Anda di halaman 1dari 32

PRESENTASI KASUS

NEFROLITHIASIS DENGAN HIDRONEFROSIS

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


di Bagian Radiologi RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh:
Neni Setiyowati
20110310011
Diajukan kepada:
dr. Rofi Siswanto, M. Sc., Sp. Rad.

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah


Yogyakarta
Bagian Radiologi Rumah Sakit Panembahan Senopati
2016

HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
NEFROLITHIASIS DENGAN HIDRONEFROSIS

Disusun oleh:
Neni Setiyowati
20110310011
Disetujui dan disahkan pada tanggal:
8 November 2016
Mengetahui,
Dosen Pembimbing

dr. Rofi Siswanto, M. Sc., Sp. Rad.

STATUS PASIEN
A.

IDENTITAS PASIEN

B.

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Status pernikahan
Masuk RS tanggal
No CM

: Bp. Es
: 54 tahun
: Laki-laki
: Melikan Kidul Bantul Warung RT 5 Bantul
: Sudah menikah
: 28 Oktober 2016
: 216046

ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis dengan pasien tanggal 28 Oktober 2016
1. Keluhan utama

Sakit pinggang kiri hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu


2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri pinggang kiri bagian belakang sejak 6 bulan yang
lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, namun sejak 3 hari yang lalu nyeri
dirasakan memberat.

Nyeri pinggang ini membuat OS tidak dapat

melakukan pekerjaannya namun nyeri berkurang jika istirahat. Batuk (-),


mual dan muntah (-), riwayat buang air kecil sedikit-sedikit (+), gangguan
BAB (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat batu ginjal 6 bulan yang lalu (+), Hipertensi (-), maag (-), DM (-)
4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa
5. Anamnesis sistem
-

Sistem serebrospinal
Sistem respiratorius
Sistem kardiovaskuler
Sistem gastrointestinal
Sistem genitalia
Sistem muskuloskeletal

: demam (-), pusing (-)


: snooring (-), pilek (-), batuk (-)
: berdebar-debar (-)
: odinofagia (-), dysfagia (-)
: tidak ada keluhan
: tidak ada hambatan dalam bergerak

Sistem integumentum

: akral teraba hangat

C.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
: sedang, composmentis
2. Kesadaran
: E4 V5 M6
3. Tanda vital
Suhu: 36,50C
Nadi: 88 kali/menit, isi dan tegangan cukup
Pernafasan: 22 kali/menit, regular
Tekanan darah: 120/70 mmHg
Kepala: normochepale, pupil mata isokor, konjungtiva pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Leher: pembesaran limfonodi (-), peningkatan JVP (-), bullneck (-)
Thorax
a.
b.
-

Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba pada sela iga ke-4 linea midclavicula kiri
Perkusi : (tidak dilakukan)
Auskultasi: bunyi jantung S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru:
Inspeksi: simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi substernal

intracostal dan substernal (-)


Palpasi: tidak dilakukan
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen:
-

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: supel
: peristaltik (+)
: tympani (+)
: nyeri tekan (+) pada kuadran kiri atas, hepar dan lien tidak

teraba.
Punggung:
- Inspeksi : simetris kanan dan kiri , tidak ada kelainan kulit
- Palpasi : nyeri tekan (+)
- Perkusi : nyeri ketok CVA (+)
Ekstremitas: akral hangat, nadi kuat, capillary refill < 2 detik, edema (-)
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG lower abdomen

Hasil:
Ren sinistra : ukuran normal, sistema pelvicocalyx melebar, tampak batu di
calyx minor dengan diameter 0.65 cm. Ureter sinistra melebar dan tampak
batu di ureter distal dengan diameter 1.39 cm
Kesan:
1.
2.

Nefrolithiasis dengan hidronefrosis sinistra grade II dan pelebaran ureter


e. c batu di ureter distal sinistra
Tak tampak kelainan pada ren dextra, vesica urinaria, dan prostat.

BAB I
PENDAHULUAN

Nefrolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam Pelvis renal. Batu
ginjal merupakan keadaan tidak normal dalam ginjal dan mengandung komponen
kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai khas pada kaliks atau
pelvis dan bila akan keluar dapat terhenti di ureter atau di kandung kemih. Batu
kalsium urat, kalsium oksalat, dan kalsium fosfat secara bersama dapat djumpai
pada 65-85% dari jumlah keseluruhan batu ginjal. Batu ginjal merupakan
penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Nefrolitiasis adalah kasus yang
sering dijumpai dengan prevalensi 10% pada pria dan 5% pada wanita.
Nefrolitiasis adalah penyakit umum yang mempengaruhi 1 di 11 orang di Amerika
Serikat. Batu ureter hampir selalu berasal dari ginjal, meskipun mereka dapat terus
tumbuh setelah mereka mengajukan di ureter.
Faktor resiko penyebab batu saluran kemih adalah adanya penurunan
masukan jumlah cairan dan pengeluaran urin sebagai faktor risiko pembentukan
batu. Faktor makanan yang dapat menyebabkan peningkatan ekskresi urin sebagai
substansi pembentuk batu.
Obstruksi berulang, terutama bila dikaitkan dengan infeksi dan epitel
tubular atau kerusakan sel interstitial ginjal dari mikrokristal, dapat mengaktifkan
kaskade fibrogenik, yang

bertanggung jawab terhadap kehilangan fungsi

parenkim ginjal.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Histologi Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang yang pada
orang dewasa berukuran panjang 10-13 cm (4 -5 inci), lebar: 5-7,5 cm (2-3
inci), dan berat + 150 gram. Persentase berat ginjal: 0,5% dari berat tubuh.
Terdapat sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra)
dan posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah
(kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang
mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11
(vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11
atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus
vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal
kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat
bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.
Batas Ginjal
Anterior

Ginjal Kanan
Lobus kanan hati
Duodenum pars descendens
Fleksura hepatica
Usus halus

Posterior

Diafragma, m.psoas major, m. quadratus lumborum, m.


transversus

Ginjal Kiri
Dinding dorsal gaster
Pankreas
Limpa
Vasa lienalis
Usus halus
Fleksura lienalis

abdominis(aponeurosis),

n.subcostalis,

n.iliohypogastricus, a.subcostalis, aa.lumbales 1-2(3),


iga 12 (ginjal kanan) dan iga 11-12 (ginjal kiri).
Tabel 1. Batas-batas Ginjal

Gambar 1. Batas-batas Ginjal

Bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus


Korteks

renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus


kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis.
Terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus

Medula

rektus, lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus

Columna renalis
Processus renalis,

colligent).
Bagian korteks di antara pyramid ginjal
Bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks
Suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau

Hilus renalis
Papilla renalis
Calix minor
Calix major
Pelvis renalis

duktus memasuki/meninggalkan ginjal.


Bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan
calix minor.
Percabangan dari calix major.
Percabangan dari pelvis renalis.
Disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan

antara calix major dan ureter.


Ureter
Saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.
Tabel 2. Bagian-bagian Ginjal

Gambar 2. Anatomi dan Histologi Ginjal


Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus
renalis/Malpighi (yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus
proksimal, lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang bermuara pada
tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut terdapat pembuluh
kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan menuju glomerulus) serta
kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal) Berdasarkan letakya
nefron dapat dibagi menjadi: (1) nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus
renalisnya terletak di korteks yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit
saja bagian lengkung Henle yang terbenam pada medula, dan (2) nefron juxta
medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula,

memiliki lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluhpembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta.
Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangan
dari aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava
inferior. Setelah memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang
menjadi arteri sublobaris yang akan memperdarahi segmen-segmen tertentu
pada ginjal, yaitu segmen superior, anterior-superior, anterior-inferior, inferior
serta posterior.
Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk
persarafan simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui
n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan
untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui
n.vagus.
Fisiologi
Fungsi ginjal yaitu mengeluarkan zat-zat toksik atau racun;
mempertahankan keseimbangan cairan; mempertahankan keseimbangan kadar
asam dan basa dari cairan tubuh; mempertahankan keseimbangan garam-garam
dan zat-zat lain dalam tubuh; mengeluarkan sisa metabolisme hasil akhir sari
protein ureum, kreatinin dan amoniak. Tiga tahap pembentukan urine :
a. Filtrasi glomerular
Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus,
seperti kapiler tubuh lainnya, kapiler glumerulus secara relatif bersifat
impermiabel terhadap protein plasma yang besar dan cukup permabel
terhadap air dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino,
glukosa, dan sisa nitrogen. Aliran darah ginjal (RBF = Renal Blood Flow)
adalah sekitar 25% dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Sekitar
seperlima dari plasma atau sekitar 125 ml/menit dialirkan melalui
glomerulus ke kapsula bowman. Ini dikenal dengan laju filtrasi glomerulus
(GFR = Glomerular Filtration Rate). Gerakan masuk ke kapsula bowmans
disebut filtrat. Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat
antara kapiler glomerulus dan kapsula bowmans, tekanan hidrostatik darah

dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan


oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula bowmans serta tekanan
osmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh
tekanan-tekanan koloid diatas namun juga oleh permeabilitas dinding
kapiler.
b. Reabsorpsi
Zat-zat yang difilltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu : non elektrolit,
elektrolit dan air. Setelah filtrasi langkah kedua adalah reabsorpsi selektif
zat-zat tersebut kembali lagi zat-zat yang sudah difiltrasi.
c. Sekresi
Sekresi tubular melibatkan transfor aktif molekul-molekul dari aliran darah
melalui tubulus kedalam filtrat. Banyak substansi yang disekresi tidak
terjadi secara alamiah dalam tubuh (misalnya penisilin). Substansi yang
secara alamiah terjadi dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta
ion-ion hidrogen.
Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga telibat
dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini,
tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa
hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular perjalanannya kembali
jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau kalium harus
disekresi dan sebaliknya.
Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada konsentrasi cairan
ekstratubular

(CES)

dari

ion-ion

ini

(hidrogen

dan

kalium).

Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus distalis ini membantu


kita memahami beberapa hubungan yang dimiliki elektrolit dengan lainnya.
Sebagai contoh, kita dapat mengerti mengapa bloker aldosteron dapat
menyebabkan hiperkalemia atau mengapa pada awalnya dapat terjadi
penurunan kalium plasma ketika asidosis berat dikoreksi secara
theurapeutik.

B. Definisi Nefrolithiasis
Nefrolitiasis adalah keadaan yang ditandai dengan adanya batu
ginjal (renal kalkuli). Nefrolitiasis merupakan penumpukan garam mineral
berupa kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat dan lain-lain yang terdapat
pada di kaliks atau pelvis dan bila akan keluar dapat berhenti di ureter.

Gambar 3 Anatomi Ginjal

Gambar 4 Nefrolitiasis
C. Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan
gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan
keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).
Secara epidemiologis, terdapat beberapa faktor yang mempermudah
terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor

intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik
yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.
Faktor intrinsik itu antara lain :
1. Hereditair (keturunan). Penyakit ini diduga diturunkan dari orangtuanya.
2. Umur: Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.
3. Jenis kelamin Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan
dengan pasien perempuan.
Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya:
1. Geografi: Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran
kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah
stone belt (sabuk batu).
2. Iklim dan temperatur tinggi.
3. Asupan air.
Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang
dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
4. Faktor Diet.
Diet tinggi purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu
saluran kemih.
5. Pekerjaan.
Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya hanya duduk atau
kurang aktifitas.
D. Jenis Batu Ginjal
1.
Batu kalsium
Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu 70-80% dari seluruh batu
saluran kemih, yaitu terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau
campuran dari kedua unsur itu.
Faktor terjadinya batu kalsium adalah:
a. Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari 250300 mg/24 jam. Terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri,
antara lain:
Hiperkalsiuri absorbtif yang terjadi karena adanya peningkatan

absorbsi kalsium melalui usus.


Hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan
reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal

Hiperkalsiuri resorptif terjadi karena adanya peningkatan resorbsi


kalsium tulang yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer

atau pada tumor paratiroid.


b. Hiperoksaluri adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 gram per
hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami
gangguan pada usus sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien
yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat ( teh,
kopi instan, soft drink, sayuran berwarna hijau).
c. Hiperurikosuria adalah kadar asam urat di dalam urine yang melebihi
850 mg/24 jam. Asam urat yang berlebihan dalam urine bertindak
sebagai inti batu untuk terbentuknya batu kalsium oksalat. Sumber
asam urat di dalam urine berasal dari makanan yang mengandung
banyak purin maupun berasal dari metabolism endogen.
d. Hipositraturia. Di dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium
membentuk kalsium sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium
dengan oksalat atau fosfat. Hal ini dimungkinkan karena ikatan
kalsium sitrat lebih mudah larut dalam kalsium oksalat. Oleh karena itu
sitrat dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu kalsium.
e. Hipomagnesuria. Seperti halnya pada sitrat, magnesium bertindak
sebagai penghambat timbulnya batu kalsium, karena di dalam urine,
magnesium bereaksi denga oksalat menjadi magnesium oksalat
sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat. Penyebab tersering
hipomagnesuria adalah penyakit inflamasi usus yang diikuti dengan
gangguan malabsorbsi.
2. Batu Struvit
Terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran
kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea
yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urin menjadi basa
melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.

Suasana basa ini yang

memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat


membentuk batu magnesium ammonium fosfat dan karbonat apatit, yang
dikenal sebagai triple phosphate. 1Kuman-kuman yang termasuk pemecah

urea adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas,


dan Stafilokokus.1
3. Batu Asam Urat
Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih.
Di antara 75-80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya
merupakan campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak
diderita oleh pasien penyakit gout, penyakit mieloproloferatif, pasien yang
mendapatkan terapi antikanker, dan yang menggunakan obat urikosurik
seperti thiazide, sulfinpirazone, dan salisilat. Kegemukan, alkohol, dan
diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk
mendapatkan penyakit ini. Sumber asam urat berasal dari diet yang
mengandung purin dan metabolism endogen di dalam tubuh. Degradasi
purin di dalam tubuh melalui asam inosinat dirubah menjadi hipoxantin.
Dengan bantuan enzim xanthin oksidase, hipoxanthin dirubah menjadi
xanthin yang akhirnya dirubah menjadi asam urat. Asam urat tidak larut
dalam urine sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk
Kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu asam urat. Faktor yang
menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah : (1) urine yang terlalu
asam (pH urine <6), (2) volume urine yang jumlahnya sedikit (<2
liter/hari) atau dehidrasi, dan (3) hiperurikosuri atau kadar asam urat yang
tinggi.
4. Batu Jenis Lain
Batu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat
jarang dijumpai.
E. Patofisisologi
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama
pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis
urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan
pada pelvikalises (stenosis urethra-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika
kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, striktura, dan buli-buli
neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya
pembentukan batu.1 Mekanisme pembentukan batu dapat dibagi menjadi 3
tahap yang berkesinambungan, yaitu: (a) kejenuhan urin, (b) adanya kondisi

yang memungkinkan terjadinya nukleasi, dan (c) adanya inhibitor. Dalam


pembentukan batu, urin yang jenuh merupakan suatu prasyarat absolut untuk
pengendapan kristal. Semakin besar konsentrasi dari ion-ion, semakin mudah
ion-ion tersebut mengendap. Konsentrasi ion yang rendah menimbulkan
keadaan undersaturation dan peningkatan kelarutan. Seiring dengan
peningkatan konsentrasi ion, suatu saat ion-ion tersebut akan mencapai satu
titik yang disebut solubility product (Ksp). Konsentrasi di atas titik ini disebut
keadaan metastable dan berpotensi untuk memulai pembentukan endapan.
Ketika konsentrasi larutan menjadi semakin tinggi, ion-ion akan mencapai
formation product (Kfp). Tingkat kejenuhan di atas Kfp ini disebut keadaan
unstable, dan dapat terjadi pembentukan endapan secara spontan. Endapan ini
tersusun atas kristal-kristal yang terdiri dari bahan-bahan organik dan nonorganik yang terlarut dalam urin. Kristal-kristal tersebut berada dalam keadaan
metastable (tetap larut) dalam urin jika tidak ada keadaan tertentu yang
menyebabkan

terjadinya

presipitasi

kristal.

Kristal-kristal

ini

saling

mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan


menjadi agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal
yang lebih besar. Agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih
(membentuk retensi kristal), dan bersama bahan lain diendapkan pada agregat
itu sehingga memebentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran
kemih.
Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks,
infundibulum, pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh
kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan labih dari dua kaliks ginjal
memeberikan gambaran menyerupai tanduk rusa

sehingga disebut batu

staghorn. Batu yang terbentuk dan menetap di ginjal (nefrolithiasis) jarang


menimbulkan gejala, kalaupun ada batu pada kaliks ginjal memberikan rada
nyeri ringan sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru
pada pelvis renalis, dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala
berat .Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat keluar
spontan dan tidak menimbulkan nyeri. Nyeri baru timbul ketika ukuran batu

ginjal yang lebih besar dari 5 mm memasuki ureter (uretherolithiasis) dan


menimbulkan obstruksi kronik berupa hidroureter/hidronefrosis. Keluhan
yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini
mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi
karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat
dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan
peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga
terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri
ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat saluran kemih,
biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction),
dan ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang
sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal sering
ke kemaluan. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini.
Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi
hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin
didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit
akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika
disertai infeksi didapatkan demam-menggigil.
F. Penegakan Diagnosis
1.
Anamnesis
Anamnesis harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri
harus dikejar mengenai onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran
nyeri, aktivitas yang dapat membuat bertambahnya nyeri ataupun
berkurangnya nyeri. Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada
posisi, letak, ukuran batu. Keluhan paling sering adalah nyeri pinggang.
Nyeri bisa kolik atau bukan kolik. riwayat muntah, gross hematuria, dan
riwayat nyeri yang sama sebelumnya. Penderita dengan riwayat batu
sebelumnya sering mempunyai tipe nyeri yang sama.
2. Pemeriksaan Fisik

Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, pada didapatkan nyeri


ketok pada daerah kostovertebra (CVA), dapat disertai takikardi,

3.

berkeringat, dan nausea.


Teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis.
Terlihat tanda gagal ginjal dan retensi urin, jika disertai infeksi

didapatkan demam dan menggigil.


Pemeriksaan Penunjang
Radiologi
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan pada kasus batu ginjal
adalah adalah foto polos abdomen, USG abdomen, CT-scan. Dari
pemeriksaan radiologi dapat menentukan

jenis batu, letak batu,

ukuran, dan keadaan anatomi traktus urinarius. Secara radiologi, batu


dapat berupa radio-opak dan radio-lusen.
a. Foto Polos Abdomen
Foto polos abdomen ini bertujuan untuk melihat kemungkinan
adanya batu radio-opak di saluran kemih. Batu jenis kalsium
oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opak dan paling sering
dijumpai di antara batu jenis lain. Batu Magnesium Ammoniak
Phospat (MAP) memberikan gambaran semi-opak. Sedangkan batu
asam urat, batu matriks dan indinivar bersifat radio-lusen.1,2,3

Gambar 5 : Foto polos Abdomen menunjukkan gambaran


bayangan radio-opaque pada renalis dextra dan cavum pelvis
b. Pielografi Intra Vena (IVP)
Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan antomi dan fungsi
ginjal, selain itu IVP juga dapat mendeteksi adanya batu semi-opak
ataupun batu non-opak

yang tidak dapat terlihat oleh foto polos

abdomen. 1 Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos sudah

cukup untuk menduga adanya batu ginjal bila diambil foto dua arah.
Pada keadaan tertentu terkadang batu terletak di depan bayangan
tulang, sehingga dapat luput dari penglihatan. Oleh karena itu foto
polos sering perlu ditambah foto pielografi intravena (PIV/IVP). Pada
batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek
pengisian (filling defect) di tempat batu berada. Yang menyulitkan
adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga
kontras ini tidak muncul. Dalam hal ini perlu dilakukan pielografi
retrograd.

Gambar 6. IVP, terdapat batu radio-opak ginjal kanan,


hidronefrosis derajat I dengan dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi
kaliks, kaliks tampak blunting, alias tumpul
c. USG
USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani
pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan : alergi terhadap
bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang
sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di
ginjal atau di buli-buli yang ditunjukkan dengan echoic shadow,
hidronefrosis dengan gambaran dilatasi pelvis dan kaliks ginjal7,
pionefrosis, atau pengerutan ginjal. USG dapat mendeteksi adanya
batu dan dilatasi sistem kollektivus. Visualisasi hidronefrosis yaitu:
derajat 1, dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks, kaliks
berbentuk blunting, alias tumpul. Derajat 2, kaliks berbentuk

flattening, mendatar, derajat 3, dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor,


kaliks minor, tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk
clubbing, alias menonjol. Derajat 4, ada penipisan korteks ginjal
dan kaliks berbentuk balloonong, alias menggembung.
Keterbatasan pemeriksaan ini adalah kesulitan menunjukkan
batu ureter dan tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu
radiolusen.

Gambar 7. Hidronefrosis
Ginjal Kanan Dan Pelebaran Sistem Kolektivus

Gambar 8. USG Abdomen, tampak adanya calculus dengan hiperechoic shadow


pada renal sinistra dan hidronefrosis dengan pelebaran pelvis renalis

d. CT-Scan

Gambar 9 CT-Abdomen, batu pada ginjal kiri

Gambar 10 Batu ginjal bilateral pada ginjal kanan dan kiri


Pemeriksaan laboratorium
-Urine analisis, volume urine, berat jenis urine, protein, reduksi, dan
sediment. Bertujuan menunjukkan adanya leukosituria, hematuria,
dan dijumpai kristal-kristal pembentuk batu.
-Urine kultur meliputi: mikroorganisme adanya pertumbuhan
kuman pemecah urea, sensitivity test
- Pemeriksaan darah lengkap, leuco, diff, LED,
-Pemeriksaan kadar serum elektrolit, ureum, kreatinin, penting
untuk menilai fungsi ginjal, untuk mempersiapkan pasien

menjalani pemeriksaan foto IVU dan asam urat, Parathyroid


Hormone (PTH), dan fosfat sebagai faktor penyebab timbulnya
batu saluran kemih (antara lain: kalsium, oksalat, fosfat, maupun
asaam urat di dalma darah atau di dalam urin) serta untuk menilai
risiko pembentukan batu berulang.
G. Hidronefrosis Ginjal
Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan perifer ginjal pada satu atau
kedua ginjal akibat adanya obstruksi pada aliran normal urin yang
menyebabkan urin mengalir balik sehingga tekanan di ginjal meningkat.
Dalam keadaan normal, air kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan
yang sangat rendah.
Jika aliran air kemih tersumbat, air kemih akan mengalir kembali
ke dalam tabung-tabung kecil di dalam ginjal (tubulus renalis) dan ke
dalam daerah pusat pengumpulan air kemih (pelvis renalis). Hal ini akan
menyebabkan ginjal menggembung dan menekan jaringan ginjal yang
rapuh. Pada akhinya, tekanan hidronefrosis yang menetap dan berat akan
merusak jaringan ginjal sehingga secara perlahan ginjal akan kehilangan
fungsinya.
Klasifikasi
Pemeriksaan IVU :

Grade I

: Gambaran dilatasi minimal. Sifat forniks kaliks sedikit

blunting (blunting)

Grade II : Forniks dan kaliks terdapat blunting yang lebih jelas dan
pembesaran kaliks, meskipun flat mudah terlihat (flattening).

Grade III : Kaliks membulat dengan obliterasi dar papilla (clubbing).

Grade IV : Terjadi balloning kaliks yang ekstrim (balloning).

Pemeriksaan USG :

Mild / minimal

Terlihat sebagai suatu pemisahan ringan di bagian sentral dari eko


pelvikokalises (halo sign)

Moderate
Kalises dan pyelum tampak melebar, berupa struktur berisi cairan.
Severe
Sistem kalises di bagian tengah akan tampak sebagai suatu zona
echofree yang lobulated dan lama kelamaan pelvis akan terlihat
sebaai suatu zona besar berisi cairan, bahkan kadang kadang
pyelum dan kalises sukar diidentifikasi.

Patofisiologi
Apapun penyebab dari hidronefrosis, disebabkan adanya obstruksi
baik parsial ataupun intermitten mengakibatkan terjadinya akumulasi urin
di piala ginjal. Sehingga menyebabkan disertasi piala dan kolik ginjal.
Pada saat ini atrofi ginjal terjadi ketika salah satu ginjal sedang mengalami
kerusakan bertahap maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap
(hipertrofikompensatori), akibatnya fungsi renal terganggu.
Urin terdorong dari pelvis renalis masuk dalam buli oleh peristaltik
ureter. Tekanan normal pelvis renalis adalah <12mmHg. Tekanan ini
berubah-ubah dengan adanya aliran urin. Tekanan dalam pelvis tetap
rendah meskipun tekanan yang lebih tinggi dihasilkan dalam lumen ureter
selama peristaltik dan dalam buli selama miksi. Dengan adanya obstruksi
ureter atau refluks

vesikoureter, tekanan pelvis

meningkat dan

memungkinkan terjadinya kerusakan ginjal.


Akibat yang pertama-tama terjadi karena adanya obstruksi adalah
dilatasi tubulus renalis. Sasaran utamanya adalah ductus collectivus,
namun pada umumnya melalui sistem tubulus. Epitel tubulus menjadi
pipih dan atrofi, akhirnya terjadi fibrosis interstitial yang menggantikan
seluruh struktur tubulus.
Perubahan vaskuler memegang peran penting dalam perkembangan
hidronefrosis dan hidroureter. Distensi pelvis yang mengenai arteri
interlobaris dan arteri arkuarta akan mempersempit diameter pembuluh
darah dan menutup beberapa arteri intertubuler yang menyuplai darah

untuk glomerulus. Hal ini akan mempengaruhi pembuluh darah


postglomerulus yang menyuplai makanan untuk tubuli. Bagian ginjal yang
paling buruk keadaannya adalah mendapat suplai darah paling sedikit.
Perubahan vena pada prinsipnya sama dengan perubahan yang terjadi pada
arteri.
Tekanan pada tubulus dan pelvis renalis yang mengalami dilatasi
menyebabkan atrofi hidronefrosis. Proses ini semakin parah dengan
adanya anemia yang terjadi karena perubahan pembuluh darah.
Akibat dari obstruksi aliran urin terhadap fungsi ginjal dipengaruhi
oleh jenis obstruksinya, unirateral atau bilateral, akut atau kronis, partial
atau total, dan intermiten atau konstan.
Derajat perbaikan struktur dan fungsi setelah obstruksi berasil
teratasi akan bervariasi tergantung derajat kerusakan, luasnya daerah yang
bebas dari infeksi, dan kemampuan stimulasi fungsional ( renal
counterbalance ). Perbaikan struktur akan baik jika pada ginjal yang masih
normal hanya terjadi kerusakan yang berlangsung lambat. Jika gimjal yang
normal telah mengalami hipertrofi compensata, perbaikan struktur organ
yang mengalami obstruksi dan hidronefrosis akan kurang efisien.

OBSTRUKSI

Terjadi infeksi

Back Flow

Infeksi Ascendens

Hidronefrosis

Pielonefritis

Menekan Parenkim Ginjal

Pyelonefritis

Parenkim Menipis

Fungsi Menurun

Gagal Ginjal

Gagal Ginjal

Gambaran CT-Scan pada hidronefrosis adalah hidronefrosis yang dini


memberikan gambaran flattening, yaitu kaliks-kaliks yang mendatar.
Perubahan ini reversibel. Pada stadium lanjut akan memeperlihatkan kalikskaliks yang berbentuk tongkat atau menonjol (clubbing) pada tingkat yang
lebih parah lagi akan terjadi destruksi parenkim ginjal dan pembesaran sistem
saluran kemih.9

Gambar 3. 8 CT Scan ginjal dengan hidronefrosis


H. Penatalaksanaan
1) Medikamentosa
Terapi ini ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm,
karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan
bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan
pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong
keluar batu saluran kemih.
2) Intervensi bedah
ESWL (Extracorporal Shock Wave Lithotrypsi)
Teknik ini menggunakan getaran yang dapat memecah batu
ginjal menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah keluar melalui
saluran kemih tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan.

PNL (Percutaneus Litholapaxy)


Usaha mengeluarkan batu dengan memasukkan alat endoskopi
ke sistem kalises

melalui insisi kulit. Batu kemudian dikelaurkan

dengan memecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.


Bedah laparoskopi
Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kenih saat
ini sedang berkembang. cara ini banyak dipaki untuk mengambil batu
ureter.
Bedah terbuka
Di klinik-klinik yang belum memiliki fasilitas endourologi,
laparaskopi, maupun ESWL, pengambilan batu dilakukan dengan
bedah terbuka, antara lain: pielolitotomi dan nefrolitotomi untuk
mengambil batu di ginjal dan ureter.

BAB III
PEMBAHASAN
Nefrolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam Pelvis renal.
Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak

kelainan di saluran kemih. Faktor

risiko penyebab batu saluran kemih adalah adanya penurunan masukan jumlah
cairan dan pengeluaran urin sebagai faktor risiko pembentukan batu. Faktor
makanan yang dapat menyebabkan peningkatan ekskresi urin sebagai substansi
pembentuk batu. Komposisi batu ginjal yaitu kalsium oksalat, kalsium fosfat, batu
asam urat murni dan campuran.
Pada pasien ini mengeluh sakit pinggang kiri bagian belakang hilang
timbul sejak 6 bulan yang lalu, ada riwayat buang air kecil sedkiti-sedikit, gangguan
BAB

tidak ada. Tidak ada riwayat penyakit yang sama di keluarga. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok CVA dan nyeri tekan pada pinggang kiri.
Pada pemeriksaan USG didapatkan hasil Nefrolithiasis dengan hidronefrosis sinistra
grade II dan pelebaran ureter e. c batu di ureter distal sinistra
Terapi medikamentosa yang dapat diberikan pada pasien ini adalah
hidrasi :infus RL dan diberikan analgesic sebagai penghilang rasa nyeri . Rencana
tindakan untuk mengeluarkan batu yang berukuran lebih dari 5 mm yaitu dengan
PNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy) atau ESWL (Extracorporal Shockwave
Lithotrypsi). Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena tidak
ada hal yang mengancam nyawa. Secara ad functionam, prognosis pasien ini adalah
bonam. Pasien ini berisiko terhadap rekurensi pembentukan batu namun
kekambuhan dapat dicegah

jika pasien mampu melaksanakan edukasi yang

diberikan seperti minum minimal 2,5 liter per hari, rajin berolahraga dan mengatur
dietnya.

DAFTAR PUSTAKA
Bisanzo M, Lieberman G. Diagnosis and Imaging Nephrolithiasis In The
Emergency Department. Boston: Harvard Medical School. 2011.
Eisner BH, Quad JW, Hyams E. Nephrolithiasis : What Surgeons Need To Know.
AJR. 2011; 196:12741278.
Malueka RG. Hidronefrosis dalam Radiologi Diagnostik. Cetakan Ketiga.
Yogyakarta:Pustaka Cendekia Press. 2011. Hal. 86-7.
Mutarrak M, Corr P, Peh WCG. Pencitraan Traktus Urinarius dalam Mengenali
Pola-Pola Diagnostik. Jakarta EGC.2010. Hal.181-95.
Purnomo Basuki B. Batu Ginjal dan Ureter dalam
Yogyakarta: Sagung Seto. 2011.Hal 85-98.

Dasar-Dasar Urologi.

Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Cetakan keempat. Jakarta:


Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2015. Hal 297-303.

Schaefer Prokop C, Prokop M. Spiral and Multislice Computed Tomography of


The Body. Germany: Thieme, 2011. Chapter 18; Kidneys.
Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi ke-2. Jakarta: EGC;
2011.
Sudoyo AW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Batu kandung kemih. Jilid I. Edisi
VI . 2014. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal: 563-5.
Van de Graaf KM. Human anatomy. 6 th ed. US: The McGraw-Hill Companies;
2011
Wolf Stuard J, et al. Nephrolithiasis workup. Diunduh tanggal 1 November 2016.
http://emedicine.medscape.com/article/437096-workup#aw2aab6b5b3