Anda di halaman 1dari 2

STATUS IMUNISASI

Tanggal Lahir : ____________________________________


Umur (bulan)
Vaksin
HB 0 (0-7 hari)
BCG
Polio 1
DPT HB/HIB 1
Polio 2
DPT HB/HIB 2
Polio 3
DPT HB/HIB 3
Polio 4
Campak
DPT HB/HIB 4
Campak Booster

Nama Orang Tua Anak : ___________________________________________________


9

10

11

12

13

14

Tanggal Pemberian Imunisasi

15

16

17

18

19

20

21

22

23

__
24

Anda mungkin juga menyukai