PORTOFOLIO

Kasus-4
Topik
: SKIZOFRENIA PARANOID (ICD X: F20.0)
Tanggal (Kasus) : 30 April 2015
Presenter
: Dr. Dian Afida
Tanggal Presentasi : 5 Mei 2015
Pendamping : Dr. Asep Zainudin, Sp.PK
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sekayu
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Laki-laki, 42 tahun, Skizofrenia Paranoid
Tujuan : Diagnosis dan Tatalaksana Skizofrenia Paranoid
Bahan Bahasan :
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Pustaka
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data
Pasien :

Nama : Tn. AR
Umur : 42 tahun Pekerjaan : - No. Reg :
Alamat : Soak Baru, Muba Agama : Islam
031041
Suku Bangsa : Indonesia
Nama RS: RSUD Sekayu
Telp :
Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Skizofrenia Paranoid /gangguan asosiasi, gangguan afek,
autisme, ambivalence, waham, halusinasi
2. Riwayat Pengobatan
: Pasien rutin kontrol di Poliklinik Jiwa RSUD Sekayu
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik atau
kelainan perkembangan organobiologik lainnya
4. Riwayat Keluarga
: Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
5. Riwayat Pekerjaan
: Pasien saat ini tidak bekerja
Daftar Pustaka:
a. Maslim R. 2003. Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa FK Unika Atma Jaya
b. Setyonegoro K. Buku Pedoman Pengantar Ilmu Kedokteran Jiwa.
c. Buku Panduan Dokter Muda Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa FK Universitas
Sriwijaya RS Dr. Ernaldi Bahar
d. Muslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi 3. Jakarta:
PT Nuh jaya.
e. Sadock BJ, Sadock VA. 2013. Skizofrenia. Dalam Kaplan & Sadock: Buku Ajar Psikiatri
Klinis, Edisi 2. Jakarta:EGC
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis Skizofrenia Paranoid
2. Penatalaksanaan Skizofrenia Paranoid

1. Subjektif
Alloanamnesis
1

Sekitar 10 tahun lalu, pasien sering terlihat melamun dan menyendiri. Pasien juga
sering berbicara sendiri dan marah-marah tanpa sebab yang jelas. Hal ini terjadi semenjak
pasien bertengkar dengan kakak pasien karena permasalahan pembagian harta warisan
keluarga yang menurut pasien pembagian harta warisan tersebut tidak adil. Pasien juga
mengatakan bahwa istri pasien mulai menjauhi dirinya. Pasien menjadi sulit tidur. Selain
itu, pasien menjadi mudah curiga dan mengatakan bahwa tetangganya sering
mengejeknya. Pasien masih bisa beraktifitas sehari-hari seperti biasa, yakni makan, mandi,
dan bekerja. Pasien juga mengurus anak-anaknya. Pasien kemudian dibawa ke RS Ernaldi
Bahar, dirawat jalan, dan kontrol berobat teratur ke Poliklinik sebulan sekali.
Sekitar 5 tahun lalu, pasien sering terlihat berbicara sendiri. Pasien mengatakan bahwa
ia melihat bayangan-bayangan orang, seperti kakak pasien, lalu nenek dan teman pasien
yang telah meninggal dunia. Pasien juga mengatakan bahwa ia sering mendengar bisikanbisikan suara yang menyebutkan bahwa tetangganya mengejeknya. Pasien merassa sangat
terganggu sehingga pasien sering memukul badannya sendiri dan memecahkan barangbarang di rumah. Pasien juga menyebutkan bahwa istrinya telah menikah lagi. Pasien juga
curiga kepada adik kandungnya bahwa adiknya akan mengambil uangnya. Pasien sering
terlihat gelisah dan sulit tidur. Pasien masih bisa mengurus dirinya, tetapi tidak mampu
mengurus anak-anaknya. Pasien kemudian dibawa ke RS Ernaldi bahar, dirawat inap,
pasien pulang dengan perbaikan, kontrol berobat tidak teratur di RSUD Sekayu.
Sekitar 3 tahun lalu, pasien tiba-tiba mengamuk di rumah, melempar barang-barang di
sekitarnya, berbicara sendiri, berteriak, tertawa, dan marah sendiri tanpa sebab yang jelas
dan berbicara dengan cepat dan tidak dimengerti orang lain. Pasien sering mencurigai
keluarga dan tetangganya bahwa mereka akan mencelakai pasien. Pasien mengatakan
bahwa bayangan-bayangan orang yang dilihatnya duduk di ulu hati pasien sehingga pasien
sering terasa nyesak. Bisikan-bisikan suara juga masih terdengar, sehingga pasien pernah
melempar barang ke anak tetangga karena adanya suara bisikan tersebut yang
memerintahkannya. Pasien juga sering terelihat gelisah, sulit tidur, dan nafsu makan
berkurang. Pasien tidak mampu mengurus dirinya sendiri, makan dan mandi tidak teratur.
Pasien juga tidak mampu lagi bekerja. Pasien pun kembali dirawat inap di RS Ernaldi
Bahar, pulang dengan perbaikan, kontrol berobat tidak teratur di RSUD Sekayu.
Sejak 1 tahun ini, pasien sudah jarang mengamuk, melamun, marah dan tertawa
sendiri tanpa sebab yang jelas. pasien rutin kontrol setiap 2 minggu sekali di Poliklinik
Jiwa RSUD Sekayu.
Riwayat dan Gambaran Kepribadian Prremorbid
Bayi
: lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, ditolong bidan
Anak
: pendiam, sering menyendiri, memiliki teman sedikit
Remaja : pendiam, sering menyendiri, mau menang sendiri, tertutup
Dewasa : mudah tersinggung, pendiam, tertutup

Riwayat Perkembangan Organobiologik

Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat kejang disangkal
2

 Riwayat menderita penyakit sistemik disangkal

Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obat Terlarang
Riwayat mengonsumsi alkohol dan NAPZA disangkal
Riwayat Pendidikan
SD
: tamat, nilai rata-rata
SMP : tamat, nilai rata-rata
Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai petani dan pedagang kebutuhan pokok. Saat ini pasien
tidak bekerja lagi
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali, atas dasar suka sama suka
Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal
Pola asuh
: Pasien diperlakukan secara wajar dan adil antar saudara
Hubungan antar saudara : Pasien memiliki 4 saudara, pasien anak kedua, pasien
berhubungan baik dengan ketiga adiknya, pasien kurang harmonis dengan
kakaknya,

2. Objektif
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
Sensorium
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Berat Badan
Tinggi badan
Status Gizi
Sistem Kardiovaskular
Sistem Respiratorik
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital

: Compos mentis
: 130/80 mmHg
: 88 kali/menit
: 20 kali/menit
: 36,6oC
: 55 Kg
: 158 Cm
: normoweight
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

STATUS NEUROLOGIKUS
Nervus Craniales
: tidak ada kelainan
Gejala Rangsang Meningeal
: tidak ada kelainan
Gejala Peningkatan TIK
: tidak ada kelainan
Mata
Gerakan
: gerakan baik ke segala arah
3

Persepsi mata : baik, tidak ada diplopia, visus normal

Pupil
: bentuk bulat, isokor, ukuran diameter 3mm, refleks cahaya (+/+)
Motorik
Tonus
: eutoni
Koordinasi
: baik
Turgor
: baik
Refleks
: refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
Kekuatan
: kekuatan otot lengan 5/5, kekuatan otot tungkai 5/5
Sensibilitas
: tidak ada kelainan
Susunan Saraf Vegetatif
: tidak ada kelainan
Fungsi Luhur
: tidak ada kelainan
STATUS PSIKIATRIKUS
Keadaan Umum
Kesadaran/Sensorium
Perhatian
Sikap
Inisiatif
Ekspresi Fasial
Verbalisasi
Kontak Psikis

: compos mentis terganggu

: ada
: cukup kooperatif
: ada
: cenderung curiga
: jelas, cara bicara lancar
: kontak fisik/mata/verbal (+) inadekuat

Keadaan Spesifik
Keadaan Afektif
Hidup Emosi

: distimik
: labil, terkendali, echt, sukar dirabarasakan, dangkal,
inadekuat, skala diferensiasi menyempit, arus emosi
cepat
Kedaan dan Fungsi Intelek
: daya ingat baik, daya konsentrasi baik, orientasi
tempat/waktu/personal baik, luas pengetahuan umum
dan sekolah sesuai dengan taraf pendidikan,
discriminative
judgement
relatif
terganggu,
discriminative insight terganggu, dugaan taraf
intelegensi rata-rata, kemunduran intelektual tidak
ada
Kelainan Sensasi dan Persepsi : halusinasi visual/auditorik ada
Keadaan Proses Berpikir

: psikomotilitas cepat, mutu proses berpikir

kurang jelas dan kurang tajam, flight of ideas
ada,
inkoherensi
ada,
rasa
permusuhan/dendam
ada,
waham
curiga/kejar/perintah/bizzare ada, isi pikiran
banyak, perasaan berdosa/salah ada, autistik
ada
Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan : kegaduhan umum ada, autisme ada,
logore ada
Kecemasan yang Terlihat Secara Nyata : tidak ada
4

 Reality Testing Ability

: terganggu pikiran, perasaan, dan perbuatan

3. Assessment
FORMULASI DIAGNOSTIK
Seorang lelaki berusia 42 tahun, pendidikan terakhir tamat SMP, beragama Islam,
dengan gambaran kepribadian premorbid cenderung mengarah ke skizoid dengan ciri-ciri
pendiam, tertutup, sering menyendiri, dan sedikit teman. Selama 10 tahun ini, pasien sudah
2 kali dirawat inap. Pasien sering berbicara dan tertawa sendiri tanpa sebab jelas,
mengamuk. Pasien sering curiga terhadap kakak pasien yang dianggapnya akan
mengambil jatah harta warisan milik keluarganya dan juga terhadap tetangganya yang
dianggapnya sering mengejeknya. Pasien sering terlihat melamun. Pasien juga sering
mendengar bisikan-bisikan suara yang menyuruhnya untuk melemparkan barang kepada
anak tetangga. Dalam kurun waktu 1 tahun terakhir ini, dari penyesuaian fungsi secara
global menunjukkan adanya gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
Didapatkan kompleks gejala primer berupa gangguan asosiasi berupa inkoheren;
gangguan afek berupa inapropriate, distimik, labil, terkendali, echt, sukar dirabarasakan,
dangkal, inadekuat, skala diferensiasi menyempit, arus emosi cepat; asutisme; dan
ambivalence.
Didapatkan juga gejala sekunder, berupa waham dan halusinasi. Waham pada kasus
ini yang sangat menonjol berupa waham curiga, waham kejar, waham
perintah/dikendalikan, dan waham bizzare yakni pasien mengatakan bahwa bayangan
kakak, nenek, dan teman pasien yang menemuinya dan duduk di ulu hatinya. Terdapat juga
halusinasi visual dan halusinasi akustik.
Atas dasar rangkaian gejala di atas, maka berdasarkan kriteria Bleurer dan
memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia dan sebagai tambahan yakni terdapat
halusinasi dan waham menonjol maka dapat dikatakan pasien menderita skizofrenia
paranoid.

4. Plan
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I
: F20.0 Skizofrenia Paranoid
AKSIS II
: Gambaran Kepribadian Skizoid
AKSIS III
: Tidak ada diagnosis
AKSIS IV
: Masalah keluarga
AKSIS V
: GAF Scale tertinggi 1 tahun terakhir = 70-61
GAF Scale saat kontrol
= 70-61
TERAPI
Psikofarmaka
5

- Risperidone 2 x 2 mg (po)
- Trihexyphenidyl HCl 2 x 2 mg (po)
- Chlorpromazine 1 x 100 mg (po)
Psikoterapi
Terhadap pasien saat kondisi membaik:
Menjalin komunikasi interpersonal dengan pasien sehingga menumbuhkan
rasa percaya diri terhadap orang lain
Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur dan rajin kontrol
Menyarankan pasien untuk lebih banyak beribadah dan mendekatkan diri
kepada Tuhan Yang Maha Esa
Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap
Terhadap Keluarga :
Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien tentang
gangguan yang dialami pasien
Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi dalam
pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan suasana/lingkungan yang
kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien
agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol