Kepada Yth.

: Bapak Dekan FKIP

Universitas Sebelas Maret
Surakarta.
Untuk memenuhi persyaratan lampiran gaji untuk tunjangan anak yang
menjadi tanggungan, yang berumur antara 21 25 tahun maka dengan
hormat kami mohon surat keterangan masih kuliah bagi anak saya tersebut
di bawah ini :

1.

Nama Mahasiswa

2.

Umur / Tanggal

3.

NIM

4.

Program Jurusan

5.

Tahun ajaran / semester

6.

Status mahasiswa

: Nikah / Belum Nikah *).

7.

Beasiswa

: Dapat / Tidak Dapat * ).

8.

Nama Orang Tua

9.

NIP / NRP

10.

Pangkat / golongan

11.

Pekerjaan

12.

Pensiun sendiri

13.

No. Buku Pembayaran Pensiun

Apabila keterangan / data di atas tidak benar, kami bersedia menanggung

akibatnya.
Surakarta,
Orang tua,

*) Coret yang tidak perlu

Melapirkan foto copy Kartu Keluarga ( KK )

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124
Website : http//www.fkip.uns.ac.id E- mail : fkip@fkip.uns.ac.id
SUR AT KE TERAN GAN MASIH KULI AH
Nomor :_________/UN27.02.1/KM/2015
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama / NIP

: Drs.Rohman Agus Pratomo/196510271992031002

2.

Pangkat, Golongan / Ruang

: Pembina Tk. I / IV - b

3.

Jabatan

: Kepala Bagian Tata Usaha

4.

Pada

: FKIP Universitas Sebelas Maret

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

5. Nama mahasiswa
:
6. NIM / Program / Jurusan
:
7. Tingkat / Semester
:
8. Pada Tahun ajaran
:
Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan UNS.
Orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah :
9. Nama
:
10. NIP / NRP
:
11. Pangkat / Golongan / Ruang
:
12. Instansi
:
13. Pensiun / Janda
:
14. Buku Pembayaran Pensiun No.
:
Mahasiswa tersebut di atas benar-benar menjadi tanggungan orang tua / wali, belum menikah, dan tidak memperoleh
beasiswa atau ikatan Dinas.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi permintaan yang bersangkutan sebagai lampiran pengusulan tunjangan anak.
Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar sehingga mengakibatkan kerugian Negara Republik
Indonesia, maka saya bersedia menaggung kerugian tersebut.
Surakarta,
Kepala Bagian Tata Usaha,

Drs. Rohman Agus Pratomo

NIP 19651027 199203 1 002
Acuan = Lampiran surat edaran bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara nomkor : SE-138.DJA/1.o/7/80,19/SE/1980 tanggal 7 juli
1980 SEKPN Surakarta Nomor : 012/SE/KPN/1980 tanggal 23 Juli 1980
Tunjukan kartu identitas anda !

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id,
Website http://fkip.uns.ac.id

JENIS LAYANAN

NAMA MAHASISWA

NIM

JURUSAN/ PRODI/ BKK

No

JenisPersyaratan

Surat Pernyataan

Surat Permohonan
ORTU

FC KK

FC Karmas

5
6

Sah

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH ( TUNJ. GAJI)

Benar

Lengkap

Tanggal Penyelesaian

Verifikasi 2

Paraf