Anda di halaman 1dari 17

Tumor Wilms

Pendahuluan
Nefroblastoma, atau tumor Wilms , merupakan tumor embrional yang berkembang dari sisa
ginjal yang imatur. Ini merupakan tumor ginjal yang paling sering terjadi pada anak-anak.
Survival anak dengan tumor Wilms cukup baik, perhatian saat ini ditujukan pada terapi untuk
mengurangi angka kesakitan pada pasien dengan risiko rendah. Sayangnya, masih ada
kelompok pasien berisiko tinggi dengan survival lemah yang membutuhkan strategi terapi.
Bagian ini mereview epidemiologi, pathologi, serta pemahaman histlogi dari tumor Wilms.
Manajemen terbaru dari anak dengan nefroblastoma dari semua stadium akan didiskusikan
secara mendetail.
Epidemiologi
Insidensi tumor wilms rata-rata 7,6 kasus dari satu juta anak dibawah usia 15 tahun,
atau sekitar 500 kasus baru di USA. Tumor Wilms merupakan 6-7% dari semua kasus
keganasan pada anak-anak1,2. Biasanya terjadi pada anak kecil (usia rata-rata 3,5 tahun),
meskipun anak yang lebih tua bisa juga terkena.Tumor wilms terjadi pada anak-anak dengan
usia yang lebih muda sebagai tumor bilateral, 29,5 bulan pada laki-laki serta 32,6 bulan pada
perempuan. Penyakit ini terjadi rata pada laki-laki maupun perempuan, namun frekuensinya
sedikit lebih tinggi pada perempuan di USA.
Anak dengan tumor wilms biasanya memilki kelainan kongenital atau sindrom
tertentu. Sindrome yang berhubungan dengan predisposisi terhadap terjadinya tumor wilms
bisa dibedakan berdasarkan karakteristiknya, yaitu overgrowth maupun ketiadaan
overgrowth. Sindrome dengan kenampakan overgrowth meliputi hemihyperthrophy, yang bisa
muncul sendiri ataupun sebagai bagian dari Beckwith-Wiedemann Syndrome (BWS). BWS
merupakan kelainan yang jarang yang terdiri atas kelebihan pertumbuhan dari seluler, organ
(makroglossia, nefromegali, hepatomegali), ataupun segmen badan (hemihipertrofi) 4,5.
Insidensi perkembangan tumor pada BWS adalah 10-20 %, termasuk tumor wilms,
neoplasma adrenokortikal, dan hepatoblastoma. Risiko perkembangan tumor wilms pada
pasien dengan hemihipertrofi serta BWS diperkirakan sebesar 4-10 % 5-8, dengan 21% pada
anak-anak ini menunjukkan kelainan bilateral 9. Data dari registri BWS menunjukkan bahwa
nefromegali merupakan faktor risiko yang kuat terhadap terjadinya tumor wilms. 10 Usia ratarata perkembangan menjadi tumor wilms pada pasien hemihipertrofi hampir sama dengan
populasi tumor wilms pada umumnya. 11 Sindrome overgrowth yang lain, seperti sindrom
Perlman dan Simpson-Golabi-Behmel juga berkaitan dengan perkembangan tumor wilms.
12,13

Kelainan genitourinari (hipospadia, cryptorchidism, kelainan fusi renal) muncul


sebanyak 4,5% dari penderita tumor wilms. 14 Sindrome yang berhubungan dengan
pseudohermaproditisme pada laki-laki, sklerosis renal mesangial, serta nefroblastoma adalah
sindrome Deny-Drash. 15-16 Meskipun presentasi klasik adalah genital yang ambigu, hampir
40% anak muncul dengan fenotip perempuan. 17 Studi genetika menunjukkan bahwa sindrom
Deny-Drash berhubungan dengan mutasi gen tumor wilms 11p13. 16 1% dari pasien dengan
tumor wilms didiagnosis dengan sindrom WAGR ( wilms tumor, aniridia, genital anomalies,
and mental retardation) . 18 Kebanyakan individu yang terkena memilki kromosom yang

hilang yakni kromosom 11 dan insidensi terhadap munculnya tumor wilms pada anak ini
adalah 42%. Anak dengan WAGR terjadi pada usia yang lebih dini, memiliki berat yang lebih
kecil,dan peningkatan insidensi terjadinya kelainan bilateral. 19 Tumor wilms dilaporkan
berhubungan dengan neurofibromatosis, sindrom Sotos, serta sindrom Klippel-TrenaunayWeber.
Terdapat kenaikan risiko kelainan ductus mullerian pada anak perempuan dengan
tumor wilms. Biasanya 10% dari anak perempuan akan mengalami kelainan seperti duplikasi
serviks atau uterus, atau uterus bikornu. Pasien dengan horseshoe kidney biasanya juga
mengalami tumor wilms dengan kecepatan yang lebih tinggi dari perkiraan. 22,23 Tumor wilms
dilaporkan terjadi pada pasien dengan ginjal multikistik displastik, akan tetapi tidak ada bukti
yang kuat bahwa insidensinya lebih besar dibandingkan pada anak dengan kedua ginjal yan
normal. 24-25
Pencitraan yang periodik dengan USG renal direkomendasikan pada anak dengan
hemihipertrofi, BWS, dan aniridia, dengan harapan bahwa tumor akan hilang pada stadium
yang lebih awal. Review pada pasien dengan BWS dilaporkan ke National Wilms Tumor
Study Group (NWTSG) , ditemukan kebanyakan tumor stadium 1, 9 serta anak-anak dengan
risiko tinggi yang menjalani screening periodik kebanyakan merupakan tumor stadium 1 dan
diameter tumornya kecil 26. Jumlah pasien dari penelitian retrospektif ini tidak mencukupi
untuk menjelaskan apakah deteksi dini memiliki pengaruh terhadap survival. Craft dkk
melaporkan dari 13 anak dengan risiko tinggi yang menjalani skrining dengan USG abdomen
tidak ditemukan adanya perbedaan yang signifikan pada distribusi stadium dibandingan
dengan anak-anak yang tidak menjalani skrining. 27 Interval skrining yang dianjurkan adalah
setiap 3-4 bulan. 28-29 Tidak semua lesi baru merupakan tumor wilms, seperti halnya pada
peningkatan insidensi lesi renal non-malignant pada anak dengan BWS. 30,31Nefrektomi
dilakukan terhadap penyakit yang jinak akibat adanya false positif dari skrining.
Biologi dan Genetik
Peranan genetik dalam tumor wilms sudah diteliti dengan mendalam. Kebanyakan
tumor wilms muncul akibat mutasi somatis. Mutasi ini hanya muncul pada jaringan tumor
dan tidak bisa ditularkan kepada keturunan dari individu yang bersangkutan. Sebagian kecil
dari tumor wilms (10%) muncul sebagai hasil dari mutasi germline. Mutasi ini muncul pada
sel-sel germinale dari pasien dan dapat diwariskan, meskipun pada sebagian kasus bersifat de
novo.Pasien dengan mutasi sel-sel germinale dikarakteristikkan dengan kondisi sindromik,
berhubungan dengan kelainan kongenital, riwayat keluarga akan tumor serta tumor yang
muncul pada usia yang lebih muda. 32 Ini merupakan kelompok pasien yang disebut oleh
Knudson dalam teori two-hit, yang perkembangannya dipelajari pada pasien dengan
retinoblastoma, juga diterapkan pada tumor wilms.
Model Knudson memprediksikan bahwa dua kejadian genetik diperlukan untuk
pembentukan tumor. 33Individu dengan predisposisi genetik membawa lesi pada germline nya
baik yang diwariskan dari orangtuanya ataupun muncul sebagai de novo yang menyebabkan
terjadinya mutasi germline. Pada individu ini, semua sel tubuh dipengaruhi oleh kejadian
pertama. Konsekuensinya, hanya satu kejadian baru dari suatu sel yang diperlukan untuk
perkembangan tumor. Berlawanan dengan hal itu, pada individu yang tidak memiliki
predisposisi (kasus sporadis), dua kejadian yang independen diperlukan pada sel yang sama.

Studi genetik dari sejumlah kasus tumor dikonfirmasi oleh model Knudson, menunjukkan
bahwa dua postulat genetic hit menyebabkan inaktivasi dari kedua alel gen supresor tumor.
35
Contoh yang paling jelas dari tumorigenesis yang diikuti dengan inaktivasi dari kedua
duplikat dari tumor supressor gen adalah perkembangan retinoblastoma yang diikuti dengan
inaktivasi dari gene RBI. Berlawanan dengan hal itu, teori two-hit yang mengkonfirmasi
pasien dengan retinoblastoma, tidak memenuhi pemeriksaan waktu tumor wilms. Baru-baru
ini diketahui bahwa biologic pathway yang menyebabkan perkembangan dari mayoritas
tumor wilms adalah keterlibatan beberapa lokus umum yang kompleks. 32,34
Observasi pada pasien dengan aniridia, kelainan genital, serta retardasi mental yang
merupakan risiko tinggi terhadap perkembangan tumor wilms dipelajari dalam studi sitogenik
yang berhasil mengidentifikasi adanya delesi heterozigot pada pita 11p13 kromosom 11.
Dengan menggunakan teknik kloning, gen WTI bisa diidentifikasi. 36-38 Kromosom 11p13
mencakup gen yang bervariasi, termasuk PAX6, abnormalitas yang bertanggungjawab
terhadap aniridia.39 WTI diekspresikan dalam perkembangan ginjal yang normal maupun
abnormal pada kasus tumor wilms. WTI mengkode faktor zinc finger transcription ysng
berfungsi sebagai tumor supressor gene. Sebagian daftar gen yang merupakan sasaran dari
regulasi WTI adalah EGFR, PDGF, IGF, N-Myc, PAX 2 MDR-I, serta P-21, semuanya
tercatat berhubungan dengan tumorgenesis. 40 Mutasi WTI muncul pada DNA manusia dari
tumor wilms sporadis, seperti halnya germline pada pasien dengan predisposisi genetik
terhadap kanker.
Meskipun pertama, WTI merupakan tumor suppressor gene klasik, termasuk,
kehilangan kedua duplikat dari gene ini diperlukan dalam perkembangan tumor, saat ini jelas
dimengerti bahwa perubahan yang spesifik pada dua alel WTI berkontribusi terhadap
pertumbuhan sel-sel abnormal yang berhubungan dengan kelainan genitourinari. Mutasi pada
locus WTI, sebagian besar pada laki-laki, bisa menyebabkan defek pada genitourinari, yakni
pseudohermaproditisme. 16,41Gonad yang terpengaruh serta ginjal pada pasien dengan sindrom
Denys-Drash adalah heterozigot terhadap mutasi germline. Sindrom Denys-Drash,
dikarakteristikkan oleh pseudohermaproditisme, gagal ginjal dan tumor wilms, merupakan
hasil dari mutasi dari binding domain WTI. 16 Fenotipe hasilnya lebih parah daripada yang
diobservasi pada anak-anak dengan dengan delesi konstitusional pada alel WTI ( termasuk
pasien WAGR) dan mengindikasikan bahwa protein yang bermutasi bisa menginhibisi
aktivitas dari protein tipe ganas mengakibatkan terjadinya efek dominan negatif. 42
Spektrum dari fenotip dapat ditunjukan oleh pasien dengan sindrom Denys-Drash, tergantung
dari teipe mutasi WTI. 32Menariknya, disfungsi renal yang pada awalnya disangka hanya
terbatas pada pasien dengan sindrom Denys-Drash, juga terjadi pada pasien dengan WAGR
setelah beberapa tahun terapi.
Sebagai tambahan, pada pasien dengan WAGR dan Denys-Drash, mutasi germline
juga ditemukan pada tumor wilms familial. Keluarga yang memiliki abnormalitas WTI
konstitusional hanya menyebabkan persentase yang kecil dari silsilah keluarha yang
dipengaruhi. 43 Mutasi germline pada WTI berhubungan dengan patologi stromal yang
predominan. 44 Mutasi konstitusional pada WTI jarang terlihat pada pasien dengan tumor
non-syndromic dan unilateral dalam ketiadaan abnormalitas genitourinari. 43
Sebagai rangkuman, mayoritas tumor wilms tidak memiliki perubahan genetik pada
kromosom 11p13. Mutasi germline WTI berhubungan dengan anomali genitourinari. Tidak

ada kenaikan risiko mutasi yang ditemukan pada pasien dengan nephrogenic rest, tumor
wilms bilateral, ataupun riwayat keluarga dengan tumor wilms.45
Gen potensial kedua terhadap tumor wilms, WT2, teridentifikasi pada kromosom
11p15, berdasarkan observasi dari kehilangan heterozigositas pada sisi ini, 46,47 bertanggung
jawab terhadap penjelasan. Seperti hubungan antara WTI pada kromosom 11p13 dengan
sindrom WAGR , WT2 berhubungan dengan BWS. 46,48 BWS merupakan kelainan
overgrowth yang berhubungan dengan 5-10% risiko terhadap tumor wilms.46 Penelitian
terbaru yang menunjukkan bahwa ekspresi abnormal dari growth factor embrional yang
dikode oleh gen insulin-like growth factor-2 (IGF2) terlibat dalam patofisiologi dari BWS. 49
Kehilangan heterozigositas pada kromosom 16q (muncul sebagai 20% dari tumor
wilms) atau 1p (terlihat pada 10% tumor) diduga menjadi prediktor dari outcome yang buruk
terhadap anak dengan tumor wilms. 50-52 Walaupun demikian, signifikansi dari prognosis dari
kenampakan ini masih dipertanyakan.53
Abnormalitas dari kromosom 7p dilaporkan pada pasien dengan tumor wilms.
Analisis sitogenik dari individu dengan delesi konstitusional pada kromosom 7p yang
menunjukkan kehilangan dari alel kedua pada tumor menduga bahwa ini pada sisi yang
lainnya, seperti yang belum teridentifikasi, merupakan tumor supressor gene. 54 Perubahan
dari gen supresor tumor p53 yang terletak pada kromosom 17p tercatat pada rata-rata 75%
dari tumor anaplastik, diduga memiliki peranan yang penting dalam perkembangan anaplasia.
55,56
Dengan beraksi sebagai down-regulator dari proliferasi sel, dan regulator positif dari
apoptosis seluler, p53 adalah indikator dari penyakit lanjut dalam tumor wilms, tanpa
memperhatikan adanya perubahan anaplastik.57Monosomi pada kromosom 22 juga
berhubungan dengan biologi dari tumor wilms. Brown dkk melaporkan adanya penurunan
yang signifikan dalam 5 tahun survival bebas tumor pada pasien yang menunjukkan adanya
monosomi dari kromosom 22. 53
Histopatologi
Tumor wilms biasanya mengkompres parenkim normal ginjal, membentuk
pseudokapsul yang terkompresi, jaringan renal atrofi. Pseudokapsul intrarenal ini bisa
membedakan tumor wilms dengan tumor renal lainnya. Kebanyakan tumor itu halus dan
friable, dengan area nekrotik ataupun hemoragik. Konsistensi ini meningkatkan risiko
terjadinya ruptur tumor intraoperasi yang meningkatkan kekambuhan tumor. Tumor wilms
dikarakteristikkan dengan adanya perbedaan histologi yang besar. Pola trifasik klasik
meliputi proporsi dari 3 tipe sel yang bervariasi : blastemal, stromal, dan epithelial. Proporsi
dari tiap komponen bervariasi, dengan beberapa tumor terdiri atas bifasik atau hanya pola
monoform. Adanya komponen yang berbeda ini menyebabkan terapi juga berbeda-beda, yang
mempengaruhi outcome (lihat pembahasan dibawah kemoterapi postoperatif). 58 Sebagai
tambahan dari ekspresi sel yang bervariasi yang ditemukan di perkembangan ginjal normal,
tumor wilms terdiri atas jaringan seperti otot skeletal, kartilago, dan epitelium squamos. Tipe
sel yang heterozigot ini mencerminkan perkembangan primitif dari metanefrik blastema
yang seharusnya tidak diekspresikan pada nefrogenesis normal. Kebanyakan tumor wilms
unisentris, tapi 12%nya merupakan multisentris unilateral.11 Lokasi ekstrarenal jarang dan
merupakan hasil dari elemen metanefrik yang terbuang ataupun sisa dari mesonefrik.

Satu observasi yang penting adalah identifikasi tumor dengan histologi yang tidak
khas yang berhubungan dengan peningkatan kecepatan kekambuhan dan kematian. 59
Kenampakan ini rata-rata terjadi pada 10 % pasien, tapi tidak terhitung terhadap hampir
setengah dari semua kematian tumor pada awal-awal penelitian NWTSG. 60 Anaplasia
didefinisikan sebagai adanya nucleus poliploid raksasa di dalam sampel tumor. Ini jarang
terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan akan tetapi insidensinya meningkat sampai 13% pada
anak-anak kurang dari 5 tahun.61 Anaplasia merupakan kenampakan dari tumor wilms yang
berhubungan dengan resistensi terhadap kemoterapi. Ada insidensi anaplasia yang mirip pada
peneitian NWTSG (5%) dalam penelitian International Society of Pediatric Oncology (SIOP)
(5,3%).62 Anaplasia kemudian dibagi menjadi pola fokal dan pola diffuse yang mencerminkan
prognosis yang berbeda-beda baik dalam ginjal maupun lokasi ekstrarenal. Anaplasia fokal
adalah sel-sel dengan inti anaplastik yang terfokus di dalam tumor primer. 63 Anaplasia difus
didiagnosis jika anaplasia muncul lebih dari 1 porsi dari tumor atauditemukan pada
ekstrarenal atau lokasi metastase. Ketika komponen anaplastik dibuang (stadium1), outcome
menjadi sangat baik. 64 Hal ini menunjukkan bahwa anaplasia terutama merupakan marker
resistensi kemoterapi dibandingkan dengan cerminan dari agresivitas tumor. Ketika
perubahan anaplastik tidak ada, tumor dikategorikan menjadi Favorable Histolog (FH) karena
biasanya memiliki outcome yang baik terhadap pasien. 65 Clear Cell Sarkoma of the Kidney
(CCSK) serta Rhabdoid Tumor of the Kidney (RTK) sebelumnya dikategorikan sebagai
unfavorable tumor wilms. Mereka saat ini dikategorikan sebagai keganasan yang terpisah
(lihat di bawah). 66,67
Lebih dari sepertiga dari ginjal direseksi pada tumor wilms, yang terdiri atas lesi
prekursor, yang dikenal sebagai nephrogenic rests. 68 Nephrogenic rest mencerminkan
persistensi abnormal dari sel-sel embrional terhadap kehidupan postnatal yang dapat
menyebabkan keganasan (gambar 32.1). Dua kategori yang berbeda dari nephrogenic rest
ada, berdasarkan posisi dari lesi di dalam lobus renal. Perilobar Nephrogenic Rests (PLNRs)
terletak di perifer dari lobus renal. Intralobar nephrogenic rests (ILNRs) terjadi di mana saja
di dalam ginjal, termasuk di dalam sinus ginjal maupun sistema kolektivus. Ada perbedaan
biologis dari PLNR dan ILNR (tabel 32.1). Nephrogenic rest memiliki kehidupan yang
bervariasi dan kebanyakan tidak berkembang menjadi tumor wilms. Suatu rest dapat berubah
menjadi maturasi, sklerosis, involusi, serta hilang sempurna. PLNRs terdeteksi pada 1%
ginjal dari bayi baru lahir pada pemeriksaan postmortem; kebanyakan rests ini mengalami
involusi. 69ILNR dapat berubah menjadi kistik yang bisa dibedakan dari renal displasia.
Tabel 32.1 Kenampakan klinis dari ILNR dan PLNR
ILNR
PLNR
Sindrom yang berkaitan

WAGR,
Denys-Drash, BWS,
anomali genitourinari
Perlman

Usia rata-rata perkembangan 23 bulan


tumor wilms

36 bulan

Histologi tumor wilms

Blastema,
predominan

Struma predominan

hemihipertrofi,

epitelial

WAGR = wilmd tumor, aniridia, genitourinary, and retardation ; BWS = BeckwithWiedemann syndrome ; ILNR = intralobar nephrogenic rest ; PLNR = perilobar nephrogenic
rest
Hiperplastik nephrogenic rests dapat menyebabkan massa ginjal yang sulit dibedakan
dengan tumor wilms. 69 Btiopsi dari hiperplastik rests tetap sulit dibedakan dengan tumor
wilms, kecuali interface antara rest dan ginjal normal diikutsertakan. Tumor wilms akan
memiliki pseudokapsul pada interface nya, dengan parenkim normal yang mengompresi
elemen normal. Induksi neoplastik sel dari nephrogenic rest dapat menghasilkan tumor
wilms dan neoplasma jinak maupun ganas lain. Tumor wilms akan memiliki bentuk sferis,
dimana hyperplastic rest akan lebih berbentuk elips atau lentikular. MRI mungkin bisa
membedakan antara dua lesi ini, namun ini masih harus dikonfirmasi secara prospektif
dengan jumlah pasien yang lebih besar. 70
Adanya nefogenik rests multipel maupun difus diperlukan untuk diagnosis
nefroblastomatosis. Istilah nefrobastomatosis digunakan untuk mendeskripsikan nefromegali
masif bilateral dimana bentuk reniform teramati. 71 Nefrobastomosis dapat
disubklasifikasikan berdasarkan kategori rests : misalnya hiperplasi difus PLNRs dimana
mayoritas permukaan kortikal dari satu ataupun kedua ginjal dibuat dari nefrogenik rests
yang hiperplastik. Zona nefrogenik yang terlibat, dengan tutup di sepanjang ginjal. Pasien ini
cenderung berkembang menjadi tumor wilms dengan lesi bilateral yang sering. Perlman dkk
mereview 52 kasus dari hiperplastik PLNRs yang difus kemudian melaporkan ke pusat
patologi NWTSG. 72 Tumor wilms berkembang pada 23 pasien dengan usia rata-rata 30
bulan. Pada anak-anak yang menerima terapi ajuvan pada saat diagnosis, 17/33 (52%)
berkembang menjadi tumor wilms.
Rests multipel pada satu ginjal biasanya menunjukkan bahwa nefrogenik rest muncul
pada ginjal satunya. 68 Anak yang berusia di bawah 12 bulan yang terdiagnosis dengan tumor
wilms yang juga memiliki nefrogenik rest memiliki risiko yang lebih tingi untuk mengalami
penyakit kontralateral.73 Mereka membutuhkan surveilans imaging yang teratur untuk
mendeteksi rekurensi kontralateral. 74 Munculnya tumor wilms metachronus pada pasien yang
sebelumnya diobati dengan regimen terapi konvensional menunjukkan bahwa nefrogenik
rests tidak selalu tereradikasi.
Presentasi, evaluasi preoperative, staging
Kebanyakan anak dengan tumor wilms muncul sebagai massa abdomen yang
asimtomatis. Keluhan lain diantaranya nyeri abdomen, gross hematuri, dan demam. Biasanya,
seorang anak yang mengeluhkan akut abdomen akibat ruptur tumor, dengan perdarahan di
kavum peritoneum. Presentasi atipikal yang lain kemungkinan muncul sebagai akibat
kompresi ataupun invasi dari struktur di sekitarnya : misalnya ekstensi dari tumor di dalam
vena renal dan vena cava inferior. Varicocele, hepatomegali akibat obstruksi vena hepatika,
ascites, serta congestive heart failure biasanya ditemukan kurang dari 10% pada pasien
dengan ekstensi tumor atrial ataupun intracaval. 75 Hipertensi biasanya muncul pada 25% dari
kasus dan biasanya berperan dalam meningkatkan kadar plasma renin. 76 Selama pemeriksaan

fisik, penting untuk mencatat adanya penemuan fisik yang berkaitan dengan sindrom tumor
wilms, seperti aniridia, hemihipertrofi, maupun anomali genitourinari.
Evaluasi preoperative dapat dilakukan dalam 48 jam. Operasi emergensi tidak
diperlukan kecuali terdapat bukti adanya perdarahan aktif ataupun ruptur tumor. Evaluasi
laboratorium harus melibatkan pemeriksaan darah perifer yang lengkap, hitung platelet,
fungsi ginjal, serum kalsium, serta urinalisis. Peningkatan kalsium serum dapat terjadi pada
anak dengan nefroma mesoblastik kongenital dan RTK. Penyakit Von Willebrand ditemukan
pada 8% dari pasien yang baru didiagnosis dengan tumor wilms.
Evaluasi imaging dari preoperative dari anak-anak dengan massa abdominal yang
solid dikembangkan selama beberapa tahun. Penelitian pertama menunjukkan bahwa USG
ginjal digunakan untuk membedakan apakah massa ginjal tersebut solid ataukah kistik. CT
ataupun MRI abdomen juga kemungkinan diperlukan. Semua jenis tumor ginjal solid pada
masa anak-anak memiliki gambaran radiografik yang mirip. Walaupun demikian,
membedakan dengan histologi tidak sepenting membangun bahwa ada massa solid dari
ginjal, yang membantu dokter bedah untuk melakukan operasi mayor dari kanker. 78Peran
penting dari studi imaging adalah untuk membangun presensi fungsi konralateral dari ginjal
untuk nefrektomi.
Radiologis harus mengeksklusi perluasan tumor hingga ke intracava, yang terjadi
pada 4% dari pasien dengan tumor wilms (gambar 32.2). 75 Hal ini bisa dieksklusi pada USG,
akan tetapi MRI merupakan pilihan utama jika perluasan tumor ke dalam IVC tidak dapat
dieksklusi dengan USG. 79
Ada berbagai kontroversi akibat dari imaging preoperatif terhadap staging tumor.
74,80,81
Staging yang akurat pada anak dengan tumor wilms diperlukan untuk melihat apakah
tumor meluas sebagai akibat dari terapi inisiasi, sebagai outcome nya adalah kaitan yang
tinggi dengan stadium. 82 Walaupun demikian, sistem staging yang digunakan dalam NWTSG
didasarkan atas penemuan bedah serta pemeriksaan patologi (tabel 32.2). Akan menjadi aset
yang besar jika imaging memberikan informasi yang reliabel berdasarkan ekstensi lokal dari
tumor di dalam kapsula renal atau di dalam limfonodi regional. Tumor lokal ( termasuk
keterlibatan limfonodi regional) menjelaskan intensitas regimen kemoterapi serta apakah
anak-anak menerima iradiasi abdominal. Walaupun demikian, korelasi prospektif dengan
penemuan patologi tidak pernah dilakukan. CP preoperatif bisa mengidentifikasi adanya
adenopati regional, akan tetapi pembesaran jinak limfonodi retroperitoneal biasa muncul pada
anak-anak. Hubungan antara penemuan patologis dengan evaluasi limfonodi pada eksplorasi
bedah pada pasien dengan tumor wilms menemukan false positif dan false negatif yang
cukup tinggi.83 Ini tidak seperti pada CT ataupun MRI yang lebih akurat dibandingkan dengan
inspeksi bedah dari limfonodi regional.
Deteksi dari adanya ekstensi tumor ke ekstrarenal ke dalam lemak perirenal dan ke
dalam struktur di sekitarnya juga masih problematik. Kebanyakan anak-anak yang
teridentifikasi memiliki kemungkinan invasi ke dalam hepar pada CT ditemukan pada waktu
yang sama dengan eksplorasi bedah. Non-opasitas dari ginjal pada CT scan kemungkinan
disebabkan oleh adanya obstruksi dari sistema kolektivus, 85 pergantian lengkap dari
parenkima ginjal dengan neoplasma, atau ekstensi tumor ke inravaskuler. 75 Foto thoraks
diperlukan untuk menjelaskan apakah metastase pulmonal terjadi. Walaupun demikian,
kebanyakan center memilih CT scan dada sebagai evaluasi inisial terhadap anak dengan

tumor wilms. Ini dapat mendeteksi lesi kecil yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan x-ray,
meskipun manajemen lesi ini masih diperdebatkan. 86,87 Penelitian imaging tambahan
diperlukan untuk kondisi tertentu. Sebagai contoh, scan tulang radionuclide serta survey xray skeletal harus dikerjakan postoperasi pada semua anak dengan CCSK. 88
Tabel 32.2 Staging NWTS-5 untuk tumor Wilms
Stadium 1 : tumor terbatas pada ginjal dan tereksisi sempurna. Kapsula ginjal memiliki
permukaan yang masih intak. Tumor tidak ruptur dan biopsi dikerjakan setelah removal
( fine-needle aspiration biopsies dieksklusi dari restriksi ini). Pembuluh darah dari sinus renal
tidak terlibat. Tidak ada bukti ilmiah reseksi tumor pada atau melebihi margin.
Stadium 2 : tumor meluas hingga melebihi ginjal, tapi masih bisa dieksisi sempurna.
Mungkin terdapat ekstensi regional dari tumor ( termasuk penetrasi kapsula renal atau invasi
ekstensif dari sinus renalis). Pembuluh darah diluar parenkima renal termasuk yang berada di
sinus renal, kemungkinan bisa diisi dengan tumor. Tumor kemudian dibiopsi (kecuali dengan
fine-needle aspiration biopsy), atau jika ada tumor yang meluas sebelum atau selama
pembedahan ke dalam flank, dan tidak melibatkan permukaan peritoneum. Tidak ada bukti
ilmiah reseksi tumor pada atau melebihi margin.
Stadium 3 : Tumor non-hematogen residual ada, dibatasi abdomen. Salah satu dari sebagian
hal berikut bisa terjadi : (1) limfonodi di dalam abdomen atau pelvis dipengaruhi oleh tumor
(hilus renal, para-aortic, atau selebihnya). (keterlibatan limfonodi di thoraks atau ekstraabdominal lain memenuhi kriteria stadium IV). (2) penetrasi tumor di dalam permukaan
peritoneum. (3) implan tumor ditemukan pada permukaan peritoneum. (4) tumor mikroskopis
maupun gross yang masih ada pasca operasi (contohnya sel tumor yang ditemukan pada batas
reseksi pada pemeriksaan mikroskopis). (5) Tumor tidak dapat direseksi sempurna karena
infiltrasi lokal kedalam struktur vital. (6) Tumor tidak meluas ke flank sebelum maupun
setelah pembedahan.
Stadium 4 : Metastasis hematogen (paru-paru, liver, tulang, otak, dll), atau metastase
limfonodi diluar regio abdomen dan pelvis
Stadium V : Keterlibatan kedua ginjal (bilateral) pada saat diagnosis. Harus dilakukan upaya
untuk tiap stadium pada setiap sisi berdasarkan kriteria di atas pada basis dari perluasan
penyakit akibat dari biopsi ataupun terapi.
PEMBEDAHAN
Operator memiliki peran penting dalam manajemen Wilms Tumor pada anak-anak.
Pengambilan tumor secara hati-hati tanpa ada ruptur sangat penting untuk menurunkan resiko
relaps pada abdomen. Reseksi tumor komplit juga meningkatkan harapan hidup pasien.
Tujuan penting lainnya dari pembedahan adalah mengetahui penyebaran tumor. Seperti yang
dijelaskan diatas, staging tumor adalah saat pembedahan. Pendekatan transperitoneal
disarankan saat melakukan eksplorasi abdomen. Eksplorasi ginjal kontralateral sudah tidak
lagi dilakukan apabila pada pemeriksaan CT dan MRI preoperasi tidak menunjukkan adanya
kelainan. Apabila eksplorasi diperlukan, colon direfleksi dan fascia Gerota dibuka sehingga
ginjal dapat tervisualisasi dari semua sisi. Semua kelainan pada ginjal harus di biopsi untuk
menyingkirkan Wilms tumor.
Palpasi pada Vena renalis dan IVC harus dilakukan untuk menyingkirkan perluasan
tumor intravaskular sebelum dilakukan ligasi pembuluh darah. Radikal Nefrektomi dilakukan

dengan partial ureterectomi. Diseksi limfonodi tidak diperlukan tapi sampling limfonodi
merupakan salah satu bagian dari operasi Wilms Tumor. Metastasi limfonodi (Grade III)
memiliki outcome harapan hidup lebih buruk. Kegagalan untuk sampling limfonodi telah
diketahui menjadi faktor risiko terjadinya relaps lokal pada pasien dengan Grade I, oleh
karena staging yang inadekuat.
Pada review NWTS-4, 11% pasien yang dilakukan nefrektomi didapatkan komplikasi
pembedahan. Komplikasi yang tersering adalah pendarahan dan obstruksi usus. Faktor risiko
meningkatnya komplikasi pembedahan disebabkan oleh staging tumor, penyebaran
intravaskular, reseksi en bloc orga viseral lainnya, dan diagnosis preoperasi yang keliru.
TERAPI DAN OUTCOME
Perkembangan kemoterapi sistemik yang efektif pada tahun 1960an cukup cepat
dalam terapi Wilms tumor. Penelitian RCT sudah dilakukan oleh NWTSG, SIOP, dan
UKCCSG untuk mendapatkan modalitas terapi yang terbaik. Tujuan penelitian yang mereka
lakukan adalah untuk mengurangi intensitas terapi pada kebanyakan pasien. Misalnya, terapi
radiasi, dilakukan pada semua anak-anak secara berkelanjutan, saat ini dilakukan pada pasien
dengan stadium lanjut.
NATIONAL WILMS TUMOR STUDY GROUP
Dua penelitian pertama NWTSG, NWTS-1 (1969-1973) dan NWTS-2 (1974-1978),
menunjukkan bahwa radiasi lokal postoperasi tidak diperlukan pada pasien group 1.
Kombinasi Vincristin (VCR) dan dactinomicin (AMD) diketahui lebih efektif daripada
penggunaan tunggal, dan penambahan doxorubicin (DOX) meningkatkan angka harapan
hidup pada pasien dengan staging lebih tinggi. Penemuan yang penting dari NWTS-1 dan 2
adalah identifikasi dari pemeriksaan histologis yang tidak baik dan faktor prognostik lain
yang membawa perbaikan dari sistem staging, mengelompokkan pasien menjadi kelompok
pengobatan resiko tinggi dan resiko rendah. Telah diketahui bahwa metastase limfonodi
memili angka harapan hidup yang berbeda. Anak dengan metastase limfonodi dan juga
dengan penyebaran tumor secara difus memiliki resiko tinggi untuk terjadinya relaps.Oleh
karena itu pasien dengan grade III perlu mendapatkan terapi radiasi seluruh abdomen.
Penemuan ini tergabung dalam desain NWTS-3 untuk mencoba dan menurunkan intensitas
terapi pada kebanyakan pasien dengan resiko rendah.
Dalam NWTS-3 (1979-1986), pasien dengan derajat I, FH Wilms Tumor dapat
disembuhkan dengan pemberian VCR dan AMD selama 10-18 bulan. Ini sangat menurunkan
penggunaan kemoterapi yang diberikan dan lama terapi. Angka bebas relaps selama 4 tahun
adalah 89%, dan rata-rata angka harapan hidup adalah 95,6%. Pasien dengan Wilms derajat II
dan mendapat terapi AMD dan VCR tanpa pemberian XRT post operasi memiliki angka
harapan hidup yang sama dengan pasien yang mendapat terapi tambahan DOX dengan atau
tanpa XRT. Hal ini menggambarkan DOX yang bersifat cardiotoxic tidak diperlukan untuk
pengobatan pada grup pasien ini. Hal ini juga menggambarkan bahwa XRT dapat diberikan
pada mayoritas kasus Wilms Tumor. Pada pasien derajat III, pemberian radiasi abdomen 10,8
Gy menunjukkan hasil yang sama efektif dengan 20 Gy dalam mencegah relaps pada
abdomen apabila DOX diberikan bersama VCR dan AMD. Presentase 4 tahun bebas relaps
untuk derajat III adalah 82% dalam NWTS-3 dan angka harapan hidup rata-rata adalah
90,9%. Pasien dengan derajat IV mendapatkan radiasi abdomen berdasar staging tumor lokal.
Sebagai tambahan bersama VCR, AMD, dan DOX, angka 4 tahun bebas relaps adalah 79%

dan harapan hidup rata-rata adalah 80,9%. Tidak ada perubahan yang signifikan dalam hal
harapan hidup ketika cyclophospamid ditambahkan dengan 3 regimen obat tersebut.
Tujuan NWTS-4 (1986-1994) adalah untuk melanjutkan dan meningkatkan hasil
pengobatan sembari mengurangi biaya terapi dengan memodifikasi jadwal pemberian obat.
Regimen kemoterapi pulse intensive, menggunakan dosis tunggal dari AMD dan DOX, dan
dibandingkan dengan penggunaan regimen dosis terbagi. Regimen Pulse Intensive
menggunakan regimen dengan interval yang lebih jarang untuk mengrangi angka kunjungan
klinik dan mengurangi biaya pengobatan kanker. Sebagai tambahan, durasi pengobatan
berkisar 6-15 bulan pada pasien dengan derajat II IV. NWTS-4 memaparkan bahwa
penggunaan regimen pulse intensive memiliki toksisitas hematologi lebih sedikit daripada
regimen standar. Pasien yang mendapat regimen pulse intensive memiliki angka harapan
hidup yang sama dengan yang memperoleh regimen kemoterapi standar. Terapi selama 6
bulan sama efektif nya dengan yang 15 bulan.
Anak dengan Wilms Tumor anaplastik secara random dalam NWTS-3 dan 4
memperoleh VCR, AMD, DOX atau ketiga obat dengan tambahan cyclophospamid. Hasilnya
dianalisis setelah tumor di klasifikasi ulang dengan kriteria Faria et al. Tidak ada perbedaan
hasil pengobatan antara pengobatan pada anak dengan fokal anaplasia, yang memiliki
prognosis sama dengan pasien FH. Untuk derajat II-IV anaplasia difus, tambahan
cyclophospamid pada 3 regimen tersebut meningkatkan angka 4 tahun bebas relaps (27,2%
54,8%)
Rekomendasi pengobatan yang digunakan dalam NWTS-5 (1995-2003) tertera pada
tabel 32.3. Pengobatan pada pasien FH derajat I atau II, dan derajat I anaplastik adalah sama.
Mereka memperoleh regimen pulse intensive VCR dan AMD selama 18 minggu. Pasien FH
derajat III dan anaplasia derajat II-III diberikan pengobatan AMD, VCR dan DOX, serta XRT
10,8 Gy. Pasien dengan FH derajat IV mendapat radiasi abdominal sesuai lokasi tumor dan
12 Gy pada kedua paru-paru.
NWTS-5 merupakan terapi tanpa randomisasi. Kumpulan prospektif mengenai sifat
biologis dari tumor adalah bagian dari penelitian ini. Koleksi dari spesimen tumor yang
disimpan tersedia untuk mengevaluasi faktor prognostik yang mungkin ditemukan di masa
depan. Satu dari tujuan utama dari penelitian ini adalah mengetahui bahwa Loss of
Heterozygosity (LOH) pada kromosom 16q dan 1p sangat penting daam mengetaui resiko
relaps dan kematian. Pada pasien FH derajat I-II , relative risk (RR) relaps dan kematian
meningkat pada LOH 1p saja (RR=2,2 untuk relaps dan RR=4,0 untuk kematian), pada LOH
16q saja (RR=1,9 dan RR=1,4), LOH pada keduanya (RR=2,9 dan RR=4,3). Resiko relaps
dan kematian pada pasien FH derajat III-IV hanya meningkat pada LOH pada kedua regio
(RR=2,4 dan RR=2,7). Hasil ini menggambarkan bahwa LOH saat ini dapat digunakan
sebagai faktor prognostik yang independen, bersama dengan stadium penyakit, untuk target
intensitas terapi, dan resiko gagal pengobatan
Aspek unik dari penelitian NWTS-5 adalah pada kelompok pasien < 2tahun dengan
FH derajat I, berat kurang dari 550g, ditatalaksana dengan operasi saja. Hal ini berdasarkan
observasi sebelumnya dimana pada pasien FH postoperasi hanya sedikit yang mendapatkan
terapi adjuvan.

INTERNATIONAL SOCIETY OF PEDIATRIC ONCOLOGY


Protokol klinis yang dilakukan SIOP berbeda dengan NWTSG pada terapi yang
diberikan sebelum operasi. Pendekatan ini biasanya menghasilkan penyusutan masa tumor,
mengurangi resiko ruptur intraoperasi. Disini juga ditetapkan bahwa terapi neoadjuvan akan
mengatasi mikrometastase.
Dua penelitian SIOP yang pertama menjawab pertanyaan mengenai tindakan XRT
prenefrektomi. Penelitian SIOP yang ketiga, SIOP-5, menunjukkan bahwa pemberian AMD
dan VCR selama 4 minggu terbukti sama efektif dengan XRT prenefrektomi dalam mencegah
ruptur tumor saat operasi dan meningkatkan proporsi pasien dengan penyakit low-stage.
SIOP-6, penelitian SIOP yang ke-4 mengenai Wilms tumor, menggambarkan bahwa pasien
dengan postnefrektomi derajat I dapat dengan aman diberikan terapi AMD dan VCR. Pasien
dengan derajat II tanpa penyebaran limfonodi, menunjukkan angka relaps yang lebih tinggi
apabila dilakukan radiasi abdominal postoperasi dilakukan. Maka dapat disimpulkan bahwa
anak anak ini membutuhkan kemoterapi post nefrektomi lebih intensif, termasuk pemberian
anthracyclin. Akhirnya SIOP-6 mengkonfirmasi pentingnya 3 regimen kemoterapi diikuti
nefrektomi untuk pasien dengan derajat lanjut , misal derajat II dengan penyebaran limfonodi
dan derajat III.
SIOP-5, SIOP-9 (1987-1991), mengevaluasi durasi pemberian kemoterapi
prenefrektomi. Tidak didapatkan penyusutan tumor yang signifikan setelah pemberian 4
minggu kemoterapi preoperasi. Pada anak dengan derajat IIN0 yang diterapi dengan VCR,
AMD, dan anthracyclin selama 27 minggu tanpa XRT, sedangkan anak dengan derajat IIN1
dan III diberikan regiemn yang sama dengan tmbahan radiasi abdominal. 2 tahun EFS dan
harapan hidup rata-rata untuk derajat IIN0 adalah 84% dan 88%, serta untuk derajat IINI dan
III adalah 71% dan 85%. Ada 59 anak dengan derajat I-IV yang mengalami necrosis tumor
komplit karena kemoterapi., dan 98% anak-anak ini tidak mengalami relaps selama 5 tahun.
Kemoterapi Preoperasi VS Nefrektomi langsung
Sistem staging tumor NWTSG dan SIOP didesain untuk mengelompokkan pasien
menjadi low-risk dan high-risk. Kedua grup ingin mengurangi jumlah pasien yang

menggunakan radiasi dan DOX untuk mencegah efek samping jangka panjang. Terapi
Preoperatif dapat mereduksi ukuran tumor primer secara dramatis, dan mengurangi
morbiditas pembedahan. Namun, informasi staging yang didapatkan dengan dilakukannya
kemoterapi prenefrektomi menjadi inadekuat dihubungkan dengan resiko relaps. Pendekatan
yang dilakukan SIOP dan UK adalah menggunakan respon histologis preoperasi untuk
pemberian terapi postoperasinya.
Ada beberapa situasi dimana kemoterapi preoperasi secara rutin direkomendasikan.
Termasuk disini adalah pada Wilms tumor bilateral, tumor tak dapat dioperasi saat operasi
eksplorasi,121 dan penyebaran tumor keIVC diatas vena hepatik. 122-124 Dua kondisi yang
diasosiasikan dengan peningkatan resiko komplikasi operasi jika nefrektomi primer
dilakukan. Rasionalnya untuk kemotterapi preoperatif pada pasien dengan tumor bilateral
untuk menjaga parenkim renal. Ini penting karena gagal ginjal merupakan resiko signifikan
pada pasien dengan penyakit bilateral.

Ekstensi vaskular
Untuk keterlibatan vena cava dibawah vena hepatik, trombus cava dapat dihilangkan
melalui cavotomi setelah kontrol vaskuler proksimal dan distal diperoleh. Umumnya,
trombus akan mengambang bebas, tetapi jika ada perlekatan dari trombus pada dinding cava,
trombus sering dapat dipindahkan dengan pasase dari Fogarty atau kateter balon Foley. Jika
trombus meluas di atas vena hepatik, kemoterapi pra operasi dapat mengecilkan tumor dan
trombus, memfasilitasi untuk hilang secara lengkap.122.127
Tumor yang tak dapat dioperasi
Tumor tidak harus dinilai tidak dapat dioperasi hanya berdasarkan gambaran
radiologis saja. Gambaran radiologis pra operasi dapat melebih-lebihkan perluasan tumor
lokal dan inoperabilitas seharusnya ditentukan ketika eksplorasi bedah. Hal ini juga penting
untuk diingat bahwa tingkat misdiagnosis massa ginjal setelah penilaian oleh diagnostik
radiologis masih 5%.108.114 Jika tumor menjadi tak bisa dioperasi, pretreatment dengan
kemoterapi hampir selalu mengurangi sebagian besar tumor, dan membuatnya dapat
dioperasi121.128 (lihat Gambar 32.3). Pasien yang distaging dengan gambaran radiologis
juga berisiko untuk understaging.108 Seorang pasien yang dianggap memiliki tumor yang
tidak dapat dioperasi harus dipertimbangkan merupakan stage III dan diterapi dengan
tepat.121
Foto ulang dilakukan setelah 6 minggu kemoterapi. Pengalaman di SIOP telah
menunjukkan bahwa pengurangan maksimal pada volume tumor terjadi pada 8 minggu
pertama.108 Setelah terjadi penyusutan tumor yang memadai, reseksi definitif dapat
diselesaikan. Sebuah respon klinis yang baik (oleh foto) biasanya dikaitkan dengan respon
patologis yang baik dalam hal perubahan histologis regresif.58.129 Kebalikannya tidak selalu
benar. Distribusi subtipe histologis berbeda mengikuti kemoterapi preoperatif dibandingkan
dengan operasi primer, dengan diferensiasi tumor terjadi setelah kemoterapi. Stroma dan
tumor predominan epitelial ditemukan lebih sering setelah kemoterapi preoperatif.58.129
Subtipe histologis ini dapat menunjukkan respon klinis yang buruk terhadap terapi, tetapi
memiliki prognosis yang sangat baik jika tumor sudah benar-benar diangkat. Pasien dengan

penyakit progresif memiliki prognosis yang sangat buruk dan pasien ini akan memerlukan
pengobatan dengan rejimen kemoterapi yang berbeda.121
Penyakit Bilateral
Nefroblastoma bilateral sinkronous terjadi pada sekitar 5% anak dengan Wilms
tumor, dengan lesi metachronous berkembang pada 1% anak (Gambar 32.4 ).119.130.131
Terapi anak dengan Wilms 'tumor bilateral (BWT) diarahkan pada menjaga parenkim ginjal
untuk menghindari insufisiensi ginjal. Sebuah tinjauan pada pasien NWTSG dengan BWT
ditemukan bahwa 9,1% dari tumor bilateral sinkronous dan 18,8% dari tumor bilateral
metachronous berkembang menjadi gagal ginjal.125 Etiologi yang paling umum untuk gagal
ginjal adalah kebutuhan nefrektomi bilateral untuk tumor persisten atau berulang pada ginjal
yang tersisa setelah nefrektomi awal. Peneliti NWTSG mencatat bahwa nefrektomi dapat
dihindari sepenuhnya di hampir 50% dari kelompok pasien yang menjalani biopsi awal
diikuti dengan kemoterapi.
Oleh karena itu manajemen awal adalah kemoterapi. Ulangi foto dilakukan 6 minggu
kemudian untuk menilai respon dari tumor. Pengalaman di SIOP telah menunjukkan bahwa
penyusutan maksimal terjadi setelah 4-6 minggu kemoterapi. Seperti disebutkan di atas,
seseorang tidak bisa memprediksi histologi tumor dengan respon (pada foto) terhadap
kemoterapi.58.129 Tumor terdiferensiasi mungkin menunjukkan respon klinis yang buruk
terhadap terapi, tetapi memiliki prognosis yang sangat baik jika tumor sudah benar-benar
diangkat. Tumor dengan nekrosis lengkap dan predominan perubahan regresif juga dapat
meningkat pada ukurannya selama terapi.58 Tumor tidak respon terapi memerlukan biopsi
terbuka untuk mengecualikan anaplasia.

Gambar 32.4 Computed Tomography Scan menunjukkan


Wilms 'tumor bilateral:(a)sebelum kemoterapi;
(b)6 minggu setelah kemoterapi, menunjukkan

penurunan yang signifikan ukuran massa.


Pada saat prosedur melihat kedua, nefrektomi parsial atau eksisi irisan tumor harus
dipertimbangkan, tetapi hanya jika reseksi tumor lengkap dengan margin negatif dapat
diperoleh dan bagian dari salah satu atau kedua ginjal dapat diselamatkan. Jika tumor tidak
bisa untuk reseksi parsial, pasien dengan tumor viabel persisten diobati dengan rejimen
kemoterapi yang berbeda. Pasien harus ditinjau kembali setelah 12 minggu kemoterapi untuk
menentukan kelayakan reseksi. Jika tampak bahwa salah satu atau kedua ginjal dapat
diselamatkan, nephrectomies parsial atau eksisi irisan tumor dilakukan. Nefrektomi radikal
dilakukan untuk mengangkat ginjal dengan keterlibatan tumor terlalu luas ketika hanya salah
satu dari dua dapat dipertahankan. Nephrectomies bilateral dan dialisis mungkin jarang
diperlukan ketika tumor gagal untuk merespon terapi kemoterapi dan radiasi. Interval yang
direkomendasikan antara berhasil menyelesaikan pengobatan Wilms' tumor dan transplantasi
ginjal bervariasi. Beberapa dokter menganjurkan masa tunggu 2 tahun untuk memastikan
bahwa pasien tidak mengalami penyakit metastasis; yang lain telah menemukan bahwa
interval 1 tahun sudah cukup.132 Peneliti SIOP telah mencatat bahwa kekambuhan akhir
terjadi pada pasien dengan BWT lebih dari 4 tahun pasca-pengobatan dan direkomendasikan
tindak lanjut jangka panjang.131
Nefrektomi parsial pada tumor unilateral
Keberhasilan mempertahankan ginjal di BWT telah mendorong beberapa pusat untuk
merekomendasikan operasi sparing ginjal untuk tumor unilateral.133-135 Mereka mengutip
kekhawatiran tentang terjadinya keterlambatan disfungsi ginjal pada anak-anak yang telah
menjalani nefrektomi unilateral.
Ada bukti klinis dan eksperimental tentang kerusakan hyperfiltration dari nefron sisa setelah
hilangnya massa ginjal. Setelah pengobatan untuk Wilms' tumor unilateral, beberapa pasien
mengalami proteinuria dan penurunan klirens kreatinin.136.137 Namun, peneliti lain gagal
mengkonfirmasi temuan ini.138.139 Peninjauan pasien NWTSG ditemukan bahwa kejadian
gagal ginjal pada anak-anak dengan tumor unilateral adalah 0,25%.125 Sebagian besar pasien
memiliki sindrom Denys-Drash dengan penyakit ginjal intrinsik, yang sering berkembang
menjadi stadium akhir penyakit bahkan tanpa adanya tumor. Baru-baru ini, sub kelompok lain
dari pasien pada peningkatan risiko untuk insufisiensi ginjal telah diidentifikasi.126 Pasien
dengan sindrom WAGR memiliki peningkatan yang signifikan risiko gagal ginjal. Breslow et
al126 menemukan risiko 38% dari gagal ginjal yang terjadi pada median 14 tahun dari
diagnosis. Mereka juga mencatat peningkatan risiko gagal ginjal pada anak-anak yang
mengalami anomali genitourinaria dan tumor Wilms'. Singkatnya, risiko gagal ginjal pasca
pengobatan tampaknya cukup rendah untuk sebagian besar anak-anak dengan Wilms' tumor
unilateral, meskipun terus tindak lanjut jangka panjang dari kohort anak-anak ini diperlukan.
Penapisan pasien pada peningkatan risiko untuk perkembangan Wilms' tumor
(misalnya BWS, hemihipertrofi, aniridia) akan sesekali mendeteksi lesi kecil yang
memungkinan prosedur ginjal sparing.29 Ada peningkatan insiden perkembangan
metachronous Wilms' tumor pada pasien yang menjalani nefrektomi unilateral jika sisa
nefrogenik ditemukan di ginjal berdekatan dengan tumor.73 Anak-anak dengan BWS,
hemihipertrofi, dan aniridia memang memiliki peningkatan insiden nefrogenik sisa dengan

dibandingkan pasien dengan Wilms' tumor unilateral tidak berhubungan dengan anomali
kongenital.69
Mayoritas Wilms' tumor terlalu besar untuk nefrektomi parsial pada presentasi awal.
Oleh karena itu, pretreatment dengan kemoterapi biasanya diperlukan jika operasi sparing
ginjal dipertimbangkan.133-135 Staging
dari pasien setelah kemoterapi dapat menyebabkan ketidakakuratan, seperti dibahas di atas.
Beberapa dokter menganjurkan enukleasi tumor untuk memungkinkan prosedur parenkim
sparing untuk tumor bahkan berlokasi di mana nefrektomi parsial dengan lingkaran jaringan
ginjal akan disarankan.134 Namun, histologi anaplastik harus disingkirkan sebelum
pertimbangan enukleasi. Kemungkinan manfaat dari operasi mempertahankan parenkim
ginjal harus dievaluasi terhadap potensi risiko dari prosedur tersebut. Nefrektomi parsial dan
enucleation meningkatkan risiko margin bedah positif. Sebuah tinjauan dari anak-anak
dengan BWT terdaftar di NWTS-4 ditemukan bahwa kejadian kekambuhan lokal adalah
7,5% berikut nefrektomi parsial dan 14% setelah enukleasi.140 Meskipun OS dapat
dibandingkan, pasien dengan penyakit sisa dan kekambuhan diperlukan terapi tambahan
untuk mencapai hasil yang sama.
Singkatnya, prosedur sparing parenkim untuk pasien dengan tumor unilateral Wilms'
kontroversial. Tampaknya masuk akal untuk mempertimbangkan nefrektomi parsial untuk
pasien dengan BWT, tumor disoliter, ginjal dan insufisiensi ginjal. Untuk anak-anak lain,
opsi ini harus didekati dengan hati-hati. Data Ulasan di atas menunjukkan peningkatan lima
kali lipat atau 5% kejadian pengembangan metachronous Wilms
tumor'pada anak-anak di kategori berisiko tinggi. Apakah risiko ini membenarkan
penggunaan rutin kemoterapi pra operasi untuk memfasilitasi nephrectomies parsial pada
semua pasien dengan BWS, hemihipertrofi, atau aniridia ditemukan memiliki tumor
unilateral? Seperti tercantum dalam pembahasan di atas, ada risiko untuk undertreatment dan
berpotensi meningkatkan risiko kekambuhan lokal. Risiko ini harus ditimbang terhadap
manfaat yang mungkin dari penurunan kejadian gagal ginjal.
Efek Lambat pengobatan
Setiap modalitas terapi yang digunakan dalam pengelolaan tumor Wilms' dapat
mengakibatkan toksisitas akut maupun yang tertunda. Sistem organ banyak berefek pada
gejala sisa akhir terapi antikanker. Efek akhir dari terapi kanker yang diprediksi, berdasarkan
modalitas pengobatan yang digunakan, usia pasien di pengobatan, dan waktu berlalu sejak
terapi. Dokter sekarang harus menjadi akrab dengan spektrum masalah yang dihadapi anakanak ini saat mereka tumbuh menjadi dewasa. Tindak lanjut jangka panjang dari komplikasi
terkait pengobatan menjadi peran integral dari NWTSG. Salah satu tujuan utama dari
kelompok kooperatif kanker pediatrik telah mengurangi intensitas pengobatan untuk
mencegah atau menurunkan morbiditas terapi multimodal tanpa mengurangi khasiat.141
Anak-anak dirawat karena tumor Wilms' berada pada peningkatan risiko untuk
neoplasma ganas kedua ( SMNs). Peneliti NWTSG melaporkan bahwa 15 tahun setelah awal
diagnosis (tumor Wilms '), kejadian kumulatif dari SMN adalah 1,6% dan meningkat
terus.142 Ini lebih dari delapan kali kejadian yang diharapkan. Risiko mengembangkan
leukemia atau limfoma lebih besar dalam 8 tahun pertama setelah pengobatan. Risiko
mengembangkan tumor padat terus meningkat dari waktu ke waktu. Kebanyakan tumor

terjadi di daerah yang sebelumnya iradiasi, tetapi pengobatan sebelumnya untuk kambuh, dan
penggunaan DOX juga dikaitkan dengan peningkatan insiden SMNs.
Gagal jantung kongestif merupakan komplikasi yang dikenal akibat pengobatan
dengan anthracycline.143 Frekuensi adalah berbanding lurus dengan dosis kumulatif DOX
diterima. Selain cardiotoxicity akut, laporan permukaan dari gagal jantung hingga 20 tahun
setelah pengobatan.144 Dalam review awal pasien masuk pada NWTS-1, -2, dan -3,
frekuensi gagal jantung kongestif adalah 1,7% di antara DOX-diobati pasien.145 risiko
meningkat jika pasien mendapatkan radiasi paru-paru secara keseluruhan. Mengingat temuan
ini, semua anak yang menjalani pengobatan dengan modalitas ini harus menjalani periodik
evaluasi ulang.
Gangguan pertumbuhan dikenal komplikasi dari terapi kanker pada anak-anak.
Iradiasi tulang belakang dapat mengakibatkan penurunan berat pada pertumbuhan tulang
belakang.146 Demikian pula, agen kemoterapi dapat memiliki efek langsung pada kondrosit,
yang mengakibatkan resistensi terhadap hormon pertumbuhan endogen dan gangguan
pertumbuhan selanjutnya.147 Hogeboom et al mempelajari dampak pengobatan pada
perawakan di Wilms ' pasien tumor.148 Mereka menyimpulkan bahwa sementara
pengurangan bertubuh berhubungan langsung dengan dosis total radiasi dan usia di
pengobatan, saat ini direkomendasikan dosis radiasi tidak akan menghasilkan dampak yang
signifikan secara klinis.
Kerusakan pada sistem reproduksi dapat menyebabkan masalah dengan disfungsi
hormonal dan / atau infertilitas. Radiasi gonad pada laki-laki dapat menyebabkan
azoospermia sementara dan hyogonadism.149 Pengaruh pada testis berhubungan dengan
dosis, dan sel-sel germinal sebelum pubertas juga tampak radiosensitive. Dalam tindak lanjut
dari 10 orang dirawat karena tumor Wilms 'di masa kecil, oligospermia atau azoospermia
ditemukan di 8.150 Sel-sel Leydig lebih radioresisten dari sel germinal, tetapi dosis yang
lebih tinggi dapat menghasilkan kerusakan yang mengakibatkan produksi tidak memadai
testosteron. ini dapat mengakibatkan kematangan seksual tertunda.
Agen kemoterapi dapat mengganggu fungsi testis, terutama alkylating agen.
Toksisitas akut dengan penurunan sel germinal terjadi pada semua kelompok umur. Beberapa
studi jangka panjang menyarankan bahwa testis prapubertas tahan terhadap toksisitas
kronis.151 Namun, studi terbaru menunjukkan bahwa testis prapubertas tidak dilindungi dari
kerusakan chemotherapyinduced.152.153 Satu laporan menemukan bahwa 12 dari 19 lakilaki sebelum pubertas diperlakukan untuk berbagai tumor padat yang steril sebagai akibat
dari pengobatan.153
Pasien tumor Wilms ' wanita yang menerima radiasi perut memiliki insiden 12% dari
kegagalan ovarium.154 dari 16 wanita yang menerima radiasi perut utuh, semua memiliki
bukti kegagalan ovarium dan 75% adalah amenore.155 sebagai dengan testis, efek pada
ovarium adalah dosis tergantung. Kerusakan akibat kemoterapi untuk ovarium yang paling
sering dikaitkan dengan agen alkylating. Penurunan jumlah folikel terlihat pada anak
perempuan prapubertas diobati dengan kemoterapi.156 menopause prematur adalah
komplikasi umum dari korban kanker anak perempuan.157 Hal ini biasanya berhubungan
dengan terapi radiasi dan / atau pengobatan dengan agen alkylating. Byrne et al menunjukkan
bahwa perempuan yang menerima agen alkylating 9,2 kali lebih mungkin untuk memasuki
menopause dini.157 Meskipun studi lebih lanjut diperlukan untuk menilai sejauh mana

masalah, tampaknya bijaksana untuk korban nasihat pada risiko bahwa keterlambatan dalam
kehamilan pertama mungkin menghalangi memiliki anak-anak.158 dalam waktu,
kriopreservasi dan reim- plantasi oosit dapat menjadi alternatif untuk pasien ini.
Beberapa studi telah membahas risiko kehamilan di selamat setelah terapi kanker
anak. Seperti disebutkan di atas, gadis-gadis dengan tumor Wilms 'tampaknya memiliki
insiden yang lebih tinggi dari anomali mullerian, menyebabkan beberapa penulis
menyarankan evaluasi tingkat 2 USG pascapubertas untuk mendeteksi kelainan ini sebelum
kehamilan.21 Wanita dengan radiasi perut sebelum memiliki potensi terbesar untuk
kehamilan yang merugikan hasil. Dalam studi pasien dirawat karena tumor Wilms ', hasil
buruk terjadi pada 3% di kalangan wanita non-iradiasi dibandingkan dengan 30% dari wanita
yang menerima radiasi perut.159 angka kematian perinatal lebih tinggi, dan bayi lebih
mungkin untuk memiliki bayi lahir rendah bobot. Efek mutagenik potensial dari terapi
antikanker menjadi perhatian. Kebanyakan penelitian tidak menemukan peningkatan insiden
anomali kongenital dan tidak ada kasus tumor Wilms 'pada anak yang selamat.159.160
Sebagian besar anak-anak dirawat karena tumor Wilms 'menjalani nefrektomi sepihak
sebagai bagian dari pengobatan awal. Seperti disebutkan di atas, ada risiko disfungsi ginjal
yang tersisa soliter. Penurunan fungsi ginjal mungkin berhubungan dengan iradiasi,
pemberian obat kemoterapi nefrotoksik, atau hyperfiltration dari nefron yang tersisa.
Awalnya, ada hipertrofi kompensasi yang berkembang di ginjal ini.161.162 Data
bertentangan mengenai hipertrofi kompensasi ginjal pada pasien yang menerima radiasi perut
seluruh. Walker et al tidak menemukan perbedaan dalam panjang ginjal antara pasien yang
diobati dengan kemoterapi dan radiasi vs kemoterapi saja.161 Namun, laporan yang lebih
baru digunakan USG untuk menghitung panjang ginjal dan menemukan bahwa pasien yang
menerima radiasi memiliki pertumbuhan kompensasi miskin.162
Ginjal sensitif terhadap efek radiasi. Dosis radiasi pada ginjal harus dibatasi 12-15 Gy.
Mitus dan rekan mengkorelasikan gangguan fungsional dengan dosis radiasi ginjal pada
review dari 100 anak yang dirawat untuk tumor Wilms '.163 Insiden gangguan kreatinin
secara signifikan lebih besar bagi anak-anak yang menerima> 12 Gy pada ginjal yang tersisa
dan semua kasus gagal ginjal yang jelas terjadi pada pasien yang menerima> 23 Gy. Tandatanda klinis nefritis radiasi dapat terjadi sangat akut atau mulai bulan atau tahun setelah terapi
dihentikan.163 nefrotoksisitas radiasi langsung adalah penyebab yang biasa, dengan cedera
pada pembuluh darah intrarenal. Nefrotoksisitas terkait dengan kemoterapi didokumentasikan
dengan baik. Studi pada anak-anak telah menunjukkan bahwa agen alkylating khususnya
yang berhubungan dengan disfungsi tubulus ginjal yang berhubungan dengan metabolit
obat.164 Sayangnya, Mesna belum bisa melindungi terhadap efek ini. Sebuah studi terbaru
oleh Bardi et al telah menyarankan bahwa pasien berisiko tinggi Wilms ' tumor menerima
agen seperti siklofosfamid mungkin beresiko untuk awal, subklinis, disfungsi ginjal,
sebagaimana dibuktikan oleh peningkatan kadar cystatin C, yang mengukur fungsi
glomerulus,
dan peningkatan
N-acetyl-D-.-glucosaminidase
bersama
dengan
mikroalbuminuria165 yang terakhir keduanya indikator disfungsi tubular proksimal.
Signifikansi jangka panjang temuan ini masih harus ditentukan.