Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama
: Supranawa Yusuf, SH, MPA
No.KTP
: 3216060405630021
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat
: Pondok Timur Indah I, Blok G, Jl. Gajah V No.146
RT.02/RW.17, Kel. Jatimulya, Tambun Selatan, Bekasi
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa;
Dengan ini memberikan Kuasa Khusus kepada:
Nama
: Radifan Rachmadian
No. KTP
: 32160606970008
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat
: Pondok Timur Indah I, Blok G, Jl. Gajah V No.146
RT.02/RW.17, Kel. Jatimulya, Tambun Selatan, Bekasi;
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa;
untuk mengurus pembayaran pajak kendaraan bermotor, kendaraan
roda empat dengan data sebagai berikut:
Nomor Polisi
Nama Pemilik
Alamat
No.146

: B 555 VS
: Supranawa Yusuf, SH.MPA
: Pondok Timur Indah I, Blok G, Jl. Gajah V
RT.02/RW.17, Kel. Jatimulya, Tambun

Selatan, Bekasi
Merk
Type
Jenis
Tahun Pembuatan
Isi silender
Nomor Rangka
Nomor Mesin
Warna

:
:
:
:
:
:

Suzuki
RW 415 FX-OVER ( 4X2 )
Mobil Penumpang
2009
01490 CC
MHYHYA11S9J107708
: M15AIA110794
: Abu Abu Metalik

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Penerima Kuasa,

Bekasi, 24 Juli 2016


Pemberi Kuasa,

Radifan Rachmadian
SH, MPA

Supranawa Yusuf,