Anda di halaman 1dari 21

Sari Kepustakaan

Divisi Psikosomatis
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK-USU/RSPM/RSHAM

Pimpinan Sidang

OBSESIVE COMPULSIVE DISORDER


Muhammad Balada Amin
Divisi Psikosomatis
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP. H. Adam Malik Medan RSU Pirngadi Medan

PENDAHULUAN
Gangguan obsesif-kompulsif digambarkan sebagai pikiran dan tindakan yang
berulang yang menghabiskan waktu atau menyebabkan distress dan hendaya yang bermakna.
Pada dasarnya setiap orang pernah memiliki pemikiran yang negatif atau mengganggu. Dari
suatu studi ditemukan bahwa 84% orang normal melaporkan pernah memiliki pemikiran
yang terus berulang dan mengganggu. Orang akan mudah memunculkan pemikiran yang
negatif dan juga perilaku yang kaku dan berulang ketika mereka mengalami distress. Yang
membedakan dengan orang yang mengalami Obsessive Compulsive Disorder (OCD) adalah
bahwa orang-orang yang normal akan mampu menghentikan pemikiran-pemikiran negatif
tersebut sehingga tidak sampai mengganggu dirinya; sedangkan penderita gangguan obsesifkompulsif tidaklah demikian.(1)
Gangguan obsesif-kompulsif merupakan gangguan kepribadian cemas atau takut
yang ditandai oleh pola terjebak dengan keteraturan yang sangat kuat, perfeksionisme, dan
kontrol mental serta interpersonal dengan mengorbankan fleksibilitas, keterbukaan dan
efisiensi. Obsesif kompulsif ditandai dengan adanya obsesi dan kompulsi. Obsesi adalah
pikiran-pikiran, bayangan-bayangan atau dorongan-dorongan intrusif dan kebanyakan tidak
masuk akal yang dicoba ditolak atau dieliminasi oleh individu. Sedangkan kompulsi adalah
pikiran-pikiran atau tindakan-tindakan yang digunakan untuk menekan obsesi dan membuat
individu merasa lega. Gangguan obsesif-kompulsif dapat dianggap sebagai gangguan yang
1

menyebabkan ketidakberdayaan, karena obsesi dapat menghabiskan waktu dan mengganggu


rutinitas normal seseorang, fungsi pekerjaan, aktivitas sosial yang biasanya, atau hubungan
dengan teman atau anggota keluarga.(2)
Gangguan obsesif-kompulsif dialami 2-3% masyarakat umum pada suatu saat dalam
kehidupan mereka.(3) DSM-IV membuat diagnosis gangguan obsesif-kompulsif bila orang
terganggu oleh obsesi atau kompulsi yang berulang, atau keduanya sedemikian rupa sehingga
menyebabkan distress yang nyata, memakan waktu lebih dari satu jam dalam sehari, atau
secara signifikan mengganggu hal-hal rutin yang normal, mengganggu fungsi kerja atau
sosial. Gangguan obsesif-kompulsif menduduki peringkat keempat dari gangguan jiwa
setelah fobia, gangguan penyalahgunaan zat dan gangguan depresi berat. Pada OCD sering
sekali

terjadi

underdiagnosis

dan

undertreatment

dan

studi

yang

terkini

mengindikasikan bahwa 59,5% pasien OCD tidak menerima terapi seperti yang dibutuhkan
meskipun terapi yang efektif telah eksis. Serotonin reuptake inhibitor (SSRI) dan Cognitive
behavioral therapy (CBT) merupakan lini pertama terapi OCD. CBT dapat mengurangi
simptom OCD, yang ditunjukkan dengan menurunnya tingkat kecemasan, pemikiran negatif
dan perilaku kompulsif.(1)

DEFINISI OBSESIF-KOMPULSIF
Obsesif adalah aktivitas mental seperti pikiran, perasaan, ide, atau sensasi yang
berulang dan intrusif.(2) Literatur lain mendefinisikan obsesif sebagai ketekunan yang
patologis dari suatu pikiran atau perasaan yang tidak dapat ditentang, yang tidak dapat
dihilangkan dari kesadaran oleh usaha logika, yang disertai dengan kecemasan.(1)
Dalam DSM-IV TR (Diagnostic & Stacistical Manual IV-Text Revision) obsesi
didefinisikan sebagai berikut :

Pikiran, impuls, atau bayangan yang berulang-ulang dan menetap yang dialami, pada
suatu saat selama gangguan, dirasakan mengganggu dan tidak sesuai, dan
menyebabkan kecemasan dan penderitaan yang jelas.

Pikiran, impuls, atau bayangan tidak hanya kekhawatiran berlebihan tentang masalah
kehidupan yang nyata

Orang berusaha untuk mengabaikan atau menekan pikiran, impuls, atau bayangan
tersebut untuk menetralkannya dengan pikiran atau tindakan lain.

Orang menyadari bahwa pikiran, impuls, atau bayangan obsesional adalah hasil dari
pikirannya sendiri (tidak disebabkan dari luar seperti penyisipan pikiran)
Pengertian obsesi menurut Kaplan, et all., adalah pikiran, ide atau sensasi yang

muncul secara berulang-ulang. Hal-hal tersebut muncul tanpa dapat dicegah, dan individu
merasakannya sebagai hal yang tidak rasional dan tidak dapat dikontrol. Sedangkan kompulsi
adalah pikiran atau perilaku yang disadari, dilakukan, dan rekuren, seperti menghitung,
memeriksa, mencari, atau menghindari. Kompulsi merupakan kebutuhan yang patologis
untuk melakukan suatu impuls yang jika ditahan menyebabkan kecemasan.(2)
Dalam DSM-IV TR (Diagnostic & Stacistical Manual IV-Text Revision)
mendefinisikan kompulsi sebagai berikut :

Perilaku berulang (misalnya, mencuci tangan, mengurutkan, memeriksa) atau


tindakan mental (misalnya berdoa, menghitung, mengulangi kata-kata dalam hati)
yang dirasakannya mendorong untuk melakukan sebagai respon terhadap suatu
obsesi, atau menurut dengan aturan yang harus dipenuhi secara kaku.

Perilaku atau tindakan mental ditujukan untuk mencegah atau mengurangi


penderitaan atau mencegah suatu kejadian atau situasi yang menakutkan, akan tetapi,
perilaku atau tindakan mental tersebut tidak dihubungkan dengan cara yang realistik
dengan apa yang mereka maksudkan untuk menetralkan atau mencegah, atau secara
jelas berlebihan.
Kompulsi dapat berbentuk perilaku (misalnya mencuci tangan, memeriksa keadaan)

atau mental (memikirkan tentang kata-kata tertentu dengan urutan tertentu, menghitung,
berdoa dan seterusnya).
Menurut Davison & Neale, gangguan obsesif-kompulsif adalah gangguan cemas,
dimana pikiran seseorang dipenuhi oleh gagasan-gagasan yang menetap dan tidak terkontrol,
dan ia dipaksa untuk melakukan tindakan tertentu berulang-ulang, sehingga menimbulkan
stress dan mengganggu fungsinya dalam kehidupan sehari-hari.
Dari beragam definisi, dapat disimpulkan bahwa gangguan obsesif-kompulsif atau
Obsessive Compulsive Disorder (OCD) adalah gangguan cemas, dimana pikiran seseorang
dipenuhi oleh gagasan-gagasan yang menetap dan tidak terkontrol, dan ia dipaksa untuk
melakukan tindakan tertentu berulang-ulang, sehingga menimbulkan stress dan mengganggu
fungsinya dalam kehidupan sehari-hari.

Umumnya usia rata-rata penderita obsesif-kompulsif adalah antara 22-35 tahun.


Hanya 15% yang muncul pada usia diatas 35 tahun. Onset rata-rata adalah kira-kira 20 tahun.
Walaupun begitu, laki-laki memiliki onset yang lebih awal (rata-rata 19 tahun) dibandingkan
wanita (rata-rata 22 tahun). Gangguan obsesif-kompulsif dapat memiliki onset pada masa
remaja atau masa anak-anak.(5)

EPIDEMIOLOGI
Tingkat prevalensi pada umumnya diperkirakan 2-3% di Amerika Serikat, meskipun
prevalensi bisa sedikit lebih rendah dalam beberapa sub kelompok etnis, termasuk Amerika
dan Afrika. Sejumlah peneliti memperkirakan bahwa gangguan ini ditemukan pada sebanyak
10% pasien rawat jalan di klinik psikiatri. Gambaran ini membuat OCD menjadi diagnosis
psikiatri keempat terbanyak setelah fobia, gangguan terkait zat, dan gangguan depresif berat.
Perbandingan yang sama dijumpai pada laki-laki dan perempuan dewasa, akan tetapi remaja
laki-laki lebih mudah terkena daripada remaja perempuan. Pasien dengan gangguan obsesifkompulsif umumnya dipengaruhi oleh gangguan mental lain. Prevalensi seumur hidup untuk
gangguan depresif berat pada pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif adalah kira-kira
67% dan untuk fobia sosial adalah kira-kira 25%. Diagnosis psikiatrik komorbid lainnya pada
pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif adalah gangguan penggunaan alkohol, fobia
spesifik, gangguan panik, dan gangguan makan.(3,5)

ETIOLOGI
a) Faktor Biologis
Salah satu penjelasan yang mungkin tentang gangguan obsesif-kompulsif adalah
keterlibatan neurotransmitter di otak, khususnya kurangnya jumlah serotonin. Keterlibatan
serotonin ini belum sebagai penyebab individu mengalami gangguan obsesif-kompulsif,
melainkan sebagai pembentuk dari gangguan ini. Fungsi serotonin di otak ditentukan oleh
lokasi sistem proyeksinya. Proyeksi pada korteks frontal diperlukan untuk pengaturan mood,
proyeksi pada ganglia basalis bertanggung jawab pada gangguan obsesif-kompulsif.

Sistem serotonergik

Banyak uji klinis obat yang telah dilakukan untuk mendukung hipotesis bahwa
disregulasi serotonin terlibat dalam pembentukan gejala obsesi dan kompulsi dalam gangguan
ini. Data menunjukkan bahwa obat serotonergik lebih efektif dibandingkan obat yang
mempengaruhi sistem neurotransmiter lainnya, tetapi keterlibatan serotonin sebagai
penyebab OCD belum jelas. Studi klinis telah menganalisis konsentrasi metabolit serotonin
(misalnya, 5-hydroxyindoleacetic asam [5-HIAA]) dalam cairan serebrospinal (CSF) serta
afinitas dan jumlah ikatan trombosit dari imipramine yang telah dititrasi (Tofranil), yang
berikatan dengan reuptake serotonin, dan melaporkan temuan pada pasien dengan OCD.

Sistem noradrenergik
Saat ini, ada sedikit bukti yang ada untuk disfungsi dalam sistem noradrenergik pada

OCD. Laporan yang tidak resmi menunjukkan beberapa perbaikan dalam gejala OCD dengan
penggunaan clonidine oral (Catapres), obat yang mengurangi jumlah norepinefrin dilepaskan
dari ujung saraf presinaptik.
b) Faktor Psikologis atau Tingkah Laku
Orang dengan OCD menyetarakan pikiran dengan tindakan atau aktifitas tertentu
yang dipresentasikan oleh pikiran tersebut. Ini disebut thought-action fusion (fusi pikiran
dan tindakan). Fusi antara pikiran dan tindakan ini dapat disebabkan oleh sikap-sikap
tanggung jawab yang berlebih-lebihan yang menyebabkan timbulnya rasa bersalah seperti
yang berkembang selama masa kanak-kanak, dimana pikiran jahat diasosiasikan dengan niat
jahat.
Menurut beberapa ahli teori pembelajaran, obsesi merupakan stimulus yang dipelajari.
Sebuah stimulus yang relatif netral dikaitkan dengan rasa takut atau kecemasan melalui
proses pembelajaran responden, yaitu dengan memasangkan stimulus netral dengan
dihubungkan ke peristiwa-peristiwa berbahaya atau menimbulkan kecemasan atau rasa tidak
nyaman. Dengan demikian, objek dan pikiran yang sebelumnya netral mampu mencetuskan
kecemasan atau ketidaknyamanan.
Kompulsi terjadi dengan cara yang berbeda. Ketika seseorang menyadari bahwa
perbuatan

tertentu

dapat

mengurangi

kecemasan

akibat

obsesif,

orang

tersebut

mengembangkan suatu strategi penghindaran aktif dalam bentuk kompulsi atau ritual untuk
mengendalikan kecemasan tersebut. Secara perlahan, karena efikasinya dalam mengurangi
kecemasan, strategi penghindaran ini menjadi suatu pola tetap dalam kompulsi.
5

c) Faktor Psikososial
Menurut Sigmund Frued, gangguan obsesif-kompulsif bisa disebabkan karena regresi
dari fase anal dalam fase perkembangannya. Mekanisme pertahanan psikologis mungkin
memegang peranan pada beberapa manifestasi gangguan obsesif-kompulsi. Represi perasaan
marah terhadap seseorang mungkin menjadi alasan timbulnya pikiran berulang untuk
menyakiti orang tersebut.
Faktor Resiko Gangguan Obsesif-Kompulsif
a) Genetik - Mereka yang mempunyai anggota keluarga yang mempunyai sejarah
penyakit ini kemungkinan beresiko mengalami OCD.
b) Organik Kelainan saraf seperti yang disebabkan oleh meningitis dan ensefalitis juga
adalah salah satu penyebab OCD. Terdapat laporan kasus menyebutkan hubungan
antara infeksi streptokokus dengan kaitannya dengan kejadian OCD. Ada hipotesis
yang menyatakan, infeksi oleh streptokokus memicu terjadinya respon autoimun yang
berdampak kepada timbulnya simptom neuropsikiatri pada anak (Pediatric
autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infections
[PANDAS]), yang mana kasus-kasus ini mengalami perbaikan dengan terapi
antibiotik.
c) Kepribadian - Mereka yang mempunyai kepribadian obsesif lebih cenderung
mendapat gangguan OCD. Ciri-ciri mereka yang memiliki kepribadian ini ialah
seperti keterlaluan mementingkan aspek kebersihan, seseorang yang terlalu patuh
pada peraturan, cerewet, sulit bekerja sama dan tidak mudah mengalah.
d) Pengalaman masa lalu - Pengalaman masa lalu juga mudah mencorakkan cara
seseorang menangani masalah di antaranya dengan menunjukkan gejala OCD.
e) Konflik - Mereka yang mengalami gangguan ini biasanya menghadapi konflik jiwa
yang berasal dari masalah hidup. Contohnya hubungan antara suami-istri, di tempat
kerja, keyakinan diri, ke-Tuhanan atau apa saja yang dapat mencetuskan konflik
dalam diri. Namun konflik ini tidak dapat diselesaikan dengan cara yang positif atau
benar sehingga menyebabkan mereka merasa tertekan dengan konflik tersebut.
Dengan arti kata lain, apapun peristiwa atau tragedi yang dapat mencetuskan tekanan
akan menimbulkan gejala-gejala OCD.

MANIFESTASI KLINIS

Orang itu obsesional dari aspek pemikiran, bayangan atau cara yang bertubi-tubi
(rumination), contohnya dia merasa tangannya kotor walaupun hakikatnya tidak.

Individu tersebut berada dalam keadaan resah, cemas, tertekan dan merasa tidak
nyaman dengan keadaan ini.

Individu tersebut tahu bahwa pemikiran atau bayangan yang hadir dalam dirinya itu
adalah kacau, tidak logis dan tidak sepatutnya terjadi.

Perilaku dan pikiran yang muncul tersebut disadari sepenuhnya oleh individu atau
didasarkan pada impuls dalam dirinya sendiri. Individu juga menyadari bahwa
perilakunya itu tidak rasional, namun tetap dilakukan untuk mengurangi kecemasan.

Beberapa perilaku yang muncul disadari oleh individu dan berusaha melawan
kebiasaan dan pikiran-pikiran rasa cemas tersebut sekuat tenaga, namun tidak berhasil
dan menyebabkan dirinya menjadi resah.

Pikiran dan tindakan tersebut tidak memberikan perasaan lega, rasa puas atau
kesenangan, melainkan disebabkan oleh rasa khawatir secara berlebihan dan
mengurangi stres yang dirasakannya.

Obsesi (pikiran) dan kompulsi (perilaku) sifatnya berulang-ulang secara terusmenerus dalam beberapa kali setiap harinya.

Obsesi dan kompulsi menyebabkan terjadinya tekanan dalam diri penderita dan
menghabiskan waktu (lebih dari satu jam sehari) atau secara signifikan mengganggu
fungsi normal seseorang, atau kegiatan sosial atau suatu hubungan dengan orang lain.

Penderita merasa terdorong untuk melakukan ritual, yaitu tindakan berulang seperti
mencuci tangan & melakukan pengecekan dengan maksud tertentu.
Secara klinis, obsesi yang paling banyak terjadi berkaitan dengan ketakutan akan

kontaminasi, ketakutan mengekspresikan impuls seksual atau agresif, dan ketakutan


hipokondrial akan disfungsi tubuh. Obsesi juga dapat berupa keragu-raguan ekstrem,
prokrastinasi, dan ketidaktegasan. Gejala pasien gangguan obsesif-kompulsif mungkin
berubah sewaktu-waktu tetapi gangguan ini mempunyai lima pola gejala klinis yang paling
sering ditemui, yaitu :
1. Kontaminasi

Obsesi akan kontaminasi biasanya diikuti oleh pembersihan atau kompulsi


menghindar dari objek yang dirasa terkontaminasi. Objek yang ditakuti biasanya sulit
untuk dihindari, misalnya feces, urine, debu, atau kuman. Termasuk perhatian
mengenai menjadi sakit atau membuat orang lain sakit. Perilaku mencuci dan
membersihkan tangan, merapikan, mandi yang berlebihan sampai menjadi satu ritual.
2. Keraguan Patologis
Pola kedua yang sering terjadi adalah obsesi tentang ragu-ragu yang diikuti dengan
perilaku kompulsi mengecek/ memeriksa. Tema obsesi tentang situasi berbahaya atau
kekerasan. Sikap ragu-ragu ini timbul akibat rasa takut membuat keputusan yang
salah dan membahayakan orang lain, takut melakukan sesuatu yang tidak diinginkan
yang dapat menyakiti orang lain secara tidak sengaja, takut menimbulkan kerusakan,
maupun takut harus bertanggung jawab terhadap suatu kejadian yang buruk. Penderita
akan sering mengecek berulang kompor, keran air, lampu, kunci pintu rumah dan lainlain. Penderita akan melakukan kembali tindakan-tindakan sampai betul-betul
sempurna atau sampai diselesaikan dengan pikiran atau perasaan yang tepat atau
sampai dirasakan benar.
3. Pemikiran yang Mengganggu
Obsesi ini biasanya meliputi pikiran berulang tentang tindakan agresif atau seksual
yang salah oleh pasien.
4. Simetri
Kebutuhan untuk simetri atau ketepatan akan menimbulkan kompulsi kelambanan.
Pasien membutuhkan waktu berjam-jam untuk menghabiskan makanan atau bercukur.
Tidak nyaman ketika benda-benda tidak simetris tersusun di tempatnya sehingga akan
bertindak mengatur dan mengatur ulang, memperbaiki susunan karena kebutuhan
akan simetri, ketepatan, dan perfeksionis.
5. Pola yang lain : obsesi bertemakan keagamaan, trichotilomania, menggigit-gigit jari,
menghitung tindakan-tindakan yang dilakukan, atau kebutuhan untuk melakukan
sesuatu dalam jumlah tertentu bisa ganjil atau genap

Beberapa gejala yang berhubungan dengan gangguan obsesif-kompulsif adalah


sebagai berikut:
OBSESI

KOMPULSI

Perhatian terhadap kebersihan (kotoran,


kuman, kontaminasi)

Ritual mandi, mencuci dan membersihkan


yang berlebihan.

Perhatian terhadap ketepatan

Ritual mengatur posisi berulang-ulang.

Perhatian terhadap peralatan rumah tangga


(piring, sendok)

Memeriksa berulang-ulang dan membuat


inventaris peralatan

Perhatian terhadap sekresi tubuh (ludah,


feses, urine)

Ritual menghindari kontak dengan sekret


tubuh, menghindari sentuhan.

Obsesi religious

Ritual keagamaan yang berlebihan (berdoa


sepanjang hari

Obsesi terhadap kesehatan (sesuatu yang


buruk akan terjadi dan menimbulkan
kematian)

Ritual berulang (mencari informasi tentang


kesehatan dan kematian)

Obsesi ketakutan (menyakiti diri sendiri


atau orang lain)

Pemeriksaan pintu, kompor, gembok dll


secara berulang-ulang

Pemikiran mengganggu tentang suara, katakata atau musik

Menghitung, berbicara, menulis,


memainkan alat musik dengan ritual
beragam

Tipe Gangguan Obsesif-Kompulsif


A. Checkers
Terobsesi untuk selalu memeriksa. Penyebabnya kecemasan yang irasional. Cemas
dapat akan hal-hal buruk yang berpotensi mencelakai diri sendiri dan orang-orang
sekeliling. Dan jika hal buruk kejadian, orang yang punya kecenderungan ini bakal
menganggap dialah pihak pertama yang harus disalahkan. Beberapa contoh OCD untuk
jenis ini diantaranya adalah:

Takut membahayakan diri sendiri ataupun pasangan.

Takut kotor, terkena kuman ataupun infeksi.

Ketakutan pasangan mendapatkan bahaya saat mengemudi.

Selalu saja merasa resah. Banyak pikiran negative yang ada di pikiran seperti
perasaan mengunci pintu, lupa mematikan kompor ataupun hal-hal sejenis.

B. Washers and Cleaners


Merupakan orang yang memiliki ketakutan irasional terkontaminasi kuman,
jadinya secara kompulsif dia akan menghindarkan diri dari kontaminasi tersebut. Pada
beberapa kasus, tipe ini terjadi akibat trauma diperkosa (atau diperlakukan tidak senonoh
secara seksual), sehingga ia merasa dirinya terus menerus kotor.
C. Orderers
Obsesi dengan simetri yang disertai dengan mengatur dan mengulangi dorongan.
Mereka fokus mengatur segala sesuatu agar tepat pada tempatnya dan akan merasa
tertekan jika benda-benda tersebut dipindahkan, dipegang, atau ditata oleh orang lain.
D. Obsessionals
Merupakan orang yang memiliki perasaan obsesif dan intruktif, bahkan terkadang
takut jika dirinya akan mengakibatkan kemalangan atau kecelakaan.
E. Hoarders
Gejala penimbunan. Merupakan orang-orang yang senang mengumpulkan barangbarang tidak berharga.
10

DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis gangguan obsesif-kompulsif (F42) berdasarkan PPDGJ-III. (6)

Untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesif atau tindakan kompulsif,


atau kedua-duanya, harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya dua minggu

berturut-turut.
Hal tersebut merupakan sumber penderitaan (distress) atau menggangu aktivitas
penderita.
Gejala-gejala obsesif harus mencakup hal-hal berikut :
a) Harus disadari sebagai pikiran atau impuls diri sendiri
b) Sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang tidak berhasil dilawan,
meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderita
c) Pikiran untuk melakukan tindakan tersebut diatas bukan merupakan hal yang
memberi kepuasan atau kesenangan (sekedar perasaan lega dari ketegangan
atau anxietas, tidak dianggap sebagai kesenangan seperti dimaksud diatas)
d) Gagasan, bayangan pikiran, atau impuls tersebut harus merupakan
pengulangan yang tidak menyenangkan (unpleasantly repetitive). (Ego

distonik)
Ada kaitan erat antara gejala obsesif, terutama pikiran obsesif, dengan depresi.
Penderita gangguan obsesif-kompulsif seringkali juga menunjukkan gejala
depresif, dan sebaliknya penderita gangguan depresi berulang dapat

menunjukkan pikiran-pikiran obsesif selama episode depresifnya.


Dalam berbagai situasi dari kedua hal tersebut, meningkat atau menurunnya gejala
depresif umumnya dibarengi secara paralel dengan perubahan gejala obsesif. Bila
terjadi episode akut dari gangguan tersebut, maka diagnosis diutamakan dari gejalagejala yang timbul lebih dahulu.
Diagnosis gangguan obsesif-kompulsif ditegakkan hanya bila tidak ada gangguan
depresif pada saat gejala obsesif-kompulsif tersebut timbul.
Bila dari keduanya tidak ada yang menonjol, maka lebih baik menganggap depresi
sebagai diagnosis yang primer.
Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada gejala yang paling bertahan
saat gejala yang lain menghilang.
Pedoman diagnosis menurut DSM-IV : (7)
A. Salah satu obsesif atau kompulsif
Obsesif didefinisikan sebagai berikut :
11

1. Pikiran, impuls atau bayangan yang pernah dialami yang berulang dan
menetap yang intrusive dan tidak serasi, yang menyebabkan ansietas dan
distress, yang ada selama periode gangguan.
2. Pikiran, impuls, atau bayangan bukan ketakutan terhadap problem kehidupan
yang nyata.
3. Individu berusaha untuk mengabaikan atau menekan pikiran, impuls, atau
bayangan atau menetralisir dengan pikiran lain atau tindakan.
4. Individu menyadari bahwa pikiran, impuls, bayangan yang berulang berasal
dari pikirannya sendiri (tidak disebabkan faktor luar atau pikiran yang
disisipkan).
Kompulsif didefinisikan oleh (1) dan (2)
1. Perilaku yang berulang (misalnya : cuci tangan, mengecek) atau aktivitas
mental (berdoa, menghitung, mengulang kata dengan tanpa suara) yang
individu merasa terdorong melakukan dalam respons dari obsesinya, atau
sesuatu aturan yang dilakukan secara kaku.
2. Perilaku atau aktivitas mental ditujukan untuk mencegah atau menurunkan
distress atau mencegah kejadian atau situasi; walaupun perilaku atau aktivitas
mental tidak berhubungan dengan cara yang realistik untuk mencegah atau
menetralisir.
B. Pada waktu tertentu selama perjalanan penyakit, individu menyadari bahwa obsesi
dan kompulsi berlebihan dan tidak beralasan. Catatan keadaan ini tidak berlaku pada
anak.
C. Obsesi dan kompulsi menyebabkan distress, menghabiskan waktu (membutuhkan
waktu lebih dari 1 jam perhari) atau mengganggu kebiasaan normal, fungsi pekerjaan
atau akademik atau aktivitas sosial.
D. Bila ada gangguan lain pada aksis I, isi dari obsesi dan kompulsi tidak terkait dengan
gangguan tersebut.
E. Gangguan tidak disebabkan efek langsung dari penggunaan zat (misalnya
penyalahgunaan zat, obat) atau kondisi medik umum.
Di dalam DSM-IV, gangguan obsesif-kompulsif ini dimasukkan dibawah gangguan
cemas, tetapi di dalam DSM-V, gangguan obsesif-kompulsif ini dijadikan penggolongan
tersendiri yang termasuk dibawahnya gangguan obsesif-kompulsif yang spesifik, gangguan
dismorfik tubuh, hoarding disorder, trikotillomania, ekskoriasi, gangguan obsesif-kompulsif
terkait zat dan gangguan obsesif-kompulsif tidak tergolongkan

12

PENATALAKSANAAN
Beberapa penelitian mendapatkan bahwa kombinasi farmakoterapi dan psikoterapi
khususnya terapi perilaku lebih efektif menurunkan gejala obsesif-kompulsif dibanding jika
dilakukan salah satunya sahaja.(1,2,5)
a) Psikoterapi
Psikoterapi untuk gangguan obsesif-kompulsif umumnya diberikan hampir sama
dengan gangguan kecemasan lainnya. Ada beberapa faktor OCD sangat sulit untuk
disembuhkan. Faktor pertama, penderita OCD kesulitan mengidentifikasi kesalahan
(penyimpangan perilaku) dalam mempersepsi tindakannya sebagai bentuk penyimpangan
perilaku yang tidak normal. Individu beranggapan bahwa ia normal-normal saja walaupun
perilakunya itu diketahui pasti sangat menganggunya. Baginya, perilaku kompulsif tidak
salah dengan perilakunya tapi bertujuan untuk memastikan segala sesuatunya berjalan dengan
baik-baik saja. Faktor lain adalah kesalahan dalam penyampaian informasi mengenai kondisi
yang dialami oleh individu oleh praktisi secara tidak tepat dapat membuat individu merasa
enggan untuk mengikuti terapi.
Terapi kognitif adalah terapi yang memfokuskan pada bagaimana mengubah
pemikiran atau keyakinan yang negatif. Karena banyaknya penelitian yang menunjukkan
bahwa kesuksesan penerapan teknik kognitif akan lebih besar bila disertai teknik-teknik
modifikasi tingkah laku (misalnya pemberian tugas-tugas rumah dan exposure) daripada
teknik menyerang pemikiran irasional semata-mata yang merupakan prosedur terapi
kognitif, maka teknik yang akan digunakan untuk mengatasi gangguan obsesif-kompulsif
adalah gabungan dari kedua pendekatan tersebut yaitu Cognitive Behavior Therapy. Terapi
ini selanjutnya diharapkan dapat diterapkan oleh penderita sendiri dalam kehidupannya
sehari-hari tanpa harus bergantung pada terapis (self help).
Cognitive Behavior Therapy (CBT) untuk mengatasi gangguan obsesif-kompulsif,
mendasarkan pada perspektif kognitif dan perilaku, tehnik yang umumnya diterapkan adalah
Exposure with response prevention. Pasien dihadapkan pada situasi dimana ia memiliki
keyakinan bahwa ia harus melakukan tingkah laku ritual yang biasa dilakukannya namun
mereka cegah untuk tidak melakukan ritual itu. Jika pasien dapat mencegah untuk tidak
melakukan ritual tersebut, hal ini dapat membantu dalam mengubah keyakinan individu akan
tingkah laku ritual. Tehnik Exposure with response prevention dalam penerapannya biasanya
disertai dengan restrukturisasi kognitif, latihan relaksasi dan modeling.(1)
Dalam CBT, terapis juga melatih pernafasan, latihan relaksasi dan manajemen stres
pada individu ketika menghadapi situasi konflik yang memberikan kecemasan, rasa takut atau
stres muncul dalam diri individu.
13

Prosedur CBT : (1) Latihan relaksasi, berupa relaksasi otot progresif untuk belajar
menegangkan

dan

mengendurkan

bermacam-macam

kelompok

otot

serta

belajar

memperhatikan perbedaan antara rasa tegang dan rileks. (2) Restrukturisasi kognitif, prosedur
terapi untuk mengurangi tingkat kecemasan subyek yang disebabkan oleh pemikiranpemikiran negatif dan menggantikannya dengan pemikiran-pemikiran yang lebih positif, dan
(3) Exposure with response prevention, untuk mengatasi gangguan obsesif-kompulsif. Subyek
dihadapkan pada situasi dimana ia memiliki keyakinan bahwa ia harus melakukan tingkah
laku ritual yang biasa dilakukannya (bila tidak akan menimbulkan bahaya) namun mereka
dicegah untuk tidak melakukan ritual itu. Jika subyek dapat mencegah untuk tidak melakukan
ritual tersebut dan ternyata sesuatu yang mengerikannya tidak terjadi, hal ini dapat membantu
dalam mengubah keyakinan individu akan tingkah laku ritual tadi.(1)
Penilaian dan pengukuran keberhasilan CBT dilakukan sebelum terapi (pra terapi),
selama terapi berlangsung, segera setelah keseluruhan terapi selesai diberikan (pasca terapi),
dan terakhir pada tahap tindak lanjut (setelah terapi dihentikan). Penilaian dan pengukuran
sebelum terapi dilakukan untuk mengetahui bagaimana pola pemikiran obsesif dan tingkah
laku kompulsif subyek yang selama ini dilakukan. Penilaian selama terapi dilakukan terusmenerus pada setiap sesi selama terapi berlangsung dimulai setelah tehnik relaksasi dan
restrukturisasi kognitif diberikan yaitu apakah subyek mampu menghasilkan alternatifalternatif pemikiran yang semula negatif menjadi lebih positif. Pencatatan dan pengukuran
selama exposure mengacu pada identifikasi pemikiran obsesif dan tingkah laku kompulsif
yang telah dibuat pada pertemuan awal terapi. Dengan demikian, akan diketahui apakah ada
perubahan pemikiran obsesif dan tingkah laku kompulsinya. Penilaian setelah terapi (pasca
terapi) dilakukan segera setelah keseluruhan terapi selesai diberikan. Sedangkan penilaian
dan pengukuran pada tahap tindak lanjut dilakukan dua minggu setelah pasca terapi (tindak
lanjut ke-1) dan satu bulan setelah pasca terapi (tindak lanjut ke-2). Penilaian dan pengukuran
pada tahap tindak lanjut dilakukan untuk mengetahui apakah perubahan pemikiran obsesif
dan tingkah laku kompulsi subyek yang terjadi selama terapi berlangsung relatif menetap
setelah terapi dihentikan. Proses penilaian dan pengukuran tersebut dilakukan untuk
mengetahui apakah teknik-teknik terapi kognitif-tingkah laku yang telah diterapkan efektif
untuk mengatasi gangguan obsesif-kompulsif subyek.(1)
Yale-Brown Obsessive Compulsives Scale (Y-BOCS) dianggap sebagai baku emas
dalam mengukur keparahan gejala obsesif-kompulsif dan digunakan pada sebagian besar uji
coba terapi. Terapi paparan dan pencegahan respon mampu menurunkan skor Y-BOCS
hingga 55%,dan terapi tunggal clomipramine mampu menurunkan skor ini hingga 31%.
14

Kombinasi antara terapi paparan dan pencegahan respon dan clomipramine mampu
menurunkan skor Y-BOC hingga 58%, di mana secara signifikan lebih besar dibandingkan
terapi tunggal clomipramine.
b) Farmakoterapi
Pemberian obat medis hanya bisa dilakukan oleh dokter atau psikiater atau social
worker yang terjun dalam psikoterapi. Pemberian obat-obatan haruslah melalui kontrol yang
ketat karena beberapa dari obat tersebut mempunyai efek samping yang merugikan.
Pemberian satu macam obat SSRI memberikan kesembuhan klinis pada 40-60%
pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif. Medikasi sangat jarang membawa pasien pada
remisi. Respons pada penelitian OCD didefinisikan sebagai pengurangan gejala OCD 2535%. Tidak ada SSRI yang terbukti lebih efektif dibanding dengan lainnya dalam penanganan
kasus OCD.(2)
Gangguan obsesif-kompulsif menunjukkan perbaikan yang lambat, berangsur-angsur
yang dimulai dari beberapa hari setelah pemberian obat dan berlanjut beberapa bulan
kemudian. Obat yang sudah disetujui oleh FDA untuk terapi OCD pada orang dewasa adalah
Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) yang dapat mengubah level serotonin dalam
otak. Jenis obat SSRIs ini adalah Fluoxetine (Prozac), Sertraline (Zoloft), Escitalopram
(Lexapro), Paroxetine (Paxil), dan Citalopram (Celexa). Obat ini bersamaan dengan
psikoterapi merupakan intervensi lini pertama pada pasien OCD.(8)
SSRI merupakan terapi lini pertama pada OCD dengan bukti yang meyakinkan
mengenai efikasi dari beberapa penelitian yang luas. Tolerabilitas dan penerimaan yang lebih
baik dari Clomiperamine membuat SSRI menjadi terapi yang cocok pada OCD dan
Clomiperamine menjadi terapi lini kedua pada mereka yang tidak dapat mentoleransi SSRI
dan yang tidak berespon dengan SSRI. Pemilihan SSRI antara Fluoxetine, Fluvoxamine,
Citalopram, Paroxetine, dan Sertraline cukup sulit tetapi pada umumnya tergantung pada
masing-masing individu karena efeknya mirip satu dengan yang lain. Dosis yang
direkomendasikan adalah : (8)
Nama Generik

Dosis terendah
(mg/hari)

Dosis tertinggi
(mg/hari)

Sediaan

Paroxetine

20

60

Tab 20 mg

Sertraline

50

200

Tab 50 mg

Fluvoxamine

150

300

Tab 50 mg

15

Fluoxetine

40

80

Tab/Cap 20 mg

Citalopram

20

60

Tab 20 mg

Clomiperamine

150

250

Tab 25 mg

Pada kebanyakan pasien, terapi dengan SSRI memberikan perbaikan yang lambat dan
berangsur-angsur. Terapi berlangsung jangka lama dan dosis dinaikkan untuk mendapatkan
hasil yang optimal. Pada pasien yang tidak berrespon dengan SSRI yang pertama maka dapat
dirubah dengan menggunakan SSRI yang lain karena 25% pasien yang gagal dengan obat
SSRI yang pertama dapat memberikan respon dengan obat SSRI lainnya. SSRI secara umum
ditoleransi lebih baik dibandingkan dengan Clomiperamine karena efek samping yang lebih
kurang pada antikolinergik (mulut kering, keluhan lambung, konstipasi, gangguan fungsi
seksual, retensi urin dll) dan anti alfa-adenergik (perubahan EKG, hipotensi ortostatik).
Meski demikian SSRI dapat juga menyebabkan astenia, insomnia, nausea, dan gangguan
fungsi seksual.
Meskipun banyak obat anti-obsesi yang muncul tetapi Clomiperamine, suatu
antidepresan trisiklik tetap merupakan terapi OCD yang efektif dan dapat ditoleransi dengan
baik dan menjadi lini kedua setelah SSRI. Clomiperamine merupakan obat pertama yang
disetujui FDA untuk OCD menunjukkan hasil yang superior pada penelitian RCT.
Clomiperamine cukup efektif dalam menangani OCD meskipun dengan profil tolerabilitas
yang lebih buruk. Pada kebanyakkan pasien, Clomiperamine dengan dosis 25-50mg/hari
(dosis tunggal pada malam hari, waktu paruhnya 10-20 jam), dinaikkan secara bertahap
dengan penambahan 25mg/hari, sampai tercapai dosis efektif yang mampu mengendalikan
sindrom obsesif-kompulsif (biasanya sampai 200-300mg/hari) dan diberikan minimal 10
minggu menghasilkan efikasi yang cukup. Dan kenaikan dosis ini sangat tergantung pada
toleransi penderita terhadap efek samping obat. Apabila didapatkan respon yang tidak
adekuat atau intoleransi terhadap Clomiperamine oral maka dapat diberikan Clomiperamine
intravena sebagai alternatif. Seperti obat trisiklik yang lain, Clomiperamine memiliki efek
samping yang berhubungan dengan efek antikolinergik dan alfa-adrenergik yaitu : mulut
kering, konstipasi, pandangan kabur, hipotensi ortostatik, pusing dan nausea. Clomiperamine
toksik pada overdosis dan berpotensi mengakibatkan keadaan fatal yaitu kematian karena
aritmia jantung, hipotensi, maupun kejang. Setelah memberikan dosis akut pada pasien dan
gejala obsesif- kompulsif sudah terkontrol maka dapat dikurangkan dosis obat untuk tujuan
maintenance untuk mecegah relaps dan meminimalkan efek samping. Dosis pemeliharaan
16

atau maintenance umumnya agak tinggi, sekitar 100-200mg/hari, serta bertahan untuk jangka
waktu yang lama (1-2 tahun), sambil tetap dilakukan CBT atau psikoterapi lain.(2,8)
Pemberian obat SSRI atau Clomiperamine, sebelum dihentikan, pengurangan dosis
harus secara tapering off agar tidak terjadi kekambuhan dan kesempatan yang luas untuk
menyesuaikan diri. Meskipun respons terhadap pengobatan sudah dapat terlihat dalam 1
sampai 2 minggu, untuk mendapatkan hasil yang memadai setidaknya diperlukan waktu 2
sampai 3 bulan dengan dosis antara 75-225mg/hari. Batas lamanya pemberian obat bersifat
individual, umumnya diatas 6 bulan sampai tahunan, kemudian dihentikan secara bertahap
bila kondisi penderita sudah memungkinkan. Dan harus diyakinkan kepada penderita bahwa
obat golongan SSRI dan trisiklik ini tidak berpotensi menimbulkan ketergantungan obat.(8)
Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs). Jenis obat ini adalah phenelzine (Nardil),
tranylcypromine (Parnate) dan isocarboxazid (Marplan). Pemberian MAOIs harus diikuti
pantangan makanan yang berkeju atau anggur merah, penggunaan pil KB, obat penghilang
rasa sakit (seperti Advil, Motrin, Tylenol), obat alergi dan jenis suplemen. Kontradiksi dengan
MOAIs dapat mengakibatkan tekanan darah tinggi.
Suatu pendekatan yang mengkombinasikan terapi berbasis paparan dengan medikasi
berbagai agen farmakologis yang diteliti dapat menghilangkan rasa takut. Penelitian pada
binatang menunjukkan bahwa reseptor N-melhyl-D-aspartate (NMDA) glutamat penting bagi
ekspresi respon takut terkondisi pada amigdala basolateral dan hilangnya takut terkondisi
pada amigdala. Penemuan ini konsisten dengan pandangan bahwa proses hilangnya takut,
sama dengan proses penyisipan takut, sama-sama merupakan bentuk pembelajaran.
Berdasarkan hal tersebut, agonis NMDA yang diberikan sebelum paparan mungkin dapat
memfasilitasi proses hilangnya respon takut.
Terdapat beberapa bentuk intervensi yang dapat diberikan pada pasien OCD yang
berespon parsial dan tidak berespon terhadap pengobatan. Pada pasien yang memiliki respon
parsial dapat dilakukan peningkatan dosis dan augmentasi dengan anti-psikotik atipikal. Pada
pasien yang tidak berespon setelah 2 atau 3 SSRI dan paling tidak 1 Serotonin-norephinefrine
reuptake inhibitor (SNRI) dan augmentasi dengan anti-psikotik atipikal (risperidone atau
olanzapine), strategi augmentasi lain perlu dipikirkan. Hal ini termasuk augmentasi dengan
mood stabilisers (lithium carbonate, valproate acid), benzodiazepine (clonazepam) atau
clomiperamine intravena.
Pada kasus yang refrakter terhadap pengobatan perlu dipikirkan teknik stimulasi otak
yaitu Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) dan Deep Brain Stimulation (DBS). TMS
adalah teknik non-invasif menggunakan stimulasi elektrik pada area otak yang spesifik
dengan induksi magnetik. DBS merupakan teknik yang agak invasif, reversibel dan
17

memerlukan prosedur neurosurgikal dengan cara mengimplant 2/4 elektroda di anterior limb
kapsula interna dihubungkan dengan kabel subkutan ke pulse generator di dada anterior.
Intervensi bedah bagi gangguan obsesif kompulsif meliputi pemotongan traktus (sirkuit) di
antara struktur yang mungkin penting dalam gangguan ini (misal traktus penghubung sekresi
antara korteks frontal orbita dan cingulianterior). Prosedur ini meliputi kapsulotomi anterior,
cingulotomi anterior, traktotomi subcaudatus, dan leukotomi limbik. Terapi bedah biasanya
dilakukan pada pasien gangguan obsesif-kompulsif yang gagal merespon terapi farmakologis
maupun psikologis. Namun demikian, keamanan dan efikasi intervensi bedah bagi pasien
dengan gangguan obsesif-kompulsif masihlah kontroversial. Kini berkembang minat akan
adanya terapi alternatif, suatu prosedur bedah non-ablatif. Salah satu bentuk intervensi
alternatif ini adalah stimulasi otak dalam pada ganglia basalis, melalui implantasi elektroda
secara bedah. Walaupun hasil awalnya menjanjikan, intervensi ini harus dinilai secara
adekuat tentang keamanan dan efikasinya sebagai terapi gangguan obsesif kompulsif. Sebuah
metode stimulasi otak non-bedah diubah dengan menempatkan elektromagnet eksternal di
atas regio otak tertentu. Walaupun stimulasi ini belum dinilai secara ekstensif sebagai terapi
gangguan obsesif-kompulsif, data yang tersedia belum mendukung efikasi terapeutiknya bagi
kondisi ini.(1)

KUALITAS HIDUP DAN PROGNOSIS OBSESIF-KOMPULSIF


A. Kualitas hidup
Perilaku kompulsi pada penderita kompulsif akan membuang waktu dan tidak dapat
melakukan aktivitas lainnya. Orang-orang dengan gangguan obsesif kompulsif mungkin
tertunda keluar rumah sampai satu jam atau lebih karena harus melakukan ritual pengecekan
mereka. Mereka seharusnya dapat melakukan kegiatan yang lebih bermanfaat dari pada
mengikuti pikiran obsesinya dan tindakan kompulsif nya.
B. Prognosis
Lebih dari separuh pasien dengan OCD memiliki awitan gejala yang mendadak.
Mengalami perjalanan yang bervariasi dan tidak dapat diduga. Sekitar 50% hingga 70%
pasien terjadi setelah peristiwa yang penuh tekanan, seperti kehamilan, masa seksual, atau
kematian kerabat. Karena banyak orang tetap merahasiakan gejalanya, sering terdapat
penundaan 5 hingga 10 tahun sebelum pasien datang untuk mendapatkan perhatian psikiatri,
18

walaupun penundaan mungkin memendek dengan meningkatnya keaspadaan terhadap


gangguan ini. Sekitar 20-30 pasien mengalami perbaikan gejala yang signifikan dan 40
hingga 50% mengalami perbaikan sedang. Sisa 20 sampai 40% tetap sakit atau mengalami
perburukan gejala.

KESIMPULAN
Obsesi adalah pikiran berulang dan mengganggu, perasaan,dan ide. Kompulsi adalah
perilaku yang berulang, disengaja atau tindakan mental orang yang merasa dipaksa untuk
melakukan, biasanya dengan sebuah keinginan untuk melawan (misalnya mencuci tangan).
Gangguan obsesif-kompulsif merupakan suatu kondisi yang ditandai dengan adanya
pengulangan pikiran obsesif atau kompulsif, dimana membutuhkan banyak waktu (lebih dari
satu jam perhari) dan dapat menyebabkan penderitaan (distress).
Untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesif atau tindakan kompulsif,
atau kedua-duanya, harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya 2 minggu berturut-turut.
Prognosis pasien dinyatakan baik apabila kehidupan sosial dan pekerjaan baik, adanya
stressor dan gejala yang bersifat periodik. Diantara orang dewasa, laki-laki dan perempuan
sama-sama cenderung terkena, tetapi diantara remaja, laki-laki lebih lazim terkena daripada
perempuan. Usia rerata awitan sekitar 20 tahun, walaupun laki-laki memiliki usia sedikit
lebih awal (laki-laki sekitar 19 tahun) daripada perempuan (sekitar 22 tahun).
Etiologi gangguan obsesif-kompulsif yaitu faktor biologi (Neurotransmitter : Sistem
noradrenergik dan Sistem serotonergik) dan faktor perilaku. Obsesi atau kompulsi merupakan
ego-alien; yaitu dirasakan sebagai sesuatu yang asing bagi pengalaman diri sebagai makhluk
psikologis. Tidak peduli sedemikian kuat dan memaksanya obsesi atau kompulsi, orang
tersebut biasanya mengenalinya sebagai sesuatu yang aneh dan tidak rasional. Terapinya
dapat berupa psikoterapi, psikofarmaka, dan kombinasi keduanya.

19

REFERENSI
1.

Suryaningrum C. Cognitive Behavior Therapy (CBT) untuk mengatasi gangguan


obsesif kompulsif. ISSN :2301-8267, Vol.01, No.01,Jan 2013. [cited at 2014 April

2.

2]. Available : http://ejournal.umm.ac.id/index.php/jipt/article/viewFile/1352/1447


Kaplan H.I, Saddock B.J. Kaplan & Sadocks Comprehensive text book of psychiatry
volume I B. 7th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia- USA.

3.

World Health Organization. Prevalence of Obsessive Compulsive Disorder in general


population. Available: http://www.who.int/mentalhealth/epidemiology/OCD/.
Accesessed on 2014 April 2.

4.

Elvira S, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Pertama. Fakultas Kedokteran


Universitas Indonesia. Jakarta, 2010.

5.

Obsessive-Compulsive Disorder. Medscape Reference. Available at :


http://emedicine.medscape.com/article/1934139-overview#aw2aab6b2b3aa. Accessed
on 2014 April 3.

6.

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Pedoman


Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia (PPDGJ-III). Edisi ke-2.
JKT-2013.

7.

American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistical Manual of Mental


Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

20

8.

Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. 3rd edition. Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya JKT.

21