(LPM/AM 18 Pin 1/05)

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI

OGOS 2016

M A K L U M AT P E G AWAI
Nama (Huruf Besar)

No.Kad Pengenalan

Gred / Kategori /
[(Kumpulan (*)]

Jawatan

Pendapatan (RM)

Kenderaan

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

Gaji

RM

No.Akaun :

Elaun-Elaun

RM

Nama Bank :

Jumlah

RM

Cawangan :

Jenis / Model

HONDA JAZZ

No. Pendaftaran

WMQ 5203

Kuasa ( C.C )

1500 CC

Kelas Tuntutan

A / B / C / D / E (**) :

SK SUNGAI TENGAR,
45100 SUNGAI AIR TAWAR,
SELANGOR DARUL EHSAN
NO 20 JALAN ORKID,
TAMAN PERTAMA,
45200 SABAK BERNAM ,

SELANGOR DARUL EHSAN

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus

km

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat / kursus

km

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak

Sampai

Tujuan/Tempat

Jarak ( km )

Taklimat pengawasan UPSR di pusat peperiksaan

SK Seri Mawar
29.8.2016

8.30am

9.15am

Dari pejabat ke Pusat Peperiksaan SK Seri Mawar

10km

1.00pm

1.30pm

Dari Pusat Peperiksaan SK Seri Mawar ke rumah.

30km

JUMLAH
100

40km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 km pertama

40

km x

70

sen / km :

RM

501 hingga 1,000 km

km x

sen / km :

RM

1,001 hingga 1,700 km

km x

sen / km :

RM

1,701 km dan seterusnya

km x

sen / km :

RM
Jumlah

RM

28.00

28.00

T U N T U T A N T A M B A N G P E N G A N G K U T A N A WA M
Teksi [Resit]

RM

Bas [Resit]

RM

Kereta Api [Resit]

RM

Feri [Resit]

RM

Lain-lain

RM
Jumlah

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM

/ hari

RM

x Elaun Harian sebanyak RM

/ hari

RM

Jumlah

RM

T U N T U T A N B A YA R A N S E WA H O T E L ( B S H ) / E L A U N L O J I N G
x BSH sebanyak RM

/ hari.

[Resit :

RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

RM

_______ x

RM

Elaun Lojing Sebanyak RM ______ / hari.

Jumlah

T U N T U TAN

RM

P E L B A G A I

Tol [Resit] : Kad Touch N Go

RM

Tempat Letak Kereta [Resit] :

RM

Dobi [Resit] :

RM

Pos [Resit] :

RM

Telefon, Teleks, Faks [Resit] :

RM

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

RM
Jumlah

RM

JumlahTuntutan

RM

Ringgit Malaysia : SATU RATUS ENAM PULUH LAPAN RINGGIT SAHAJA

28.00

P E N G A K U A N
Saya mengaku bahawa :
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM
saya ;
(d) panggilan telefon sebanyak RM

28.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh

dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 09.09.2016
(Tandatangan)

P E N G E S A H A N
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi :

Tarikh : 09.09.2016
(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal
P E N D A H U L U A N

D I R I

( j i k a

a d a )

Pendahuluan Diri di beri

RM

Tolak : Tuntutan Sekarang

RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik

RM

Catatan :
(*)
-

jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

(**)

potong mana yang tidak berkenaan