02.09.

2015
Side 1 af 26

Redegrelse/ hringsudgave 2
Passager fik hndled i klemme i drene og blev slbt med toget
HCLJ 611-2013-127
Dato:
Sted:
Infrastrukturforvalter:
Personskade:
Passagerer:

Hndelse
23.02.2013
Vejle Station
Banedanmark
Omkomne

Vlg uheldskategori .
Tidspunkt:

Togkrsel
Kl. 05:13

Jernbanevirksomhed:
Alvorligt kvstede

DSB
Lettere kvstede
2

Underretning
Lrdag den 23.02.2013 kl. 05.45 blev Havarikommissionen underrettet af Sydstjyllands Politi om
en hndelse ved Vejle station spor 6. En passager havde fet sin hnd i klemme mellem drene p et
IC3 tog. Toget var sat i gang og passageren mtte lbe mere end 10 meter med toget, da hnden fortsat sad i klemme. Efterflgende faldt hun ned mellem toget og perronen. Passageren fik overfladiske
skrammer og blev krt til skadestue. Havarikommission har besluttet at undersge denne hndelse
da passageren under lidt andre omstndigheder, kunne have pdraget sig alvorlige kvstelser eller
vret omkommet.

Klip fra videooptagelse fra Vejle station spor 6. Tidlig lrdag morgen nede de sidste to unge kvinder ud af en mindre gruppe ikke ind i toget i tide. Drene lukkede sig omkring den ene unge kvindes hndled. Hun bar en lderjakke som besvrliggjorde hendes forsg p at komme fri af gummilisterne som er monteret p drbladene.

Side 2 af 26

1
2

Underretning ........................................................................................................................................ 1
Fakta .................................................................................................................................................... 3
2.1
Hndelsesforlb ........................................................................................................................... 3
2.2

Omkomne, kvstede og skader i vrigt......................................................................................... 4

2.3

Ydre forhold ................................................................................................................................. 4

Undersgelser ...................................................................................................................................... 4
3.1
Drenes betjening udformning ................................................................................................... 4
3.2

Klemsikring p MF ...................................................................................................................... 7

3.3

Traktionssprring......................................................................................................................... 7

3.4

Ndbetjening ................................................................................................................................ 8

3.5

Logsystem ...................................................................................................................................10

3.6

Driftsinstruks...............................................................................................................................12

3.7

Proces og forlb for afgangsprocedure og drlukning ..................................................................12

3.8

Perron 5-6 Vejle ..........................................................................................................................13

3.9

Interview af involverede og en beretning fra politiets rapport .......................................................14

3.9.1

Person E (den unge kvinde som fik hnden i klemme) ..........................................................14

3.9.2

Person A (personen som kom ind i toget) .............................................................................14

3.9.3

Lokomotivfrer....................................................................................................................15

3.10

Fra politiets rapport .....................................................................................................................16

3.11

Menneskelige faktorer .................................................................................................................16

3.12

ndret afgangsprocedure ............................................................................................................17

3.13

Tidligere hndelser af lignende art ..............................................................................................17

3.14

Resume af DSBs sikkerhedsanalyse............................................................................................17

3.15

Hndelser i forbindelse med ind og udstigning ............................................................................19

3.16

Trafikstyrelsens behandling af Efterkontrol af dre...................................................................20

3.17

Banedanmark ..............................................................................................................................20

3.18

Lovgivning ..................................................................................................................................20

Analyse ...............................................................................................................................................21
4.1
Menneskelige faktorer .................................................................................................................22
4.2

5
6
7
8

Sikkerhedsledelse ........................................................................................................................22

Konklusion .........................................................................................................................................23
Allerede trufne foranstaltninger ...........................................................................................................24
Sikkerhedsmssige rekommandationer ...............................................................................................25
Observationer......................................................................................................................................25

Side 3 af 26

Fakta

2.1

Hndelsesforlb
Lrdag 22. februar 2013 afgik tog 3307 rettidigt fra Fredericia mod Aarhus. Klokken 05.12 ankom
det til Vejle station spor 6 med en mindre forsinkelse. Toget var et IC3-togst bestende af tre vogne. Det standsede ved normalt standsningssted hvor lokomotivfreren frigav drene, s passagererne
kunne komme ud og andre komme ind i toget.

Sort pil angiver toget

krselsretning.

Spor 4-5
Spor 6 hvor toget holdt og
som krummer i nordlig
Krak foto. Vejle station set oppefra. Adgang til perron sker via tunnelen
enten fra banegrdens hovedindgang eller fra Danmarksgade.

Toget var enmandsbetjent, dvs. at lokomotivfreren var eneste medarbejder ombord. Toget skulle
afg fra Vejle station og lokomotivfreren igangsatte afgangsproceduren. Da drene begyndte at
lukke, s lokomotivfreren en passager, der med sin overkrop forhindrede drlukning ved den bagerste vogn.
En gruppe p fem unge kvinder (i begyndelse af tyverne) havde vret p diskotek i Vejle. P vej
hjem havde de planer om at n toget, der afgik kl. 05.11 fra Vejle. De s p informationstavlen at toget afgik fra spor 6, men kom op p den anden perron [ved spor 3-4]. Da de s toget ankomme i spor
6 sprang de fra perronen ned i spor 4, krydsede sporene 4-5, kom frem til og kravlede op p perronen
ved spor 5 for at n toget. Ikke alle i gruppen nede op samtidigt, n af de passagerne kom frem til
indstigningsdren til toget og med sin overkroppen stillede sig, s drlukningen blev forhindret og
ventede p de vrige passagerer, der kom lbende. Da drene var ved at lukke til, var tre af de fem
passagerer kommet ind i toget og de to sidste stod fortsat p perronen.
Det, at den ene passagerer forhindrede drlukningen medfrte en drfejl som lokomotivfreren mtte
nulstille (kvittere den) og derefter starte drlukning / afgangsprocedure forfra. Lokomotivfreren
var tilbage ved frerrumsvinduet, afgangstiden var passeret. P perronen stod nogle passagerer, nogle skulle med toget mens nogle forblev p perronen og andre gik langs toget frem mod udgangen.
Lokomotivfreren s ned langs toget og trykkede drluk, hvorefter drene lukkede og tjekkede at
drmelderlamperne var slukket. Lokomotivfreren vendte sig ind mod frerbordet, og satte toget i
bevgelse og hastighed gedes.

Side 4 af 26

n passager stod fortsat omkring drlukningsomrdet og holdte sin hnd indenfor drene, drene
lukkede og klemte sig fast omkring hendes venstre arm/hndled. Inden toget begyndte at kre, forsgte denne passager at frigre sin arm fra drene, dette lykkedes ikke og da toget satte i gang mtte
passageren lbe med langs toget da hendes hndled fortsat var i klemme. Hun bar en lderjakke med
en 25-30 cm lang lynls indsyet i rmet.
Da togets hastighed gedes fik passageren vristet hnden fri. Hun snublede og faldt ned mellem tog
og perron hvor hun l mens toget kortvarigt fortsatte sin krsel.
Kort efter at toget var kommet i bevgelse, opstod der endnu en drfejl og lokomotivfreren farebremsede toget.
2.2

Omkomne, kvstede og skader i vrigt

Ved hndelsen kom to personer til skade. Passageren som efter at vre kommet fri af drene faldt
mellem perron og tog, fik et voldsomt slag p hoften og slog sit hoved da hun landede p skrverne
mellem perronkant og skinne. Derefter blev hun krt p skadestue for videre undersgelse.
En mand i toget skar sig p sin tommelfinger i forsget p at bryde glasset for ndbning af dre i
vestibulen.

2.3

Ydre forhold
Det var tidligt lrdag morgen, det var mrkt, men klart og trvejr.

Undersgelser
Tog 3307, som var p vej fra Fredericia mod Aarhus, bestod af et IC3-togst litra MF med tre vogne. Den unge kvinde blev klemt i drene i den bageste vogn MFA 5053. Toget var enmandsbetjent,
det vil sige tog uden togfrer.

MFB 5253

FF 5453

Lokomotivfrer kikker ud og ser langs toget

Afstanden fra sidevindue til anden indstigningsdr 36-37 m

Figur 1 IC3 togst

3.1

Drenes betjening udformning

MFA 5053

Indstigningsdr som tvinges til at vre ben

Side 5 af 26

Styring af passagerdrene kan ske fra frerrummets driftpanel p frerbordet og fra igangstningspaneler som er placeret i hver side af frerrummet. P frerbordet kan lokomotivfreren frigive eller
lukke drene gennem lampetryktasterne. Ved hjre og venstre frerrumssidevindue er det muligt via
igangstningspanelet at frigive og lukke drene. I enmandsbetjente tog foretager lokomotivfreren

Igangstningspanel ved frerrummets sidevindue

hvorfra lokomotivfreren kan overvge passagerudveksling og via tasterne drlukning og drfrigivning har kontrol over drene p toget.
Drfrigivningstast
Drlukningstast

Udsnit af frervinduet

den centrale drlukning dvs. samtlige dre i toget betjenes fra et af igangstningspanelerne.
Frerrummet; lige under loftet p bagvggen er der to rde meldelamper, n i hver side, der dublerer hinanden og fortller hvilken tilstand de udvendige dre befinder sig i, for hele toget. Nr de
blinker rdt er mindst en dr fortsat registreret ben og slukkede indikerer de, at alle dre er registreret lukket.

Udsnit af frerrummet med meldelamper p bagvg

Figur 2

Passagerdr; togsttet er forsynet med fire st dobbelte drejesvingdre og et klaptrin pr. dobbeltdr. Passagerdrene er placeret parvis overfor hinanden, et par i forreste henholdsvis et par i bageste
vogn.

Side 6 af 26

Drmekanisme: drenes ben- og lukkefunktion udfres gennem en drejecylinder der placeret i midten oppe over drene. Drbladene er hver monteret p en drsjle og i toppen af drsjlen forbindes
de via trk-arme til drejecylinderen. Trk-armene er monteret asymmetriske og det er den sidevrts
bevgelse i drejecylinderens trk-arme, der fr drbladene til at forskydes over knkpunktet til enten ben eller lukket position. Drbladene forskydes ud, bnes og bevger sig parallelt med togets
sideflade og modsat gr det nr drene skal lukkes.

Drejecylinderenhed

Trk-arm
Knkpunktet

Drsjle

Gummivulst

Figur 3 Dre

Drblade

Vestibule i passagerafsnit; over drene findes en flles lydgiver opmrksomhedssignal (lyder i 2

sekunder efter drfrigivning) og trillefljtesignal (lyder efter den central drlukning til drene er
lukket). Lukkevarsel, er et konstant akustisk signal som lyder 5- 6 sekunder efter der er foretaget et
tryk for central drlukning og til at drene er lukket.

Drsikringen er monteret p den

nedre del af drbladet og vestibulens
sidevg.
Nr hastigheden kommer over 8 km/t
gr drsikringen automatisk i indgreb
ved at en pal gr i indgreb i drbeslaget og holder dren p plads.

Foto 5

Drsikring; for at hindre at det lufttryk som bl.a. opstr ved to togs passage af hinanden p strkningen fr drene til at g op, skal den mekaniske drsikring g i indgreb og fastholde drene i lukket

Side 7 af 26

position, nr togets hastighed er hjere end 8 km/t. Forsyningstrykket p drene er mellem 8,5 - 10
bar.
3.2

Klemsikring p MF
Kommer en person eller en genstand i klemme mellem drene s drene ikke kan lukkes helt til, og
endestopkontakten derfor ikke kan sluttes, udluftes drejecylinderen og drene kan manuelt bnes
igen. Efter ca. 5 sekunder vil drene blive forsgt lukket igen. Sfremt drene kan lukke sig helt, og
endestopkontakten sluttes, vil klemsikringen ikke genbne drene. For at sikre tilstrkkelig kraft til
lukning af drene, sttes klemsikringen ud af funktion, umiddelbart fr drene lukker helt. Klemsikring 1 skal vre aktiv ved en hindring eller en genstand p 80 mm eller derover og suspenderes nr
bningen er 40 mm eller mindre. Det vil sige at emner op til 80 mm kan vre i klemme i dren uden
at dren registreres ben. Nr dren ikke registreres ben kan der uhindret sttes traktion p toget.

3.3

Traktionssprring

Ved denne test stod personen udenfor toget.

Drmelderlamperne i frerrummet var slukket
hvilket indikerer at drene er lukket og at der
ikke er noget strre i klemme mellem drene.

40 mm.
Klemsikring suspenderet

80 mm.
Klemsikring inaktiv
< Klemsikring virksom

Figur 4. Mlfast tegning (A4)

Traktionssprring skal sikre mod igangstning med en benstende dr. Over indstigningsdrene er
der en kontakt som registrerer om drene er lukket og sikrede, det vil sige at drene i lukkebevgelsen er kommet over knkpunktet. Nr drene skal til at lukke bevger de sig parallelt med toget
side og drbladene vinkler en anelse ud mod midten for at mdes og slutte tt mod hinanden.
Knkpunktet, som er den kritiske fase, er det omrde hvor klemsikringen bliver inaktiv for at sikre

Bilag 1. Kontrol af klembeskyttelse. DSB IC3 Teknisk dokumentation.

Side 8 af 26

at drene kommer i ret lukke position. I dette tilflde og som vist p foto 2 registrerer togets system
at drene er lukket, da gummilberne giver sig s meget, at bningen mellem drene er mindre end
40 mm.
I 2009 udsender DSB Risk Management Jernbanesikkerhed en information til lokomotiv og togpersonalet som henleder personalet opmrksomhed p flsomhed/svaghed i konstruktionen omkring
klemsikringen for litra MF, ER og ET.
DSB Sikkerhedsinformation, 2/2009
Togfreren har stadig ansvaret for efterkontrol af drene- selvom der er traktionssprring!!!
Traktionsprring p Litra MF, ER og ET er ikke ufejlbarlig!
Lokomotivfrer og togcomputer registrer ikke hvis en person fasklemmes i gummilisterne i drene.
Det er stadig togfrerens ansvar at sikre, at der ikke er passagerer eller bagage i klemme i dre mellem perron og tog 2
3.4

Ndbetjening
Ndbetjening af udvendige dre kan ske ved at betjene ndbningsknappen som er placeret i vestibulen til venstre over dren bag en rund plastikrude. Ved at trykke p ndbningsknappen ndbnes
drene sfremt hastigheden er under 8 km/t.

Piktogram viser at nr beskyttelsesglasset er brudt kan

ndbningen af drene ske
med en finger

Piktogram der viser at glas

knuses ved hjlp af hammer
Tekst der henviser til at ndhammer findes i passager
afsnittet

Ndbremsetrk indbygget i loftpanel

Bilag 2. DSB Sikkerhedsinformation, 2/2009

Foto 3

Side 9 af 26

Skiltning for ndbning af dre er opsat s den kan lses som en serie fra venstre mod hjre. Hvis
den derimod lses fra knappen for ndbning og mod venstre, er frste handling der illustreres, at
trykke p glasset/knappen, derefter at glasset foran knappen skal knuses med hammer. Det fremgr
ikke at ndbning er beregnet for tilflde hvor toget holder stille (f.eks. nr passagererne skal evakueres).

Piktogrammet ovenover det

rde glas indikerer at drene
bner og man kan lbe ud af
toget

Glasset som skal brydes for at

ndbne drene og som en
passager skar sig p da han
forsgte at bryde det

Foto 4

Designet for ndbning af dre synes beregnet til situationer hvor toget holder stille (og f.eks. hvor
passagerer skal evakueres) ikke for tilflde hvor nogen eller noget er i klemme, mens toget er i
fart.
Ved Havarikommissionens afprvning af ndbning af dr, viste det sig at der skulle anvendes en
del krfter for at bryde glasset og da det lykkedes, skar testpersonen sig p hnden. Da glasset var
brudt krvede det en betydelig kraft, at aktivere ndbningen af dren. Trykket i drsystemet er p
8.5-10 bar.
Piktogrammet viser at man kan bryde glasset ved hjlp af en ndhammer og p tekstopslaget ved siden af piktogrammet str at ndhammer findes i passagerafsnittet. Se foto 3
Havarikommissions har kort efter hndelsen undersgt togsttet fra tog 3307 hvor flgende blev testet:
drlukning fra igangstningspanelet
test af visuelle og akustiske alarmer
hindring af drlukning og deraf flgende alarm og fejlmelding p vogn 5053
ndbning af dre p vogn 5053.
Der blev ikke fundet fejl ved testene.

Side 10 af 26

3.5

Logsystem
Der har vret tre logninger til rdighed:
- TogComputer-log (TC-log),
- havarilog og
- videooptagelse fra perron
TC-loggen sidder i togsttet og registrerer bl.a. fejl i forhold til en given kommando.
Havariloggen sidder i toget og registrerer flere parametre, blandt andet krsel, tilbagelagt distance,
trkraft, hastighed, bremsning og magnetskinnebremse.
Videologgen viser optagelser af hndelsen p Vejle station. Videokameraet er placeret under perrontaget ca. 3-4 meter fr trappenedgang til perrontunnelen. Videooptagelser benyttes kun i forbindelse
med alvorlige hndelser. Kameraets billeder vises ikke for lokomotivfreren. Lokomotivfreren
synsfelt (fra frerrumsvinduet) og videokameraets billedfelt er ikke ens.
Videooptagelser fra Vejle station perron spor 6 viste, at der var en del aktivitet blandt unge mennesker omkring indstigningsdren ved togets bageste vogn, lngst vk fra lokomotivfreren.
Der er en forskel p 17 sekunder mellem tidsregistreringer i togets havarilog (tillagt toget havarilog)
og TC-loggen. Forskellen har i denne sammenhng ikke betydning for gennemgangen af hndelsesforlbet.
Relevante registreringer af begivenhederne p perronen, spor 6 og tog er sammenstillet i efterflgende tabel.
Gruppen af fem unge kvinder som krydser sporene bliver betegnet med person A, B, C, D og E (E er
den person, der kom i klemme).
Tid
05:12:36
05:12:44
05:12:48
05:12:57
05:13:01
05:13:05
05:13:10

Forlb
Tog 3307 ankommer til Vejle station og standser (ved 270 metermrket)
Drene p toget bner
En passager trder ud og fem passagerer som str p perronen er p vej
ind i toget
Person A krydser sporene og kommer op p perron 5-6, gr hen til toget og
str ved indstigningstrinet ved dren, samtidigt med at den sidste af de
fem passagerer stiger ind i toget
En kvinde som har stet bag lskrmen gr frem mod indstigningsdren
og gr ind i toget. Samtidigt gr person A tilbage mod sporet hun har krydset [for at se efter sine veninder]
Der er ingen passagerer at se ved indstigningsdren, perronen er fri for
passagerer
Person A lber tilbage til dren og stiller sig p drtrinet og holder dren
ben med sin krop, drene forsger at lukke og mder modstand (pigens
krop) og lukker op. Da drene bner sig og er fuldt bne trder hun lidt ud
p perronen

Logtype
Havarilog
Videolog
Videolog
Videolog
Videolog
Videolog
Videolog

Side 11 af 26

Tid
05:13:14
05:13:17
05:13:18
05:13:22
05:13:26
05:13:31

05:13:52
05:13:52
05:14:00

05:14:05
05:14:19

Forlb
Person B og C kravler op fra spor 5 p perron
Vogn 5053, fejl i forbindelse med drluk afgangsprocedure. Dr ben
Person B og C befinder sig hvor person A str med den ene fod p drtrinet
Person D og E kravler op fra spor 5
Person B befinder sig mellem person A og C foran dren
Person C str p perronen og vender sig mod person D som nrmer sig
indstigningsdren
Person E er kommet op fra spor 5 p perron
Person A, B og C er trdt inde i toget. Person D str foran indstigningsdren og person E kommer lbende til dren.
Drene lukker og person D og E str p perronen, de tre andre kvinder er
inde toget bag den lukkede dr
P videoen kan det ses at de to kvinder str ved dren og kmper
Toget stter i gang
Togets hastighed 19 km/t
P videoen ses det, at person E har sin venstre hnd i klemme mellem de
lukkede dre samtidigt med, at hun lber med toget, der er i fart. Person D
kommer ogs lbende et par skridt efter person E. Kort efter kan de ikke
ses p videoen, men toget er fortsat i bevgelse.
Toget er uden for kameraets billedfelt
Vogn 5053, der opstr drfejl under krsel,
Togets hastighed 70 km/t
Lokomotivfrer farebremser, krebremsekontrol i stilling -8
Vogn 5053, drfejl
Fra toget satte i gang til det var bragt til standsning efter farebremsningen
har det tilbagelagt 590 meter

Logtype
Videolog
TC-log
Videolog
Videolog
Videolog
Videolog

Videolog
Havarilog
Videolog

Videolog
TC-log
Havarilog
Havarilog
TC-log
Havarilog

05:14.21
05:14:35
05:13:52
05:14:35
05:14:19 Fra lokomotivfreren indledte farebremsning har toget tilbagelagte 459
Havarilog
meter
05:14:35
Der er overensstemmelse mellem forklaringerne, der afgivet af de to implicerede personer samt lokomotivfreren og registreringerne i logsystemerne.
Iflge tjenestekreplan vest K 13 var ankomsttiden til Vejle 5:10 og afgangstiden 5:11. Forsinkelsen
for toget var p 2:36 min. den faktiske ankomsttid 05:12:36.

Side 12 af 26

3.6 Driftsinstruks
Afgangsprocedure for tog uden togfrer:

3.7

Proces og forlb for afgangsprocedure og drlukning

Forudstning for at igangstte toget er at der er signal jf. SR 3, afgangstiden er inde i henhold til tjenestekreplanen og at DSB ODI MF 4.1.24. og SIN DSB instruks 4.3 Passagersikkerhed er opfyldt.
Overordnet var afgangsprocessen ved enmandsbetjening som flgende:

3
4

Lokomotivfreren skal hen til frerrumssidevinduet, se ned langs toget og konstatere at passagerudvekslingen er afsluttet, trykke p drlukningstasten ved igangstningspanelet.

Omkring drene vil der lyde en akustisk alarm p ca. 5-6 sekunder som kan hres udvendigt
og indvendigt i vestibulen. I hver side af drpanelet hvor passagerer kan aktivere drbentasten, er der tre firkantede lamper (den ene grn, den anden neutral og den tredje rd) som
blinker s lnge drlukningsprocessen foregr og slukker nr drene er lukkede.

SR, Banedanmark Sikkerhedsreglement af 1975, tilgngeligt for togets personale

ODI, Operatrselskabet DSBs Driftsinstrukser, tilgngeligt for togets personale

Side 13 af 26

3.8

Nr drene er lukkede, skal lokomotivfreren tjekke i frerrummet om de rde drmeldelamperne p bagvggen er slukket.

Lokomotivfreren skal efterkontrollere ved, at se langs toget og perronen, at drene er lukket

og at der ingen hindringer er ved drene.

Nr betingelserne er opfyldt kan lokomotivfreren stte sig i frerstolen med ansigtet i krselsretningen og stte krer/bremsekontrol i krestilling; 11 sekunder senere er toget i bevgelse.

Perron 5-6 Vejle

Vejle station ligger p strkning 23 Fredericia-Aarhus H. For at komme til perronerne p Vejle station skal man gennem tunnelen som forbinder stationsbygningen p den ene side og Danmarksgade
p den anden side. Spor 6 ligger p hjre side af perronen for den aktuelle kreretning. Der er opsat
et S-mrke (standsningsmrke) for enden af perronen og et 270-meter standsningsmrke ved trappebygningen. Toget krte frem til 270-meter mrket hvorfra sporet krummer noget i retning mod
vest. Togets lngde var knapt 60 meter. P venstre side af toget befinder perrontrappen der frer

Videokamera

Ventevrelse som pigerne kommer

om bag

Omrdet foran lskrmen hvor

belysningen er reduceret.
DSB foto
De unge kvinder krydser sporene 4-5 og kommer op bag ventesalen og
befinder sig i det mindre belyste omrde foran indstigningsdren

passagererne fra tunnelen op til perron og spor 5 og 6, og videre til toget. P perronen er der et midterfelt som delvis adskiller spor 5 fra spor 6 med informationstavler, bnke og to aflange venterum
udfrt i glas. En del af belysningen som er monteret under perrontaget var defekt, hvilket kan anes p
billedet ved det mrke omrde omkring lskrmen.

Side 14 af 26

3.9

Interview af involverede og en beretning fra politiets rapport

Resume af interviews med, person E som fik hnden i klemme, person A som var en af de personer
der kom ind i toget og af lokomotivfreren.

3.9.1

Person E (den unge kvinde som fik hnden i klemme)

Person E har fortalt at hun sammen med fire andre unge kvinder havde vret p diskotek i Vejle. P
vej hjem havde de planer om at n toget, der afgik kl. 5.11 fra Vejle station. De forlod diskoteket
omkring kl. 4:30 og gik temmelig langsomt. P stationen kikkede de p informationstavlen og s at
toget afgik fra spor 6, men kom op p en anden perron [spor 3-4]. Da de s toget ankomme ved den
anden perron, krydsede de sporene for at n det. Tre af hendes veninder kom ind i toget, den ene af
de tre stod i drbningen og holdt drene bne og ventede p de sidste to unge kvinder. Person E
stod ved dren, med hnden p dren og vendte sig om mod den sidste unge kvinde, men var ikke
opmrksom p at drene samtidig lukkede sig om hendes hnd.
Den sidste passager, som kom frem til dren, gik i panik da hun s at person Es hnd sad fast. Person E fortalte, at hun forsgte at vriste sin hnd fri, hun havde en lderjakke p med lynls p 25-30
cm indsyet i rmet. Toget satte i gang, p et tidspunkt fik hun hnden fri men jakken sad stadig fast.
Da toget krte strkere end hun kunne lbe, faldt hun og fik vristet sig fri og landede derefter mellem perron og skinne. I en kort periode var hun bevidstls.
Person E fortalte, at hun var vant til at rejse med tog og havde pendlet i hverdagen mellem Odense
og Horsens i to r. Det var frste gang at hun tog toget fra Vejle station. Hun fortalte at hun havde
hrt det akustiske signal da drene begyndte at lukke. Person Es alkoholpromille blev mlt til 1,76 5

3.9.2

Person A (personen som kom ind i toget)

Person A har oplyst, at de ved Vejle station s p skrmen, at toget afgik fra spor 6 kl. 05:11. De var
i tvivl om de var kommet til det rigtige spor og da de s toget ved den anden perron krydsede de sporene. Hun var kommet ind i toget sammen med to andre unge kvinder og hun vendte sig om og huskede at drene lukkede sig om person Es hnd. Hun forsgte at bne drene ved at trykke p knapperne i siderne, men ingen dre bnede sig. Hun ledte fortsat efter en knap, fik je p en rde knap,
mindedes at der var t ndstop i toget, og s en rd ring om en rund knap. Intet virkede, hun opfangede ikke andet, men begyndte at lbe frem og tilbage i toget, indtil at toget var standset hvor hun
derefter lb ud p perronen.
Person A fortalte, at hun var vant til at rejse med tog og havde pendlet i hverdagen mellem Aarhus
og Horsens i to r. Det var frste gang at hun tog toget fra Vejle station.

Oplyst af Sydstjyllands politi

Side 15 af 26

3.9.3

Lokomotivfrer
Lokomotivfreren havde gyldig licens og certifikat, havde gjort tjeneste som lokomotivfrer siden
1998. Lokomotivfreren havde forinden vret ansat tre r som togfrer hos DSB.
Lokomotivfreren har fortalt at hun startede den aktuelle tjeneste fredag 21. februar kl. 23:07 i Aarhus med, at klargre et togst og derefter henstille det p P-risten. Som beskrevet i arbejdssedlen
overtog lokomotivfreren et togst, tog 8090 kl. 01:45. Toget der var medgivet togfrer - fremfrtes fra Aarhus til Fredericia med ankomst kl. 02:55. I Fredericia overtog lokomotivfreren tog 807
(litra MF) kl 04:50 fra Kbenhavn. Det bestod ved ankomsten til Fredericia af t togst, idet det andet af de oprindelige to togst planmssigt var blevet afkoblet i Odense. Tognummeret ndredes til
3307; toget var ikke medgivet togfrer fra Fredericia. Tog 3307 afgik rettidigt fra Fredericia. Da det
nrmede sig Vejle station spor 6, s lokomotivfreren efter standsningsmrket 270 m og standsede
med frerrummet ud for dette, i nrheden af elevatoren.
Da toget skulle afg fra Vejle station, s lokomotivfreren en flok unge mennesker der gik rundt p
perronen. Da afgangstiden var inde, trykkede lokomotivfreren p drluk for at lukke drene. Ved
den bageste (fjerneste) dr ss en ung kvinde i en brun frakke som stak sin overkrop ind i toget mens
drene lukkede.
Lokomotivfreren fik drfejl med akustisk alarm, lokomotivfreren vendte sig vk fra vinduet for at
kvittere fejlen vk, gik tilbage og stak hovedet ud af vinduet igen, s, at er der fortsat var passagerer
som gik ind i toget efter den tid toget burde have vret krt. Lokomotivfreren s, at der stadig stod
en flok unge mennesker, nogen skulle med toget andre skulle ikke med. Da der var ro p perronen og
ind- og udstigning var afsluttet, lukkede lokomotivfreren drene igen. Lokomotivfreren observerede drene og kikkede fortil og bagtil, mellem drene; de rde meldelamper nrmest frervinduet
slukkede, det fortller at drene er lukkede. Det var det sidste lokomotivfreren s, fr hun satte sig
i stolen for at kre toget. Lokomotivfreren fortalte, at der ingen drfejl var og heller ikke andet galt.
Toget krte i ca. 1 minut hvorefter der vistes en ny drfejl - en dr kunne vre ben, s farebremsede
lokomotivfreren toget.
Lokomotivfreren s fejlen kortvarigt, den forsvandt og kom igen, lokomotivfreren s ud af vinduet, men kunne ikke se den bagerste dr fra frerrumsvinduet fordi sporet krummer. Lokomotivfreren gik ned gennem toget og s at drene i den bageste vogn var ben og at der var passagerer nede i
skrverne.
Den frste drfejle skyldtes, at drene lukkede op igen da passageren med den brune jakke kom fri.
Lokomotivfreren vidste ikke om passageren havde vret p vej ind i eller ud af toget igen. Lokomotivfreren oplevede at der var flest passagerer, der skulle ind og ud af toget ved bageste dr.
Lokomotivfreren har kendskab til strkningen Aarhus - Fredericia siden 1998.

Side 16 af 26

3.10

Fra politiets rapport

En ung mand, som stod i vestibulen i toget s den fastklemte hnd og forsgte at knuse glasset til
ndbning af dre, for at aktivere ndbningen af drene mens toget var i bevgelse. Det lykkedes
ham ikke at ndbne drene. Manden skar sig p glasset, men prvede derefter at ndbne drene p
den modsatte side.

3.11

Menneskelige faktorer
DSB har i denne sammenhng vret opmrksom p, at passagerer ikke under alle forhold fuldt ud
kan varetage egen og andres sikkerhed ved ind- og udstigning. Dette kan f.eks. skyldes at advarselssignaler ikke bemrkes eller ikke respekteres f.eks. i situationer hvor man skal have alle med eller
hvor de kognitive funktioner er svkkede.
DSBs sikkerhedsanalyse 6:
Passagerer har en overordnet forventning om, at DSB tager hnd om den enkeltes sikkerhed. Hvilket resulterer i, at mange passagerer i ind- og udstigningssituationer ikke udviser en tilstrkkelig
ansvarlighed for sin egen sikkerhed.
og
DSB kan ikke forvente, at passagerer er opmrksomme p henholdsvis er i stand til at tage vare p
egen sikkerhed i ind- og udstignings-situationer.
Det forhold, at gruppen af passagerne havde valgt den forkerte perron og valgte at krydse sporene
mellem perronerne, den direkte, korte, men besvrlige vej, fremfor at tage omvejen via trapper og
tunnel kan have bidraget til forlbet, idet gruppen ikke kom samlet frem til toget og da de ikke benyttede trappen ogs kom til drene fjernest fra lokomotivfreren.
Netop nr en gruppe personer kommer til toget uden at vre samlet kan det vre vanskeligt for en
lokomotivfrer at overskue og kontrollere hvad der sker langs toget samtidig med at signalgivning
og togets igangstning skal overvges. Togpersonale ved en eller flere af drene kan bedre varetage
sikkerheden for passagererne, da de ikke har andre sikkerhedsopgaver p dette tidspunkt og kan placere sig hensigtsmssigt i forhold til eventuelle problemomrder langs toget.
Havarikommissionen har forespurgt tilfldige lokomotivfrere der fremfrer IC3 togst, til deres
viden om betydningen af de rde meldelamper. Besvarelserne har bekrftet Havarikommissionens
formodning om, ikke alle lokomotivfrere er vidende om, at emner op til 80 mm kan vre i klemme
i dren, uden at dette registreres af drsystemet og togets computer. Dette skal ikke ses som et kvalitativ eller kvantitativ undersgelse.

Bilag 3. Sikkerhedsmssig analyse vedr. efterkontrol af dre DSB sikkerhed 2004

Side 17 af 26

3.12

ndret afgangsprocedure
DSB har den 2. oktober 2004 foretaget ndringer i afgangsproceduren ved enmandsbetjente strkninger med baggrund i to sikkerhedsmssige hndelser, hvor lokomotivfrere p strkninger uden
ATC 7 satte tog i gang uden at have signal for viderekrsel hvilket indebar risiko for kollision med et
modkrende tog p samme strkning. Inden disse sikkerhedsmssige hndelser var proceduren, at
lokomotivfreren skulle se langs toget og igangstte toget fra igangstningspanelet samtidig med at
lokomotivfreren kunne overskue at drene var lukket indtil toget kom i bevgelse. Var passagerer
eller andet kommet i klemme mellem drene uden at dette hindrede igangstning, kunne lokomotivfreren som den sidste menneskelige - sikkerhedsbarriere bringe toget til standsning fra igangstningspanelet ved vinduet.
DSB har oplyst at ndringen til enmandsbetjening er sket med baggrund i to standarder styret i DSB
sikkerhedsledelsessystem. Det har ikke vret muligt for Havarikommission at f udleveret disse
standarder. Havarikommissionen har ved frste hringsrunde modtaget kopi af de to standarder og
ved senere mailkorrespondance modtaget besked om at standarderne ikke var gldende, da DSB indfrte krsel uden togfrer p strkningen Fredericia Vejle. DSB har oplyst at indfrelse af krsel uden togfrer (enmandsbetjening) for litra MF blev indfrt 01.04.2005 standarderne blev udformet 24.03.2006.

3.13

Tidligere hndelser af lignende art

DSB foretog i 2004 en sikkerhedsanalyse af hndelser ved ind- og udstigning af togene ved perron.
Det skete med baggrund i at DSB registrerede et get antal sikkerhedsmssige hndelser i forbindelse med passagerers ind- og udstigning.
Analysen havde til forml at afdkke forholdene omkring eksisterende afgangsprocedurer (samspil
mellem togfrer og lokomotivfrer), passageradfrd og beskrive hvilke hjlpemidler man kunne
indarbejde i afgangsproceduren.

3.14

Resume af DSBs sikkerhedsanalyse

I rene fra 2001 til 2004 blev der registreret 52 sikkerhedsmssige hndelser i forbindelse med indog udstigning af togene med litra MF, ER, ET og MQ. To hndelser var s alvorlige, at de alene p
grund af tilfldigheder ikke fik ddelig udgang. Den hndelse som denne redegrelse omhandler,
har ligheder med de to hndelser.

ATC, Automatic Train Control

Side 18 af 26

Delresume, DSB sikkerhedsmssige analyse vedr. efterkontrol af dre, viste at det var ndvendigt
at:

Der indfres krav om efterkontrol af dre fr togst sttes i bevgelse

Der specificeres krav til tekniske hjlpemidler for efterkontrol af dre

Der etableres traktionssprre ved bning af dr p litra MR, MF og ER

Alle typer dre er forsynet med en skaldt klemsikring. Klemsikringen skal sikre, at drlukningen
standses, samt at drens bevgelse reserveres, sfremt der er noget i mellem de lukkede dre. For at
sikre en tilstrkkelig kraft til lukning af drene sttes klemsikringen ud af funktion, umiddelbart fr
dren lukker helt. Afhngig af bredden og typen p de ttningslister som er monteret p forkanten
af drbladene, vil det vre muligt at fastholde genstande med en bredde fra ca. 5 cm til ca. 2 cm.
Nr dren er fuldstndig lukket og lst, indikeres dette i frerrummet. Overvgning i frerrummet
vil alts kunne vise, at dren lukket og lst, selvom der er noget i klemme i drene, forudsat genstanden er mindre end ca. 5 cm for MF og ET og mindre end 2 cm for de vrige litraer.
P trods af den tekniske drsikkerhed herunder traktionssprre kan personer alts have bekldningsgenstande, hnder og p litra MF og ER endog et hndled i klemme i de lukkede og lste dre,
uden at dette registreres som Dr ben i frerrummet. Chancen, for at en person, som er i klemme
mellem drbladene, kan vriste sig ls, vurderes som minimal og helt umuligt, nr frst toget er i bevgelse.
DSB sikkerhed skriver ogs at: Den tekniske drsikkerhed giver ingen garanti for, at der ikke er
bekldningsgenstande, hnder eller - p litra MF/ER - endog hndled i klemme i drene, nr togst
stter i gang efter passagerudveksling.
DSB sikkerhed gennemgr ogs forholdene for Tog uden togfrer
Sikkerhedsinstruks 7 fra Banestyrelsen 8 indeholder bestemmelser om, at lokomotivfreren kan afvikle afgangsproceduren alene (enmandsbetjening), sfremt han fra frerpladsen kan overvge ind- og
udstigning under igangstningen samt kontrollere, at drene er lukkede. Instruksen definerer endvidere, p hvilke strkninger og hvilke toglngder det er tilladt at kre enmandsbetjent.
DSB har oplyst pr. mail 11. marts 2014, at DSB har for hver enkelt lokalitet og under alle forhold
(sollys, mrke, nedbr, kurveforhold og antallet af passagerer) sledes sikret sig, at det reelt er muligt for lokomotivfreren at overvge ind- og udstigning under igangstning. I tog uden togfrer phviler det alts lokomotivfreren at foretage kontrol af drene under igangstning, det vil sige, ogs
efter at drene er lukkede og lste.
DSB har haft to hndelser hvor lokomotivfreren har stet med ryggen til kreretningen (som p
davrende tidspunkt var retningslinerne for igangsttelse af tog) og vret forledt til igangstning af
tog, uden at der l en afgangstilladelse (signal viste stop). DSB har ndret p afgangsproceduren
02.10 2004, sledes at lokomotivfreren nu, efter at have foretaget drluk og efterkontrol fra sidevinduet, skal g til frersdet, iagttage signalet foran toget og have en afgangstilladelse fr der st-

Bilag 4. SIN Instruks 7 Tog uden togfrer. Banestyrelsen (nuvrende Banedanmark).

Side 19 af 26

tes traktion p toget. Den af lokomotivfreren krvede fokus p drlukning og efterkontrol er fortsat
en distraktion i forhold til lokomotivfrerens varetagelse af sine hovedopgaver, iagttagelse af signaler og den sikre fremfrelse af toget, under hensyntagen til rettidigheden.
Passageradfrd 9
Passagerer har en overordnet forventning om, at DSB tager hnd om den enkeltes sikkerhed. Hvilket
resulterer i, at mange passagerer i ind- og udstignings situationer ikke udviser en tilstrkkelig ansvarlighed for egen sikkerhed. Dette udledes blandt andet af de forholdsmssigt mange hndelser,
hvor passagerer forsger af- eller pstigning, til trods for at afgangsproceduren er igangsat, og som
flge heraf falder eller kommer i klemme i drene.
For flere af disse hndelser har der vret tale om berusede passagerer, hvilket dog ikke fritager
DSB for et ansvar, hvis den pgldende passager kommer til skade og det slet ikke taget i betragtning af, at DSB bl.a. i forbindelse med julefrokoster reklamerer med toget som et sikkert transportmiddel.
DSB kan ikke forvente, at passagerer er opmrksomme p henholdsvis er i stand til at tage vare p
egen sikkerhed i ind- og udstignings-situationer.
Sikkerhedsanalysen mundede ud i, at der skulle skabes klarhed over hvilke roller lokomotivfreren
og togfreren havde ved afgang fra et standsningssted, samt, at sikkerheden for passagererne ved
ind- og udstigning i forbindelse med afgangsproceduren skulle hjnes. Der blev ivrksat en kampagne overfor personalet i forbindelse med indfrelse af de ndrede ansvarsomrder: Efterkontrol
af dre fordi DSB tager ansvar for hele kundens rejse. Afgangsprocedurerne i ODI blev ndret.
Der blev indfrt traktionssprring ved ben dr og drsystemer med udskydelige trin skulle forsynes
med en overvgning, der forhindrer indkobling af trkkraft (traktionssprring), sfremt det udskydelige fodtrin ikke er profilfrit.
3.15

Hndelser i forbindelse med ind og udstigning

Data i nedenstende tabel modtaget fra DSB er ikke et udtryk for at samtlige registrerede hndelser
fra 2000 frem til 2014 har samme alvorlige karakter som den aktuelle beskrevet, men omfatter alle
registrerede hndelser ved ind og udstigningsdrene for alle litra. Det har ikke vret muligt at f
specifikke tal for litra MF og hndelser ved enmandsbetjening. I 2013 forekom 16 hndelser efter
denne hndelse.
Registrerede hndelser frem til 2000-2014 (DSB)

r
Hndelser

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
26
22
0
0
19
35
35
14
19
11
29
33
31
17
17

Uddrag af DSB sikkerhedsmssige analyse vedr. efterkontrol af dre, side 9.

Side 20 af 26

3.16

Trafikstyrelsens behandling af Efterkontrol af dre

DSB har frem til 2006 p baggrund af sin sikkerhedsanalyse lbende haft dialog med Trafikstyrelsen
om forlbet og implementering af konceptet Efterkontrol af dre.

2004

P baggrund af en del sikkerhedshndelser foretager DSB en undersgelse samt en

analyse af hndelser ved ind og udstigning af drene p litra MF, MR, ER, MQ

2005 juni

DSB sender en ansgning til Trafikstyrelsen om prvekrsel p MF, ER og ET

2005 sept.

DSB ansger om godkendelse hos Trafikstyrelsen af krsel med efterkontrol af dre

2005 dec.

DSB sender Trafikstyrelsen evalueringsrapport p forsget vedr. Efterkontrol af dre

til Trafikstyrelsen

2005 dec.

DSB udsteder et Materielsikkerhedscirkulre 121. 2005 omhandlende efterkontrol af

dre p MF, ER og ET 10

2005 dec.

Godkendelse af materielsikkerhedscirkulre om efterkontrol af dre ved togafgang

3.17

Banedanmark
Med virkning fra 01.09.2008 udgik SIN instruks 7, Tog uden togfrer, af Banedanmarks regelst
og det blev anfrt:
Det er fremover udelukkende jernbanevirksomhederne, der beslutter, om deres tog skal medgives
togfrer. Vlger en jernbanevirksomhed at fremfre tog uden togfrer, er det virksomhedens ansvar,
at sikkerheden for passagererne varetages p anden mde, og at togfrerens opgaver i vrigt bliver
udfrt.
DSB har i den forbindelse oplyst at der den 01.05.2009 blev indfrt enmandsbetjening p TIB11
strkning 23 mellem Fredericia og Aarhus for visse tog. Derudover har DSB oplyst, at lokomotivfreren ikke automatisk fr oplyst, at han skal fremfre toget om enmandsbetjent.. Lokomotivfreren
kan i sin forberedelsestid egenhndig sge denne oplysning i DSBs disponeringssystem (Vis Tog).
DSB SIN afsnit Passagersikkerhed instruks 4.12. fremgr det hvilke strkninger med hvilke type
materiel der kan fremfres uden togfrer.

3.18

10
11

Lovgivning
I lov om jernbane (Lovbekendtgrelse nr. 1249 af 11. november 2010 bekendtgrelse af lov om
jernbane) faststtes bestemmelser gldende for myndigheder, infrastrukturforvaltere, operatrer
men ogs for passagerer.

Bilag 5. Materielsikkerhedscirkulre DSB sikkerhed nr. 121/2005, Efterkontrol af dre MF, ER og ET.
TIB, Trafikal information om banestrkningen. Banedanmark

Side 21 af 26

Uddrag vedrrende frdsel og ophold p jernbaneomrder.

Kapitel 8. Frdsel og ophold p jernbaneomrde
19. Jernbaneomrde omfatter
1) banelinjer med tilhrende skrninger, banketter, grfter, broer og andre anlg,
2) stationernes omrde,
3) tog og andre jernbanekretjer samt
4) forpladser og adgangsveje til stationer og jernbanefrgesteder.
Stk. 2. Uden den pgldende jernbanevirksomheds eller infrastrukturforvalters tilladelse m
ingen
1) frdes . p de dele af jernbaneomrdet, som ikke er bne for offentligheden, eller
...
20. Det er forbudt at hindre den automatiske drlukning i tog. Nr tog eller togdel er i
bevgelse, er det endvidere forbudt at stige p eller af vognene eller at hjlpe andre dertil
eller at bne vognenes dre.

Analyse

Undersgelserne viser at flere forhold havde indflydelse p hndelsesforlbet, blandt andet;

Den frste afgangsprocedure blev sat i gang af lokomotivfreren der observerede, at passagerudvekslingen var frdig. Omkring drene ld den akustiske alarm, samtidigt med at fem
passagerer, der var forsinket kom lbende tvrs over spor 4 og 5 og kravlede op p perronen. De nskede at komme med toget og befandt sig ved togets bageste dr, gruppen var ikke samlet men kom drypvis.
Her konstateres det, at designet/konstruktion af klemsikringen fungerede som defineret, da
en af passagerene brugte sin overkrop, der selvsagt var strre end 80 mm til at hindre drlukningen.
I frerrummet fik lokomotivfreren hvidt lys i en fejllampe samt akustisk alarm, der indikerede en alvorlig fejl og to meldelamper p bagvggen der blinkede rdt og indikerede at drene ikke var lukkede.
Der kunne ikke sttes traktion p toget, det forblev holdende ved perronen. Fejlen skulle
findes og nulstilles, for at kunne foretage en ny afgangsprocedure; drmeldelamperne forblev rde.

Side 22 af 26

Ny afgangsprocedure blev foretaget af lokomotivfreren, som s ned langs toget og opfattede at passagerudvekslingen var tilendebragt. Igen ld den akustisk alarm omkring drene
som begyndte at lukke. En af de to sidste passagerer i gruppen troede at hnden kunne holde
drene bne mens hun afventede sidste af gruppen der kravlede op p perronen. Drene lukkede sig om hnden, klemsikringen blev ikke aktiveret da hnden/hndledet var mindre end
det klemsikringen kunne detektere. Fodtrinet trak sig p plads og traktionssprring var inaktiv.
Den passager som fik hnden i klemme var alkoholpvirket.
I frerrummet s lokomotivfreren at de rde meldelamper som indgik i afgangsproceduren
slukkede, som tegn p at drene var lukkede, fik ingen fejlmelding, s langs toget igen og
opfattede/registrerede ikke at en passager havde en hnd i klemme.
Perronbelysningen omkring hndelsesstedet var defekt.
Lukketrykket p drene, der var mellem 8,5-10 bar, gjorde det vanskeligt for passageren at
trkke hnden fri og hun blev derfor slbt med toget.
En af passagererne fra gruppen befandt sig i vestibulen og ledte efter ndbremsetrkket men
kunne ikke finde det.
Efter indfrelse af den ndrede afgangsprocedure har DSB i forbindelse med ind og udstigning, registreret 206 hndelser i rene 2006-2014 heraf er 33 hndelser registreret efter
23.02.2013.

4.1

Menneskelige faktorer
Meldelamperne, der indgr i afgangsproceduren som en del af lokomotivfrerens kontrol af drene,
indikerer for lokomotivfreren ved blinkende rdt lys, at en eller flere af togets dre ikke er lukkede.
Nr lyset i lamperne er slukket er det en indikering af, at ingen af togets dre er registreret bne (dvs.
at alle dre er lukkede). Lokomotivfreren kan alts opfatte at det forventede - skift til slukkede
lamper bekrfter at drene er lukkede og alt er i orden langs toget.
Ved at ndre p afgangsproceduren (2004), sledes at lokomotivfreren ved igangstning af toget
fra frerrummets sidevindue ikke skulle se bagud langs toget under igangstningen, fjernedes den
sidste menneskelige sikkerhedsbarriere der kunne opdage om personer eller genstande kunne vre i
klemme ved drene, nr toget blev sat i bevgelse.

4.2

Sikkerhedsledelse
I lbet af undersgelsen har DSBs sikkerhedsorganisation (tilsyn og undersgelser) haft vanskeligt
ved og i nogle tilflde ikke vret i stand til at levere efterspurgt information og gldende dokumen-

Side 23 af 26

tation. Trods flere henvendelser til DSB, er nogle af disse informationer frst leveret i forbindelse
med hringsfasen hos DSB.
I to DSB publikationer er problemstillingen beskrevet vedrrende klemsikringens flsomhed/svaghed:
2004 DSB risikoanalyse
2009 DSB Sikkerhedsinformation
I 2009 udsendte DSB en sikkerhedsinformation fordelt til lokomotivfrere og togfrere der udfrte
tjeneste p litra MF, ER og ET. Den beskriver at togfreren stadig har ansvaret for efterkontrol af drene- selvom der er traktionssprring, og at lokomotivfrer og togcomputer registrerer ikke hvis en
person fastklemmes i gummilisterne i drene.
Drsystemet er ikke med sikkerhed i stand til at registrere hvorvidt der er genstande eller kropsdele i
klemme nr drene registreres lukket, og klemsikringen kan ikke pregnes at detektere det, hvis genstande under 80 mm er i klemme efter at drene er lukket.
I afgangsproceduren, uanset om det er med eller uden togfrer, indgr de rde meldelamper som detektering af at drene er lukkede og som en umiddelbar indikering af at intet er i klemme, og traktionssprringen ophves. DSBs viden om at noget kan vre i klemme ses ikke indarbejdet i afgangsproceduren for enmandsbetjening eller i DSBs uddannelses- og efteruddannelsesmateriale,
hvilket kan vre mere kritisk ved enmandsbetjening.

Konklusion
Det er Havarikommissionens opfattelse, at rsagen til hndelsen var, at drlukkesystemet ikke kunne registrere at passageren, havde sin arm/hnd i klemme og derfor ikke hindrede togets igangstning. Endvidere at lokomotivfreren, som p ny gennemfrte afgangsprocedure, efter at have rettet
drfejl skabt af en af gruppen passagerer der forhindrede drlukningen, ikke opdagede at passagerens hnd var fanget imellem drbladene.
Drenes lukkemekanisme (design/konstruktion), medfrer at klemsikring er inaktiv/suspenderet i
den sidste del af drlukningen, samtidig med at genstande kan vre i klemme. Der er i IC3-togenes
drsystem intet der med sikkerhed detekterer en genstand der mler under 80 mm idet gummilberne p drbladene kan presses sammen om en genstand p op til 80 mm.

Det konstateres, at ved den indfrte procedure efterkontrol af dre foretaget af togfreren i samspil
med lokomotivfreren, hvor togfrerens sikkerhedsmssige opgave er, visuelt at efterkontrollere og
lukke alle drene undtagen den togfreren befinder sig ved, mindskes risikoen for at personer eller

Side 24 af 26

genstande kommer i klemme ved drlukningen. Ved indfrelse af enmandsbetjening overfrtes togfrerens sikkerhedsmssige opgave (overvgning af flere dre) til lokomotivfreren uden at det ses,
at der blev indfrt kompenserende foranstaltninger, som DSB har beskrevet som ndvendige (se afsnit 3.14) for at bevare det eksisterende sikkerhedsniveau.
DSB sikkerhedsledelsessystem ses i denne sammenhng ikke at have adresseret opretholdelse af
sikkerhedsniveauet i tilstrkkelig grad, nr man ved enmandsbetjening overfrer sikkerhedsmssige
funktioner fra togfrer til lokomotivfreren.
5.1

Allerede trufne foranstaltninger

DSB har foretaget to ndringer p baggrund af hndelsen vedrrende efterkontrol af dre > < enmandsbetjening fra 23. februar 2013.
P baggrund af den indtrufne hndelse har DSB indfjet en generel instruktorisk ndring (i ODI)
gldende fra 2. januar 2014, som beskriver at hvis afgangsproceduren afbrydes f.eks. p grund af
fejl, skal afgangsprocedure startes forfra,
DSB har desuden oplyst:
P baggrund af hndelsen i Vejle, er der i ODI Generel ndret i afgangsprocedure jf. nedenstende
billede. I SIN DSB udgivet den 25.10.2013 er der i efterkontrollen fjernet ordene med rdt foretage
visuel efterkontrol af, at der ikke er passagerer eller bagage i klemme i udvendige dre eller mellem
perron og tog. Grundlag: Begrundelsen er, at det ikke har vret muligt at overholde, dels ved kameraovervgning i MQ, dels ved medtagelse af aflste togst.

I det aktuelle tilflde blev afgangsproceduren startet forfra for to gange. Lokomotivfreren fik ikke
nogen fejlmelding anden gang og situationen udviklede sig til en ulykke. Havarikommissionen ser
derfor ikke at disse ndringer alene lser de sikkerhedsmssige problemer ved afgang ved enmandsbetjening af IC3.

Side 25 af 26

Sikkerhedsmssige rekommandationer
De eksisterende sikkerhedsforanstaltninger ved drlukning og igangstning for enmandsbetjente
IC3-togst synes ikke i alle situationer i tilstrkkelig grad at kunne sikre passagererne mod at blive
udsat for risici.
P den baggrund anbefaler Havarikommissionen at Trafik- og Byggestyrelsen sikrer, at der foretages
en risikovurdering af passagersikkerhed ved afgang ved enmandsbetjening p fjernbanestrkninger
ved anvendelse af IC3-materiel samt andet materiel med lignende egenskaber, herunder:
1. vurdere hvilke virkemidler der kan sikre passagerer mod at have kropsdele eller
mindre (bekldnings)genstande i klemme i ind- og udstigningsdrene nr toget stter i gang
2. sikre at kendt viden i DSBs sikkerhedsorganisation inddrages i relevant omfang
3. vurdere om og hvordan passageradfrden kan pvirkes s risikoen for at komme i
klemme reduceres

Observationer
I forbindelse med undersgelsen har Havarikommissionen bemrket nogle forhold der medfrer at
passagererne i nogle situationer ikke synes at blive vejledt hensigtsmssig.

De opsatte rde mrkater med tilhrende tekst og piktogrammer i vestibulen er nppe hensigtsmssige at lse nr der opstr panik- og stresssituationer, hvilket synes at bevirke at
passagererne overser ndbremsetrkket og alene agerer ved at forsge at ndbne drene,
hvis nogen eller noget sidder i klemme i drene.

Placering og anvendelse af ndbremsetrkket synes ikke tilstrkkelig tydelig.

Glasset til ndbning af dre er svrt at f til at briste uden hammer og der skal derefter en
del krfter til at f ndbnet drene.

Ndhamrene er placeret i passagerafsnit langt fra stedet hvor de ogs - skal bruges (vestibulen). I en ndsituation (eksempelvis evakuering) vil mange passagerer formodentlig sge
ud mod drene for at komme ud, hvorved det kan blive vanskeligt, at komme ind i passagerafsnittet for at hente ndhammeren.

Ndbning af dre er kun mulig ved stilstand eller en hastighed under 8 km/t. Det ses ikke
oplyst ved brugsstedet.

Side 26 af 26

Ingen steder p stationen, perron eller tog er det visualiseret eller beskrevet, at det er forbudt
og eller forbundet med fare at tvangsbne drene ved igangstning af tog.

Bilag 1

Bilag 2

DSB Sikkerhedsinformation, 2/2009

Udgivet af:
DSB Risk Management
Jernbanesikkerhed
Slvgade 40 E
1349 Kbenhavn K

Fordeles:
Lokomotivfrere og togfrere, der udfrer tjeneste p
Litra MF, ER og ET

Telefon 33 54 40 47
Lokal 44047
Fax 33 54 40 40
Intern fax 44040
E-mail sikkerhed@dsb.dk

15.01.2009
Side 1/1

Togfreren har stadig ansvaret for efterkontrol af drene - selvom der er traktionssprring!!!
Information

Traktionssprringen p Litra MF, ER og ET er ikke ufejlbarlig!

Lokomotivfrer og togcomputere registrerer ikke hvis en
person fastklemmes i gummilisterne i drene.

Det er stadig altid togfrerens ansvar at sikre, at der ikke er passagerer

eller bagage i klemme i dre eller mellem perron og tog.

Bilag 3
Notat

Sikkerhedsmssig analyse vedr. efterkontrol af dre

Indledning
DSB Sikkerhed arbejder lbende p at opretholde og om muligt at forbedre sikkerhedsniveauet for passagererne. Et af de naturlige fokusomrder er sikkerhedsforholdene ved ind - og udstigningen, medens tog holder ved perron p et
standsningssted. Myndighederne har ikke foretaget en regulering p omrdet, s
det er op til den en enkelte operatrvirksomhed at sikre en forsvarlig hndtering
af ind - og udstigningsforholdene.
Offentligheden har stadig strre fokus p sikkerhedsforholdene ved kollektiv
transport. Undersgelser viser, at der i modstning til privat individuel transport
ikke accepteres nogen nvnevrdig risiko ved offentlig transport man taler
om, at aversionsrisikoen er hj. I takt med at indstigningsdrene og systemerne
til styring og overvgning af drene bliver stadigt mere avancerede, er der opstet en tendens til, at passagererne udviser mindre agtpgivenhed.
DSB Sikkerhed har udarbejdet denne analyse for at afdkke, om der er et behov
for ndringer i eksisterende procedurer og arbejdsrutiner samt for at tilvejebringe et beslutningsgrundlag for eventuelle ndringer herunder at beskrive funktionskrav til eventuelle tekniske hjlpemidler.
Baggrund.
DSB Sikkerhed har kendskab til, at der indenfor de sidste 3 r har forekommet
mindst 52 sikkerhedsmssige hndelser i forbindelse med ind- og udstigning. 2
hndelser er s alvorlige, at de alene p grund tilfldigheder ikke fik en ddelig
udgang.
Den 12.06.2001 kom en mand i klemme i indstigningsdrene p et IC3 togst,
netop som det afgik fra rhus H. Manden blev trukket ca. 150 m efter det afgende tog. Den eneste grund til, at ulykken ikke fik ddelig udgang, var, at hndelsen, ved hjlp af et overvgningskamera for bagageperronen, tilfldigvis
blev observeret af personalet i kommandoposten p rhus H. Personalet fik
standset toget ved et opkald til lokomotivfreren p strkningsradioen. Uanset
at undersgelserne senere afslrede, at personen var beruset, ndrer dette ikke
p DSBs ansvar for hndelsen.
Den 04.11.2002 blev en kvindelig passager tvunget til at lbe efter et IC3 togst, som var under bortrangering fra perronen i Struer. Togsttet havde netop
afkoblet et andet togst ved perron. Det afkoblede togst skulle afg som tog
fra Struer. Kvinden troede imidlertid, at det togst, som var under bortrangering, var det afgende tog. Hun forsget derfor at stige p toget, herved fik hun
sin arm/frakke i klemme i indstigningsdren. Kvinden lb ca. 100 m ved siden
af toget. Hndelsen blev tilfldigvis observeret af en stewardesse, som alarmerede lokomotivfreren, hvorefter toget stoppede.

Sikkerhed
25. februar 2004

DSB
Sikkerhed
Normer og godkendelser
Otto Busses Vej 5
DK-2450 Kbenhavn SV

Telefon 33 54 30 38
Lokal 43038
Fax 33543043
Intern fax 43043
e-mail: sikkerhed@dsb.dk
Internet www.dsb.dk

Journalnr. Ae 002.201

Efter indsttelse af litra ET p Kystbanen opstod der flere hndelser, hvor personer under udstigning faldt/trdte ned i rummet mellem perron og tog. Disse
hndelser frte til en del negativ omtale af DSB i pressen. Efterflgende viste
det sig, at trindybden p de udskydelige trin var en medvirkende rsag. Trindybden blev derfor forget til det i forhold til infrastrukturen maksimalt mulige.
Selv efter denne forbedring er der fortsat en del steder ikke mindst ved
krumme perroner, hvor afstanden imellem perron og trin er s stor, at der er en
reel risiko for, at en person, som er lidt usikker p benene, kan snuble eller trde forbi trinet.
Indstigningsdrene p IC4 togst er placeret midt i vognkassen. Nr dette tog
holder ved en perron, som krummer vk fra toget, vil der i indstigningsomrdet
vre maksimal mulig afstand imellem tog og perron. IC4 togst er derfor forsynet med trin, som kan skydes ud. Under indtryk af erfaringerne fra ET togst,
samt det forhold at drene p IC4 er ugunstigt placeret i forhold til ET, kan der
med indsttelsen af IC4 togst forventes en forget risiko for hndelser under
ind - og udstigning.
Fra udlandet vides, at Jernbanesikkerhedsorganisationen hos SJ har fundet det
ndvendigt at ndre p de procedurer, som skal sikre, at et tog frst afgr, nr
der er sikkerhed for, at ingen eller intet er i klemme i drene eller befinder
sig imellem tog og perron.
Sammenfatning af baggrund.
DSB Sikkerhed har fundet anledning til at udarbejde denne sikkerhedsanalyse
p baggrund af flgende forhold:
-

Iagttagelser af passagerernes adfrd nr tog skal afg fra et standsningssted.

Karakteren af de anmeldte hndelser ved ind - og udstigning.
Pressens drlige omtale af indstigningsforhold p nyt materiel.
Viden om afstandene imellem perron og indstigningstrin p togst.
Erfaringer fra andre operatrer herunder Sverige.

Afgrnsning af denne sikkerhedsmssige analyse.

Det rde Bn - materiel er konstrueret sidst i 60erne og er under udfasning.
Hndelser med dette materiel er derfor ikke medtaget i denne analyse.
Grundstammen af lokomotivtrukne tog udgres i dag af ME lokomotiver og
dobbeltdkkervogne. Disse togstammer er forsynet med et overvgningssystem, s drene uanset hastighed kan blokeres fra betjent frerplads.
Overvgningssystemet sikrer, at drene ikke kan bnes af passagererne, nr afgangsproceduren frst er indledt. DSB Sikkerhed er ikke bekendt med, at der
har vret farlige hndelser i forbindelse med ind - udstigning af dobbeltdkkermateriel. Risikoen, for at passagererne adfrd kan fre til farlige situationer,
efter der er foretaget kontrol af drene, anses derfor for acceptabel.
P det foreliggende grundlag afgrnses analysen til udelukkende at omfatte togst af typen MF, ER, ET, og MQ.
Resume
Den efterflgende sikkerhedsanalyse viser, at det er ndvendigt, at:

der indfres krav om efterkontrol af dre fr togst sttes i bevgelse

der specificeres krav til tekniske hjlpemidler for efterkontrol af dre
der etableres traktionssprre ved ben dr p litra MR, MF og ER.

Side 2/16
24. februar 2004

Analyse af sikkerhedsmssige forhold.

Den efterflgende analyse omfatter en gennemgang af de forhold, som har indflydelse p passagerernes sikkerhed i forbindelse med ind- og udstigning. Analysen er opdelt i flgende punkter:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Systemer til automatisk drlukning

Ind- og udstigningsforhold
Regler og procedurer for togs afgang efter passagerudveksling
Tog uden togfrer
Passagerernes forventede adfrd
Risikoanalyse af konkrete erfaringer fra DSBs togst

Behandlingen af hvert punkt afsluttes med en delkonklusion markeret ved

og kursiv skrift.
1. Systemer til automatisk drlukning
Der findes principielt tre typer. Skydedre p litra MR, drejesvingdre p litra
MF og ER samt sidehngte skydedre p litra ET og MQ. I forhold til drejesvingdrene har sidstnvnte en kortere lukketid og er mere velegnet til at modst de trykpvirkninger, som forekommer p strkninger, hvor der kres med
hje hastigheder.
Alle typer dre er forsynet med en skaldt klemsikring. Klemsikringen skal sikre, at drlukningen standses, samt at drens bevgelse reverseres, sfremt der er
noget imellem de lukkende dre. For at sikre en tilstrkkelige kraft til lukning
af dren sttes klemsikringen ud af funktion, umiddelbart fr dren lukker helt.
Afhngig af bredden og typen p de ttningslister som er monteret p forkanten af drbladene, vil det vre muligt at fastholde genstande med en bredde fra
ca. 5 til ca. ca. 2 cm.
Nr dren er fuldstndig lukket og lst, indikeres dette i frerrummet. Overvgning i frerrummet vil alts kunne vise, at dren lukket og lst, selvom der
er noget i klemme i drene, forudsat genstanden er mindre end ca.5 cm for MF
og ET og mindre en ca. 2 cm for de vrige litra.

1. Dr lukker, litra MF/ER

2. Dr lukket og lst

Side 3/16
24. februar 2004

Litra ET og MQ er desuden forsynet med en overvgning traktionssprring,

som forhindrer lokomotivfreren i at indkoble trkkraft, fr alle udskydelige
trin er p plads, og alle dre er lukket og lst.
P trods af den tekniske drsikkerhed herunder traktionssprre kan personer
alts have bekldningsgenstande, hnder og p litra MF og ER endog et hndled i klemme i de lukkede og lste dre, uden at dette registreres som Dr
ben i frerrummet. Chancen, for at en person, som er i klemme mellem
drbladene, kan vriste sig ls, vurderes som minimal og helt umulig, nr frst
toget er i bevgelse.
Litra MQ er forsynet med kameraovervgning, som ved hastigheder under 3
km/t gr det muligt for lokomotivfreren at iagttage dre og fodtrin.
Kameraovervgningen forbliver aktiv under igangstning og slukker automatisk 6 sek. Efter, at hastigheden overstiger 3 km/t. Sfremt en dr meldes ben,
f.eks. hvis en passager ndbner en dr, tnder kameraovervgningen automatisk.
Der kan opstilles flgende sammenfatning over systemer til automatisk drlukning i DSB togst:
Afstand hvor Klemkraft nr Traktions- Andel af alle dre i
klemsikringen sprring
klemsikrinikke er aktiv.
indtil dre togst
gen ikke er
Newton
er lukket og
aktiv.
lst
mm
Litra type
MR
< 35 hhv. < 20 <370 hhv <250
Nej
22 %
MF (IC3)
< 50
<350
Nej
26 %
ER (IR4)
< 50
<350
Nej
23 %
ET (OTU)
< 35
< 350
Ja
26 %
MQ
< 30
< 170
Ja
3%
MG (IC4)
< 30
< 500
Ja
MP (IC2)
< 30
< 500
Ja
Det igangvrende normarbejde vedrrende normen EN14752 indikerer, at
der i fremtiden vil blive stillet efterflgende krav:
prEN 14752
< 30
max < 300
Ja, sfremt udskudte drtrin ikke er profilfrie

Dr lukket og lst! Hnd i klemme p litra ET og arm i klemme p litra MF.

Den tekniske drsikkerhed giver ingen garanti for, at der ikke er bekldningsgenstande, hnder eller p litra MF/ER endog hndled i
klemme i drene, nr togst stter i gang efter passagerudveksling.

Side 4/16
24. februar 2004

Togst af litra MR, MF og ER kan stte i gang, selvom drene ikke er

lukkede og lst.

Nye drsystemer med udskydelige trin vil i fremtiden vre forsynet

med en overvgning, som forhindrer indkobling af trkkraft, sfremt
det udskydelige fodtrin ikke er profilfrit.

I takt med at antallet af drsystemer med traktionssprre forges(IC4

og IC2), m det forventes, at personalet p grund af nye rutiner ikke
lngere er bevidst om faren ved drene p togst uden traktionsprre.

Kameraovervgning kan benyttes til kontrol af, at intet eller ingen er i klemme mellem dre, opholder sig p fodtrin eller mellem
tog og perron.

2. Ind- og udstigningsforhold
Placeringer af dre, afstande mellem tog og perron, og udskydelige trin er alle
faktorer, der har indflydelse p passagerernes adgang til toget. Drenes placering i vognkassen i forhold til bogiernes omdrejningspunkt bestemmer det gab,
der er mellem indstigningsdrene og perronkanten. Jo tttere en dr er placeret
p bogien, jo mindre gab vil der vre til perronforkant.
P litra MF og ER sidder drene placeret optimalt i forhold til bogierne, hvorimod drene p litra ET er placeret lngere vk fra bogierne, hvilket resulterer
i et strre gab ind til perronen. Dette forhold har man derfor sgt at kompensere
for ved at forsyne togsttet med et udskydeligt trin. Skydetrinet p litra ET har
en fast slaglngde. P grund af de uensartede perronhjder er det af hensyn til
profilforhold indstillet til det mindst forekommende gab.
DSB har i perioden 01.01.01 01.01.04 haft 11 sikkerhedsmssige hndelser,
hvor passagerer er faldet ned mellem tog og perron. Af disse er de 7 hndelser
sket med litra ET. Dette indikerer, at de udskydelige trin samt det forhold, at drene p ET er placeret lngere fra bogierne, end hvad der er tilfldet med IC3
og ER, kan have en medvirkende rsag. Trindybden blev i januar 2002 forget
til det i forhold til infrastrukturen maksimalt mulige, hvilket dog ikke har nedbragt antallet af hndelser. Dette skyldes bl.a., at der selv efter denne forbedring fortsat er en del steder ikke mindst ved krumme perroner, hvor afstanden
imellem perron og trin er s stor, at der er en reel risiko for, at en passager kan
falde ned mellem tog og perron.

Indstigningsforhold Vedbk

Indstigningsforhold Vedbk

Side 5/16
24. februar 2004

Side 6/16
24. februar 2004

Indstigningsforhold Humlebk

Indstigningsforhold Humlebk

Indstigningsforhold Kokkedal

Indstigningsforhold Kokkedal

Ovenstende billeder viser indstigningsforholdene med litra ET p henholdsvis

Vedbk st., Humlebk st. og Kokkedal st. Disse forhold anses ikke for vrende
ekstreme, men m betragtes for reprsentative for hele landet. Af de sikkerhedsmssige hndelser DSB har registreret, hvor passagerer er faldet ned mellem tog og perron, har der vret en hndelse p bde Humlebk st. og Kokkedal st. At der ikke er registreret hndelser p Vedbk st., som jf. billederne ikke
adskiller sig fra de to andre, m derfor tilskrives tilfldigheder.

Drenes placering i vognkassen i samspil med perronernes udformning kan resultere i, at der er et stort gab mellem tog og perron, hvilket forger risikoen for at passagerer falder ned mellem tog og perron.

Med indsttelse af IC4 og IC2 vil antallet af togst, hvor drene ikke
er placeret tt ved bogien stige. Det m derfor antages, at antallet af
hndelser hvor passagerer falder ned mellem tog og perron vil ges.

3. Regler og procedurer for togs afgang efter passagerudveksling

De overordnede bestemmelser om togs afgang fra et ekspeditionssted findes i
Banestyrelsens Sikkerhedsreglement (SR) 13 Afgangssignaler. Der er, som
benvnelsen antyder, tale om en definition af de signaler, som skal udveksles
imellem impliceret personale, nr tog skal afg. Bestemmelserne indeholder ingen nrmere beskrivelse af hvilke forudstninger, der skal vre opfyldt, men
bestemmelserne fastslr alene, at togfreren skal give frdigmelding til lokomotivfreren nr, citat arbejdet ved toget er endt. Der sondres ikke mellem
tog bestende af vogne og togst.

DSBs egne regler og procedurer for den sikkerhedsmssige hndtering af materiel i drift findes dels i betjeningsvejledningernes afsnit 7 for pgldende litra
og dels i bestemmelser for sikkerhedsmssig hndtering af materiel i drift
(ODI).
ODI er under opbygning, og for tiden er kun togst af litra MR og MQ optaget i
ODI. Bestemmelserne for de vrige togst findes derfor fortsat betjeningsvejledningerne.
I Hndbog for togpersonale (Oktober 1989), afsnit 1er anfrt, at Togfreren
frst m give frdigmelding til lokomotivfreren, nr ind- og udstigning er
afsluttet, og drene er lukket, medmindre lokomotivfreren lukker drene.
Iflge Hndbog for togpersonale skal togfreren overvge, at ingen passagerer
springer p toget, nr det er begyndt at kre. Denne bestemmelse kan kun vanskeligt efterleves p togst, hvor drene p grund af den kraftige acceleration
hurtigt tvangslukkes under igangstning. P togst med traktionssprre er det
umuligt at efterleve bestemmelsen.
Der kan opstilles flgende sammenfatning over bestemmelser vedrrende kontrol af dre p DSB togst, hvor lokomotivfreren lukker drene:
Citat fra DSBs bestemmelser
Hvis dre ikke lukker, eller meldelampe
Dr ben lyser ved igangstning skal
igangstningen afbrydes.
MF Driftsinstruktioner
Slukker rd meldelampe Dr ben ik(Afsnit 7 i Betjeningsvejledning) ke, eller er der vedvarende alarm, skal toget standses hurtigst muligt.
ER Driftsinstruktioner
Der findes ingen bestemmelser!
(Afsnit 7 i Betjeningsvejledning)
ET Driftsinstruktioner
Der findes ingen bestemmelser!
Afsnit 7 i Betjeningsvejledning
MQ Driftsinstruktion 4.1 (ODI) Iagttag ind- /udstigning i videodisplay, og
luk dren ved at midtstille drfrigivnins
omstiller.
MR Driftsinstruks 4.3 (ODI)

Bestemmelserne indeholder sledes ingen beskrivelse af hvilke forudstninger,

der skal vre opfyldt, fr togst m sttes i gang, men primrt, i det omfang
der findes bestemmelser, forholdsordre til lokomotivfreren om at standse toget
ved melding om Dr ben.
De bestemmelser, som findes, bygger alts p en forudstning om, at en farlig
situation ved indstigningsdrene vil medfre melding Dr ben i frerrummet. En forudstning som ikke holder under alle forhold.
Iagttagelser fra den daglige drift viser, at drlukningen i forbindelse med afgangsproceduren for togst med togfrer i praksis sker ved, at drlukningen
iagttages af lokomotivfreren fra et benstende frerrumsvindue samt af togfreren fra et sted p perronen. Kvaliteten af de observationer, som foretages pvirkes derfor i negativ retning af forhold som sollys, mrke, nedbr, perronens
krumning og et stort antal passagerer p perronen.

I SR eller DSBs egne regler er der intet, som klart regulerer, hvem
der har ansvar for kontrol af, at ingen eller intet er i klemme i
drene, nr togst stter i gang efter passagerudveksling.

Side 7/16
24. februar 2004

I SR eller DSBs egne procedurer findes ingen beskrivelse af hvordan

der skal forholdes for at sikre passagererne, nr togst afgr fra et
ekspeditionssted.

Der findes ingen sikkerhedsprocedure for kontrol af dre p litra ER

og ET.

De bestemmelser, som findes, bygger p en forudstning, som ikke

holder i alle tilflde.

De aktuelle forhold, (sollys, mrke, nedbr, kurveforhold og antal

passagerer) har en negativ virkning p kvaliteten af de observationer,
som personalet foretager.

4. Tog uden togfrer.

Sikkerhedsinstruks 7 fra Banestyrelsen indeholder bestemmelser om, at lokomotivfreren kan afvikle afgangsproceduren alene (enmandsbetjening), sfremt
han fra frerpladsen kan overvge ind- og udstigning under igangstning samt
kontrollere, at drene er lukkede. Instruksen definerer endvidere, p hvilke
strkninger og med hvilke toglngder det er tilladt at kre enmandsbetjent.
De toglngder og strkninger, som er nvnt i instruksen, er alle forud vurderet
af DSB ved besigtigelse af forholdene p hver enkelt lokalitet. DSB har for hver
enkelt lokalitet og under alle forhold (sollys, mrke, nedbr, kurveforhold og
antallet af passagerer) sledes sikret sig, at det reelt er muligt for lokomotivfrerens at overvge ind- og udstigning under igangstning. I tog uden togfrer phviler det alts lokomotivfreren at foretage kontrol af drene under igangstning, det vil sige, ogs efter at drene er lukkede og lste.
Nr lokomotivfreren overvger ind- og udstigningen, str han med ryggen til
kreretningen under igangstningen. Der findes mindst to eksempler p, at
denne fremgangsmde kan have forledt lokomotivfreren til at indlede igangstningen, uden at der forel en afgangstilladelse. Begge tilflde frte til situationer, hvor der var tillb til kollision imellem to tog p en enkeltsporet strkning.
De begrnsninger i toglngden, som glder for enmandsbetjening af litra MQ
med kameraovervgning, skyldes alene togsttets styresystem eller begrnsede
perronlngder p strkningen Odense Svendborg. Kameraovervgningen gr
det endvidere muligt for lokomotivfreren konstant at orientere sig fremad.

P lokaliteter hvor der er sikkerhed for, at lokomotivfreren kan iagttage drene under igangstningen, kan togst med en foruddefineret
toglngde fremfres enmandsbetjent.

Kameraovervgning giver mulighed for kontrol af dre uanset de aktuelle forhold p en lokalitet.

Kameraovervgning giver mulighed for kontrol af dre uanset

toglngden.

Kameraovervgning reducerer risikoen for at en lokomotivfrer afgr, uden at der foreligger en tilladelse til afgang.

Side 8/16
24. februar 2004

5. Passagerernes forventede adfrd

Ud fra de registrerede sikkerhedsmssige hndelser fremgr det, at passagerer
har en overordnet forventning om, at DSB tager hnd om den enkeltes sikkerhed. Hvilket resulterer i, at mange passagerer i ind- og udstignings situationer
ikke udviser en tilstrkkelig ansvarlighed for sin egen sikkerhed. Dette udledes
blandt andet af de forholdsmssige mange hndelser, hvor passagerer forsger
af- eller pstigning, til trods for at afgangsproceduren er igangsat, og som flge
heraf falder eller kommer i klemme i drene.
For flere af disse hndelser har der vret tale om berusede passagerer, hvilket
dog ikke fritager DSB for et ansvar, hvis den pgldende passager kommer til
skade og det slet ikke taget i betragtning af, at DSB bl.a. i forbindelse med julefrokoster reklamerer med toget som et sikkert transportmiddel.

DSB kan ikke forvente, at passagerer er opmrksomme p henholdsvis er i stand til at tage vare p egen sikkerhed i ind- og udstigningssituationer.

6. Risikoanalyse af konkrete erfaringer fra DSBs togst

Hos DSB er der for perioden 01.01.01 01.01.04 registreret 33 antal af sikkerhedsmssige hndelser med person- og passagerskader, der er direkte afledt af
passagerudveksling p stationer, hvor passagerer enten er kommet i klemme i
ind-/udstigningsdrene, er faldet i forbindelse med ind- eller udstigning eller er
faldet ned mellem tog og perron. Her er alene medtaget de hndelser, der relaterer til litra MF, ER, ET, MR og MQ (jf. afsnittet Afgrnsningen af denne
sikkerhedsmssige analyse).
Det statistiske grundlag, som ligger til grund for risikoanalysen, er hentet fra
DSBs synergisystem, hvori alle sikkerhedsmssige hndelser systematisk er
inddaterede siden den 01.01.2001. Sgekriteriet var passager- og personskade
for perioden 01.01.2001 01.01.2004, herfra blev samtlige hndelser, der vedrrte passager- og personskade i forbindelse med af- og pstigning udtaget til
analysen. Disse hndelser er efterflgende blevet opdelt i 3 kategorier: i klemme i drene, fald ind/ud af tog og fald ned mellem tog/perron.

A
33
Totale antal hndelser p
fjernbanen

8
I klemme

B1
3
ej opdaget af personale

C1

14
ud/ind af tog

25
falder

C2
11
mellem tog/perron

C3
1
ej opdaget af personale

Side 9/16
24. februar 2004

P baggrund af ovenstende registreringer har DSB Sikkerhed udfrt en risikoanalyse ud fra de retningslinier, der er opstillet af Jernbanetilsynet i en vejledning herom.
Formlet med en risikoanalyse/risikovurdering er at tilvejebringe et systematisk
grundlag at vurdere sikkerheden p. Risiko defineres som sandsynligheden (f)
for en hndelse kombineret med den vrst tnkelige konsekvens (k), denne
hndelse kan medfre. [Risiko = f * k]
Konsekvens indikator (kvalitativ vurdering):
Uden betydning
Marginal betydning
Kritisk
Katastrofal

Mulige mindre personskader (f.eks. bl mrker, rifter)

Personskader (f.eks. brud)
Enkelte dde
Mange dde

Konsekvensklassificeringen er fastsat jf. Jernbanetilsynets vejledning

Sandsynlighed indikator (kvantitativ vurdering):

Hyppig
Ofte
Af og til
Sjldent
Ikke srlig sandsynligt
Usandsynligt

> 1 gang/r
1 gang / 1-10 r
1 gang / 10-100 r
1 gang / 100-1000 r
1 gang / 1000-10.000 r
< 1 gang / 10.000 r

Sandsynlighedsklassificeringen er hentet fra en relateret risikoanalyse, der er

foretaget af Det Norske Veritas for SJ omhandlende overfyldte tog.
Normal praksis ved risikoanalyser er at foretage konservative antagelser bde
hvad angr sandsynligheder og konsekvenser.
For at kunne foretage en vurdering af de sikkerhedsmssige forhold ved passagerudveksling er disse hndelser blevet vurderet ud fra flgende kriterier:
Har personalet (lokomotivpersonalet og/eller togpersonalet) observeret hndelsen og derved afvrget, at hndelsen blev kritisk?
Hvad er den vrst tnkelige konsekvens af hndelsen?
I klemme i drene
Der er registreret 8 hndelser, hvor passagerer er kommet i klemme i de udvendige dre. Det er ud fra de inddaterede data i synergi ikke muligt at fastsl helt prcist, i hvor mange af disse situationer hndelsen blev opdaget af
personalet (lokomotivpersonalet og/eller togpersonalet). Omvendt kan det
dog fastsls, at minimum 3 af situationerne ikke blev opdaget af personalet,
idet 2 af hndelserne resulterede i, at passageren blev trukket med, da toget
startede (henholdsvis ca. 150 m og 100 m), og i 1 hndelse er det direkte registreret, at personalet intet s.
Klassificering:
Konsekvens. Samtlige af disse 3 hndelser har en konsekvens kritisk, idet
det alene m tilskrives held, at passagererne ikke blev drbt.
Sandsynlighed. 3 hndelser p 3 r giver en sandsynlighed ofte.
Fald ned mellem tog/perron
Der er registreret 11 hndelser, hvor passagerer er faldet ned mellem tog og
perron. Ud fra de inddaterede data i synergi kan det fastsls, at 1 af situationerne ikke blev opdaget af personalet (lokomotivpersonalet og/eller togpersonalet).

Side 10/16
24. februar 2004

Klassificering:
Konsekvens. Denne hndelse har en konsekvens kritisk, idet det alene m
tilskrives held, at passagererne ikke blev drbt.
Sandsynlighed. 1 hndelse p 3 r giver en sandsynlighed ofte.
Fald ind/ud af tog
Der er registreret 14 hndelser, hvor passagerer er faldet i forbindelse med
ind- eller udstigning af tog. Disse hndelser er ikke analyseret nrmere,
bl.a. fordi det ud fra datagrundlaget ikke har vret muligt at fastsl den bagvedliggende rsag. Dette ndre dog ikke p det forhold, at sdanne hndelser udgr et potentiale til kritiske hndelser.
De for systemet identificerede, analyserede og vurderede hasarder indplaceres
herefter i en risikomatrice for at opn et samlet overblik over systemets risikoniveau (Opdelingen af risikomatricen er fastlagt jvnfr Jernbanetilsynets vejledning).
Uacceptabel

Hndelser hvor risikoen er s stor, at den ikke under nogen

omstndigheder kan tolereres.

Unsket
Acceptabel

Hndelser hvor risikoen skal sges nedbragt mest muligt.

Instruktion m kun anvendes til risikoreduktion, sfremt
det ikke er konomisk rentabelt eller ikke er praktisk muligt at indfre andre former for risikoreducerende foranstaltning.

Negligeable

Hndelser hvor risikoen er s lav, at der ikke krver nogen risikoreducerende foranstaltninger.

Konsekvens
Frekvens
Hyppig
Ofte
Af og til
Sjldent
Ikke srlig
sandsynligt
Usandsynligt

Uden betydning

Marginal betyd.

Kritisk

Katastrofal

B1, C3

Ingen af de registrerede sikkerhedsmssige hndelser, der er blevet

analyseret, frte konkret til drbte, og i mange af situationer var det
alene personalets indgriben, som forhindrede, at hndelsen blev kritisk.

Indplacering af hndelser i risikomatricen, viser, at risikoen er uacceptabel, hvilket betyder, at der skal indfres en risikoreducerende
foranstaltning.

Sandsynlighedsklassificeringen er foretaget ud fra relaterende praksis

kombineret med en sknsmssig vurdering. Det skal dog bemrkes, at
selv om sandsynlighedsklassificeringen forskydes med op til to dekader, er forholdet stadig ikke acceptabelt.

Side 11/16
24. februar 2004

Praksis hos andre operatrvirksomheder

Praksis ved DSB S-tog.
Siden indfrelsen af enmandsbetjente S-tog i begyndelsen af 70erne har lokomotivfreren haft ansvar for kontrol af, at ingen eller intet er i klemme i drene, nr S-tog stter i gang ved perron.
P stationer hvor oversigtsforholdene er drlige, benytter lokomotivfreren en
perronmonteret monitor til at kontrollere de dele af toget, som ikke kan iagttages fra det betjente frerrum. Standsningsstedet er af hensyn til servicen overfor
passagererne p visse stationer forskelligt i forhold til togets lngde. Det vil
derfor i et vist omfang vre ndvendigt, at monitorerne dubleres svarende til de
forskellige lngder af tog, som forekommer.
Der er i perioden 01.01.01 01.01.04 registreret to hndelse, hvor lokomotivfrerens efterkontrol ikke har vret effektiv p grund af solindstrling i monitorerne.
Oprindelig var S-tog af litra MM ikke forsynet med sprring for indkobling af
trkkraft ved melding om bne dre. Det senest leverede S-tog af typen SA var
derimod fra leveringen forsynet med sprring for indkobling af trkkraft med
melding om bne dre.
Efter flere hndelser herunder et uheld p Valby station i slutningen af 90erne
hvor en barnevogn kom i klemme og sad fast mellem drene, blev alle S-tog af
typen MM i hast ombygget, s det ikke lngere er muligt at igangstte toget
med bne dre.

Systemet med perronmonterede monitorer er bedst egnet til tog systemer

med et forud defineret standsningsmnster og til oprangeringer med f og
forud definerede toglngder.

Monitorsystemer monteret over jorden er flsomme for lysindfald fra lavtstende sol.

Sfremt der ikke er en teknisk sikkerhed, som forhindrer krsel med bne
dre, vil der opst farlige hndelser.

Monitorsystemer afslrer ikke hndelser, hvor passagerer er faldet ned

mellem tog og perron.

Praksis ved privatbaner i Danmark.

Privatbanernes mest udbredte togst Y - toget (identisk med DSB litra ML-FL)
stammer fra tiden omkring 1963. Y-togets drsystem er elektrisk betjente foldedre. Drene har ikke automatisk reversering men har en indbygget skridkobling, som forhindrer, at personer klemmes i drene. Efter aktivering af
klemsikringen krves indgreb fra lokomotivfreren.
Privatbaner har siden 50erne haft tradition for at benytte sidespejle til visuel
kontrol af, at ingen eller intet er i klemme i drene eller opholder sig imellem tog og perron. Sfremt oversigtsforholdene gr det umuligt for lokomotivfreren at udfre efterkontrollen ved hjlp af spejlene, medvirker togpersonalet.
I forbindelse med ndringer i togenes bemanding med togpersonale har blandt
andet Vestsjlland lokalbaner installeret videoovervgning, s lokomotivfreren selv kan foretage efterkontrollen fra frerrummet.

Side 12/16
24. februar 2004

Jernbanetilsynet har kun oplysninger om et enkelt tilflde, hvor en person under

meget ulykkelige omstndigheder er kommet til skade i forbindelse med udstigning fra et Y tog.

Ved korte toglngder og enkle passagerforhold kan udvendige sidespejle

anvendes til efterkontrol af dre.

Praksis ved SJ i Sverige.

I 2000 gennemfrte SJ og Det Norske Veritas AB (DNV) p foranledning af
den svenske Jrnvgsinspektion en risikoanalyse for at klarlgge konsekvenserne af overfylde tog. rsagen var, at man nskede belyst, hvorvidt tog med
mange siddende og stende passagerer (overfyldte tog) udgjorde en get risiko.
Rapporten konkluderede, at overfyldte tog ikke i sig selv frte til uacceptable risici. Imidlertid viste analysen, at der ved overfyldte tog var en forget risiko for,
at passagerer kom i klemme i indstigningsdrene. Dette medfrte en anbefaling
om, at der i afgangsproceduren blev indfrt en forbedret efterkontrol af drene.
Tilskyndet af flere ulykker med dre i bybusser indfrte SJ i 2001 en ndret afgangsprocedure. Efter ndringen skal der, fr tog m sttes i bevgelse, foretages en udvendig visuel kontrol af, at ingen eller intet er i klemme i drene. Denne kontrol betegnes efterkontrol af dre.
Proceduren fremgr af de interne sikkerhedsprocedurer hos SJ (SJF nr. 314) og
anvendes af dansk tog - og lokomotivpersonale, som betjener ET/X31 under afgangsproceduren i Malm og Malm S / Svgertorp.
Jvnfr denne procedurer giver togpersonalet et signal til lokomotivfreren om
at lukke drene fra frerpladsen. Frst nr togpersonalet har foretaget efterkontrol af dre fra perronen, afgives signal til lokomotivfreren om, at toget m
afg.
De Svenske bestemmelser tillader endvidere, at lokomotivfreren selv afvikler
afgangsproceduren herunder efterkontrollen af dre for tog oprangeret af indtil
to litra ET eller to litra MF. P lokaliteter hvor lokomotivfreren ikke kan overse to togst, skal togfreren udfre efterkontrollen. Rollerne er med andre ord
fordelt, s efterkontrollen foretages af enten lokomotivfreren eller togfreren.

Overfyldte tog forger risikoen for, at passagerer kommer i klemme i forbindelse ind eller udstigning.

Efterkontrollen skal afhngig af den konkrete lokalitet udfres af enten lokomotivfrer eller togfrer.

Indfrelse af et nyt brummersignal Luk dre vil gre det muligt for togpersonalet at foretage efterkontrol af dre fra perronen, fr der indkobles
trkkraft, og uden at lokomotivfreren rejser sig fra frersdet.

Sammenfatning
Samlet set omfatter delkonklusionerne flgende udsagn vedrrende:
1. Efterkontrol af dre fr igangstning:

Den tekniske drsikkerhed er ingen garanti for, at der ikke er bekldningsgenstande, hnder eller p litra MF/ER endog hndled i klemme
i drene, nr togst stter i gang efter passagerudveksling.

Side 13/16
24. februar 2004

Drenes placering i vognkassen i samspil med perronernes udformning kan resultere i, at der er et stort gab mellem tog og perron, hvilket forger risikoen for at passagerer falder ned mellem tog og perron.
Med indsttelse af IC4 og IC2 vil antallet af togst, hvor drene ikke
er placeret tt ved bogien stige. Det m derfor antages, at antallet af
hndelser hvor passagerer falder ned mellem tog og perron vil ges.
I SR eller DSBs egne regler er der intet, som klart regulerer, hvem
der har ansvar for kontrol af, at ingen eller intet er i klemme i
drene, nr togst stter i gang efter passagerudveksling.
I SR eller DSBs egne procedurer findes ingen beskrivelse af, hvordan
der skal forholdes for at sikre passagererne nr tog afgr fra et ekspeditionssted.
Der findes ingen sikkerhedsprocedure for kontrol af dre p litra ER
og ET.
De bestemmelser, som findes, bygger p en forudstning, som ikke
holder i alle tilflde.
P lokaliteter hvor der er sikkerhed for, at lokomotivfreren kan iagttage drene under igangstningen, kan togst med begrnset lngde
fremfres enmandsbetjente.
Overfyldte tog forger risikoen, for at passagerer kommer i klemme i
forbindelse ind eller udstigning.
Efterkontrollen skal afhngig af den konkrete lokalitet udfres af enten lokomotivfrer eller togfrer.
indfrelse af et nyt brummersignal Luk dre vil gre det muligt for
togpersonalet at foretage efterkontrol af dre fra perronen, fr der
indkobles trkkraft, og uden at lokomotivfreren rejser sig fra frersdet.
DSB kan ikke forvente, at passagerer er opmrksomme p henholdsvis er i stand til at tage vare p egen sikkerhed i ind- og udstigningssituationer.
Ingen af de registrerede sikkerhedsmssige hndelser, der er blevet
analyseret, frte konkret til drbte, og i mange af situationer var det
alene personalets indgriben, som forhindrede, at hndelsen blev kritisk.
Indplacering af hndelser i risikomatricen, viser, at risikoen er uacceptabel, hvilket betyder, at der skal indfres en risikoreducerende
foranstaltning.
Sandsynlighedsklassificeringen er foretaget ud fra relaterende praksis
kombineret med en sknsmssig vurdering. Det skal dog bemrkes, at
selv om sandsynlighedsklassificeringen forskydes med op til to dekader, er forholdet stadig ikke acceptabelt.

2. Tekniske hjlpemidler til udfrelse af efterkontrol

Kameraovervgning kan benyttes til kontrol af, at intet eller ingen er i klemme mellem dre eller opholder sig p fodtrin.

De aktuelle forhold, (sollys, mrke, nedbr, kurveforhold og antal

passagerer) har en negativ virkning p kvaliteten af de observationer,
som personalet foretager.

Kameraovervgning giver mulighed for kontrol af dre uanset de aktuelle forhold p en lokalitet.

Kameraovervgning giver mulighed for kontrol af dre uanset

toglngden.

Side 14/16
24. februar 2004

Kameraovervgning reducerer risikoen for, at en lokomotivfrer afgr, uden at der foreligger en tilladelse til afgang.
Systemet med perronmonterede monitorer er bedst egnet til tog systemer med et forud defineret standsningsmnster og til oprangeringer
med f og forud definerede toglngder.
Monitorsystemer monteret over jorden er flsomme for lysindfald fra
lavtstende sol.
Monitorsystemer afslrer ikke hndelser, hvor passagerer er faldet
ned mellem tog og perron.
Ved korte toglngder og enkle passagerforhold kan udvendige sidespejle anvendes til efterkontrol af dre.

3. Traktionssprring ved melding om ben dr

Togst af litra MR, MF og ER kan stte i gang, selvom drene ikke er

lukkede og lst.

Nye drsystemer med udskydelige trin vil i fremtiden vre forsynet

med en overvgning, som forhindrer indkobling af trkkraft, sfremt
det udskydelige fodtrin ikke er profilfrit.

I takt med at antallet af drsystemer med traktionssprre forges(IC4

og IC2), m det forventes, at personalet, p grund af nye rutiner ikke
lngere er bevidst om faren ved drene p togst uden traktionsprre.

Sfremt der ikke er en teknisk sikkerhed, som forhindrer krsel med

bne dre, vil der opst farlige hndelser.
Krav til sikkerhed
P baggrund af ovenstende sammenstilling af delkonklusioner kan der opstilles
flgende krav:
1. Krav til efterkontrol.
Ved efterkontrol skal den, som foretager kontrollen fra sin plads kunne iagttage,
at ingen eller intet er i klemme i drene eller opholder sig imellem tog og perron.
P kretjer med centralt aflste dre m efterkontrol frst foretages nr drene
er lukkede og sprrede for bning frigivning af dre annulleret.
Under forudstning af at det under alle forhold er muligt at iagttage omrdet
omkring hver enkelt indstigningsdr i hele togets lngde, kan efterkontrollen
foretages fra frerrummet via en ben dr, et bent vindue, et spejl eller en monitor i frerbordet (kameraovervgning).
I alle andre situationer skal efterkontrollen foretages udvendigt fra perronen.
Efterkontrollen kan under hensyn til den aktuelle situation, det vil sige togets
tekniske udstyr, toglngden og oversigtsforholdene p standsningsstedet, udfres af togfreren, en person p perronen, som ikke flger med toget eller af lokomotivfreren.

2. Krav til tekniske hjlpemidler til efterkontrol.

Kameraovervgning med skrm i toget kan anvendes til efterkontrol af dre i
forbindelse med afgangsproceduren under forudstning af, at efterflgende
krav kan opfyldes under alle belysningsforhold:

Side 15/16
24. februar 2004

Normalsituation.
Skrmbilledet skal vise samtlige dre i den side, hvor ind- og udstigning finder
sted. Sfremt et skrmbillede ikke omfatter dre i begge sider af toget, skal lokomotivfreren manuelt kunne skifte imellem de to sider. Nr afgangsproceduren startes, skal visningen automatisk skifte til den side, hvor ind- og udstigning
finder sted.
Det skal vre muligt at overvge spalten imellem siden af toget og perron samt
positionen p et evt. udskydeligt drtrin. Alternativt skal der vre traktionssprring, indtil et evt. skydetrin er krt ind og lst i korrekt position.
Under stilstand skal det vre muligt at overvge forsg p indstigning, uanset
om dren er ben eller lukket. Skrmbilledet for drovervgningen skal uanset
hastigheden vre aktiv, nr en dr i toget er ben samt i forbindelse med igangstning, indtil hastigheden overstiger 15 km/t. Skrmbilledet skal aktiveres automatisk, nr hastigheden er 0 km/t. Der skal vre en manuel tnd/slut funktion
for skm til drovervgningen.
Overvgning af indstigningsdrene skal for lokomotivfreren prsenteres p en
systematisk mde set i forhold til togets kreretning, s der ikke er tvivl om,
hvad skrmbilledet viser. Det skal entydigt fremg, om det er dre i hjre eller
venstre side, der vises.
Kameraovervgningen skal have en log-funktion p minimum 24 timer.
Fejlsituationer
Kan en indstigningsdr ikke kameraovervges, skal dette fremg af lokomotivfrerens prsentation. Er skrmbilledet i frerrummet defekt, skal dette tydeligt
fremg for lokomotivfreren.
Sfremt en dr ikke kan overvges, skal dren aflses, eller der skal foretages
efterkontrol efter gldende procedurer.
3. Krav til traktionssprre
Overvgningen skal forhindre indkobling af trkkraft, sfremt drene ikke er
lukket og lst. Med henblik p at sikre kredygtigheden s et togst altid kan
fjernes fra et risikoomrde, skal funktionen kunne suspenderes, efter at lokomotivfreren har udfrt et bevidst handling.
Behov for ndringer i eksisterende procedurer
Under henvisning til de problemstillinger og krav som er omtalt i dette notat,
indstilles det, at der skal:
-

udarbejdes driftsinstrukser vedrrende afgangsprocedurer for alle togst herunder beskrivelse af, hvordan der skal foretages efterkontrol af
dre

flges op p erfaringerne fra litra MQ samt at der med baggrund i erfaringerne skal ske en ajourfring af funktionskrav til teknisk hjlpemidler for efterkontrol af dre

ske en ombygning af litra MR, MF og ER, s de i lighed med de vrige

togst herunder S-tog har en overvgning, som forhindre indkobling af
trkkraft ved melding om ben dr.
-------

Side 16/16
24. februar 2004

Bilag 4

Bilag 5

Materielsikkerhedscirkulre
DSB sikkerhed nr. 121/2005

Gyldighed
Fra
23.12.2005
Indtil
30.09.2006

Efterkontrol af dre MF, ER og ET

Jernbanesikkerhed

Baggrund:
For at sikre passagerne i forbindelse med afgang indfrte DSB den 2.10.2005 efterkontrol af dre for litra MF, ER og ET. Efter udsendelse af materielsikkerhedscirkulre nr. 114 Efterkontrol af dre MF, ER og ET er vi blevet opmrksomme p, at der
er utilstrkkelig instruktion om hndtering af flgende situationer:
- Tog viderefres/bortrangeres som tomt materiel med / uden togfrer i toget
- Tog overgr til en-mandsbetjening

19. december 2005

DSB
Jernbanesikkerhed
Slvgade 40B
1349 Kbenhavn K

For at samle bestemmelserne vedr. efterkontrol af dre i t materielsikkerhedscirkulre, udsendes dette materielsikkerhedscirkulre indeholdende instruktion om hndtering
af flgende situationer:
1. Passagertog med togfrer (instruktion fra materielsikkerhedscirkulre nr. 114)
2. Tog viderefres/bortrangeres som tomt materiel med togfrer i toget
3. Tog viderefres/bortrangeres som tomt materiel uden togfrer i toget
4. Tog overgr til en-mandsbetjening

Telefon 33 54 40 42
Lokal 44042
Fax 33 54 40 40
Intern fax 44040
E-mail sikkerhed@dsb.dk

Forholdsregler

Trafikstyrelsen
Banedanmark
DSB Planlgning og Trafik
Trafik

Der indfres nyt brummersignal n Luk dre. Signal afgives fra togfrer til lokomotivfrer.
Betydning:

Lokomotivfreren skal lukke drene.

Anvendelse: Signalet anvendes i forbindelse med

1. afgangsprocedure for togst litra MF, ER og ET
2. afslutning af tog, nr togpersonalets gennemgang af toget er frdig.
Hvis brummersignal er uvirksom, aftaler togfrer og lokomotivfrer, at signal Luk
dre afgives som signal klarmelding fra forreste mand af togpersonalet til lokomotivfreren.
Det er ikke tilladt at tilbagestille " lokalbetjening " manuelt efter der er afgivet frdigmelding til lokomotivfreren, da dette kan give drfejlsmelding..

Fordeles til:

DSB Produktion,
Fremfring
Togpersonale
DSB Risk Management
Uheldsundersgelser
SJ tog og lokomotivpersonale
fordeles af DSB Produktion

Fordeles af de enkelte enheder

som SR til personale, der udfrer
opgaver i forbindelse med MF-,
MR- og ET-togst

Betydning af signal Frdigmelding udvides, s lokomotivfreren m afgive signalet,

nr der er tilladelse til bortrangering.
Betydning af signal Klarmelding udvides, s signalet m afgives fra togpersonale til
lokomotivfreren som melding om, at efterkontrol af dre er foretaget, og togpersonalet forlader toget

Copyright DSB

fortsttes

Side 2/6

Togfreren
- underretter altid lokomotivfreren i forbindelse med at toget bemandes med togpersonale
- underretter altid lokomotivfreren forud for at toget skal viderefres/bortrangeres uden togpersonale
om bord.
Der anvendes flgende afgangsprocedure:
1. Passagertog med togfrer
1.1. Togfreren

Stiller sin dr til lokalbetjening

1.2. Lokomotivfreren

Sikrer at der er tilladelse til afgang og afgiver Frdigmelding til

togfreren jf. SR. Hvis betingelserne er til stede afgives
Frdigmelding senest minut fr afgangstid.

1.3. Togfreren

Udveksler Klarmelding i aftalt omfang med vrigt togpersonale jf.

SR.
Sikrer at passagerudveksling er frdig og afgiver derefter Luk dre
til lokomotivfreren.

1.4. Lokomotivfreren

Foretager drlukning fra frerbordet.

1.5. Togfreren

Foretager efterkontrol og sikrer sig gennem Klarmelding fra andet

togpersonale i aftalt omfang, at der ikke er passagerer eller bagage i
klemme i dre eller mellem perron og tog, og at afgang kan ske uden
fare for passagerer.

1.6. vrigt togpersonale Hvis oversigtsforholdende gr det ndvendigt, kan det vrige
togpersonale deltage i efterkontrollen efter togfrerens anvisning.
Egen dr stilles til lokalbetjening.
Efter gennemfrt efterkontrol udveksles Klarmelding med
togfreren, egen dr lukkes og dren holdes under observation, indtil
lokalbetjening er ophvet.
1.7. Togfreren

1.8.

Lokomotivfreren

Afgiver efter gennemfrt efterkontrol Frdigmelding til

lokomotivfreren, lukker egen dr og holder denne under observation,
indtil lokalbetjening er ophvet.
Igangstter toget fra frerbordet.

2. Tog viderefres/bortrangeres som tomt materiel med togfrer i toget

Der gennemfres efterkontrol af dre i flge pkt. 1 med flgende afvigelser:
2.1. Togfreren

Stiller egen dr til lokalbetjening. Nr passagererne har forladt toget,

afgives signal Luk dr til lokomotivfreren

2.2. Togfreren

Foretager efterkontrol af dre.

2.3. Togfreren

Holder egen dr under observation.

2.4. Lokomotivfreren

Nr der er tilladelse til krsel, afgives Frdigmelding til togfreren.

2.5. Togfreren

Afgiver Frdigmelding til lokomotivfreren og holder fortsat egen

dr under observation, indtil lokalbetjening er ophvet.

2.6. Lokomotivfreren

Igangstter toget fra frerbordet.

Copyright DSB

fortsttes

Side 3/6

3. Tog viderefres/bortrangeres som tomt materiel uden togfrer i toget

Der gennemfres efterkontrol af dre iflge pkt. 1, med flgende afvigelser:
3.1. Togfreren

Gr ud p perron og stter ikke egen dr til lokalbetjening.

3.2. Lokomotivfreren

Gr til sidevindue for visuel kontakt med togpersonale

3.3. Togfreren

Nr passagererne har forladt toget, afgives Luk dr som hndsignal

klarmelding gennem forreste mand af togpersonalet til
lokomotivfreren.

3.4. Lokomotivfreren

Lukker alle togets dre fra igangstningspanelet.

3.5. Togfreren

Afgiver efter gennemfrt efterkontrol hndsignal Klarmelding til

lokomotivfreren gennem forreste mand af togpersonalet.

3.6. Lokomotivfreren

Igangstter toget fra frerbordet, nr der er tilladelse til krsel.

4. Tog overgr til en-mandsbetjening

4.1. Togfreren

Forlader toget ved ankomst.

4.2. Lokomotivfreren

Overtager herefter hele ansvaret for efterkontrol af dre

4.3. Lokomotivfreren

Igangstter toget fra frerbordet, nr der er tilladelse til afgang.

Cirkulre ophvelse:
Dette materielsikkerhedscirkulre ophver nr. 114/2005 Efterkontrol af dre MF, ER
og ET.
------------------------------------000--------------------------------

Copyright DSB

fortsttes

Side 4/6

Oversigt over udsendte DSB Materielsikkerhedscirkulrer i r 2005

101/2005

Begrnsning af stj og rgforurening

102/2005
103/2005
104/2005
105/2005
106/2005
107/2005
108/2005
109/2005
110/2005

Udlbet
Udlbet
Udlbet
Udlbet
Udlbet
Udlbet
Erstattet af 119/2005
Udlbet
Rgdetektering MF

111/2005

DSBs interne bestemmelse vedrrende

krsel med knuste ruder.

01.07.2005
30.06.2006

112/2005

DSBs interne melde- og disponeringsprocedurer.

01.09.2005
31.01.2006

113/2005

Restriktioner for krsel med X2K i Danmark

01.09.2005
30.04.2006

114/2005

Erstattet af 121/2005

Copyright DSB

01.01.2005
31.12.2005

Trafikstyrelsen
Banedanmark
DSB Trafik
DSB Produktion,
- Fremfring
- Togpersonale
- Togkomponenter
- Togst
- Teknik
alt personale som betjener, vedligeholder eller reparerer litra
MZ, MK, MF.

01.06.2005
31.03.2006

Trafikstyrelsen
Banedanmark
DSB Trafik
DSB Produktion:
- Togpersonale
- Togst
- Teknik
DSB Risk Management
Fordeles til personale der udfrer arbejde i/med litra MF
Trafikstyrelsen
Banedanmark
DSB Trafik
DSB Produktion,

Fremfring

Togpersonale

Togkomponenter

Togst

Teknik
DSB Risk Management

Uheldsundersgelser
SJ fordeles af DSB Produktion, Fremfring
Fordeles som SIN (/V)
Trafikstyrelsen
Banedanmark
DSB Trafik
DSB Produktion,
- Fremfring
- Togkomponenter
- Togst
SJ fordeles af DSB Produktion, Fremfring
Fordeles som TIB (/V)
Trafikstyrelsen
Banedanmark
DSB Produktion,
- Teknik
- Togpersonale
DSB Salg
SJ, Fordeles af DSB Produktion,
Fremfring
Til personale, der udfrer arbejde i forbindelse med krsel med
X2K i Danmark

fortsttes

Side 5/6

115/2005

Eftersyn af tog efter alarm fra

profilkontrolanlg/vognkontrolanlg

13.10.2005
31.08.2006

116/2005

Gul lampe indikering for bentstende dr p Bnmateriel

18.10.2005
30.09.2006

117/2005

Udfrdigelse af bremseseddel S2 for lokomotivtrukne

tog.

01.11.2005
31.10.2006

118/2005

Forbud mod anvendelse af brummersignal Stop i tog,

som holder stille.

11.11.2005
31.01.2006

119/2005

Brug af mobiltelefon under togfremfrelse og rangering

07.12.2005
31.01.2006

120/2005

Brug af PC udstyr under togfremfrsel og rangering

08.12.2005
30.11.2006

Copyright DSB

Trafikstyrelsen
Banedanmark
DSB Planlgning og Trafik
Trafik
DSB Produktion,
Fremfring
Togkomponenter
Togst
SJ fordeles af DSB Produktion
Fordeles af de enkelte enheder
som SIN ()
Trafikstyrelsen
Banedanmark
DSB Planlgning og Trafik
Trafik
DSB Produktion,
Fremfring
Togpersonale
Togkomponenter
Fordeles af de enkelte enheder
som SIN (/V)
Trafikstyrelsen
Banedanmark
DSB Planlgning og Trafik

Trafik
DSB Produktion

Fremfring

Togpersonale

Togkomponenter

Teknik
Fordeles af de enkelte enheder
som SR
Trafikstyrelsen
Banedanmark
DSB Planlgning og Trafik
Trafik
DSB Produktion,
Togpersonale
SJ fordeles af DSB Produktion, Togpersonale.
Fordeles af de enkelte enheder
som SR
Trafikstyrelsen
Banedanmark
DSB Planlgning
- Trafik
DSB Produktion,
- Fremfring
- Togpersonale
- Togkomponenter
- Togst
- Teknik
DSB Risk Management
- Jernbaneuheldsundersgelser
SJ fordeles af DSB Produktion, Fremfring
Fordeles som SR
Trafikstyrelsen
Banedanmark
DSB Planlgning og Trafik
- Trafik
DSB Produktion
- Fremfring
DSB Risk Management
- Jernbaneuheldsundersgelser
Fordeles som SR af de enkelte
enheder

fortsttes

Side 6/6

121/2005

Efterkontrol af dre MF, ER og ET

Copyright DSB

23.12..2005
30.09.2006

Trafikstyrelsen
Banedanmark
DSB Planlgning og Trafik
Trafik
DSB Produktion,
Fremfring
Togpersonale
DSB Risk Management
Uheldsundersgelser
SJ tog og lokomotivpersonale
fordeles af DSB Produktion
Fordeles som SR til personale,
der udfrer opgaver i forbindelse med MF-, MR- og ET-togst