Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

DUTA ANTI NAPZA UGM 2016


I.

Data Pribadi
1. Nama
2. NIM
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Jurusan/Fakultas
6. Agama
7. Alamat KTP

:
:
:
:
:
:
:

8. Alamat Sekarang

9. Nomor Telepon / HP
10. IDLine
11. E-mail

:
:
:

Siti Hudaiyah
15/382926/KT/08128
Temanggung, 15 Desember 1996
Perempuan
Kehutanan/Kehutanan
Islam
Wonosari RT 05 RW 03 Tlogopucang
Kandangan Temanggung Jawa Tengah
56281
Jalan Lare Angon No. 14 Karanggayam Catur
Tunggal Depok Sleman DI Yogyakarta 55251
+6285740284031
sitihudaiyah
siti.hudaiyah@mail.ugm.ac.id

Tempel foto
disini
3X4

II.

Pengalaman Keorganisasian (Selama Kuliah)


Tahun
Lembaga / Instansi
Posisi
2016
LEM FKT UGM
Staf Departemen Sekretaris
2016
IFSA LC UGM
Commissioner of Language
2016
FSC FKT UGM
Staf Departemen Penelitian
2016
KMIK FKT UGM
Staf Departemen Sosial Masyarakat
2015
IMATA UGM
Anggota

III.

Ceritakan tentang sifat dan kepribadian Anda dalam 2 paragraf dengan singkat
dan jelas.
Saya merupakan orang yang terbuka, apa adanya, penuh motivasi dan selalu
memperjuangkan sesuatu hingga akhir. Saya berusaha menjadi diri saya sendiri dan
menemukan hal-hal unik di sekitar saya. Interaksi dengan orang lain seperti penjual sayur
hingga dosen merupakan hal yang saya senangi. Rasa senang saya meningkat saat saya bisa
menemui hal-hal baru, menemui orang-orang baru, dan bias berbagi dengan orang lain.
Saya bukan tipe orang yang mudah mengingat sehingga saya membawa catatan
kecil kemanapun saya pergi. Saya tidak suka dengan orang yang mengganggu kenyamanan.
Jika saya menemui hal semacam itu, maka saya menegur langsung tanpa mengindahkan
apapun.

IV.

Apa yang Anda harapkan setelah mengikuti program DUTA ANTI NAPZA 2016?
Program Duta Anti Napza diharapkan bisa memberikan pengetahuan yang cukup
bagi peserta untuk bisa disebarkan kepada orang lain. Harapan saya terciptanya kampus
UGM yang netral dari narkoba akan tercapai dimulai dari langkah kecil yang dilakukan
secara bersama-sama ini. Selain itu, daerah asal saya merupakan daerah yang mempunyai
jumlah pengguna NAPZA tinggi. Ilmu yang akan saya dapatkan disini akan lebih bermanfaat
jika saya sampaikan juga ke daerah asal saya. Semoga Allah meridhoi
Demikian formulir pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

Yogyakarta, 11 Oktober 2016

(Siti Hudaiyah)