Nefroblastoma (Wilms TUMOR)

Nefroblastoma, dikenal juga sebagai Wilms tumor, adalah tumor ginjal yang solid yang
paling umum dari masa kanak-kanak, terhitung sekitar 5% dari kanker pada anak. Sekitar 650
kasus baru dilaporkan setiap tahun. Usia puncak untuk presentasi selama tahun kehidupan
ketiga, dan tidak ada predileksi jenis kelamin. Penyakit ini terlihat di seluruh dunia dengan onset
usia yang sama dan distribusi jenis kelamin. Tumor umumnya unicentric, tetapi mereka terjadi di
salah ginjal dengan frekuensi yang sama. Dalam 5% kasus tumor bilateral. Wilms Tumor terjadi
dalam bentuk familial dan nonfamilial. The National Wilms Tumor Study (NWTS)
mendokumentasikan kelompok terjadinya tumor Wilms familial pada sekitar 1% dari kasus
(Breslow dan Beckwith, 1982). Meskipun neoplasma

relative

jarang, tumor Wilms telah

menjadi model yang sangat penting untuk studi tumorigenesis dan telah menjadi neoplasma
prototipe untuk uji klinis kolaboratif, dengan sekitar 85% dari semua kasus baru didiagnosis di
Amerika Utara yang terdaftar dalam protokol kelompok NWTS (Beckwith, 1997). Sekitar 10%
dari pasien dengan tumor Wilms telah diakui cacat bawaan. Di antara gangguan yang lebih
umum yang terkait dengan tumor Wilms adalah sindrom WAGR (Wilms, aniridia, malformasi
genitourinarius, keterbelakangan mental), sindrom pertumbuhan berlebih, seperti sindrom
Beckwith-Wiedemann dan hemihipertrofi terisolasi, dan gangguan nonovergrowth, seperti
aniridia terisolasi dan trisomi 18 ( Weiner et al, 1998). Kelainan urogenital seperti hipospadia,
kriptorkismus, dan fusi ginjal ditemukan di 4,5-7,5% pasien dengan tumor Wilms unilateral dan
pada sampai dengan 13,4% dari mereka dengan penyakit bilateral (Breslow et al, 1993).
Beberapa ini sindrom genetik yang berhubungan dengan perubahan pada gen WT1 tapi gen lain
seperti IGF1, H19, dan gen p57 juga dapat terlibat (Beckwith Wiedemann).
Etiologi
Pada tahun 1972 Knudson dan Strong h mengusulkan hipotesis dua-hit untuk
menjelaskan usia awal onset dan presentasi bilateral pada anak-anak dengan riwayat keluarga
tumor Wilms. Dalam hipotesis ini, patogenesis bentuk sporadis hasil tumor Wilms dari dua
mutasi postzygotic dalam satu sel. Sebaliknya, bentuk keluarga dari penyakit timbul setelah
satu mutasi prezygotic dan kejadian postzygotic berikutnya. Kariotipe analisis pasien tumor
Wilms dengan berbagai cacat bawaan dan studi hilangnya heterozigositas membantu
mengidentifikasi daerah pada lengan pendek kromosom 11 (11p13) (Huff, 1994; Riccardi et al,

1978). Karya ini akhirnya menyebabkan identifikasi gen yang terkait dengan perkembangan
tumor Wilms (WT1), yang memetakan ke kromosom 11p13 (Coppes et al, 1994). Meskipun
perubahan dalam gen ini telah dikaitkan dengan tumor Wilms dan kelainan genitourinaria, hanya
5-10% dari tumor Wilms sporadis telah terbukti memiliki mutasi WT1 (Varanasi et al, 1994).
Studi hubungan genetik dari keluarga dengan kerentanan mewarisi tumor Wilms menunjukkan
bahwa gen tumor Wilms lain ada (Weiner et al, 1998).
Patogenesis dan Patologi
Pada tahun 1990 Beckwith dan rekannya mengusulkan nomenklatur disederhanakan dan
klasifikasi lesi Wilms tumor prekursor dikenal sebagai sandaran nephrogenic (NR). Dua kategori
yang berbeda dari NR diidentifikasi dan ditetapkan sebagai perilobar NR dan intralobar NR.
Salah satu konsep perkembangan tumor Wilms mengusulkan bahwa beberapa NR tetap aktif
selama bertahun-tahun, dengan menjalani beberapa involusi dan sclerosis dan lain-lain sehingga
menimbulkan tumor Wilms (Beckwith, 1997; Beckwith et al, 1990). Tumor Wilms khas terdiri
dari blastemal, epitel, dan unsur-unsur stroma dalam berbagai proporsi (Gambar 22-10). Tumor
terdiri dari protoplasma dan stroma atau protoplasma sendiri telah dijelaskan.tubuler bentuk
Murni dan papiler yang sangat mirip dengan papiler RCC juga telah dijelaskan. The NWTS
berkorelasi spesimen patologis dengan hasil klinis dan dibagi berbagai fitur histologis ke dalam
kelompok prognostik menguntungkan dan tidak menguntungkan. Subkelompok yang tidak
menguntungkan termasuk tumor yang mengandung unsur fokal atau difus dari sel anaplastik atau
dua entitas neoplastik lainnya dianggap tidak menjadi varian Wilms tumor, sarcoma sel yang
jelas dari ginjal, dan tumor rhabdoid ginjal (Beckwith, 1997; Beckwith dan Palmer, 1978 ).
Tumor histologi menguntungkan terdiri dari semua tumor Wilms tanpa anaplasia. Tumor
anaplastik ditandai dengan atypia ekstrim nuklir, hyperdiploidy, dan banyak translokasi
kompleks. Anaplasia terjadi pada 5% dari tumor Wilms dan insiden meningkat dengan usia. Hal
ini lebih sering terjadi pada anak-anak Afrika-Amerika dan terkait dengan mutasi p53 (Bardesey
et al, 1994). Kehadiran anaplasia menyebar menunjukkan prognosis yang lebih buruk
dibandingkan dengan anaplasia fokus. Terlalu, tumor Wilms umumnya besar, multilobulated, dan
abu-abu atau cokelat warna dengan bidang fokus perdarahan dan nekrosis. Sebuah pseudo kapsul
berserat kadang-kadang terlihat. Penyebaran Tumor dapat terjadi dengan ekstensi langsung
melalui kapsul ginjal, hematogen melalui vena ginjal dan vena cava, atau melalui penyebaran

limfatik. Penyakit metastasis hadir di diagnosis pada 10-15% pasien, dengan paru-paru (85-95%)
dan hati (10-15%) situs yang paling umum dari keterlibatan. Limfatik regional terlibat dalam
sebanyak 25% dari pasien. Metastasis ke hati, tulang, dan otak jarang terjadi.
Tumor Staging
Sistem Staging yang paling banyak digunakan dan didasarkan pada temuan bedah dan
patologis. Klasifikasi asli digunakan dalam uji NWTS pertama dan kedua dan dimodifikasi untuk
NWTS III (D'Angio et al, 1989). Modifikasi lebih lanjut telah diperkenalkan untuk Staging
dalam studi NWTS V.
Stage I-Tumor terbatas pada ginjal dan benar-benar dipotong. Tidak ada penetrasi kapsul ginjal
atau keterlibatan

pembuluh

sinus ginjal. Tumor tidak pecah sebelum

atau selama

pengangkatan. Tidak ada tumor residual jelas melampaui margin reseksi.

Stage II-Tumor melampaui ginjal tetapi benar benar dihapus. Ada baik penetrasi melalui
permukaan luar dari kapsul ginjal, invasi kapal sinus ginjal, biopsi tumor sebelum pengangkatan,
atau tumpahan tumor lokal selama pengangkatan. Tidak ada tumor residu jelas pada atau di luar
margin eksisi dan tidak ada kelenjar getah bening keterlibatan.
Stage III Residual tumor non hematogenous terbatas pada perut. Salah satu atau lebih dari
gejala berikut terjadi: (a) keterlibatan kelenjar getah bening regional; (b) peritoneal kontaminasi
menyebar oleh tumor, seperti tumpahan tumor di luar panggul sebelum atau selama operasi, atau
dengan pertumbuhan tumor yang telah menembus melalui permukaan peritoneal; (c) implan
yang ditemukan pada permukaan peritoneal; (d) tumor melampaui margin bedah baik secara
mikroskopis atau terlalu; (e) tumor tidak sepenuhnya dioperasi karena infiltrasi lokal ke struktur
vital; (f) tumpahan tumor tidak terbatas panggul terjadi sebelum atau selama operasi; (g)
transected tumor thrombus.
Stage IV hematogen metastase keparu, liver, tulang, dan otak.
Stage V keterlibatan ginjal bilaterapada diagnosis. Upaya harus dilakukan untuk tahap masingmasing pihak sesuai dengan kriteria yang diberikan sebelumnya atas dasar luasnya penyakit
sebelum biopsi.

Temuan Klinis
A. Gejala dan Tanda
Diagnosis tumor Wilms ini paling sering dibuat setelah ditemukannya massa asimtomatik oleh
anggota keluarga atau dokter selama pemeriksaan fisik rutin. Gejala umum pada presentasi
meliputi nyeri perut dan kembung, anoreksia, mual dan muntah, demam, dan hematuria.
Tanda paling umum adalah massa abdomen. Hipertensi terlihat pada 25-60% kasus dan
disebabkan oleh kadar renin tinggi (D'Angio et al, 1982; Pizzo et al, 1989). Sampai dengan 30%
dari pasien menunjukkan hematuria dan koagulopati dapat terjadi pada 10%.
B. Laboratorium Analisis
Urine dapat menunjukkan bukti hematuria, dan anemia dapat hadir, terutama pada pasien dengan
bukti subkapsular perdarahan. Pasien dengan metastasis hati mungkin memiliki kimia serum
abnormal.
C. X-Ray Pencitraan
abdomen US dan CT scan dilakukan pada awalnya untuk mengevaluasi massa. CT abdomen
dilakukan dengan dugaan tumor Wilms dan dapat berguna dalam memberikan informasi
mengenai ekstensi tumor, status ginjal kontralateral, dan adanya adenopati daerah. CT scan tetap
merupakan teknik yang tidak sempurna dengan tingkat positif palsu yang relatif tinggi untuk
invasi hati pada tumor kanan sisi, dan 7% dari kasus tumor Wilms bilateral sinkron pembedahan
dikonfirmasi tidak terjawab oleh pra operasi CT pencitraan di NWTS IV (Ritchey et al, 1995).
MRI perut kadang-kadang dapat berguna untuk membedakan antara tumor NR dan Wilms tetapi
sebaliknya tidak diindikasikan secara rutin. MRI juga dapat memberikan informasi penting
dalam menentukan sejauh mana tumor ke dalam vena cava inferior, termasuk orang-orang
dengan ekstensi intrakardial. MRI terbatas dalam bahwa tidak ada agen kontras usus, dan
penggunaannya pada anak-anak membutuhkan sedasi (Babyn et al, 1995). Dada x-ray tetap
pemeriksaan awal pilihan untuk mengevaluasi kehadiran metastasis paru-paru. Peran dari CT
dada scan kontroversial, dan itu mungkin tidak diindikasikan untuk penggunaan rutin pada
pasien berisiko rendah; Namun, bila dilakukan bersamaan dengan CT abdomen, CT dada dapat
memberikan informasi yang berguna secara klinis pada pasien berisiko tinggi. Jika metastasis
paru terlihat di dada x-ray, CT dada tidak akan mengubah terapi saat ini. Namun, kebutuhan

untuk dada CT pencitraan pada pasien dengan hasil negatif dari dada x-ray masih kontroversial,
karena tidak jelas apakah mereka lesi yang terdeteksi oleh CT sendiri memerlukan perawatan
yang lebih agresif (Weiner et al, 1998).
D. Jarum Biopsi
pra operasi biopsi ditunjukkan secara rutin hanya dalam tumor dianggap terlalu besar untuk
reseksi bedah utama yang aman dan yang kemoterapi pra operasi atau terapi radiasi
direncanakan.
Differential Diagnosis
Diagnosis massa sayap pada anak meliputi hidronefrosis, ginjal kistik, neuroblastoma intrarenal,
nephroma

mesoblastic,

dan

berbagai

mengkonfirmasi kehadiran hidronefrosis

sarkoma

sangat

langka.

Ultrasonografi

dapat

dan mengevaluasi keberadaan ginjal kistik.

Neuroblastoma, sedangkan patologis berbeda dari tumor Wilms, sering hadir dalam perut sebagai
massa yang timbul dari kelenjar adrenal atau ganglion paraspinal. Neuroblastoma adalah
radiografi dibedakan dari tumor Wilms, tetapi ada beberapa fitur yang dapat membantu dalam
diferensiasi. Berbeda dengan tumor Wilms, yang biasanya terbatas pada satu sisi perut,
neuroblastoma biasanya menyeberangi garis tengah. Tumor Wilms adalah massa intrarenal dan
jarang menyebabkan perubahan dalam sumbu ginjal, sementara neuroblastoma dapat
menyebabkan perpindahan luar dan ke bawah dari ginjal (terkulai lily). Anak-anak dengan
neuroblastoma lebih mungkin untuk menyajikan dengan penyakit metastasis, dan tumor ini
memiliki frekuensi yang lebih tinggi dari kalsifikasi diamati radiografi. Selain itu, neuroblastoma
dapat menghasilkan berbagai penanda tumor termasuk asam vanillylmandelic dan katekolamin
lain yang tidak terlihat pada pasien dengan tumor Wilms (Pizzo et al, 1989). Nephromas
Mesoblastic yang hamartomas jinak dan tidak dapat sebelum operasi dibedakan dari tumor
Wilms. Mereka paling sering terlihat pada periode neonatal dan biasanya diidentifikasi oleh
patologi bedah setelah nefrektomi. Tumor dapat terjadi pada orang dewasa (Truong et al, 1998).
Tujuan
Pengobatanterapi adalah untuk memberikan kemungkinan angka kesembuhan tertinggi dengan
morbiditas terkait pengobatan terendah. Perbaikan yang signifikan dalam tingkat kelangsungan

hidup untuk anak-anak dengan tumor Wilms telah dicapai oleh pemahaman yang lebih baik dari
penyakit dan pendekatan multimodality terapi, dianjurkan oleh National Wilms Tumor Registry
(NWTS), yang menggabungkan operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi.
A. Tindakan bedah
Untuk pasien dengan keterlibatan unilateral ginjal yang tumornya dianggap pembedahan
dioperasi (tumor tidak melintasi garis tengah atau melibatkan organ visceral yang berdekatan),
nefrektomi radikal melalui sayatan transabdominal adalah prosedur pilihan. Retroperitoneal
diseksi kelenjar getah bening adalah bukan dari nilai terbukti dan tidak dianjurkan. Namun,
biopsi limfatik daerah (hilus ginjal dan kelenjar para-aorta) dan pemeriksaan yang cermat
terhadap ginjal berlawanan dan sisanya dari perut menyediakan data penting untuk pementasan
dan prognosis. Tumor meluas ke vena kava harus dihapus kecuali ada bukti total obstruksi.
Eksisi tumor memperluas ke organ-organ yang berdekatan dapat dicoba jika memungkinkan.
Eksisi lengkap dari semua tumor akan memungkinkan downstaging dan mengurangi jumlah
kemoterapi tambahan. Titik utama dari penekanan pada pemusnahan bedah untuk menghindari
tumpahan karena ada bukti bahwa ini meningkatkan kekambuhan perut penyakit (Ross dan Kay,
1999; Shamberger et al, 1999). Seorang anak dengan tumor Wilms bilateral, seperti orang
dewasa dengan bilateral RCC, memerlukan pendekatan individual. Pasien dengan tumor
histologi menguntungkan sering dapat dikelola dengan kemoterapi pra operasi diikuti dengan
operasi ginjal-sparing (Kumar et al, 1998). Pada pasien untuk siapa kemoterapi pra operasi
direncanakan, biopsi untuk diagnosis dan pementasan diindikasikan (Blute et al, 1987). Di
beberapa pusat, biopsi aspirasi jarum telah terbukti menjadi alat diagnostik diandalkan ketika
dievaluasi oleh ahli patologi yang berpengalaman (Hanash, 1989). Pada pasien dengan tumor
histologi tidak menguntungkan, pendekatan terapi terdiri dari operasi agresif diikuti dengan
kemoterapi dan terapi radiasi.
B.kemoterapi
TumorWilms telah lama diakui sebagai neoplasma kemosensitif. Berturut-turut uji acak
multicenter yang dilakukan oleh Wilms Nasional 'Tumor Study Group (NWTSG), mulai tahun
1960-an, telah hati-hati dieksplorasi berbagai strategi pengobatan untuk menentukan peran
berbagai antineoplastics dan integrasi operasi dan radioterapi, dengan tujuan tingkat respons
mengoptimalkan dan menyembuhkan meminimalkan toksisitas terapi. Studi saat ini difokuskan

pada upaya lanjutan untuk meminimalkan toksisitas (terutama oleh penurunan durasi pengobatan
kemoterapi dan menghapus radioterapi) pada mereka subkelompok yang menguntungkan dengan
tingkat kesembuhan yang mengesankan, dan memodifikasi upaya dalam subkelompok berisiko
miskin untuk meningkatkan respon dan kelangsungan hidup. Pasien dengan stadium I yang
menguntungkan atau anaplastik histologi dan tahap II tumor menguntungkan histologi menjalani
reseksi bedah dan memiliki kemoterapi adjuvan dengan vincristine dan dactinomycin kombinasi
tanpa radioterapi.
Pasien dengan stadium III dan IV tumor menguntungkan histologi menjalani reseksi bedah dan
memiliki terapi adjuvant dengan vincristine, dactinomycin, dan doxorubicin, dengan adjuvant
radioterapi. Pasien dengan stadium II-IV focally tumor histologi anaplastik menerima terapi
serupa dengan advancedstage tumor histologi menguntungkan. Dalam NWTS V, pasien dengan
tumor anaplastik stadium II-IV menerima vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide, dan
etoposid (Kalapurakal et al, 2004). Salvage rejimen kemoterapi termasuk agen seperti
siklofosfamid, ifosfamide, carboplatin, dan etoposid. Untuk tahap V atau tumor Wilms bilateral,
diagnosis ditegakkan dengan biopsi bilateral diikuti dengan kemoterapi. Operasi kedua-lihat
mungkin diperlukan untuk menilai kembali respon 6-8 minggu setelah kemoterapi. Prosedur
sparing ginjal dapat dicoba tetapi tingkat kegagalan ginjal yang tinggi.
C.Terapi Radiasi
TumorWilms telah lama dikenal sebagai tumor radiosensitif. Meskipun khasiat terbukti terapi
radiasi pada anak-anak, penggunaannya rumit oleh potensinya untuk gangguan pertumbuhan dan
diakui jantung, paru, dan toksisitas hati. Pengembangan kombinasi kemoterapi yang efektif
praktis diganti terapi radiasi dalam pengaturan pra operasi. Pertama dan kedua NWTS percobaan
menunjukkan bahwa radioterapi pasca operasi tidak diperlukan untuk pasien dengan
menguntungkan histologi penyakit stadium I. NWTS III gagal menunjukkan keuntungan untuk
radioterapi pasca operasi pada pasien dengan penyakit menguntungkan tahap II dan
menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan pasien dengan penyakit stadium III tidak berbeda
untuk pasien yang menerima 1.000 cGy dibandingkan dengan 2000 cGy tradisional (D'Angio et
al, 1989). Radiasi pasca operasi direkomendasikan untuk pasien dengan stadium III atau penyakit
IV dengan histologi menguntungkan, tahap II-IV dengan anaplasia fokus dan sarkoma sel jernih,
dan semua tahapanrhabdoid

tumorginjal (Weiner et al, 1998).

Prognosis
multimodality pendekatan untuk pengobatan anak-anak dengan tumor Wilms telah meningkatkan
hasil. Kelangsungan hidup 4 tahun pasien dengan menguntungkan histologi tumor Wilms
sekarang mendekati 90% (Weiner et al, 1998). Faktor prognostik negatif yang paling penting
tetap subtipe yang tidak menguntungkan histologis (sarkoma sel yang jelas, rhabdoid, dan tumor
anaplastik). Meskipun penambahan doxorubicin di NWTS III secara signifikan meningkatkan
tingkat kelangsungan hidup 2 tahun untuk pasien dengan sarkoma sel jernih (61.5- 90,3%), hal
itu tidak mempengaruhi kelangsungan hidup anak-anak dengan tumor rhabdoid. Analisis pasien
dengan tumor Wilms bilateral terdaftar NWTS II dan III mengungkapkan tingkat kelangsungan
hidup 3 tahun dari 82% (Blute et al, 1987). Tantangan masa depan termasuk perbaikan dalam
terapi untuk pasien dengan tumor anaplastik (tahap II-IV), sarkoma sel jernih, dan tumor
rhabdoid, dan upaya untuk meningkatkan hasil pada tumor histologi menguntungkan sedangkan
penurunan baik jangka pendek dan toksisitas akhir. Toksisitas jangka panjang pada pasien ini
termasuk gagal ginjal, toksisitas jantung dengan gagal jantung kongestif akibat kemoterapi, dan
radiasi paru-paru serta risiko yang lebih tinggi untuk keganasan sekunder.
TUMOR GINJAL SEKUNDER
Ginjal adalah situs sering untuk penyebaran metastasis dari kedua solid dan tumor hematologi.
Wagle et al (1975) yang disurvei 4413 otopsi di sebuah pusat kanker utama dan menemukan 81
(18%) kasus kanker sekunder ginjal (tumor hematologi dikeluarkan). Situs utama yang paling
sering kanker adalah paru-paru (20%), diikuti oleh payudara (12%), perut (11%), dan ginjal
(9%). Para penulis mencatat bahwa metastasis ke parenkim ginjal biasanya ditunjukkan kapsuler
dan invasi stroma dengan sparing dari pelvis ginjal dan bahwa keterlibatan ginjal sekunder
bilateral ditemukan pada sekitar 50% kasus. Albuminuria dan hematuria adalah temuan yang
relatif umum pada pasien dengan metastase ginjal sekunder; Namun, rasa sakit dan insufisiensi
ginjal jarang terjadi (Olsson et al, 1971; Wagle et al, 1975). Penyakit metastasis sekunder untuk
ginjal cenderung menjadi acara akhir, sering dalam pengaturan penyakit disebarluaskan, yang
biasanya menandakan prognosis buruk. Terapi ditentukan oleh respon dari neoplasma primer;
yaitu, pasien dengan kanker payudara dan ovarium yang ada terapi yang efektif lebih mungkin
untuk merespon dibandingkan pasien dengan paru primer atau kanker lambung. Seri otopsi telah

melaporkan invasi ginjal secara klinis oleh limfoma menjadi 0,5-7%, dengan tingkat Hodgkin
dan limfoma non-Hodgkin merata (Goffinet et al, 1977; Weimar et al, 1981). Keterlibatan ginjal
biasanya dalam bentuk bilateral, beberapa, nodul tumor diskrit.
Keterlibatan ginjal oleh limfoma non-Hodgkin biasanya ditandai dengan difus, temuan histologis
agresif (yaitu, difus sel besar) dalam pengaturan penyakit yang luas. Terapi biasanya terdiri dari
kombinasi kemoterapi, dengan prognosis dari pasien yang sama dengan pasien tanpa keterlibatan
ginjal tetapi dengan disebarluaskan, limfoma agresif (Geffen et al, 1985).