No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

DI FASILITAS KESEHATAN
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian
perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6
bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir
mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas kesehatan
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim
akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan,
otopsi verbal (OPV) dan partograf (untuk kematian neonatal dini
0-6 hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak
terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di
institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke
Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
No

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

1.1

Provinsi

1.2

Kabupaten/Kotamady
a
Institusi

1.3
1,4

1.5

1.6

1.7

Diisi
Tim

Kalimantan Timur
Berau

1.Pemerintah 2. Swasta

Lokasi
kejadian

1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah

bersalin 4.Puskesmas non PONED
5.Puskesmas PONED
6. RS Type D 7.
RS Type C 8. RS Type B 9. RS Type B 10.
RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan
12. Lainnya ..
Kapan neonatus
a.Masuk //
berada di fasilitas
hh/bb/tt
kesehatan ini
b.Keluar /. ../
hh/bb/tt
Tempat neonatus
1.Ya
2. Tidak
meninggal sama dengan
tempat lahir
a.
Tanggal
..//..hh/bb/tt
kematian
/
jam/menit
b.Jam kematian

Hal 1 dari 18

RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

Nomer rekam medik neonatus

BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi

no register
1.9 Kondisi ibu. Jika mati,
1. Hidup
2. Mati,
kapan
kapan..
2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK
1.8

No

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

2.1

Nama neonates

2.2

Nama ibu

2.3
2.4
2.5

Umur ibu
Pekerjaan ibu
Pendidikan ibu

2.6
2.7
2.8
2.9

2.1
0

Diisi
Tim

tahun

1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD

3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat
SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
Nama bapak
..
Umur bapak

tahun
Pekerjaan bapak

Pendidikan
1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
bapak
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat
SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
9.Tidak tahu
Alamat
Desa/Kelurahan: .......................
......
RT/RW:.......................................
.......
Kecamatan:...............................
..........Kabupaten/Kodya: ..........
...............

3. NEONATUS
3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi
1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)
A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di
fasilitas
kesehatan ini)
B.Selama perawatan
C.Sebelum
kematian

Hal 2 dari 18

RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

3 b. KONDISI SAAT LAHIR

3.1
3.2
3.3
3.4

3.5

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai

a.Tanggal kelahiran
..//..hh/bb/tt
b.Jam kelahiran
/
jam/menit
Tunggal/kembar,berapa
1. Tunggal 2. Kembar,

Diisi Tim

jumlahnya

Jenis kelamin
1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas
Tempat lahir.
1.Ya
2.Tidak
a.Apakah neonatus lahir difasilitas
kesehatan ini?
b.Jika tidak, 1.Rumah
2.Rumah dukun 3.BPS
lingkari
4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin
jawaban
6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas
yang sesuai
PONED 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan
ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:

Berat lahir
.gram

Hal 3 dari 18

RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

3.6
3.7

3.8

3.9

3.1
0

Umur gestasi, saat neonatus ..minggu,

lahir
atau .bulan
Pertumbuhan janin
1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil
masa
Kehamilan 3. Besar masa
kehamilan
Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan
1.Ya
2.
jelaskan kelainan yang didapatkan ( bisa Tidak
lebih dari satu)
a. Kepala
a.
b. Punggung
b.
c. Mulut dan atau bibir
c.
d. Mata
d.
e. Telinga
e..
f. Saluran pencernaan
f.
g. Saluran kencing
g.
h. Jantung
h.
i. Kaki dan atau tangan
i.
j. Down syndrom
j.
k. Kelainan kromosom lain k.
l. Kelainan metabolik
l.
m.
Lainnya.................... m
.....
n
n.Nama kelainan tersebut
diatas
Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir
1.Ya
2.
akibat proses persalinan).Jika ya,
Tidak
lingkari dan jelaskan jejas yang
didapatkan ( bisa lebih dari satu)
a.
Kepala
a..
b.
Tangan/kaki tidak bisa
b..
digerakkan
c..
c.
Patah tulang
d.
d.
Kulit memar/luka
e.
e.
Lainnya
Lahir dalam keadaan
1.Lahir hidup
2.Lahir
Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 mati 9.Tidak tahu
dst
sedangkan jika lahir hidup, isilah
3c dst

3c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
3.1
1
3.1
2

Diisi
Tim

a. Pada saat ibu masuk ke

fasilitas kesehatan ini,adakah 1. Ada 2. Tidak
gawat janin
Jika ada gawat
janin
1.Sebelum persalinan 2. Waktu
a. Kapan
persalinan
diketahui
b. Jika sebelum persalinan,
............ minggu

Hal 4 dari 18

RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

3.1
3
3.1
4

jelaskan waktu umur gestasi

Janin hidup saat proses
persalinan
a.Tanda
maserasi/mengelupas
Jika ya,
b. Mengelupas seberapa
banyak
c.Berbau

atau .............bulan
1.Ya
2. Tidak
1.Ya
2. Tidak
a.Sedikit
b. luas
tubuh c. Lebih dari
luas tubuh
1. Ya
2. Tidak

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
3.1
5
3.1
6
3.1
7
3.1
8
3.1
9

Diisi Tim

a.Penilaian nafas saat lahir

1.Bernafas 2. Tidak
b.Jika bernafas,
bernafas
lingkari jawaban yang
1.Normal
2.Megap-megap
sesuai
3.Tidak tahu
Air ketuban tidak jernih atau bercampur
1.Ya 2.
mekonium
Tidak
Tonus otot tidak baik
1.Ya
2. Tidak
Frekuensi jantung <
1.Ya
2. Tidak
100/menit
Resusitasi
1.Ya
2. Tidak
sederhana

(Langkah awal)

Jika jawaban ya,

jelaskan apa
.
yang dilakukan

3.2
0

Resusitasi aktif
selanjutnya
Jika jawaban ya,
jelaskan apa
yang dilakukan

1.
Ya
2. Tidak
.

3.2
1

Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1
b.Salep mata
c.Mandi > 6 jam
d.Inisiasi menyusu dini (IMD)
e.Diselimuti dan diberi topi
f.Perawatan tali pusar
g.Immunisasi
Jika mendapat imunisasi,
Sebutkan

1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
.....................................
...........

3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan
belum pulang
Hal 5 dari 18

RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

No
3.2
2

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Tanggal bayi
......./....../....... Hh/bb/tt
masuk
....... : ....... Jam: menit
Jam

3.2
3
3.2
4

Berat waktu
masuk
Neonatus
dirujuk
Jika jawaban
ya,
lingkari
yang merujuk
ke fasilitas
kesehatan ini
Alasan bayi
dirujuk

3.2
5
3.2
6
3.2
7
3.2
8
3.2
9
3.3
0

3.3
1

3.3
2
3.3
3
3.3
4

Diisi Tim

. gram

1. Ya
2. Tidak
1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah
Bersalin
4.Dokter umum 5.
Puskesmas non PONED
6. Puskesmas PONED
7.RS tipe D
8. RS tipe C
9.RS tipe B
10. RS
swasta
11.Dokter spesialis
12. Lainnya.
..
.
.
.
Kondisi saat masuk di fasilitas
1.Hidup
2.Mati
kesehatan ini
Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2
dibawah ini
Gangguan minum
1.
Ya
2.Tidak
Riwayat kejang

1.Ya

2.Tidak

Kejang pada saat masuk

1.Ya

2.Tidak

Kulit bayi:
a.Merah muda
1.Ya
2. Tidak
b.Kebiruan
1.Ya
2.Tidak
c.Pucat
1.Ya
2.Tidak
d.Bernanah
1.Ya
2.Tidak
e.Kuning
1.Ya
2.Tidak
Tangisan
1.Normal
2.Tidak normal 3.Tidak
bayi
menangis
Jika jawaban menangis tidak
normal:
1.Ya 2.Tidak
a.Lemah /merintih
1.Ya 2.Tidak
b.Melengking
Gerakan bayi
1. Normal aktif
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
Suhu tubuh
C
Gangguan nafas
Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit
-Frekuensi nafas > 60/menit
- Megap-megap
- Tarikan kuat dinding dada

Hal 6 dari 18

RMP,April 2010

1.Ya 2.Tidak
1.
1.
1.
1.

Ya
Ya
Ya
Ya

2.Tidak
2.Tidak
2.Tidak
2.Tidak

RAHASIA

No Kasus

3.3
5
3.3
6

3.3
7

3.3
8
3.3
9
3.4
0

- Tidak terdengar udara masuk (dengan

1. Ya 2.Tidak
stetoskop
Frekuensi jantung/
1.Tidak ada
2. < 100 3. 100menit
160
4. > 160
9.
Tidak diperiksa
Perfusi jaringan
1. < 3 detik
2. > 3 detik
(capillary refill)
9. Tidak diperiksa
a.Pengembang
1.Ya, sebutkan tanggal &jam
cairan (volume
2.Tidak
expander)
b.Vasopressor
1. Ya, sebutkan tanggal &jam .
2. Tidak
Memerlukan
1. Ya
2. Tidak
resusitasi
..
Jika ya, jelaskankan
............................................................
apa yang dilakukan
..........
............................................................
..........
............................................................
..........
............................................................
..........
............................................................
.........
............................................................
..........
............................................................
.........
Oksigen, jelaskan
1. Ya, berapa l/menit ................
2.Tidak
Status HIV

1.Positif 2.Negatif 9.Tidak

diperiksa
Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke
fasilitas ini
................................................................................
................................................................................
............................................................................

3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

No
3.4
1

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Keadaan umum
Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya
b.Kebiruan
1.Ya,pada
c.Pucat
1.Ya,pada
d.Bernanah
1.Ya,pada
e.Kuning
1.Ya,pada
Jika kulit
kuning:

Hal 7 dari 18

2. Tidak
usia ..............
usia ..............
usia .............
usia ..............

Diisi Tim

2.Tidak
2.Tidak
. 2.Tidak
2.Tidak

1.Muncul pada umur < 24 jam

2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada

RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

usia ...
3.4
2

3.4
3
3.4
4

Tali pusar:
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas sampai
kulit
c.Berbau
d.Nanah

e.Perawatan tali
pusar
yang tidak normal
Perawatan tali
pusar sebelum
sakit

1. Normal
normal

2. Tidak

1. Ya, pada usia.......... 2.

Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1.Bersih dan kering 2.Alkohol
3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik
5.Lainnya.......
1.Tidak ada 2.Bersih dan kering
2.Alkohol 3.Yodium povidon
4.Salep antibiotik 5.Lainnya ......

Menangis
Jika menangis tidak
normal:
a.Lemah /merintih
b.Melengking

1.Normal
2.Tidak
normal
3.Tidak menangis, pada
usia.......

3.4

1.Ya,pada usia ..........

2.Tidak
1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
Gerakan
1.Normal aktif
bayi
2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada
Jika jawaban usia
2& 3,kapan
3Tidak ada gerakan meski dirangsang,
pada usia
Suhu tubuh a.TerC ,pada

rendah

3.4
5

usia ........................
b.Ter-

3.4

tinggi
Kejang

7
3.4

Perdarahan intrakranial

3.5

Komplikasi pasca asfiksia

Jika ada, sebutkan

Ubun-ubun

0
3.5

Mata

Hal 8 dari 18

C, pada
usia........................
1.Ya, pada usia.. .
Tidak

8
3.4

3.58.d

2.

1. Ya,pada usia..
2.
Tidak
9. Tidak tahu
1.Ada
2. Tidak

.
................................................
.............

1. Rata
2. Cekung, pada usia .
3. Cembung/membonjol, pada usia

1.Normal
2. Tidak normal
RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

3.5
2

3.5
3

3.5

Jika tidak normal

a.Cekung /cowong
b.Bengkak
c.Belekan
d.Kuning

Mulut bayi
a.Mencucu
b.Kebiruan
c.Mengeluarkan air liur
terus
d.Bercak putih

1. Ya, pada usia ..

2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1.Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak

Telinga
a.Mengeluarkan cairan
b.Cairan berbau

1. Ya, pada usia ..

2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
Suhu tubuh a.Ter-rendah C ,pada

b.Tertinggi

usia .........................
... C, pada
usia........................

Gangguan pernafasan
Gangguan nafas
1.Ya 2.Tidak
Jika ya:
5
- Frekuensi nafas < 40/menit
1. Ya 2.Tidak
-Frekuensi nafas > 60/menit
1. Ya 2.Tidak
- Megap-megap
1. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada
1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk
1. Ya 2.Tidak
(stetoskop)
3.5 a.Resusitasi waktu dirawat di faslts
1.Ya
kesehatan ini
2.Tidak
6
3.5 b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan
tanggal & jam
7
..
.............................................................................................
.....................
.............................................................................................
.............................................................................................
...............................................

......
......
......
....

3.5

Hal 9 dari 18

RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

3.5
8
3.5
9

Oksigen
Jika ya, jelaskan
berapa l/menit, cara
dan kapan saja
Memerlukan alat bantu
pernafasan
Jika ya, teruskan ke
a.CPAP

1. Ya
2. Tidak
.
.
untuk

1.Ya

2.Tidak

1. Ya, pada
usia..................................
-b.Ventilator mekanik
2. Tidak
1. Ya,pada usia
2. Tidak
Gangguan kardiovaskuler
3.6 Frekuensi jantung/
1.Tidak ada
2. < 100 3.
menit
100- 160
4. > 160
0
9. Tidak diperiksa
3.6 Perfusi jaringan
1. < 3 detik
2. > 3 detik
(capillary refill)
9. Tidak diperiksa
1
3.6
2
3.6
3

Memerlukan
pengembang cairan
(volume expander)

1.Ya, kapan.
2. Tidak

Memerlukan
vasopressor

1. Ya,kapan.
2. Tidak

Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini

3.6
4
3.6
5
3.6
6
3.6
7

3.6
8

(lanjutan)
Perut dan saluran pencernaan
Gangguan minum
1.Ya, pada usia.
Tidak
Menyusu/minum

1.

ASI

Tidak bisa
1. Ya
2. Tidak

Adakah
minuman/makanan lain
yang diberikan selain ASI
Jika jawaban ada,
sebutkan
Muntah
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir
b.
Warna muntahan
hijau
c. Muntah lendir
d. Muntah, jika diberi
minum

Hal 10 dari 18

Kuat

2.

2. Lemah 3.

1.Ada,pada usia ..
2.Tidak

1.

Ya

2. Tidak

1.Ya, pada usia ..............

Tidak
1.Ya, pada usia ..............
Tidak
1.Ya, pada usia ..............
Tidak
1. Ya, pada usia ..............

RMP,April 2010

2.
2.
2.
2.

RAHASIA

No Kasus

3.6
9

3.7
0

3.7
10.
1

3.7
2

3.7
3

3.7
4

3g.
No
3.7
5

Perut
Jika jawaban tidak
normal:
a.Kembung
b.Tegang
c. Ada benjolan

Tidak
1.
Normal
normal

2.Tidak

1.Ya,pada usia .........

2.Tidak
1.Ya,pada usia .........
2.Tidak
1.Ya,pada usia .........
2.Tidak

Berak:
a.
Tidak berak dalam 24 jam
pertama
b.
Frekuensi lebih sering dari
biasanya
c.
Warna tinja dempul
d.Lendir
e.Ada darah

1.Ya
2. Tidak
1.Ya, pada usia..
2.Tidak
1.Ya, pada usia..
2.Tidak
1.Ya, pada usia..
2.Tidak
1.Ya, pada usia..
2.Tidak

Ginjal dan saluran kencing

Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam
1.Ya
2. Tidak
pertama
1.Ya, pada
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 usia..2.Tidak
hari
Infeksi
a. Infeksi umum/sepsis
1. Ya
2. Tidak
b. Infeksi intrakranial
1. Ya
2. Tidak
c. Pneumonia
1. Ya
2. Tidak
d. Enterokolitis nekrotikans
1 Ya
2.Tidak
/EKN
Infeksi superfisial
- Infeksi kulit
1. Ya
2. Tidak
- Infeksi talipusar
1. Ya
2. Tidak
- Infeksi mata
1. Ya
2. Tidak
- Infeksi mulut
1. Ya
2. Tidak
Lainnya

Morbiditas lain:
a.Perdarahan
1. Ya
2. Tidak
b.Kolestasis
1. Ya
2. Tidak
c.Retinopathy of
1. Ya
2. Tidak
prematurity /ROP d.
..
Lainnya .....
DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN
a.Hemoglobin Jika
diperiksa,
b.Hasil
terendah/tertinggi
c.Kapan

Hal 11 dari 18

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

............ / ........... g/dl
..................................................
.............

RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

3.7
6

3.7
7
3.7
8
3.7
9

3.8
0

3.8
1
3.8
2
3.8
3
3.8
4
3.8
5

3.8
6

a.Hematokrit,Jika
diperiksa,
b.hasil
terendah/tertinggi
c.Kapan
a.Leukosit,Jika diperiksa,
b.Hasil
terendah/tertinggi
c.Kapan
a.Trombosit ,Jika
diperiksa, b.Hasil
terendah
c.Kapan
a.Skrining perdarahan.
b.Jika diperiksa,
sebutkan macam dan
hasil tertinggi
c.Kapan
Bilirubin.Jika diperiksa,
hasil tertinggi dan
kapan
a. total
b. indirek
c. direk

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

../..%
...
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
/.mm3
.

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

.mm3
.

1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

..................................................
..............
..................................................
..............
..................................................
..............
1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa

a.
,
b.,

c...

a.Kalsium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa

2. Tidak
b.Hasil terendah
diperiksa
c.Kapan
.mg/dl
..
a.Natrium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa
2. Tidak
b.hasil terendah
diperiksa
c.Kapan
.mg/dl
a.Gula darah sewaktu,Jika
1Diperiksa 2.Tidak
diperiksa,
diperiksa
b.Hasil tertinggi/terendah

/.mg/dl
c.Kapan

a.Albumin Jika diperiksa, 1. Diperiksa

2. Tidak
b.Hasil terendah
diperiksa
c.Kapan

/.mg/dl

Biakan
1. Diperiksa
2. Tidak diperiksa
kuman
..
Jika
..
diperiksa,
..
a.Material
..
dari:

b. Hasil

c. Sensitifitas
Foto Rontgen 1. Diperiksa
2. Tidak diperiksa
Jika ya,
jelaskan
...

Hal 12 dari 18

RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

a. Maca
m
b. Hasil

3.8
7

3.8
8
3.8
9
3.9
0

...

..
..
Pencitraan
..
lainnya yang .....
dikerjakan
....
dan hasilnya ....

....
a.Pungsi lumbal 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa
..
hasil
..
c.Kapan
a.Pulse oksimetri
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Jika diperiksa, hasil
%
terendah
..
c.Kapan
Analisa gas darah /AGD
1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa, lampirkan
hasil

3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan

macamnya dan kapan
3.91

Akses vena

3.92

Tranfusi

1.Ya,
2.Tidak
1.Ya 2. Tidak

3.93

Parenteral nutrisi

1.Ya,

3.94

Pipa lambung
untuk minum
Fototerapi

1.Ya, 2. Tidak

3.96
3.97
3.98

Tranfusi tukar
Surfaktan
Antibiotik
Jika ya,
jelaskan macam
,kapan
dan lamanya

1.Ya
2.Tidak
1.Ya
2.Tidak
1.Ya
2. Tidak
.
.
.
.

3.99

Bedah

3.10
0

Lainnya dan
kapan

1.Ya 2. Tidak

....

3.95

Hal 13 dari 18

2. Tidak

1.Ya 2. Tidak

RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

4. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No
Gravida (G)
Partus
(P)
Abortus (A)
4.2
4.3
4.4
4.5

Diisi Tim

Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 1. Ya 2.Tidak

s/d 4.5
Pemberi asuhan antenatal
1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter
umum 4.Dokter spesialis
Jumlah asuhan antenatal

Trimester I ...kali,
II...kali,III....kali
Total: .............................. kali
Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal
a. Hb < 10g%
b. Letak lintang pada usia
kehamilan
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada
primigravida
d. Kehamilan ganda
e. Perkiraan janin besar/kecil
f. Edema muka/tangan
g. Tekanan darah S>140, D>90
h. Sakit kepala yang tidak hilang
i. Penyakit lain

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak

tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak
tahu
.......................................
........

4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN

SEKARANG
4.6

Keluar air ketuban sebelum

mulas

1.Ya, berapa jam........ 2.

Tidak

4.7
4.8

Partus macet
Perdarahan
Antepartum

1.Ya, 2. Tidak

Hal 14 dari 18

1.Tidak ada
previa
RMP,April 2010

2.Plasenta

RAHASIA

No Kasus

/Intrapartum

4.1

3.Plasenta letak rendah 4. Solusio

plasenta
9.Tidak jelas
Pre-eklamsi/Eklamsi
1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia
Pre-eklamsi. Nyeri kepala/
3.Eklamsia 4.HELPP
pandangan mata
syndrome
kabur/tekanan darah tinggi
9.Tidak jelas
Eklamsi dengankejang
Panas tinggi
1.Ya 2.Tidak

0
4.1

Keluar cairan berbau

1.Ya 2.Tidak

1
4.1

Kesadaran menurun

1.Ya 2.Tidak

4.9

2
4.1
3
4.1
4
4.1
5

4.1
6

4.1
7
4.1
8

Polihidramnion

1. Ada

Oligohidramnio 1. Ada
n
Gangguan mekanik

2. Tidak ada 3. Tidak jelas

2.Tidak ada

3 Tidak jelas

a.Penekanan tali
1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat
pusat
3. Lilitan tali pusat
b.Ruptur
1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam
uteri
3.Ada ruptur uteri
c.Malpresenta 1.Tidak ada
2.Occiput posterior 3.
si
Sungsang
4.Letak muka 5.Oblique
6. Presentasi
ganda
7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)
d.Distokia
1. Ada
2.Tidak ada
bahu
Kondisi
1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan fetojanin
maternal
spesifik
3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation

Kondisi
plasenta
spesifik
Penyakit
maternal
a.Infeksi
b. Non infeksi

1.Infark plasenta
3.Vasa previa
5.Lainnya

2.Deposisi fibrin
4.Insersi vilamentosa

1.Ada,sebutkan.....................................2.Ti

dak
1.Ada,sebutkan....................................
2.Tidak
4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No

Beri lingkaran dan isi pertanyaan

4.19

Lama
persalinan

1.Fase laten:.....jam/
.......menit
2.Fase aktif: ......jam/.......menit
3.Kala

Hal 15 dari 18

RMP,April 2010

Diisi Tim
/
/
/
/

RAHASIA

No Kasus

2:............jam/........menit
4.Kala
4.20

4.21
4.22
4.23
4.24

4.25

3:............jam/........menit
1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong
4.Versi ekstraksi
5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio
sesaria
Jika seksio sesaria,jawab
1.Ya
2. Tidak
4.19;20;21;21;22 a.Direncanakan 9.Tidak tahu
sebelum persalinan
b.Dilakukan atas
1. Ibu 2. Neonatus
indikasi
3. Atas permintaan orang tua
c.Bersifat emerjensi
1.Ya
2. Tidak 9.Tidak tahu
Jika seksio sesar
1. Sebelum proses persalinan
emerjensi,
2. Setelah proses persalinan
d.Kapan emerjensi
terjadi
Penolong persalinan
1. Dukun 2. Keluarga 3.Bidan
(bisa lebih dari 1
4.Dokter 5.SpOG
pilihan)
6.Lainnya,....
Cara persalinan

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
Diisi Tim
5.1 Tanggal persalinan
/../ hh/bb/tt
terdahulu (terakhir)
5.2 Hasil kehamilan
1.Belum pernah hamil
terdahulu (terakhir):
2. Lahir hidup, cukup bulan, masih
hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan,
meninggal
4. Lahir hidup,kurang bulan,masih
Jika jawaban 3 atau 5,
hidup
(lahir hidup, meninggal
5. Lahir hidup, kurang bulan,
Bayi lahir dengan
meninggal
kelainan bawaan?
6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak
tahu
a.0-6 hari
b.7-28 hari
c.29 hari - < 12 bulan d. > 12
bulan
1.Ya,
sebutkan ........................2.Tidak
5.3 Masalah pada kehamilan terdahulu
Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir)
satu
a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/
pandangan mata kabur /tekanan
1.Ya
2. Tidak
darah tinggi)
b.Eklampsi ( kejang)
1.Ya
2. Tidak
c.Robekan jalan lahir
1.Ya
2. Tidak
d.Janin besar
1.Ya
2. Tidak
k. Operasi sesar
1.Ya
2. Tidak
l. Lainnya

Hal 16 dari 18

RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

6. SARANA DAN PRASARANA

Sistem
Fasilitas,
peralatan
atau
bahan yang
diperlukan
(termasuk
berfungsinya
)
Tenaga
kesehatan
(termasuk
berfungsinya
petugas)

Contoh
a.Balon-sungkup
neonatus

Lingkari
1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
fungsi tidak baik 3.Tidak
ada
b.Alat isap lendir
1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
neonatus
fungsi tidak baik 3.Tidak
ada
c.Tempat resusitasi
1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
yang
fungsi tidak baik 3.Tidak
hangat
ada
Sumberdaya manusia yang
kompeten dalam tata laksana
neonatus
1.Ada 2.Tidak ada
a. Resusitasi neonatus
1.Ada 2.Tidak ada
b.
Manajemen laktasi
1.Ada 2.Tidak ada
c.
Manajemen BBLR
1.Ada 2.Tidak ada
d.Manajemen Terpadu Bayi Muda
1.Ada 2.Tidak ada
e.Emergensi neonatus

Diisi Tim

7.MASALAH NON MEDIS

Sistem

Contoh

Sistem Logistik
(Transportasi, Komunikasi,
Akses ( Jarak, Budaya,
Sosial ekonomi))
Administras
i

Lingkari
Komunikasi antar
fasilitas
kesehatan

1. Ada
2. Tidak
ada
9. Tidak tahu

Surat pengantar

1. Ada
2. Tidak
ada
1.Ada kesulitan
2. Tidak ada
kesulitan
9. Tidak tahu

Mengurus Surat Keterangan

Tidak Mampu (Askes Gakin)

Diisi
Tim

8.RESUME
1. Keadaan neonatus

2. Keadaan ibu

Hal 17 dari 18

RMP,April 2010

RAHASIA

No Kasus

3. Proses persalinan

9.PENYEBAB KEMATIAN
Selang waktu
terjadinya
masalah sampai
kematian
Hari
Jam
1.

Extended
Wiggles
worth*

Kode
ICD
10**

Kategor
i

KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir

mati)
A. Penyebab utama bayi
...

....

..

B. Penyebab lain bayi :

C. Penyebab utama ibu :
..
..
D. Penyebab lain ibu
..
..
E. Kondisi bayi lainnya
.
..
.. ....
* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .
**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.

.
.

10. OTOPSI: Dilakukan

V
Tidak dilakukan
11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama

Siti Rufiah Salhah

Jabatan

Staf Dinas Kesehatan (Seksi Kesehatan Keluarga)

Telepon

Tanggal

Hal 18 dari 18

Fax

Tanda tangan:

RMP,April 2010

RAHASIA