REKAM MEDIS KEDOKTERAN GIGI

Nama Dokter

:.

Alamat Praktek :.....

Telpon

:.....

No. file : .
DATA PASIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Nama
Tempat/Tgl lahir
No. Induk kependudukan
Jenis kelamin
Suku / Ras
Pekerjaan
Alamat Rumah
Telpon Rumah
Pekerjaan
Alamat Kantor
Telpon Seluler

:
:
:
: Laki-laki / Perempuan
:
:
:
:
:
:
:

DATA MEDIS YANG PERLU DIPERHATIKAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Golongan Darah
:
Tekanan Darah
:/. Hypertensi / Hipotensi / Normal
Penyakit Jantung
: Tidak Ada / Ada
Diabetes
: Tidak Ada / Ada
Haemopilia
: Tidak Ada / Ada
Hepatitis
: Tidak Ada / Ada
Gastritis
: Tidak Ada / Ada
Penyakit Lainnya
: Tidak Ada / Ada
Alergi terhadap obat-obatan
: Tidak Ada / Ada

.....
10. Alergi terhadap makanan
: Tidak Ada / Ada

.....
Tanggal Pencatatan data

Tanda Tangan
:
...
PUSDOKES MABES POLRI KLINIK