EXPEDIENTE CLINICO

DEFINICION:
Es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exmenes, pruebas de laboratorio,
diagnstico, pronstico, tratamiento y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es
un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimientos del
equipo de salud.
OBJETIVOS:

La finalidad bsica del expediente clnico es tener a mano documentacin escrita

con la mayor cantidad de datos acerca del paciente:

Sirve de base para las futuras prescripciones teraputicas y la planeacin de la

asistencia de enfermera.

Es una valiosa fuente de informacin para la enfermera en la elaboracin del plan

de cuidados.

Es un documento legal que tiene validez jurdica, los datos que contiene son
confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorizacin del enfermo.

Sirve como material de investigacin.

La informacin contenida en el expediente sirve como complemento valioso para la

educacin del personal.

Es un documento que sirve como informacin estadstica

Tiene como finalidad tener una constancia de tratamiento administrado al paciente y

una comprobacin automtica de lo dispuesto por las autoridades de la institucin.
CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN EL EXPEDIENTE:

Precisin: se deben registrar los datos con precisin y exactitud, se deben anotar
las horas despus de haber administrado los medicamentos, nunca antes. Las
observaciones deben ser veraces y especficas ya que el expediente es un documento
legal y no se admiten borrones. Todas las hojas del expediente deben estar debidamente
rotuladas con los datos completos del paciente.

Brevedad: todo dato registrado debe ser conciso y completo, deben evitarse las
vaguedades

Legibilidad: la escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, despus de
cada anotacin se debe firmar y esta figurar la inicial del nombre y todo el apellido y su
cargo con tinta del color del turno asignado.
HISTORIA CLINICA O MEDICA:
Los registros generalmente tienen siete componentes:
1.
Hoja de control de signos vitales
2.
Hoja de prescripcin o indicaciones del mdico
3.
Hoja de historia Clnica
4.
Hoja de Evolucin mdica
5.
Hoja de exmenes de laboratorio y otros exmenes
6.
Hoja de anotaciones de enfermera
7.
Hoja de Ingreso y Egreso
8.
Hoja de Identificacin
Hojas Anexas:
1.
Hoja de reporte operatorio

2.
Hoja de balance hdrico
Grficas:
Cuando las constantes vitales de un determinado paciente varan, por ejemplo, el pulso, la
presin arterial, medicamentos, balance hdrico y otros han de registrarse en forma
exacta.
El registro clnico indica la temperatura corporal, la frecuencia del pulso, las lecturas de
presin arterial y el peso. Algunos organismos tambin muestran la presin venosa central
(PVC), la ingesta y excrecin de lquidos cada 24 horas, la glucosa, etc. Es necesario
llevar un registro a travs de una grfica que refleje a cabalidad los datos que ayudaran al
mdico a tomar decisiones con relacin al tratamiento del paciente en relacin a cambio
de dosis de medicamentos, exmenes de diagnstico, etc.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Los diagnsticos son problemas que entran dentro de la competencia de enfermera; son
respuestas humanas que el profesional de enfermera puede tratar de forma totalmente
independiente.
El diagnstico, siempre es la consecuencia del proceso de valoracin y es la suma de
datos ya confirmados y del conocimiento e identificacin de necesidades o problemas.
Los diagnsticos se organizan en sistemas de clasificacin o taxonomas diagnsticas.
Aunque consideramos que la taxonoma NANDA (Nort American Nursing Diagnosis
Association) son los de mayor aceptacin, existen otras taxonomas:
OMAHA: de bastante utilidad para las enfermeras comunitarias.
CAMPBELL: contiene diagnsticos enfermeros, diagnsticos mdicos y diagnsticos
duales.
Para los profesionales de la enfermera, la utilizacin de la taxonoma NANDA es
imprescindible en la prctica habitual de su profesin.
Entre las ventajas del uso de la Taxonoma, estn:
El uso de un lenguaje comn
La implantacin del PAE (Proceso de Atencin de Enfermera) como mtodo de trabajo
La participacin dinmica dentro de los diferentes equipos de salud
Para los profesionales de la enfermera, la utilizacin de la taxonoma NANDA es
imprescindible en la prctica habitual de su profesin.
Entre las ventajas del uso de la Taxonoma, estn:
El uso de un lenguaje comn
La implantacin del PAE (Proceso de Atencin de Enfermera) como mtodo de trabajo
La participacin dinmica dentro de los diferentes equipos de salud
La estructuracin de nuestra actividad siguiendo un mtodo cientfico, debe de
representar para la Profesin de Enfermera la definicin de nuestra propia rea de
Responsabilidad con el aumento de la motivacin y el prestigio de los propios
profesionales.
Existen varias definiciones de Diagnsticos Enfermeros entre las que figuran: Los
diagnsticos enfermeros son diagnsticos clnicos efectuados por profesionales
enfermeros, describen problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras en
virtud de su educacin y experiencia son capaces de tratar y estn autorizadas para ello.
Esta definicin excluye por tanto problemas de salud para los cuales la forma de terapia
aceptada es la prescripcin de frmacos, ciruga, radiaciones y otros tratamientos que se
definen legalmente como practica de la medicina.

El diagnstico enfermero es un juicio clnico acerca del individuo, familia o comunidad

que deriva de un proceso deliberado sistemtico de recogida de datos y anlisis.
Proporciona la base de las prescripciones para la terapia definitiva, de la cual la
enfermera es responsable. (NANDA 1990)
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO (PCE)
es la protocolizacin de las actuaciones de enfermera segn las necesidades de
cuidados que presentan grupos de pacientes con un mismo diagnstico mdico, que una
vez implantados y monitoreados permiten consolidar la evaluacin como eje de mejora de
las intervenciones. En el rea crtica, los pacientes sufren graves problemas de salud
reales o potenciales que ponen en peligro su vida, por lo que requieren observacin y
cuidados continuos para prevenir complicaciones y restablecer el estado fisiolgico previo;
en este contexto se hace relevante la utilidad de los planes de cuidados estandarizados
ya que a medida que las necesidades y los problemas de los pacientes son ms
complejos, estos planes se convierten en el instrumento de referencia, en la memoria
colectiva del equipo de enfermera, en el elemento necesario para asegurar la pertinencia,
la coherencia y la continuidad de los cuidados, as como la individualizacin.
EVALUACIN DEL CUIDADO DE ENFERMERA
La evaluacin es la fase final del proceso de enfermera y se produce siempre que el
profesional de enfermera interacciona con el paciente.
La evaluacin se puede llevar a cabo como parte del proceso de enfermera cuando se
compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de
enfermera. Como objetivo de esta actividad, usted determinar si el plan de cuidados es
adecuado, realista, actual o si necesita revisin. Si el paciente no ha conseguido los
objetivos, usted se dedicar a la resolucin del problema para determinar cmo revisar el
plan de cuidados.
LA EVALUACIN FORMAL CONSTA DE TRES PASOS:
1. VALORACIN DE LA SITUACIN ACTUAL DEL PACIENTE
Los datos para la evaluacin formal se renen aplicando las tcnicas explicadas en la
fase de valoracin: entrevista, observacin, valoracin fsica y revisin de la historia
clnica para completar la informacin con los datos aportados por otros profesionales.
2. COMPARACIN DE LA SITUACIN ACTUAL CON LOS OBJETIVOS MARCADOS Y
EMISIN DE UN JUICIO O CONCLUSIN
Tras reunir los datos actuales, stos se comparan con los resultados identificados como
deseables en los objetivos, comparacin que puede llevar a uno de estos tres resultados:
- Los objetivos se han conseguido totalmente.
- Se han conseguido parcialmente.
- No se han conseguido en absoluto.
En el primer caso, esto es, cuando los objetivos se han logrado plenamente, se avanzar
al siguiente paso. Cuando, por el contrario, los objetivos se han logrado parcialmente o no
se han logrado en absoluto, Alfaro (1998) sugiere que la enfermera se formule las
siguientes preguntas:
- Los objetivos y las intervenciones eran realistas y apropiados para esta persona?

- Se realizaron las actividades de forma coherente, tal como estaban planificadas?

- Los problemas nuevos o las reacciones adversas se detectaron prontamente y se
hicieron los cambios adecuados?
- Cul es la opinin del paciente respecto al logro de los objetivos marcados en el plan
de cuidados?
- Cules fueron los factores que dificultaron el progreso?
- Cules fueron los factores que facilitaron el progreso?
- Se buscaron en la bibliografa estudios de investigacin artculos prcticos, aplicables
en este caso?
Si la respuesta a las tres primeras preguntas es afirmativa, es preciso seguir indagando
en esa misma lnea, por lo que sugerimos aadir las siguientes preguntas:
- Los diagnsticos identificados reflejaban una situacin del paciente que la enfermera
pudiera estar?
- Los datos a partir de los cuales se formul el diagnstico, son suficientes y exactos?
Es evidente que hallar las respuestas no siempre es fcil porque implica replantearse con
espritu crtico el trabajo realizado desde el principio y estar dispuestas (os) a aceptar que
cometemos errores; sin embargo, esta reflexin resulta fundamental no slo para brindar
mejores cuidados al paciente, centro y eje de nuestra actuacin, sino tambin para
aumentar los conocimientos de la enfermera, y detectar y corregir los posibles puntos
dbiles en la valoracin, diagnstico, planificacin o puesta en prctica del plan.
. Mantenimiento, modificacin o finalizacin del plan
Finalmente, debe tomarse una decisin sobre la actuacin que se debe seguir en
adelante.
3-. MANTENIMIENTO DEL PLAN
Se optar por mantener el plan inicial cuando los objetivos se hayan alcanzado
parcialmente y, al analizar todo el proceso, se compruebe que el diagnstico y las
intervenciones siguen siendo adecuados para la situacin del paciente, aunque el logro de
los objetivos marcados inicialmente requiera un plazo ms largo.
Modificacin del plan
Se proceder a modificar el plan inicial cuando los objetivos se hayan logrado
parcialmente o no se hayan logrado en absoluto, y al revisar todo el proceso se llega a la
conclusin de que:
- El plan inicial no era el ms adecuado.
- Ha habido cambios en la situacin del paciente que no se han reflejado en el plan.
- Han aparecido factores externos que influyen en el logro de los objetivos propuestos que
no se han reflejado en la planificacin.
Tambin cabe la posibilidad de modificar el plan cuando se hayan conseguido totalmente
los objetivos marcados, pero persistan los factores de riesgo que hacen presumir que el
problema puede reaparecer si no se establece un plan para mantener los logros actuales.
Finalizacin del plan
Estar indicada la finalizacin del plan cuando los objetivos se hayan conseguido
totalmente, las causas que lo provocaban hayan desaparecido o se hayan controlado, y el
paciente demuestre la capacidad necesaria para mantener estable su situacin actual de
salud.
FASES DEL PROCESO DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS

En el proceso de resolver problemas no existen frmulas mgicas; no existe un conjunto

de procedimientos o mtodos que aplicndolos conduzcan precisamente a la resolucin
del problema. Pese a lo anterior sera un error en el mbito de la enseanza considerar la
resolucin de problemas como un proceso imposible de abordar pedaggicamente o slo
para "los ms aventajados".
Polya (1945), en su modelo descriptivo, establece las necesidades para aprender a
resolver problemas. Para este autor el principal fin es el de ayudar a que la persona
adquiera la mayor experiencia en la tarea de resolucin de problemas, por lo que el
profesor ser el gua que en todo momento dejar al alumno asumir la parte de
responsabilidad que le corresponde. Este autor, considerado para muchos el padre de la
heurstica matemtica, estableci cuatro fases en la resolucin de problemas:
1. Comprender el problema: Cul es la incgnita?, Cules son los datos?
2. Concebir un plan: Se ha encontrado con un problema semejante?, Conoce un
problema relacionado con este?, Podra enunciar el problema de otra forma?, Ha
empleado todos los datos?
3. Ejecutar el plan: Son correctos los pasos dados?
4. Examinar la solucin obtenida: Puede verificar el resultado?, Puede verificar el
razonamiento?
Las fases anteriores caracterizan, segn Polya, al resolutor ideal. Cada fase se
acompaa de una serie de preguntas cuya intencin clara es actuar como gua para la
accin.
PLAN DE ESTUDIO
es una serie de aplicaciones secuenciales de mtodos en los que establece cul es
el programa de referencia para absorber conocimientos de diferentes fuentes. Tambin se
les conoce como modelos sistemticos de aprendizaje en los que se desarrolla una
habilidad en el estudiante siguiendo un esquema de cursos o metas. Los planes de
estudio, son equivalentes hoy en da a los diseos curriculares de instituciones educativas
en el que se crea un plan de trabajo entre estudiantes y profesores.
Los planes de estudio son directrices que los docentes deben hacer cumplir a los
estudiantes mediante mtodos pedaggicos que garanticen la instruccin adecuada de
la misin educativa. La formacin acadmica de un ser humano incluso de un animal
mientras se amaestra para ser usado por el hombre debe llevar un plan de estudio y
formacin. Un plan de estudio incluye no solo formacin terica, tambin est estipulado
que se desarrolle habilidades en la prctica y la destreza, para que el alumno conozca las
verdaderas aplicaciones de los escritos que aparecen en los materiales didcticos y
tericos.
Los objetivos son llevados a un plan de evaluacin en el que se determina cul ha sido el
rendimiento del estudiante, posterior a esto se le suma un proceso de calificacin con el
que se pondera la productividad del evaluado, con esto recibir condecoraciones por su
excelente rdito o se mantendr con los mtodos empleados para garantizar
su aprendizaje. Es importante que la formacin acadmica de una persona sea sometida
a un plan de estudios, al menos mientras la edad de la persona es joven en la que se
considera que no es lo suficientemente maduro para decidir qu aprender