus dua puluh per delapan puluh
millimeter air raksa). ----------------------------------------------------Nadi
: 80 x / menit (delapan puluh kali per menit). --------------------Pernapasan
: 20 x / menit (dua puluh kali per menit). --------------------------PEMERIKSAAN LUKA : --------------------------------------------------------------------------1. Pada leher tengah tepat pada GPD, tiga sentimeter di atas
lingkaran leher bawah terdapat luka lecet gores berukuran satu
koma lima sentimeter nol koma dua sentimeter.
2. Pada leher belakang tepat pada GPD, empat sentimeter, di
bawah batas tumbuh rambut belakang terdapat beberapa luka
lecet gores dengan ukuran terpanjang tiga kali nol koma dua
sentimeter dan ukuran terpendek nol koma empat kali nol koma
satu sentimeter.

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRADJAT PRAWIRANEGARA

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor : 333 / VER / RS / VIII / 2015

Halaman ke 2 dari 2 halaman

3. Pada leher kanan lima belas sentimeter GPD. Dua sentimeter
diatas
lipat badan dan luka lecet gores ukuran terpanjang
dengan ukuran terpanjang nol koma tiga dan nol kali nol koma
satu sentimeter dan ukuran terpendek nol koma satu dan nol
koma satu sentimeter.
4. Pada lengan bawah kanan nol koma delapan sentimeter
dibawah lipad siku terdapat luka lecet gores berukuran satu kali
nol koma nol koma dua-----------------------------------------------------Tindakan yang dilakukan :------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis. -----------------------------------------------------------------b. Penderita di pulangkan atas permintaan dokter. -----------------------------KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita laki laki ini yang menurut keterangan lahir pada tanggal
delapan belas bulan April tahun seribu sembilan sembilan puluh, ditemukan luka lecet
gores pada daerah leher bagian depan dan belakang, dan luka lecet gores pada lengan
atas dan lengan bawah kanan akibat kekerasan tumpul.
.
Derajat luka derajat satu sehingga dapat menyembuh sendiri dalam kurun waktu antara
tujuh hari sampai empat belas hari. ----------------------------------------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur jujurnya mengingat

sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum Acara
Pidana ( KUHAP ).-----------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui
KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Dokter tersebut diatas,

Dr.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F
NIP : 19661217 200502 1 001

Dr. TIA ASTRIANA