l. INTERROGATORIO:
Directo: ( )
Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente):
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente:_____________________________________________________________
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Gnero:
Masculino ( )
Femenino ( )
Edad:
Hbitos higinicos individuales (aseo personal, bao, cambio de ropa, lavado de manos, aseo
dental).
Ocupacin actual y previa (fecha y duracin; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene
laboral, exposicin a factores de riesgo laboral).
Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreacin, deportes y pasatiempos, vacaciones).
Inmunizaciones. Vacunas y nmero de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etctera). Biolgicos
(suero antirrbico, antialacrn, anticrotlico, gammaglobulina, anti-Rh).
Antecedentes gneco-obsttricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duracin, cantidad,
dismenorrea); inicio de vida sexual activa (VSA), nmero de parejas, nmero de embarazos,
nmero de partos, abortos, cesreas, mtodo anticonceptivo, fecha de ltima menstruacin,
enfermedades de transmisin sexual, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna.
Antecedentes androlgicos: circuncisin, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA,
nmero de parejas, enfermedad de transmisin sexual, trastornos de la ereccin y andropausia.
Antecedentes personales patolgicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemticas,
enfermedades crnicodegenerativas y parasitarios, alrgicos, quirrgicos, traumticos,
transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo,alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones
previas.
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta.
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Sntoma o molestia principal (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolucin,
estado actual).
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Sntomas o molestias acompaantes (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente,
evolucin, estado actual).
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Estudios paraclnicos realizados. Resultados:
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Teraputica empleada. Resultados:
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin, disfona, hemoptisis, vmica,
cianosis, dolor torcico, disnea y sibilancias audibles a distancia.
Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticacin y salivacin, disfagia, halitosis,
nusea, vmito, rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensin
abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, caractersticas de la heces fecales, diarrea,
constipacin, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parsitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo
y prurito anal.
Inspeccin general (habitus exterior): gnero, edad aparente, estado de alerta y orientacin,
integridad, estado nutricional, facie, constitucin, conformacin, actitud, lenguaje, movimientos
anormales, caractersticas de la piel y los anexos, cooperacin, vestido, alio y marcha.
Cabeza
Ojos:
Odos:
Nariz:
Boca: