LAMPIRAN1
PERSETUJUANUMUMPELAYANANKESEHATAN
(GENERALCONSENT)
Pengertian:
PersetujuanUmumPelayananKesehatan(GeneralConsentforTreatment)adalah
persetujuanyangdiberikanolehpasienataukeluargaterdekatsetelahmendapatpenjelasan
secaralengkapmengenaipelayanankesehatanyangakandilakukanterhadappasienterkait
denganprosespemeriksaan,perawatandanpengobatan.
Tujuan:
1. Sebagaiacuandalampelaksanaanpersetujuanumumterhadappelayankesehatan
yangakandiberikanpadapasien.
2. Meningkatkanpartisipasipasiendankeluargadalamrencanatatalaksana.
3. Agarapasiendankeluarganyamendapatkaninformasiyangtepatdanakurat.
4. Memperolehizindaripasiendankeluargadalamprosesperawatandanpengobatan.
Kebijakan:
KeputusanDirekturUtamaRSUPNDrCiptoMangunkusumoTentangpersetujuanumum
pelayanankesehatan(GeneralConsentfortreatment)diRSUPNDrCiptoMangunlkusumo.
Prosedur:
1. Petugasyangmemberikanpenjelasanmemperkenalkandirikepadapasienatau
keluarganyadanmenyampaikanpenjelasantentanginformasiyangdibutuhkan.
2. Informasiyangdisampaikanolehpetugasadalahpelayananpelayanankesehatan
yangakandiberikankepadapasiendiunitpelayanansesuaipenyakitdankondisi
pasiensaatberkunjungyangmeliputi:
a. Pemeriksaanfisikyangdilakukanolehperawatdandokter.
b. Pemasanganalatkesehatan(Kecualiyangmembutuhkanpersetujuankhusus).
c. Asuhankeperawatan.
d. Pemeriksaanlaboratorium.
e. PemeriksaanXRay.
f. Pembiayaan/Jaminankesehatan.
3. Penjelasanharusdiberikansecaralengkapdenganbahasayangmudahdimengerti
ataudengancaralainagardapatmempermudahpemahaman.
4. Pasien/Keluargadiberikesempatanuntukbertanyaataumendapatpenjelasan
ulangdariPetugas.
5.
6.
7.
8.
9.
Pasien/Keluargamengisidanmenandatanganiformulirpersetujuanumum.
Petugaspemberiinformasimembubuhkantandatangan.
PerstujuanUmumdapatdiberikanolehpasien/keluargaterdekatsetelahmendapat
informasidanmemahamitentangpelayanankesehatanyangakandiberikan
dengansegalakonsekuensinyasertamenyetujuinya.
Persetujuanterhadappelayanankesehatanharussudahdiisidenganditandatangani
sebelumpasienmasukunitpelayanan.
FormulirpersetujuanUmumYangsudahditandatanganidimasukkankedalamberkas
RekamMedispasien.
PetugasmencatatdidokumentasikandalamberkasRekamMedisdengan
mencantumkantanggal,waktu,namadantandatanganpemberidanpenerima
penjelasan.
Unitterkait:
1. PendaftaranUnitRawatJalan(URJT,RSCMKencana,RSCMKirana,IGD)
2. AdministrasiRatInapSeluruhunitPelayanan.
3. P3RN
Dokumenterkait:
FormulirPemberianInformasidanPersetujuanUmum(GeneralConsent)
LAMPIRAN2
PEMBERIANEDUKASIKEPADAPASIENDANKELUARGADITEMPATPENDAFTARAN
Pengertian:
PemberianedukasikepadapasiendankeluargaditempatpendaftaranadalahupayaRumah
Sakituntukmeningkatkankemampuanpasien,keluargayangdilakukanpadasaatpasien
barudatang(melakukanpendaftaran)
Tujuan:
PasiendankeluargamemahamitentanginformasiRumahSakit:
1.
2.
3.
4.
Informasijenispelayanan
HariBukaPoliklinik
PenjaminanPasien
Hakdankewajibanpasien
Kebijakan:
SKDirekturUtamaRSUPNDrCiptoMangunkusumoNo1593/TU.K/34/II/2012tentang
edukasikepadapasiendankeluargadiRSUPNDrCiptoMangunkusumo.
Prosedur:
1. Petugascustumerservicemelakukanidentifikasikebutuhanedukasiterhadappasien
/keluarga.
2. Koordinasidenganunit/timterkait(administrasi.UPPJ,Humas,PKRS/klinik
edukasi,dll)terkaitpersiapanmateridanmediayangakandigunakansesuaidengan
kebutuhanpasien/keluarga(leaflet,brosur,standdingbanner,audiovisual).
3. Membuatlaporanterkaitedukasiyangtelahdiberikanberupa:analisadata,
kesimpulandananalisatindaklanjut.
Unitterkait:
1.
2.
3.
4.
PKRS
UPPJ
HUMAS
UnitRekamMedisdanAdministrasiPelayananPasienRawatInap
LAMPIRAN3
ADMINISTRASIPENERIMAANPASIENRAWATINAP
Pengertian:
Ketentuanyangmengaturtentangadministrasipenerimaanpasienrawatinapsebelum
masukruangrawat.
Tujuan:
1. Tertibadministrasipelayananpasienrawatinap
2. Kelancaranpelayaninformasipasienrawatinap
3. Pemantauanterhadaptersedianyatempattidurbagipasienrawatinap
Kebijakan:
1. SetiappasienyangakandirawatinapharusmendaftarmelaluiPusatPenerimaan
PasienRawatInap(P3RN)
2. SetiapPasienyangakandirawatharusmemeilikisuratpengantarrawat(SPR)
3. SetiappasienyangdirawatdiRSUPNCMharusmempunyaiidentitasPasienrawat
Inap(IPRI)
4. Setiappasienharusmenyelesaikanadministrasirawatinapsebelummasuk
keruang/kamarperawatan
Prosedur:
1. Menerimasuratpengantarrawat(SPR)daripasienataukeluarganyayangakan
dirawatDIRSUPNCM.
2. MemeriksaSPRuntukmenempatkankamar/ruangrawatsesuaidengandiagnosis
penyakit/jeniskelamin/umur/kelasyangdiajukan.
3. MengecektersedianyatempattidursesuaipermintaanSPRdalambukucatatan
tempattidurataukomputer.
4. Menghubungiruangrawatuntukmenanyakanataukonfirmasitempatsesuai
denganpermintaandalamSPR.
5. Menyampaikankamaratauruangrawatyangtersediadanmeninformasikanharga
kamaratauruangrawatdanbiayalainsesuaiprosedur,sertatatatertibRumahSakit
secaralisandantertulis.
6. ApabilasudahpernahberobatdiRSCM,hubungipetugasRekamMedisuntuk
mengirimkanberkasRekamMedismelaluipetugastransportasikeP3RN.
7. Membuatidentitaspasienrawatinap(IPRI)denganmewawancaraipasienatau
keluarganya.
8. Pasienataukeluarganyaharusmembacadanmenandatanganisuratpersetujuan
rawatdantatatertibRumahSakit.
9. Pasienataukeluarganyadiberipenjelasantentangpembayaranuangmukaatau
persyaratanlainsepertipasienjaminanAskes,Jamkesmas,Gakin,SKTMdll.
10. DiluarjamkerjaataupasienmasukdirawatmelaluiIGD,pembayaranuangmuka
dapatditangguhkanselama3x24jam.
11. Jikatidakadatempat,pasiendicatatdalambukudaftartungguuntukdicalonkan
kembaliberikutnyadisertaipenjelasansesuaidenganaturan
12. Setelahmenyelesaikanadministrasikeuangan,petugasP3RNmemeriksakembali
Formulirformulirdaripetugaskeuangan.
13. Beritahuruangan,jamberapapasiendiharapkanakantibadiruangan.
14. Memerintahkanpetugastransportasiuntukmengantarpasienkeruangperawatan.
15. Setibapasiendiruangrawat,perawatmenandatanganiserahterimapasiendidalam
bukuekspedisi,dilengkapidenganketerangantanggaldanjampasienditerima
Unitterkait:
DepartemenMedis,InstalasiRawatJalan,UnitGawatDarurat,Ruangrawatinap.
Dokumenterkait:
IdentitasPasienrawatInap(IPRI),SuratPengantarRawat(SPR),BerkasRekamMedis
LAMPIRAN4
NRM:
Nama:
JenisKelamin:
TanggalLahir:
8. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukandanmengatasikeluhanterkaitpelayananmedikyangdiberikanterhadapdiri
saya.Sayasetujuuntukmengikutitatacaramerngajukankeluhansesuaiproseduryangada.
9. Sayamenyatakansetuju,baiksebagaiwaliatausebagaipasien,bahwasesuaipertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya
perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSUP Nasional dr Cipto
Mangunkusumodenganjaminanataupribadi,
10. Melaluidokumenini,sayamenegaskankembalibahwasayamempercayakankepadasemua
tenagakesehatanrumahsakituntukmemberikanperawatan,diagnostikdanterapikepada
saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat ( IGD ),
termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pemgobatan dan
tindakanyangaman.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi
sebagaimanadiatasdanmenyetujuinya.
Jakarta,
Pasien/keluarga/PemberiSaksi1Saksi2
Penanggungjawab
(...............................)(.............................)(............................)(...............................)
LAMPIRAN8
NORM
Ruang
Belum
Sudah Belum
Sudah Belum
388xxxx
BCH
329xxxx
BCH
354xxxx
712
392xxxx
409
393xxxx
415
320xxxx
813
367xxxx
112
392xxxx
A/1
387xxxx
815
10
377xxxx
813
11
387xxxx
113
12
389xxxx
405
13
369xxxx
405
14
359xxxx
113
15
380xxxx
813
16
388xxxx
113
17
369xxxx
404
18
369xxxx
112
19
392xxxx
402
20
377xxxx
406
21
375xxxx
112
22
381xxxx
812
23
392xxxx
409
24
392xxxx
217
25
387xxxx
BCH
Jumlah
19
16
19
LAMPIRAN8.1
NORM
Ruang
Sudah Belum
391xxxx
ODC
378xxxx
BCH
391xxxx
217
373xxxx
211
386xxxx
510
391xxxx
RT
383xxxx
BCH
393xxxx
PJT
393xxxx
710
10
372xxxx
710
11
393xxxx
216
12
392xxxx
711
13
391xxxx
A/V
14
392xxxx
DKJ
15
389xxxx
712
16
391xxxx
BCH
17
393xxxx
802
18
352xxxx
BCH
19
389xxxx
PJT
20
395xxxx
211B
21
395xxxx
211C
22
395xxxx
210
23
391xxxx
418
24
387xxxx
217
25
354xxxx
217
Jumlah
15
10
16
15
10
LAMPIRAN8.2
NORM
Ruang
Sudah Belum
391xxxx
711A
392xxxx
BCH
392xxxx
713
384xxxx
BCH
384xxxx
BCH
392xxxx
221
395xxxx
A/II
391xxxx
217
393xxxx
402
10
389xxxx
404
11
381xxxx
404
12
343xxxx
812
13
392xxxx
217
14
391xxxx
405
15
389xxxx
405
16
387xxxx
113
17
369xxxx
217
18
389xxxx
413
19
391xxxx
813
20
388xxxx
413
21
387xxxx
813
22
381xxxx
815
23
387xxxx
812
24
391xxxx
815
25
392xxxx
112
Jumlah
20
19
20
LAMPIRAN8.3
NORM
Ruang
Sudah Belum
Sudah Belum
387xxxx
113
393xxxx
113
381xxxx
112
389xxxx
112
391xxxx
419
393xxxx
421
392xxxx
419
392xxxx
217
392xxxx
417
10
390xxxx
812
11
392xxxx
415
12
389xxxx
221
13
380xxxx
413
14
380xxxx
407
15
395xxxx
407
16
395xxxx
204
17
391xxxx
RT
18
385xxxx
PJT
19
393xxxx
BCH
20
392xxxx
711
21
395xxxx
213
22
34xxxx
711
23
392xxxx
210
24
393xxxx
511
25
394xxxx
408
Jumlah
18
17
17
LAMPIRAN8.4
NORM
Ruang
Sudah Belum
393xxxx
417
390xxxx
112
392xxxx
112
389xxxx
112
338xxxx
113
388xxxx
PJT
390xxxx
406
387xxxx
ODC
393xxxx
418
10
393xxxx
413
11
369xxxx
A/IV
12
391xxxx
A/IV
13
389xxxx
A/IV
14
387xxxx
419
15
388xxxx
BCH
16
388xxxx
405
17
390xxxx
409
18
392xxxx
413
19
393xxxx
709
20
393xxxx
712
21
394xxxx
512
22
393xxxx
709
23
368xxxx
207
24
389xxxx
217
25
391xxxx
812
Jumlah
18
18
19
LAMPIRAN8.5
NORM
Ruang
384xxxx
PJT
381xxxx
705
393xxxx
710
393xxxx
BCH
380xxxx
709
370xxxx
BCH
391xxxx
221
385xxxx
BCH
380xxxx
209
10
392xxxx
709
11
381xxxx
211B
12
393xxxx
712
13
391xxxx
711
14
395xxxx
516
15
391xxxx
217
16
389xxxx
814
17
386xxxx
112
18
375xxxx
812
19
320xxxx
812
20
381xxxx
113
21
343xxxx
419
22
385xxxx
414
23
343xxxx
420
24
393xxxx
404
25
384xxxx
814
Jumlah
18
21
18
LAMPIRAN8.6
NORM
Ruang
Belum Sudah
Belum
392xxxx
702
357xxxx
BCH
393xxxx
709
395xxxx
219
347xxxx
511
391xxxx
BCH
388xxxx
BCH
343xxxx
DKJ
392xxxx
711
10
390xxxx
209
11
387xxxx
BCH
12
387xxxx
221
13
393xxxx
402
14
393xxxx
A/IV
15
387xxxx
217
16
319xxxx
217
17
393xxxx
411
18
377xxxx
813
19
391xxxx
113
20
329xxxx
814
21
393xxxx
420
22
393xxxx
412
23
393xxxx
420
24
391xxxx
410
25
393xxxx
814
Jumlah
20
21
15
10
LAMPIRAN8.7
NORM
Ruang
Sudah Belum
Sudah Belum
306xxxx
BCH
378xxxx
206
393xxxx
709
392xxxx
209
393xxxx
710
392xxxx
217
387xxxx
418
392xxxx
405
389xxxx
815
10
390xxxx
412
11
378xxxx
414
12
391xxxx
709
13
393xxxx
710
14
386xxxx
410
15
395xxxx
214
16
388xxxx
511
17
393xxxx
217
18
392xxxx
401
19
395xxxx
209
20
386xxxx
408
21
393xxxx
711
22
389xxxx
217
23
371xxxx
418
24
393xxxx
217
25
383xxxx
217
Jumlah
18
16
17
LAMPIRAN8.8
NORM
Ruang
Sudah Belum
Sudah Belum
350xxxx
BCH
392xxxx
403
393xxxx
211
368xxxx
PTK
373xxxx
BCH
391xxxx
711
393xxxx
220
395xxxx
220
384xxxx
BCH
10
392xxxx
BCH
11
393xxxx
112
12
392xxxx
408
13
390xxxx
217
14
393xxxx
402
15
393xxxx
404
16
391xxxx
217
17
393xxxx
413
18
388xxxx
112
19
386xxxx
113
20
392xxxx
405
21
392xxxx
406
22
381xxxx
405
23
389xxxx
406
24
395xxxx
25
ULB
384xxxx
103
Jumlah
18
17
20
LAMPIRAN8.9
NORM
Ruang
Sudah Belum
371xxxx
BCH
393xxxx
413
383xxxx
413
391xxxx
217
392xxxx
217
389xxxx
813
320xxxx
812
389xxxx
402
393xxxx
406
10
391xxxx
405
11
377xxxx
403
12
388xxxx
421
13
389xxxx
420
14
390xxxx
815
15
392xxxx
415
16
310xxxx
418
17
392xxxx
404
18
386xxxx
710
19
394xxxx
409
20
389xxxx
813
21
376xxxx
708
22
394xxxx
409
23
391xxxx
RT
24
375xxxx
409
25
383xxxx
412
Jumlah
21
20
17
LAMPIRAN8.10
NORM
Ruang
Belum
Sudah Belum
392xxxx
BCH
389xxxx
709
348xxxx
713
391xxxx
221
384xxxx
BCH
387xxxx
BCH
390xxxx
517
392xxxx
512
392xxxx
217
10
392xxxx
217
11
367xxxx
112
12
393xxxx
412
13
381xxxx
418
14
387xxxx
418
15
377xxxx
217
16
392xxxx
217
17
377xxxx
408
18
391xxxx
409
19
386xxxx
112
20
389xxxx
112
21
380xxxx
814
22
389xxxx
406
23
372xxxx
405
24
389xxxx
815
25
375xxxx
813
Jumlah
20
21
17
LAMPIRAN8.11
NORM
Ruang
Sudah
Belum
377xxxx
113
392xxxx
407
391xxxx
217
392xxxx
217
388xxxx
112
391xxxx
113
392xxxx
421
378xxxx
BCH
393xxxx
511
10
390xxxx
217
11
392xxxx
217
12
322xxxx
217
13
390xxxx
413
14
395xxxx
208
15
389xxxx
217
16
390xxxx
413
17
392xxxx
712
18
390xxxx
413
19
372xxxx
408
20
393xxxx
407
21
393xxxx
BCH
22
391xxxx
418
23
219xxxx
803
24
393xxxx
713
25
490xxxx
208
Jumlah
20
19
17
LAMPIRAN-LAMPIRAN