Anda di halaman 1dari 1

FORM LAB HIV-001

Catatan Medis Klien


FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABORATORIUM
Kode Klien :
Umur
:

Tanggal
:
Jenis Kelamin :

KLIEN SUDAH MENANDATANGANI


PERSETUJUAN PEMERIKSAAN
KLIEN MEMILIKI
RESIKO TERTULAR AIDS

YA

TIDAK

YA

TIDAK

KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS

YA

TIDAK

Catatan Tambahan
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Yang meminta pemeriksaan

FORM LAB HIV-001


Catatan Medis Klien
FORM PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABORATORIUM
Kode Klien :
Umur
:

Tanggal
:
Jenis Kelamin :

KLIEN SUDAH MENANDATANGANI


PERSETUJUAN PEMERIKSAAN
KLIEN MEMILIKI
RESIKO TERTULAR AIDS

YA

TIDAK

YA

TIDAK

KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS

YA

TIDAK

Catatan Tambahan
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Yang meminta pemeriksaan

Anda mungkin juga menyukai