Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama : Dina Maureen
NPM : 0606066733
menyatakan bahwa saya telah melunasi pembayaran periodonsia berupa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Anamnesa
Scaling
Kontrol scaling
Kontrol plak
Desensitisasi
Occlusal adjustment
Kuretase
Cetak model studi DTM

3
15
5
4
2
3
2
3

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 29 Februari 2016


Yang menyatakan,

Mengetahui,

Dina Maureen

Dian Kartika