PORTOFOLIO

Kasus-2
Topik
: TC GCS 15 + Trauma Tumpul Thorax + Fraktur Humerus Dextra
Medial Oblique Displaced Tertutup (ICD X: S28.1; S42.3)
Tanggal (Kasus) : 17 Desember 2014
Presenter
: dr. Dian Afida
Tanggal Presentasi : 30 Desember 2014
Pendamping : dr. Huratio Nelson, Sp.PA
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sekayu
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 35 tahun, TC GCS 15 + Trauma Tumpul Thorax + Fraktur Humerus
Dextra Medial Oblique Displaced Tertutup
Tujuan : Diagnosis dan tatalaksana TC GCS 15 + Trauma Tumpul Thorax + Fraktur
Humerus Dextra Medial Oblique Displaced Tertutup
Bahan Bahasan :
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Pustaka
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data
Pasien :

Nama : Tn. H
Umur : 35 tahun Pekerjaan : Tukang ojek No. Reg :
Alamat : Ds. Lumpatan, Muba
Agama
: Islam
198417
Suku Bangsa : Indonesia
Nama RS: RSUD Sekayu
Telp :
Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis
: TC GCS 15 + Trauma Tumpul Thorax + Fraktur
Humerus Dextra Medial Oblique Displaced Tertutup /kepala terbentur, nyeri tekan pada
dada, lengan kanan atas nyeri dan sulit digerakkan
2. Riwayat Pengobatan
: Pasien belum pernah berobat
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama
Sebelumnya
4. Riwayat Keluarga
: Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
Daftar Pustaka:
a. Apley AG, Solomon L. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta:
Widya Medika.
b. Sjamsuhidrajat R, Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC.
c. Rasjad, Chairuddin. 2003Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang
Lamumpatue.
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis TC GCS 15 + Trauma Tumpul Thorax + Fraktur Humerus Dextra Medial
Oblique Displaced Tertutup
2. Penatalaksanaan TC GCS 15 + Trauma Tumpul Thorax + Fraktur Humerus Dextra
Medial Oblique Displaced Tertutup
1. Subjektif
Autoanamnesis
Lebih kurang 10 menit sebelum masuk rumah sakit, motor yang dikendarai oleh
1

pasien ditrabrak oleh mobil dari arah berlawanan ketika sedang berbelok. Pasien terjatuh
ke arah kanan, dengan posisi lengan kanan membentur aspal dan tertimpa motor.
Kecepatan motor saat dikendarai 50 km/jam. Pasien memakai helm, kepala terbentur (+),
benjolan (-), sakit kepala (-), pingsan (-), mual (-), muntah (-). Pasien mengatakan nyeri
tekan pada dada (+), sesak (-), batuk (-). Terdapat luka lecet dan robek di wajah, lengan,
dan tungkai kanan. Pasien mengaku nyeri pada lengan kanan atas yang dirasakan seperti
tertusuk benda tajam, tidak menjalar. Pasien sulit menggerakkan lengan kanan atas, tetapi
masih bisa menggerakkan jari-jari tangan kanannya tersebut. Lengan kiri dan kedua
tungkai tidak ada keluhan. Pasien lalu dibawa ke IGD RSUD Sekayu.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pernah sesak sebelumnya disangkal

Riwayat sakit darah rendah sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat sesak nafas dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama istri dan kedua orang anaknya. Pasien sehari-hari bekerja
sebagai tukang ojek.
Kesan : status sosial ekonomi kurang
2. Objektif
Survei Primer

Airway
Breathing
Circulation

Disability

: Clear
: Spontan, RR = 26 x/menit
: TD = 90/60 mmHg
N=106 x/menit
: GCS E4M6V5 = 15
Refleks cahaya (+/+), pupil bulat, isokor, 3 mm, pergerakan

bola mata baik ke segala arah

Survei Sekunder
Regio Capitis:
Bentuk lonjong, simetris, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-),
fraktur (-), hematoma (-), jejas (-), perdarahan (-)
Regio Thorax:
Paru-paru
- Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi (-), jejas (+)
- Palpasi
: stremfremitus kanan = kiri, nyeri tekan (+), krepitasi (-)
- Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
2

- Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
- Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
- Palpasi
: ictus kordis tidak teraba
- Perkusi
: batas jantung kanan atas ICS II linea parasternalis dextra,
batas jantung kanan bawah ICS II linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri
bawah ICS IV linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : HR=106 x/ menit, irama reguler, bunyi jantung I dan II

normal, murmur (-), gallop (-)

Regio Brachialis Dextra
- Look
: deformitas (+) pemendekan, pembengkakan (+), hematom (-),
-

perdarahan (-), warna kulit sama dengan sekitar

Feel : nyeri tekan (+), NVD a.brachialis dan a.radialis baik
Move : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), krepitasi (+) di 1/3 medial
humerus dextra, ROM aktif-pasif suprahumeral articulation dan elbow joint
articulation terbatas

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Rontgent Thorax PA

Cor dan Pulmo Normal
Pemeriksaan Rontgent Brachialis Dextra AP/Lateral
Fraktur humerus dextra medial oblique displaced

3. Assessment
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis, atau
tulang rawan sendi yang terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulangulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik). Menegakkan diagnosis
fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesa lengkap dan melakukan pemeriksaan fisik,
dan dinkonfirmasikan dengan melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen.
Pada anamnesis diketahui bahwa pasien, lelaki, 35 tahun, tukang ojek, mengalami
kecelakaan berupa motor yang dikendarai oleh pasien ditrabrak oleh mobil dari arah
berlawanan ketika sedang berbelok. Pasien terjatuh ke arah kanan, dengan posisi lengan
kanan membentur aspal dan tertimpa motor. Pasien tidak mengalami pingsan, kepala
terbentur (+). Terdapat luka lecet dan robek di wajah, lengan, dan tungkai kanan. Pasien
mengaku nyeri pada lengan kanan atas yang dirasakan seperti tertusuk benda tajam. Pasien
sulit menggerakkan lengan kanan atas, namun masih bisa menggerakkan jari-jari tangan.
Pada survey primer, kondisi ABCD pasien paten. Untuk survei sekunder, pada regio
capitis tidak ditemukan abnormalitas. Pada inspeksi regio thorax paru didapatkan jejas dan
3

nyeri tekan. Pada regio brachialis dextra, tampak adanya deformitas, nyeri tekan (+), nyeri
gerak (+), krepitasi (+), dan ROM aktif pasif terbatas. Pemeriksaan rontgen thorax
menunjukkan hasil normal dan rontgen brachii dextra ditemukan fraktur pada tulang
humerus, segmen diafisial, garis patah oblique, dislokasi fragmen (displaced).
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka
disimpulkan bahwa pasien didiagnosa dengan TC GCS 15 + Trauma Tumpul Thorax +
Fraktur Humerus Dextra Medial Oblique Displaced Tertutup.
4. Plan

Konservatif:
O2 3 liter/menit nasal canul
IVFD RL gtt kocor 1 kolf 500 cc (makro)
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv) (st)
Inj. Ketorolac 3 x 1 amp (iv)
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp (iv)
Inj. ATS 1 x 1500 mg (im) (st)
Wound toilet + Hecting laserasi
Reposisi tertutup + pemasangan bidai
Monitor tanda-tanda vital