Nomer KTP
: 1207190312910003
Universitas
Nomer HP
Dengan surat pernyataan ini menyerahkan STR (Surat Tanda Registrasi Dokter) milik
saya untuk diwakilkan pengambilannya di kantor Konsil Kedokteran Indonesia. Sebagai berikut
perwakilan yang mengambil STR (Surat Tanda Registrasi) milik saya :
Nama
Nomer KTP
Nomer HP
, ... 2016
Tanda Tangan
MATERAI 6000
*TandaTanganDiatasMateraidanlampirkanfotocopyktp