Format 1

BORANG DATA PRIBADI

PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/MUTASI.REGISTRASI ULANG*)
1

Nama Lengkap
(tanpa gelar)

No. KTP

Nomor NPA PDGI*

Nomor Registrasi STR

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Tgl

Bln

Tahun

Jenis Kelamin

1. Pria

2. Wanita

Kewarganegaraan

1. WNI

2. WNA

Agama

1. Islam

2. Katolik

10 Alamat Rumah :

3. Protestan 4. Hindu

Jalan
RT

RW

Kelurahan
Kecamatan

*Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
11 Alamat Korespondensi
(yang untuk pengiriman berkas) Jalan:

RT

RW

Kelurahan
Kecamatan

*Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
12 Nama Tempat Bekerja
(Nama Institusi)
Alamat Tempat Bekerja : Jalan

*Kabupaten/Kota
Provinsi
13 Status Kepegawaian

1. PNS

2.Swasta 3. Lain-lain

5. Budha

14 Nama Tempat Praktik 1

Alamat praktik 1 :

Jalan

*Kabupaten/Kota
Provinsi
Nama Tempat Praktik 2
Alamat praktik 2 :

Jalan
*Kabupaten/Kota
Provinsi

Nama Tempat Praktik 3

Alamat praktik 3 :

Jalan
*Kabupaten/Kota
Provinsi

15 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode area

No.Telpon

Kode area

No.Telepon

Kode area

No. Faksimil

Telepon Kantor
Nomor HP
Nomor Faksimil
E-Mail
1. SKG

16 Pendidikan Akademik

2. Dokter Gigi

3. S2/Magister 4. S3/ Doktor

1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

Ijazah Terakhir
Nomor Ijazah**
Tanggal Ijazah
Tgl

Bln

Tahun

Nama Universitas
17 Kompetensi

1. Dokter Gigi

2. Dokter Gigi Spesialis

18 No Sertifikat Kompetensi
19 Tgl Sertifikat Kompetensi
Tgl.

Bln

Tahun

Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
20 Nama Universitas (Luar Negeri)
Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah

Tgl

Bln

Tahun

Negara
21 Universitas Tempat Adaptasi
22 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi

Tgl

Bln

Tahun

Biaya
23 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan
sebesar Rp. 300.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
disetor melalui Bank BNI cabang
di transfer melalui Bank
24 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
disetor melalui Bank BRI cabang
di transfer melalui Bank
25 Iuran Anggota

Status Pembayaran Iuran Anggota Ke PB PDGI

Bulan

Tahun

Bulan

Tahun

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir
...,Tanggal
Yang membuat pernyataan

(.)
tulis nama lengkap dan gelar

Penjelasan Pengisian:
*) Coret yang Tidak Perlu
**) No. Ijazah di isi sesuai Ijazah terakhir sebagai dokter gigi atau dokter gigi spesialis
Semua Wajib di isi, kecuali no. 3 untuk anggota baru (di isi oleh petugas PB PDGI)