BAB.IV.

UKM
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP
EP
EP
EP
EP

KRITERIA 4.1.1.
1
2
3
4
5

SKOR
5
10
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

Jumlah

5
10
50

10
10
70

71.43%

KRITERIA 4.1.2.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
10
10
5
10
5
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

80.00%

KRITERIA 4.1.3.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
10
10
10
0
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

80.00%

KRITERIA 4.2.1.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
10
5
10
10
10
45

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

90.00%

KRITERIA 4.2.2.
1
2
3
4
5

SKOR
10
10
10
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

EP 6
EP 7

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

: Gambut
: Banjar
:
:

Jumlah

35

50

70.00%

KRITERIA 4.2.3.
1
2
3
4
5
6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
0
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

83.33%

KRITERIA 4.2.4.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
0
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

80.00%

KRITERIA 4.2.5.
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
10
10
10
0
0
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

60.00%

KRITERIA 4.2.6

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP 2
EP 3
EP 4

10
10
10

10
10
10

EP 5
Jumlah

10
50

10
50

KRITERIA 4.3.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1

10

10

EP
EP
EP
EP

10
10
0
0
30

10
10
10
10
50

EP
EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

EP
EP
EP
EP
EP

2
3
4
5
Jumlah

100.00%

60.00%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

410
530
77.36%

BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
sop belum disahkan," kebijakan (-)"
KAK lengkap
analisis survey lengkap
belum ada dokumen ketetapan kegiatan UKM oleh KAPUS
sosialisasi
SOP Koordinasi LP dan LS (melakukan rapat koordinasi LP & LS ) "(-)
kebijakan"
Sudah ada rencana kegiatan tapi belum ada dokument

KAK lengkap
ada dokumentasi hasil identifikasi umpan balik
sop Kebijakan (-).
lengkap bukti RPK bulanan
belum ada evalusi tindak lanjut perbaikan

sudah ada bukti identifikasi maslah

sudah ada peluang perbaikan inofatif
dokumen lengkap
belum ada evalusi dan tindak lanjut program tapila
dokumen lengkap

sudah ada jadwal kegiatan dan rencana kegiatan

belum semua pelaksana mempunyai STR, SIK
sudah ada sosialisasi kegiatan ukm
sudah ada bukti pelaksanaan kegiatan
sudah ada evaluasi dan tindak lanjut

sudah ada laporan informasi kegiatan

sudah ada bukti peyampaian imformas
sudah ada bukti peyampaian imformas LS
belangku evaluasi masih kosong
hasil evaluasi ada, tindak lanjut belum ada

sudah ada jadwal kegiatan

evaluasi tentang mitode informasi dan tknologi lengkap
ada sosialisasi alur & tahapan pelaksanaan keg ukm
fom evaluasi terhadap akses ada sudah dilakukan
belum ada tindak lanjut evalusi akses
SOP pengaturan perubahan jadwal lengkap

SOP LENGKAP
SOP LENGKAP
SOP LENGKAP
SOP LENGKAP
belum ada evaluasi dan tindak lanjut akses

sudah ada indentifikasi

sudah ada analisis masalah dan tindak lanjut
sudah ada rencana tindak lanjut
blm ada bukti pelksanaan tindk lanjut
blm lengkap lap evaluasi thd tindk lanjut mslh & hambatn

sudah ada melakukan sosialisasi SK ttg media kominikasi yg digunakan u/

merangkap keluhan masy u/ sasaran keg ukm
sudah ada melk sosi SK ttg media kom yg digunakn u/ umpan balik thd
keluahn masy akan sasaran keg ukm
sudah melakukan pengumpulan keluhan & menganalisa keluhan
sudah ada bukti pelaksanan tindak lanjut masalah
sudah lengkap bukti penyampaian informasi ttg umpan balik dan tindak
lanjut keluhan

sudah melakukan sosialisasi SK ka Pus ttg indikator & target pencapaian

kinerja ukm
sudah ada mengumpulkan data berdasarkan indikator yg ditetapkan
sudah menganalisa pencapaian indikator keg ukm
blm dapat membuat bukti pelak tindk lanjut hasil analisa
blm mengumpulkan dok hasil analisa tindk lanjut

asaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

mensahkan sop

membuat dokument ketetapan

Membuat SOP Koordinasi LP dan LS yang telah disahkan

mensehkan sop. Mencucukan data dokumen.

melaksanakn evaluasi tindak lanjut perbaikan

melakukan evaluasi tindak lanjut program tapila

melengkapi STR & SIK

mengisi belanhku evaluasi

membuat RTL evaluasi

membuat lap tindal lanjut evaluasi akses

membuat evaluasi dan tidak lanjut akses

membuat bukti pelksanaan tindk lanjut

melengkapi lap evaluasi thd tindk lanjut mslh & hambatn

membuat bukti pelak tindk lanjut hasil analisa

mengumpulkan dok hasil analisa tindk lanjut

dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
0
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
5
25

SKOR Maksimal
10
10
10
30

83.33%

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
10
0
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

85.71%

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6

SKOR
10
10
10
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10

75.00%

Jumlah

40

60

SKOR

SKOR Maksimal

1
2
3
4

10
10
10
10

10
10
10
10

EP 5
Jumlah

0
40

10
50

KRITERIA 5.1.6.
EP
EP
EP
EP

66.67%

80.00%

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
10
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10

10
50

10
50

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

EP 3

10

10

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

10
10
0
0
50

10
10
10
10
70

SKOR
10
10
10

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3

100.00%

71.43%

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

10
10
10
10
70

10
10
10
10
70

100.00%

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.3.3.

SKOR

SKOR Maksimal

10
10
0
0
20

10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
5
10
10
10
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

70.00%

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
5
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

87.50%

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%

KRITERIA 5.5.2.
EP 1

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

10
0
10
0
30

10
10
10
10
50

60.00%

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
0
10
0
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

60.00%

KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

20.00%

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30
100.00%

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
10
10
20

SKOR Maksimal
10
10
20
100.00%

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

10

EP 3

EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
20

10
40

50.00%

725
1010
71.78%

(KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
Ada SK persyaratan Kompetensi penanggung jawab UKM Puskesmas
ada SK penetapan penanggung jawab UKM Puskesmas
ada laporan hasil analisis hasil kompetensi
belum ada rencana peningkatan kompetensi

Ada SK kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

Ada kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
ada SOP dan bukti pelaksanaan orientasi ( laporan pelaksanaan orientasi )
ada kerangka acuan program orientasi

ada kerangka acuan

belum adanya sosialisasi tentang tujuan, sasaran, tata nilai
belum lengkap melakukan wawancara evaluasi penyampain informasi

ada SOP tetapi belum ada bukti pelaksanaan pembinaan

ada kerangka acuan pembinaan tetapi baelum ada bukti pembinaan
belum ada jadwal pelaksanaan pembinaan
ada kerangka acuan, tahapan jadwal kegiatan UKM tetapi belum ada bukti
sosialisasi
belum lengkap bukti pelaksanaan pertemuan LP & LS
ada kerangka acuan program memuat peran LP & LS
ada melakukan pertemuan evaluasi dan tindak lanjut

ada identifikasi resiko terhadap lingkukan dan masyarakat

ada hasil analisis resiko
ada menyusun rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
belum ada upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
belum melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
ada laporan dan tindak lanjut

ada SK sosialisasi kepala puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab UKM

puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
ada SOP pemberdayaan masyarakat dan ada kerangka acuan
ada SOP pelaksanaan SMD tetapi belum ada dokumentasi
ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM puskesmas
belum ada bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM puskesmas yang bersumber
dari swadaya masyarakat/swasta

Lengkap RUK UKM

belum lengkap RPK UKM
belum lengkap RUK dan RPK UKM
ada kerangka acuan kegiatan tiap UKM
belum lengkap jadwal kegiatan tiap UKM

belum ada melakukan pelaksanaan kajian kebutuhan masyarakat

belum ada melakukan pelaksanaan kajian kebutuhan sasaran
belum ada menganalisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakan dan sasaran
belum ada RPK puskesmas
belum ada jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran

belum lengkap hasil monitoring

ada SOP monitoring tetapi belum ada sosialisasi SOP monitoring
belum lengkap dokumen hasil monitoring
belum ada melakukan tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dalam
perencanaan kegiatan
ada SOP perubahan rencana kegiatan
belum ada dokumentasi hasil monitoring
belum ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan

belum lengkap dokumen uraian tugas penjab UKM

belum lengkap dokumen uraian tugas pelaksana UKM
belum lengkap membuat isi dokumen uraian tugas

belum
belum
belum
belum

lengkap
lengkap
lengkap
lengkap

membuat isi dokumen uraian tugas

pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
melaksanakan pendistribusian uraian tugas
melaksanakan pendistribusian uraian tugas pada lintas program

belum
belum
belum
belum

memonitoring pelaksanaan uraian tugas

memonitoring pelaksanaan uraian tugas
ada tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas
ada tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas

ada SK kepala puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
uraian tugas
belum ada pelaksanaan tinjauan ulang
belum ada proses dan pelaksanaan revisi uraian tugas
belum ada ketetapan hasil revisi uraian tugas

belum ada identifikasi pihak terkait dalam UKM puskesmas

belum lengkap dokumen identifikasi peran lintas program
belum ada identifikasi peran lintas sektor
belum ada kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sekto
Belum ada kegiatan pertemuan

Ada SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program

Belum ada pelaksanaan komunikasi LP & LS
Belum lengkap bukti pelaksanaan komunikasi LP & LS
Belum ada Hasil evaluasi terhadap LP & LS

belum Ada SK tetapi ada SOP tentang pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas
Ada panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP
Ada SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
dokumen
Ada
SOP &eksternal
bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan &
penyelenggaraan UKM

belum ada SK Kepala PKM ttg monitoring & Hasil Monitoring pengelolaan &
pelaksanaan UKM

Ada SOP monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring

belum ada kebijakan dan prosedur monitoring
belum ada hasil monitoring
belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring

Belum ada SK Evaluasi kinerja UKM

Ada SOP Evaluasi kinerja
belum ada kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Ada SOP Evaluasi kinerja dan hasil evaluasi
belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM

Ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM

belum ada hasil monitoring tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan
belum ada dokumen hasil tindak lanjut

belum
belum
belum
belum
belum
Kapus

ada
ada
ada
ada
ada

pertemuan pengarahan pelaksanaan kegiatan UKM

melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kerja
melakukan kegiatan
melakukan pertemuan u/ membahas hasil penilaian kinerja dengan

belum ada Hasil penilaian kerja

Ada SOP penilaian kinerja
Belum ada penilaian kinerja dan tindaklanjuti, dokumentasi dan dilaporkan

Ada SK hak & kewajiban sasaran UKM

Ada SOP sosialisasi hak & kewajiban sasaran

ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas

belum ada melakukan sosialisasi peraturan pelaksanaan UKM, tata nilai dan
budaya
belum ada melakukan kegiatan

belum ada melakukan kegiatan tersebut

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

membuat rencana peningkatan kompetensi

membuat jadwal pembinaan

melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko

membuat bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM

puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta

membuat dokumentasi hasil monitoring

membuta dokumentasi proses dan hasil pembahasan

membuat jadwal monitoring kepala puskesmas kepada penjab

UKM
membuat jadwal monitoring penjab kepada pelaksana,
dokumentasi,
notulensi
melengkapi dokumen
( laporan hasil monitoring Ka puskes
kepada penjab
UKM) ( laporan hasil monitoring penjab
melengkapi
dokumen
kepada pelaksana UKM)

melengkapi dokumen (dokumen SK dan SPO yang sudah di

revisi)
melengkapi dokumen (ketetapan hasil revisi uraian tugas)

melengkapi dokumen (pedoman penyelenggaraan UKM

puskesmas)
melengkapi dokumen ( uraian peran lintas program untuk tiap
program puskesmas)

Melakukan pertemuan dengan LP & LS (undangan, daftar

hadir, notulen,
kespakatan)
Melakukan
pertemuan
dengan LP & LS (undangan, daftar
hadir,
notulen,
kespakatan)
Melakukan Kegiatan, hasil evaluasi, rencana tindak lanjut

membuat kebijakan dan prosedur monitoring

membuat hasil evaluasi monitoring

membuat kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja

membuat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM

melengkapi dokumen hasil monitoring

membuat dokumentasi hasil tindak lanjut

melengkapi dokumen (surat undangan, dafatar hadir, notulen,

dokumentasi)
melakukan kegiatan dgn bukti hasil kajian pencapaian kinerja
secara periodik
tertentu
melakukan
kegiatan
tindak lanjut (Bukti pelaksanaan
penilaian
hasil
kinerja)
melengkapi dokumen berupa laporan hasil kajian & rencana
tindak
lanjutdokumen (pemberitahuan,pertemuan, daftar
Melengkapi
hadir, notulen, hasil penilaian kerja)

Melengkapi dokumen (pemberitahuan sosialisasi, daftar hadir,

notulen, dokumentasi)
melengkapi
dokumen (hasil pencatatan monitoring
pelaksanaan peraturan, tata nilai, & budaya penyelenggaraan
UKM

melengkapi dokumen (hasil pencatatan monitoring

pelaksanaan peraturan, tata nilai, & budaya penyelenggaraan
UKM

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

: Gambut
: Banjar
:
:

KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

100.00%

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
10
10
0
5
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

60.00%

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

100.00%

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
0
0
0
0

10
10
10
10
70

0.00%

200
290
36.36%

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SK

FAKTA/ANALISIS

blm ada lap has

kegiatan monitorng perbakikan kinerja

belum ada bukti perbaikan kinerja

belum ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas

belum ada instrumen kaji banding
belum ada laporan pelaksanaan kaji banding

belum
belum
belum
belum

ada
ada
ada
ada

rencana perbaikan pelaksanaan prog. Keg. UKM berdasarkan hsl kaji banding
laporan pelaksanaan perbaikan berdasar hsl kaji banding
hasil evaluasi keg. Kaji banding
hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah keg. Kaji banding

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

membuat lap hasil

menyiapkan dokumen perbaikan kinerja

melengkapi bukti perbaikan kinerja

melakukan pertemuan penyusunan rencana kaji banding

melakukan penyusunan instrumen kaji banding
membuat laporan pelaksanaan keg. Kaji banding

membuat rencana perbaikan pelaksanaan program UKM berdasar his kaji banding
membuat laporan pelaksanaan perbaikan berdasar Kaji banding
melakukan evaluasi keg. kaji banding
melakukan pelaksanaan evaluasi perbaikan kinerja sesudah keg. Kaji banding