INFORMED CONSENT

TINDAKAN TRANFUSI DARAH

PEMBERIAN INFORMASI
Jenis Tindakan
: Tranfusi Darah
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan
Diberikan pada waktu
Tanggal
N
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
O
1 Pengertian Tranfusi Darah
Suatu proses memasukkan komponen darah dari
Orang sehat (donor) kedalam tubuh orang sakit
(pasien) secara intravena
2 Jenis Darah/Komponen
Komponen darah yang tersedia sebagai berikut:
Darah
Darah Penuh (Whole Blood)
Packed Red Cell (PRC)
Thrombocyte Concentrate (TC)
Fres Frozen Plasma (FFP)
Darah Merah Cuci (Washed Red Cell)
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi
3 Tujuan/Indikasi tranfusi
Anemia karena perdarahan akut
Anemia kronik
Perdarahan karena kekurangan komponen darah
(trombosit,faktor pembekuan darah)
4

Resiko /komplikasi

Tata cara

Lain-lain

Komplikasi tranfusi darah dapat dibedakan atas:

1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi
( berhubungan dengan reaksi tranfusi)
b. Komplikasi non imunologi ( disebabkan efek fisik dari
komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian tranfusi
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (deleyed)
1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah
vena 3-5ml untuk contoh darah.
Jika permintaan tranfusi darah bertambah, diperlukan contoh
darah baru atau jika PMI memerlukan contoh darah baru
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke PMI oleh
keluarga pasien
3. Setelah darah tranfusi datang, maka dilakukan prosedur
tranfusi darah
4. Jenis dan jumlah tranfusi darah yang diberikan sesuai dengan
kebutuhan medis dari pasien tersebut
1. Pembiayaan darah tranfusi ditanggung oleh pasien dan /atau
keluarga pasien termasuk darah tranfusi yang sudah dipesan
dan atau dibeli meskipun tidak terpakai / sisa yang karenakan
keadaan pasien
2. ..........................................
3. ..........................................

Jam
TANDA
()

Dengan ini menyatakan bahwa saya pemberi informasi................... telah menerangkan hal-hal diatas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdikusi
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama
:
Umur
:
Tahun lakilaki/perempuan
Alamat
:
Dengan menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan
Terhadap saya atau
Nama
Umur
Alamat

:
:
:

Saya)*

Tahun lakilaki/perempuan

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian
informasi pada halaman sebelumnya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Dumai,...............
jam .....
Yang Menyatakan)*
Saksi

)(

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama
:
Umur
:
Tahun lakilaki/perempuan
Alamat
:
Dengan menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan
Terhadap saya atau
Nama
Umur
Alamat

:
:
:

Saya)*

Tahun lakilaki/perempuan

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian
informasi pada halaman sebelumnya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan
tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Dumai,...............
jam .....
Yang Menyatakan)*
Saksi

)(

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarg
terdekat. * ) coret yang tidak perlau