Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Jabatan

Menerangkan bahwa benar :


Nama

Umur

Jenis Kelamin

Tanggal dan Waktu

Alamat

Dalam kondisi sudah meninggal dan telah disuntikkan Formalin sebanyak 2 Liter ke
seluruh tubuh tersebut melalui vena tangan kanan 100 cc, vena tangan kiri 100 cc,
dada kanan 250 cc, dada kiri 250 cc, abdomen kanan 250 cc, abdomen kiri 250 cc,
femur dan cruris kanan 300 cc, femur dan cruris kiri 300 cc.
Dengan tujuan jasad dapat bertahan dalam kurun waktu kurang lebih 7 hari.

Brebes,
Dokter Umum
RS. Bhakti Asih Brebes