PORTOFOLIO

KASUS PSIKIATRI

Oleh :
dr. Dwi ahmad afandi

Pendamping :
dr. Yekti Nurhaeni, Sp.KJ

PORTOFOLIO KASUS

NamaPeserta : dr. Dwi ahmad afandi

NamaWahana : RSUD Dr. SoedomoTrenggalek
Topik : Psikotik lir skizofrenia akut
Tanggal (kasus) : 22 juli 2016
NamaPasien : Tn. W
No RM : 339953
Tanggal Presentasi :
Pembimbing :
dr. Yekti Nurhaeni, Sp. KJ
Pendamping :
dr. Fonyta Sugianto
dr. Wiji Kusbiyah
Tempat presentasi :
Objek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
TinjauanPustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa Lansia
Bumil
Deskripsi : Pasien laki laki usia sekitar 50 tahun, mengenakan kaos hitam lengan pendek
dan celana jeans. Pasien dibawa kerumah sakit dr. Soedomo trenggalek bersama kedua
adiknya datang dengan keluhan marah marah, mengamuk berteriak teriak dan sempat mau
memukul istrinya. Pasien juga merusak perabotan dirumah seperti tv, almari, meja dll. Pasien
mengaku mendengar seseorang yang berbisik ditelinganya kalau semua orang mengejek dan
menghinanya.

Tujuan : Mengoptimalkan penegakan diagnosis dan penatalaksanaan

Bahanbahasan :
TinjauanPustaka
Riset
Kasus
Cara membahas :
Diskusi
Presentasi dan
Email
diskusi
Data Pasien :
Nama : Tn. W / 51
Nomor Registrasi : 233720
tahun
Nama Klinik :
Telp :
Terdaftar sejak :
RSUD Soedomo
Trenggalek
Data utama untuk bahan diskusi :

Audit
Pos

1.Anamnesis
Keluhan utama : Marah marah
Autoanamnesa
Pasien laki laki usia sekitar 50 tahun, mengenakan kaos hitam lengan pendek dan celana
jeans. Pasien dibawa kerumah sakit dr. Soedomo trenggalek bersama kedua adiknya datang
dengan keluhan marah marah, mengamuk berteriak teriak dan sempat mau memukul
istrinya. Pasien juga merusak perabotan dirumah seperti tv, almari, meja dll. Pasien mengaku
mendengar seseorang yang berbisik ditelinganya kalau semua orang mengejek dan
menghinanya. Saat ditanya kenapa marah marah pasien mengatakan kalau mereka semua
menghinaya.

Pasien mengatakan kalau dirinya selalu berprestasi disekolah sewaktu menempuh pendidikan
SD,SMP,SMA maupun waktu Kuliah. Pasien juga mengatakan anak ketiga pasien meninggal
waktu dikandungan 2 tahun yang lalu dan sekarang hanya memiliki 2 anak yang pertama
kelas laki- laki kelas 3 SMP dan yang terakhir laki laki kelas 4 SD. Pasien juga mengatakan
sistem pendidikan diindonesia mengalami keterpurukan, banyak anak anak diindonesia
kurang pendidikan. Waktu ditanya waktu,tempat dan orang pasien bisa menjawab dengan
benar.

Heteroanamnesa : (istri pasien)

Istri pasien mengatakan pasien diantar kerumah sakit karena tiba-tiba prilakunya berubah, karena
menurut istrinya pasien itu dikenal orang yang pendiam berubah menjadi agresif dan berbuat gaduh
marah-marah dan sempat mau memukul dirinya.
Menurut istrinya Keluhan yang dialami pasien seperti marah marah, mendengar bisikan orang, naik
ke genteng rumah , bicara sendiri hingga larut malam sudah sekitar 7 hari yang lalu SMRS.
Sebelumnya pasien bertemu teman-temannya semasa kuliah di malang 1 bulan yang lalu. Pasien
merasa minder dan malu karena saat itu teman temanya terbilang sukses semua dan hanya dia yang
terbilang tidak sukses dan hanya sebagai petani padahal semasa kuliah suaminya selalu mendapatkan
nilai lebih bagus daripada teman temanya yang sekarang sukses.
Semenjak itu pasien sulit untuk tidur tetapi masih melakukan aktifitas seperti biasanya.
Pasien juga sering naik ke genteng rumahnya karena disana dia tidak melihat orang yang mengejek
dan menghinanya. Pasien sering berbicara ke istrinya tentang nasib jelek yang dialaminya, anaknya
yang keguguran 2tahun lalu dan kesulitan ekonomi yang menimpa keluarganya, untuk makan sehari
hari mereka juga kesusahan, belum lagi biaya sekolah kedua anak mereka. Untuk kegiatan sehari hari
terkadang pasien masih bisa melakukannya sendiri seperti mandi dan makan, pasien juga terkadang
masih bekerja disawah.
Riwayat Penyakit Dahulu : ( - )
DM (-), hipertensi (-)
Pasien tidak pernah seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa.

 Status Psikiatri
1.Kesan Umum
Penampilan sesuai usia, tampak tidak rapi
2.Komunikasi/ kontak
Komunikasi verbal (+), irrelevan (+)
3.Kesadaran, orientasi & ingatan
Kesadaran compos mentis, orientasi waktu-tempat-orang baik, tidak ada gangguan ingatan.
4.Mood & Afek
irritable
5.Psikomotor
Meningkat
6.Proses Berpikir
Bentuk Pikiran
Non realistik
Arus Pikiran
Logorrhea
Isi Pikiran
Waham curiga
7.Persepsi
Halusinasi auditorik
8.Insight
1 (menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan
9.Kepribadian
Emosional tak stabil
PemeriksaanFisik
Status Generalis
KU : Cukup, Kes : CM, GCS 456
Vital Sign : TD: 120/80, N : 92x/menit, RR : 16x/menit, t: 3670C
Kepala-leher : Anemis -/-, ikterik -/-, cyanosis (-), dispneu (+)
Torak : Simetris, pulmo: ves/ves, Rhonki -/-, Wheezing -/-, cor: S1 S2 tunngal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), Hepar/lien/ren tidak teraba, timpani, BU (+).
Ekstremitas: Akral hangat
Penunjang: PemeriksaanPenunjang

Laboratorium
WBC :
Hb :
Trombosit :
Hct :

Assesment
Dx Multiaksial
Aksis I : Psikotik lir skizofrenia akut
Aksis II :Gangguan kepribadian emosional tak stabil
Aksis III: Aksis IV: Anak ke tiga yang meninggal
masalah ekonomi keluarga
Aksis V: GAF SCALE: 60-51
Planning
Terapi
Inj lodomer 1amp i.m
MRS
Keluarga meminta pasien untuk dirujuk di rsj lawang