FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama pasien/keluarga

Tanggal lahir

No. RM

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan /pengobatan (keduanya atau coret
salah satu) dan meminta pulang atas permintaan sendiri.
Sebagai pasien saya telah mendapat penjelasan dari rumah sakit tentang:
1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya untuk pulang atas permintaan sendiri
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.
4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan untuk pengobatan lanjutann
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya pulang
atas permintaan sendiri
Nama dan Tanda tangan pasien

(.................................)

Nama dan tanda tangan Saksi

(..............................................)