Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama

: BANAN FAJAR RUSBI

Nomer KTP

: 1207190312910003

Universitas

: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

Nomer HP

: 0852 0635 4499

Dengan surat pernyataan ini menyerahkan STR (Surat Tanda Registrasi Dokter) milik
saya untuk diwakilkan pengambilannya di kantor Konsil Kedokteran Indonesia. Sebagai berikut
perwakilan yang mengambil STR (Surat Tanda Registrasi) milik saya :
Nama

Nomer KTP

Nomer HP

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

, ... 2016
Tanda Tangan

MATERAI 6000

*TandaTanganDiatasMateraidanlampirkanfotocopyktp