Anda di halaman 1dari 4

FORM PENILAIAN KINERJA PERAWAT / BIDAN

RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN


NAMA

: TAPIOMAS NUNGNUNGAN, Am.Keb

BAGIAN/UNIT

: RUANG BERSALIN

NO

ASPEK PENILAIAN

Meja pemeriksaan atau peralatan lainnya pernah bersentuhan langsung dengan pasien
harus dibersihkan dan disinfeksi diantara pasien-pasien yang berbeda

2
3

Larutan, kain lap, dan kain pel harus diganti secara berkala
Kain pel yang dapat digunakan kembali harus dicuci dan dikeringkan setelah digunakan dan
sebelum disimpan

Tempat-tempat disekitar pasien harus bersih dari peralatan serta perlengkapan yang tidak
perlu sehingga memudahkan pembersihan menyeluruh setiap hari

Kantong plastik kuning untuk sampah infeksius

Sampah Non infeksius gunakan kantong plastik hitam

Sampah benda tajam atau jarum ditampung dalam wadah tahan tusukan

Hand higiene (6 langkah)

Five Momen

10

Serah Terima Internal

11

Overn

12

Pengakajian

13

Pendokumentasian

14

Konmunikasi teraupetik

15

5S

16

Tindakan pasang Infus / OFF infus

17

Tindakan Injeksi Bolus

18

Koordinasi antara tim keperawatan

19

Kelengkapan Status

20

Caring kepada pasien

21

APD yang sesuai

PERSENTASE = NILAI / ASPEK PENILAIAN X 100%


HASIL PENILAIAN
CATATAN KHUSUS PENILAI :

NAMA PENILAI

: WAHYU HIDAYAT, S.Kep, Ns

T.TANGAN

N KINERJA PERAWAT / BIDAN


A MADINA PANYABUNGAN
PERIODE PENILAIAN
Jul-15
NILAI

0
0
0
0
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
33.33%
SANGAT KURANG

TAN KHUSUS PENILAI :


Keterangan Nilai :
0 = Tidak Sesuai
1 = Sesuai
Hasil Penilaian
> 90% = Sangat Baik

71% - 90% = Baik


61% - 70% = Cukup
51% - 60% = Kurang
< 50% = Sangat Kurang