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AMENORREA

La prevalencia de esta condicin es de 3 a 4% en mujeres en edad frtil


(Bachmann, 1982; Pettersson, 1973).
El diagnstico se establece en personas que: 1) no han menstruado a la edad de
14 aos ni han presentado ninguna otra evidencia de desarrollo puberal; 2) no
presentan ciclos menstruales a los 16 aos, aun en presencia de otros signos
puberales; 3) despus de la menarquia han dejado de menstruar por un tiempo
equivalente a tres ciclos previos o seis meses.
Anteriormente la amenorrea se clasificaba en Primaria (sin menstruacin previa) y
Secundaria (cuando la menstruacin se interrumpe) aunque actualmente ya no se
utiliza dicha clasificacin.
Por supuesto, la amenorrea es normal antes de la pubertad, durante el embarazo
y la lactancia y despus de la menopausia.

Ciclo menstrual Normal


En primer lugar, el eje hipotlamo-hipfisis-ovario debe ser funcional.
El hipotlamo secreta hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH,
gonadotropin-releasing hormone) en forma pulstil hacia la circulacin porta con
una frecuencia y una amplitud definidas. La GnRH estimula la sntesis y secrecin
de gonadotropinas, hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y hormona
foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone), en los gonadotropos
ubicados en la hipfisis anterior. Dichas molculas penetran en la circulacin
perifrica y actan sobre los ovarios, estimulando el crecimiento folicular y la
produccin ovrica de hormonas. stas pueden ser esteroides (estrgenos,
progesterona y andrgenos) o pptidos, como la inhibina. Como su nombre lo
indica, esta ltima bloquea la sntesis y secrecin de FSH.
Sin embargo, el crecimiento de folculos maduros provoca una elevacin rpida de
los estrgenos. Este aumento acta de forma positiva en la hipfisis para provocar
la liberacin abrupta de LH. No se conoce el mecanismo por medio del cual la
retroalimentacin estrognica antes negativa se convierte en positiva. Adems de
estimular la liberacin de LH, los estrgenos circulantes promueven la formacin
de un endometrio proliferativo y grueso.
Despus de la ovulacin, la LH estimula la luteinizacin de las clulas de la
granulosa folicular y de la teca circundante para formar el cuerpo lteo. Este sigue
produciendo estrgenos, pero tambin secreta una gran cantidad de progesterona.
Esta provoca en el endometrio un patrn secretor. En caso de embarazo, el
cuerpo

luteo es rescatado por la gonadotropina corionica humana (hCG, human


chorionic gonadotropin), secretada por el sincitiotrofoblasto en etapas tempranas.
En ausencia de fecundacin se interrumpe la secrecin de progesterona y
estrgenos, el cuerpo lteo sufre regresin y sobreviene descamacin
endometrial.
La amenorrea puede ser consecuencia del bloqueo de esta comunicacin
sincronizada.
Clasificacin

Defectos anatmicos y Amenorrea

Defectos hereditarios
o Obstruccin distal del aparato reproductor femenino
Himen no perforado
Tabique vaginal transversal
Atresia vaginal aislada

En fminas con obstruccin del trayecto de salida, el aumento de la menstruacin


retrgrada puede provocar endometriosis con complicaciones relacionadas como
dolor crnico y esterilidad.
o Defectos de los Conductos de Muller
Parcial
Completa Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Por lo tanto, la amenorrea es causada por obstruccin del trayecto de salida o por
ausencia de endometrio en los casos de desarrollo defectuoso del tero.

Defectos Adquiridos
o Estenosis Cervical
Se pueden desarrollar despus de infecciones, neoplasias, la
dilatacin que precede a un legrado, procedimientos de
conizacin cervical y escisin con asa electroquirrgica.
o Adhesiones Intrauterinas (Sx. De Hasherman)
En las sinequias uterinas, tambin conocidas como sndrome
de Asherman cuando generan sntomas, el espectro de
cicatrizacin incluye adhesiones delgadas, bandas densas y
obliteracin completa de la cavidad uterina.

Trastornos Endocrinos

Hipogonadismo hipergonadotrpico (insuficiencia ovrica prematura


(POF) o menopausia prematura)
o El trmino hipogonadismo hipergonadotrpico se refiere a cualquier
situacin en la que: 1) la funcin ovrica est reducida o ausente
(hipogonadismo) y 2) la ausencia de retroalimentacin negativa
provoca que las gonadotropinas, LH y FSH, aumenten
hipergonadotrpico). Esta categora de trastornos implica disfuncin
primaria de los ovarios y no de la hipfisis o el hipotlamo. La
insuficiencia ovrica prematura se define como la prdida de
ovocitos y clulas de apoyo circundantes antes de los 40 aos de
edad. El diagnstico se establece al encontrar en dos ocasiones, con
un mes de diferencia entre ellas, concentraciones sricas de FSH
mayores de 40 mUI/ml.
o Trastornos Hereditarios
La disgenesia gonadal es la causa ms frecuente de POF.
Casi 66% de los casos de disgenesia gonadal es causado por
delecin de material gentico de un cromosoma X (Sx. De
Turner)
o Anomalias Adquiridas
Las causas infecciosas de POF son relativamente raras y
poco conocidas, pero la que se identifica con ms frecuencia
es la ooforitis por parotiditis.
La POF tambin se ha asociado con miastenia grave, prpura
trombocitopnica idioptica, artritis reumatoide, vitligo y
anemia hemoltica autoinmunitaria (de Moraes, 1972; Jones,
1969; Kim, 1974).
La insuficiencia ovrica yatrognica es relativamente comn.
Este grupo incluye a pacientes que se han sometido a
ooforectoma bilateral por quistes ovricos recurrentes,
endometriosis o enfermedad plvica inflamatoria grave.
Tambin puede ocurrir insufi ciencia ovrica despus de
administrar quimioterapia por cncer o una enfermedad
autoinmunitaria grave.

Hipogonadismo hipogonadotrpico
o El trmino hipogonadismo hipogonadotrpico implica que la
anomala primaria yace en el eje hipotlamo-hipfisis. Si el estmulo
que ejercen las gonadotropinas sobre los ovarios disminuye, la
produccin de folculos ovricos cesa. las concentraciones de LH y
FSH son reducidas pero detectables (<5 mUI/ml)

o Trastornos del Hipotlamo

Anomalas hereditarias del hipotlamo: las pacientes con


sndrome de Kallmann tienen un complemento normal de las
neuronas de GnRH, sin embargo, estas clulas no migran y
permanecen cerca del epitelio nasal (Quinton, 1997). Como
resultado, la GnRH que se produce no estimula la secrecin
de gonadotropinas en la hipfisis anterior.

o Disfuncin hipotalmica adquirida (Amenorrea Hipotalmica)


Trastornos de la alimentacin
Los trastornos de la alimentacin, anorexia nerviosa y bulimia,
causan amenorrea.
Ejercicio extenuante
Estrs
o Destruccin Anatmica
Los tumores que con mayor frecuencia se acompaan de
amenorrea son los craneofaringiomas, los germinomas, los
tumores del seno endodrmico, los granulomas eosinfilos
(sndrome de Hand-Schller-Christian), los gliomas y las
lesiones metastsicas.
o Disfuncin hipofisaria adquirida
Los adenomas hipofisarios son la causa ms comn de
disfuncin hipofisaria adquirida.
El
sndrome
de
Sheehan
se
caracteriza
por
panhipopituitarismo secundario a una hemorragia puerperal
masiva complicada con hipotensin. La prdida sbita y grave
de presin ocasiona isquemia hipofisaria y necrosis
(Kelestimur, 2003).
o Otras Causas de Hipogonadismo Hipogonadotrpico
La amenorrea hipogonadotrpica se observa en muchas
enfermedades
crnicas
como
nefropata
terminal,
hepatopata, cncer, sndrome de inmunodeficiencia adquirida
y sndromes de malabsorcin.
La amenorrea en momentos de inanicin o tensin emocional extrema es un
mecanismo para prevenir el embarazo en un momento en que los recursos para
tener un hijo son insuficientes.

Amenorrea Eugonadotrpica

o Puesto que la concentracin de gonadotropinas es relativamente


normal, estas pacientes secretan estrgenos y por lo tanto se puede
decir que padecen de anovulacin crnica con presencia de
estrgenos.
o Sndrome de ovarios poliqusticos (PCOS)

Las pacientes con sndrome de ovarios poliqusticos (PCOS,


polycystic ovarian syndrome) pueden tener una amplia
variedad de manifestaciones menstruales. Primero, la
amenorrea completa puede seguir a la anovulacin. Sin
liberacin de vulos, hay defi ciencia de progesterona y la
ausencia de la supresin de sta no permite que se forme el
menstruo. Sin embargo, en algunas mujeres con este
padecimiento, la amenorrea puede ser atribuida a la
capacidad de los andrgenos, que estn aumentados, para
atrofi ar el endometrio.

o Hiperplasia suprarrenal congnita del adulto


Las mujeres con CAH son incapaces de transformar un
porcentaje adecuado de progesterona en cortisol y
aldosterona, por lo tanto, dirigen a los precursores de
progesterona hacia la va de los andrgenos. Como ocurre en
el PCOS, las concentraciones elevadas de stos afectan la
maduracin del ovocito y as ocasionan anovulacin y
amenorrea.
o Hiperprolactinemia e hipotiroidismo
Cantidades muy elevadas de prolactina en el suero casi
siempre se deben a la presencia de una masa hipofisaria,
como un adenoma secretor de prolactina.
Se dice que el hipotiroidismo causa amenorrea, mientras que
el hipertiroidismo provoca menorragia

Valoracin Inicial

Anamnesis

Anlisis y Exmenes Radiolgicos

Tratamiento
Las alteraciones anatmicas requerirn de correccin quirrgica, si es posible.

Tratamiento de sustitucin estrognica


o Este tipo de tratamiento se debe instituir en toda paciente con
hipogonadismo para evitar la osteoporosis. Las mujeres con tero
tambin necesitan la administracin continua o intermitente de
progesterona para protegerlas contra la hiperplasia endometrial o el
cncer
Sndrome de Ovarios Poliquisticos
o El tratamiento de estas pacientes comprende progesterona cclica, El
hiperandrogenismo provocado por PCOS se corrige con
anticonceptivos orales, espironolactona o ambos.