INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20

MEDICINA INTERNA
Historia clnica (1/3)

Yesica Nancy Valdivia Acebedo

NSS: 3794751305

18/08/13 16:00HRS
Cama 325
FICHA DE IDENTIFICACIN
Sexo: M
Edad: 37 aos
Fecha de nacimiento: 17 nov 1975
Lugar de Nacimiento: mexico df
Residencia en Tijuana desde hace 18 aos aproximadamente
Escolaridad: preparatoria incompleta
Estado civil: soltera
Ocupacin: ama de casa
Religin: catlico
Tipo de interrogatorio: directo
Elabor: MIP Vsquez
Fecha de elaboracin: 04/agosto /2013, 2:00 hrs
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos maternos: desconoce
Abuelos paternos: desconoce
Padre: vivo 63 HAS, DM2
Madre: viva de 62 aos HAs
Hermanos: 2 en ABES
Hijos: 1 en ABES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Vivienda: Vive con casas propia, 1 piso, que cuenta con 2 recmaras, 1 letrina,
sala, cocina y comedor, agua potable, luz, recoleccin de basura 1 vez por semana.
Mal iluminada y ventilada. En ella habitan 2 personas, con los que lleva una buena
relacin. Flora y Fauna negadas. Plagas negadas. Alimentacin: 2comidas al da,
carnes rojas 2/7, carne blanca 2/7, leguminosas 4/7, cereales 4/7, verduras 4/7,
frutas 5/7. Leche 5/7 Ingiere 2 litro de lquidos al da
Higiene: 1 vez cada 3 semanas con cambio de ropa. Higiene bucal 2 veces al da
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
HAS desde hace 6 aos en tratamiento con enalapril, hidroclorotiazidaDiabetes
mellitus tipo I de 27 aos con diagnostico en tratamiento con insulina NPH 25ui
maana y 15 UI por la noche, y insulina lispro 10UI por la maana y % UI por la
noche, neuropata diabtica de 5 aos en tratameinto con carbamazepina,
retinoptia diabtica de hace 1 ao, ojo derecho con amaurosis y ojo izquierda con
perdidad de la agudeza visual. tabquismo alcoholismo, traumatismo 1 fractura en
el primer metatarsiano derecho hace 8 aos, quirrgicos 1 por retinopata
diabtica y desprendimiento de retina , 1 cesarea hace 18 aos, trasfusiones 2 PG
por coma diabtico., sin alergias, coma diabtico a los 17 aos durando 1 semana .

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20
MEDICINA INTERNA
Historia clnica (2/3)
Yesica Nancy Valdivia Acebedo
NSS: 3794751305
18/08/13 16:00HRS
Cama 325
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace 4 das por presentar ataque al estado general astenia adinamia y
nauseas auto medicadas con drama mine q mejora pero al da siguiente presenta
con vomito de contenido alimenticio, alrededor de 4 vmitos en 24hrs, polidipsia
como acompaantes, nada lo exacerba ni lo atena, lo atribuye a una discusin
familiar estresante.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio: interrogado y negado
Digestivo: estreimiento
Cardiovascular: interrogado y negado
Neurolgico: lo interrogado en padecimiento actual,
Hematolgico: interrogados y negados
Genitourinario: interrogados y negados
Piel y tegumentos: interrogados y negados
Endcrino: interrogado y negado negados
EXPLORACIN FSICA
Signos vitales

FC: 88 x'

FR: 20 x'

T/A: 140/90 mmHg

Temp: 36C

Habitus Exterior: paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica ,

conciente alerta orientado en sus tres esferas cooperador, aparentemente integro
Glasgow de 15 normocefalo pares craneales normales sin alteraciones, pupilas
isocoricas y normoreflecticas, con adecuada coloracin de la piel y hidratacion de
mucosas , cuello cilndrico , sin ingurgitacin yugular, no se palpan adenomegalias,
traquea central y mvil sin dolor a al deglucin de saliva , torax sin datos de
dificultad respiratoria , campos pulmonares con murmullo vesicular presentae
precordio con ruidos cardiacos rtmicos y de adecuada intensidad no se auscultan
3er ruido abdomen plano blando depresible no doloroso a la palpacin , no masas
ni viceromegalias, palpables, peristalsis presente extremidades torcicas integras
eutroficas sin cicatrice ni tatuajes con fuerza muscular 3/5 en la escala de daniels,
rotz presentes, sin presencia de edema pulsos perifricos, presentes, asi como
llenado capilar de 2seg . extremidades pelvicas integras eutroficas sin cicatrice ni
tatuajes con fuerza muscular 3/5 en la escala de daniels, rotz presentes, sin
presencia de edema pulsos perifricos, presentes, asi como llenado capilar de 2seg

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 20
MEDICINA INTERNA
Historia clnica (3/3)

FEDERICO ARCE ROBLE

NSS: 2282590181

04/08/13 01:00HRS
Cama 245
PARACLNICOS
QS: glucosa 170, hipocalcemia 8.1 potasio 3.7 cl 104, sodio 135, magnesio 2.0
BH: Hb 6.9, hto 21.6 VCM 96 HCM 31 Neutrofilos, 78 linfocitos 12.3 plaquetas
151
EKG FC 93 ritmo sinusal eje normal,
RX : Datos en relacin con ensanchamiento de mediastino.
TAC lesin tumoral del tercio media y distal del esofago en extensin hacia cardias,
hepatmogelai leve difusa sec a enf metastasica, posible afeccion metastasica a
ambas glndulas suprarrenales,
ENDOSCOPIA: tumor en tercio medio de esofago, se tomaron biopsias y se envan
a patologian
REPORTE HISTOPATOLOGICO: Adenocarcinoma de tipo intestinal
moderadamente diferenciado invasor de laz unin esofago gstrica.
IMPRESIONES DIAGNSTICAS
Adenocarcinoma de la unin gastroesofaica.
Metstasis heptica,
carcinomatosis de tipo hidatgena pulmonar
Anemia normonoro
hipocalcemia
PLAN
Lab nuevso de control, transfundir paquetes globulares para recuperara los niveles
de hemoglobina , interconsulta a oncologa.
PRONSTICO RESERVADO A EVOLUCION

Dra. Felix R1 MI / Dr. Vsquez MIP 1

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 20
Blvd. Daz Ordaz y Lzaro Crdenas S/N Del. La Mesa, Tel.
972-9815
FEDERICO ARCE ROBLE
NSS: 2282590181
04/08/13 01:00HRS
Cama 245

INGRESO MEDICINA INTERNA

Diagnsticos

Adenocarcinoma de la unin gastroesofaica.

Metstasis heptica,
carcinomatosis de tipo hidatgena pulmonar
Anemia normonoro
hipocalcemia

Riesgo de Cadas: amarillo

Riesgo de lceras: amarillo