CLICA A DOR QUE DESESPERA

Alexandra RODRIGUES1, Emlia BAPTISTA2, Felizarda LOURENO1, Luclia BENTO2, Nuno BARROSO3 e Pedro PERABOA1

RESUMO

ABSTRACT

A clica renal uma patologia frequente na realidade

hospitalar. Considerada a urgncia urolgica mais frequente, em que existe uma obstruo parcial ou total
do urter, esta situao clnica caracterizada por uma
dor intensa, que frequentemente desespera. A grande
prioridade passa pelo tratamento eficaz da dor, tendo
em conta as guidelines nacionais e internacionais. Sendo mais frequente na faixa etria entre os 30 e os 60
anos, pode constituir, nos pases industrializados, um
problema de sade pblica considervel.
No presente trabalho, baseado numa reviso bibliogrfica, a nossa nfase recai na definio do que se entende
por dor, na anatomia e fisiologia do aparelho urinrio,
nas caractersticas inerentes aquilo que entendido por
clica renal, seu tratamento e cuidados de enfermagem.

Renal colic is a frequent pathology in our hospital,

considered a urological emergency, characterized by
intense pain, there may be a partial or total obstruction
of the ureter, a major priority face to renal colic is
the effective treatment of pain, taking into account
the national and international guidelines. Being more
frequent between the ages of 30 and 60. It can be
considered a public health problem. In this paper we
did a bibliographical review, by emphasizing the renal
anatomy
and
physiology,
definition,
pathophysiology, etiology, clinical manifestations,
medical treatment, diagnostic exams and nursing
interventions.
Key words: Pain, Renal colic, treatment, nursing care,
guidelines

Palavras-chave: Dor, clica renal, tratamento, cuidados

de enfermagem, guidelines

INTRODUO
Ao elaborar este trabalho sobre clica renal estiveram
em mente algumas linhas mestras que passam por apresentar informao to actualizada quanto possvel e simultaneamente sucinta, salientando o essencial sobre a
temtica em anlise.
A clica renal, terminologia que designa um sndrome,
frequentemente confundida com ltiase que constitui uma
patologia. A primeira, descrita como um dos eventos
dolorosos mais intensos da existncia humana, tem afectado a humanidade desde a Antiguidade e transcende
todas as fronteiras1.
A magnitude do problema universal e o risco estimado de uma pessoa vir a sofrer uma colica renal durante a
sua existncia de 1-10%2.
Esta situao clnica, que constitui a urgncia urolgica
mais frequente, caracteriza-se pela obstruo parcial ou

total do urter, provocada na maioria dos casos por um

clculo, e a sua ocorrncia verifica-se tipicamente entre
os 30 e os 60 anos de idade. Considerada como um
problema de sade pblica nos paises industrializados,
s ao seu tratamento cirrgico, so atribudos gastos
superiores a 2 bilies de euros2.
O controlo eficaz da Dor constitui um dever dos Profissionais de Sade e um Direito dos Doentes que dela padecem, traduzindo um passo fundamental no sentido
da humanizao efectiva das Unidades de Sade.
Reconhecida hoje como 5 Sinal Vital, a Dor pode ser
mensurada pelo doente e constitui o mtodo ideal para
a sua avaliao, assim como para a posterior resposta
analgesia aplicada3.
Deste modo indubitvel que a intensidade da dor deva
ser avaliada desde que o doente chega aos nossos servios. Tal facto contemplado a nvel do Servio de

1ENFERMEIRO GRADUADO A EXERCER FUNES NO SERVIO DE URGNCIA DA ULSCB

2ENFERMEIRA ESPECIALISTA A EXERCER FUNES NO SERVIO DE URGNCIA DA ULSCB
3ENFERMEIRO A EXERCER FUNES NO SERVIO DE URGNCIA DA ULSCB

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Urgncia desde a Triagem de Manchester, onde para um

doente com possvel clica renal, se utiliza o fluxograma dor lombar e o discriminador que d a cor correspondente ao valor da dor (laranja, amarelo ou outro),
verificando-se deste modo uma cabal aferio da prioridade no atendimento do doente.
Neste mbito, o presente trabalho, para alm de se
basear numa reviso dos conceitos clnicos relevantes relacionados com a abordagem do doente com
clica renal, enfatiza os aspectos relacionados com a
analgesia no Servio de Urgncia da Unidade Local de
Sade de Castelo Branco e inclu as opes teraputicas disponveis e/ou adoptadas, atendendo a que ainda existe grande heterogeneidade na prtica clnica.
Por outro lado, e porque o domnio dos mecanismos
farmacolgicos constitui um instrumento fundamental
para o desenvolvimento dos diferentes protocolos, iremos apresentar o protocolo existente para a clica renal que se encontra adaptado realidade especfica da
nossa Unidade Local de Sade.
Gostaramos de sublinhar que estamos numa regio do
interior e apesar da universalidade a que nos reportamos no incio, esta realidade pode traduzir-se de maneira diferente para os nossos utentes, que frequentemente tm que recorrer grandes distncias, ultrapassando
caminhos difceis, no sentido de se colmatar de forma
eficaz A Dor Que Desespera!

A DOR
A necessidade de classificar e de nomear a Dor enquanto entidade nosolgica e enquanto fenmeno
experiencial, fez com que emergissem uma pluralidade
de definies, bem como as suas vrias classificaes,
que se baseiam em caractersticas experienciais e temporais, na localizao, nos efeitos ou ainda na possibilidade de ser tratada4.
Assim, e de acordo com a definio que Twycross5 nos
oferece, a Dor constitui um fenmeno somatopsquico
modulado pelo humor, moral e significado que a mesma
assume (seja o que a pessoa diz que , e que existe
quando essa pessoa o afirma).
um facto que a dor uma realidade que, do ponto de

dor, contam-se os de ordem psicossocial, os de ordem

cultural e as experincias dolorosas prvias que o indivduo j tenha enfrentado4.
Uma adequada avaliao da dor passa ento por tornar
objectivo o que subjectivo, e atender aos diferentes
factores: afectivos, cognitivos, comportamentais, fisiolgicos, socioculturais e ambientais.
determinante saber actuar sobre a dor, e para tal h
que conhecer os princpios gerais do seu controlo, conhecer a escala analgsica e conhecer os quadros dolorosos.
Pela classificao temporal, a dor pode ser crnica ou
aguda, e a dor da clica renal, enfatizada neste trabalho, enquadra-se na aguda devido ao seu incio ser recente e estar associada a uma leso especfica.
Estes dois tipos de Dor, a crnica e a aguda, esto includos como categorias diagnsticas na lista de diagnsticos de enfermagem da Associao Norte-Americana
dos Diagnsticos de Enfermagem4.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APARELHO

URINRIO
A fisiologia renal reporta-se ao estudo da fisiologia dos
rgos que constituem o aparelho urinrio, o qual tem
na sua composio dois rins, dois ureteres, uma bexiga
e uma uretra. O aparelho urinrio, complementarmente a
outros rgos, regula o volume e mantm a composio do lquido intersticial dentro de uma estreita margem de valores, constituindo os rins os principais rgos excretores e osmoreguladores do corpo humano,
removendo do sangue a maioria dos produtos da degradao, muitos dos quais txicos7.
Apesar da pele, o fgado, os pulmes e os intestinos
eliminarem alguns dos produtos de degradao, o facto
que, se os rins deixarem de funcionar, os restantes
orgos excretores no conseguem compens-los adequadamente7.
Para alm destas funes, os rins cuja unidade funcional
o nefrnio, desempenham tambm funes
homeostticas e bioqumicas7.

vista filosfico imperfeita, pois admitimos a sua exis-

CLICA RENAL
1 - MANIFESTAES CLNICAS

tncia quando se passa connosco e acreditamos na que

Os clculos podem ser assintomticos, principalmente

os outros nos comunicam, e objectivamente, no te-

se a sua localizao for calicial, sendo o seu diagnstico nestas situaes acidental.
O sintoma mais caracterstico de clculos renais ou
ureterais a dor intensa, tipo clica, de incio sbito,

mos meios de confirmao da dor que um individuo nos

referencia6.
Entre os factores influenciadores das caractersticas de
20

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sem posio antilgica, cuja localizao e intensidade

varia de doente para doente e depende do tamanho do
clculo e do local de encravamento, pois se o clculo
estiver no rim ou na bexiga, qualquer dor que da resulte
diferente de uma dor tipo clica caracterstica da situao em que o clculo se encontra no urter8.
Maioritariamente uma dor homolateral ao lado afectado, pois raramente se manifesta bilateralmente, irradiando pelo flanco (regio lateral do abdmen) pela
pelve e alcanando os genitais medida que o clculo vai progredindo atravs das vias urinrias. Contudo, uma situao rara de dor contralateral poder verificar-se, tal como Clark e Norman descreveram, e
designa-se como sendo o fenmeno de dor em espelho2.
Diferente da dor crnica, aquela que se instala por dias
ou semanas, a dor da clica renal uma dor lombar alta,
que se traduz num sinal clnico de percusso que positivo e que se designa por Murphy, e geralmente tem um
significado positivo, por se tratar de uma dor aguda e
transitria2.
Existem alguns sinais concomitantes com este tipo de
dor, para alm da frequncia urinria, disria e hematria
microscpica e que se traduzem por dilatao pupilar,
sudorese, taquipneia, taquicardia e shunt sanguneo dos
msculos para as vsceras8.
As caractersticas da dor variam consoante se trate de
uma inflamao ou de uma obstruo. Na inflamao, a
dor revela-se sempre com a mesma intensidade, enquanto
na obstruo h flutuao na intensidade (clica). Por
outro lado, a obstruo ureteral, de instalao mais lenta raro que desencadeie dor2.
Eskelinen e seus colaboradores criaram um score clnico
que demonstrou que as caractersticas tpicas da dor, a
presena de um sinal de Murphy renal positivo e a
microhematria, constituem factores preditivos significativos para um diagnstico clnico de clica renal2.
A presena de febre, leucocitria e/ou leucocitose so
tambm indcios de clica renal mas desta feita, apontam para uma clica renal complicada por infeco, o
que aumenta a gravidade do quadro.

2 - FISIOPATOLOGIA DA CLICA RENAL

A obstruo drenagem ureteral provoca aumento da
presso intraluminal do sistema colector, que por sua
vez se distende, desencadeando a estimulao dos terminais nervosos, que vo originar a clica com
consequente dilatao aguda e dor. Ao que parece, a
dor no est relacionada com o espasmo ureteral mas

sim com o aumento da tenso da parede pilica, em

consequncia da obstruo ureteral aguda. Como resposta a essa distenso, o msculo liso da parede uretrica
contrai-se na tentativa de tentar mover o clculo, no
entanto se este se mantiver alojado, o msculo reage
com um espasmo. Ocorrendo a passagem de uma pequena quantidade de urina atravs da rea obstruda, a
presso intraluminal diminui, aliviando a dor at que nova
distenso ocorra, caracterizando a intermitncia do quadro. Seja qual for o tipo de obstruo, o dano potencial
essencialmente o mesmo: dor, obstruo e traumatismo
tecidular com hemorragia e infeco secundrias2.

3 - ETIOLOGIA E TIPOLOGIA DOS

CLCULOS RENAIS
Cerca de 60% dos clculos correspondem a hipercalciurias
secundarias ou no a estados hipercalcemicos. Cerca
de 5 a 10% das litiases so secundarias a alteraes do
metabolismo do acido rico, as infeces urinarias e as
uropatias correspondem a cerca de 20%9.
O agente causador mais comum da clica renal o clculo urinrio, que pode ter na sua composio vrias
combinaes de elementos qumicos, determinando a
sua classificao em:
- Clculo de Oxalato de clcio um composto qumico que forma cristais monoclnicos aciculares (em forma
de agulha) com importante significado biolgico, ocorrendo em diferentes quantidades na generalidade dos
seres vivos.
- Clculos fosfato amonaco magnsio so associados infeco do trato urinrio, principalmente por bactrias gran negativas (bactrias clivadoras de ureia), o
pH urinrio tipicamente > 7.
- Clculos de cido rico (clculos de cido rico
ou urato) estes clculos so originais porque so
radiolucent (ou seja, eles so invisveis numa radiografia), eles aparecem numa urina cida (pH <6)
- Clculos de fosfato de clcio este tipo de clculo,
o que possui a menor incidncia entre os demais j citados. Em algumas circunstncias, clculos de fosfato de
clcio ocorrem como resultado da mineralizao de
cogulos sanguneos que se formaram e ficaram presos
no sistema urinrio.
- Clculo de cistina causado por defeito metablico
que resulta na insuficincia de reabsoro tubular renal
de cistina, lisina, arginina, provocando super saturao
da urina com cistina9.
Quando os clculos so eliminados, devem ser analisa21

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dos para determinar quais os seus componentes. importante identificar a composio exacta do clculo, para
que possam ser implementadas as medidas preventivas
exactas.

4 -EXAMES COMPLEMENTARES DE
DIAGNSTICO
O diagnstico normalmente fcil de fazer e baseia-se
sobretudo na anamnese e exame objectivo. Existe no
entanto a possibilidade de confirmar esse diagnstico,
fazer o diagnstico diferencial e despistar sinais de gravidade atravs de exames complementares de diagnstico, nomeadamente: radiografia simples do aparelho
urinrio; ecografia; urografia intravenosa; exames
laboratoriais e URO-TAC.
entrada no Servio de Urgncia, e aps alvio da dor, est
indicado a realizao de hemograma (despiste de
leucocitose), bioqumica bsica (avaliao da funo renal),
urina II (pH urinrio e o sedimento poder mostrar cristais,
eritrocitria ou leucocitria), ecografia (confirma a existncia
de uretero-hidronefrose podendo revelar o clculo) e RX
renovesical (j que 80% dos clculos so radiopacos)10.

5 - TRATAMENTO MDICO
De acordo com a Associao Portuguesa de Urologia,
o tratamento da clica renal envolve quatro momentos:1
O primeiro e mais urgente desses momentos tratar a
dor. Actualmente os frmacos de 1. linha so os antiinflamatrios no esterides (AINES), que reduzem a
contractilidade espontnea do urter aumentando a
diurese. A via de administrao dever ter por base a
intensidade da dor, sendo a via endovenosa e
intramuscular a mais indicada. Pode-se no entanto associar ou optar por analgsicos potentes como o tramadol,
petidina e morfina).
Dever ser restrita a administrao hdrica nas primeiras
48 a 72 horas, a fim de diminuir a dor e reduzir o risco
de ruptura do colector, pois diminui a presso intraluminal,
favorecendo a deslocao do clculo. A APU recomenda ainda o recurso a terapias complementares como a
Acupunctura.
O segundo momento corresponde ao tratamento das
complicaes. As mais frequentes so as nuseas e
vmitos, pelo que devem ser administrados antiemeticos.
A mais grave a infeco urinaria, que pode evoluir para
urospsis, facto que determina cobertura com antibitico. Nalguns casos poder ter de se fazer descompresso

imediata atravs de cateterismo uretral ou nefrostomia

percutnea ecoguiada.
O terceiro momento corresponde ao tratamento do
clculo a deciso do tipo de tratamento deve ter em
conta vrios factores. Na litiase rica, promove-se a
alcalinizao da urina, para dissolver o clculo. Em relao ao tamanho e a localizao do clculo permite calcular a taxa de passagem espontnea:
- Clculos at 4mm (passagem espontnea at 91,5%)
- Clculos at 5mm (passagem espontnea de 29-98%
no urter proximal e 71-98% no urter distal)
- Clculos de 5-10mm (passagem espontnea de 1053% no urter proximal e 25-53% no urter distal).
As principais complicaes so a presena de infeces, a dor intratvel e a evidncia de agravamento da
funo renal. Perante a sua presena, ou no existindo
a passagem espontnea, h necessidade de actuar sobre o clculo. Segundo as Guidelines on Urolithiasis da
EAU 2010, a ESWL o tratamento de 1 linha para a
maioria dos clculos tratando-se de um mtodo no
invasivo em que o doente sedoanalgesiado.
O ltimo momento, mas sem menos importncia
corresponde preservao da funo renal. Aps tratar a dor, o objectivo manter ao mximo a funo
renal. O grau de obstruo (parcial ou completo), a durao da obstruo e a existncia ou no de infeco,
determina a preservao da funo renal, atendendo a
que:
- Obstruo completa durante 24 horas = 100% recuperao
- Obstruo completa durante 1 semana = 50% de recuperao
- Obstruo completa at 3 semanas = 10% de recuperao.
Deste modo se percebe que as principais atitudes teraputicas passam pelo tratamento da infeco e manter
a permeabilidade do excretor o mais precoce possvel[1][2]

GUIDELINES
A European Association of Urology (EAU) determinou
guidelines orientadoras para a clica renal em 2008, sendo revistas em 2010. De acordo com as mesmas, a
analgesia fundamental na fase aguda. O tratamento urgente preconizado pela EAU (2010), compreende o alivio
da dor, que dever ser feito atravs da administrao de:[11]
diclofenac de sdio, indometacina, morfina+sulfato de
atropina, metamizol de magnsio, pentazocina e tramadol.
A EAU recomenda a administrao em simultneo de

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morfina e atropina.
A administrao de diclofenac de sdio pode afectar a
taxa de filtrao glomerular num doente com funo renal
reduzida no interferindo naqueles com funo renal
normal.
A EAU defende que deve ser evitado o aumento de soro
EV bem como da ingesto hdrica, na fase aguda.
No Servio de Urgncia da ULSCB, o protocolo utilizado
para o tratamento da clica renal, baseia-se nas recomendaes da APU (Associao Portuguesa de Urologia),
e compreende o alivio da dor com a administrao de:[1][2]
diclofenac 75 mg IM, metamizol de magnsico 2g IM,
eventual administrao de petidina e sublinha-se ainda

calmo e tranquilo, de modo o doente sentir-se mais confortvel e facultar apoio psicolgico.
Para alm destes aspectos, os cuidados de enfermagem
privilegiam tambm a preveno, e para isso deve efectuar-se o designado ensino ps-clica:
- Aumento de ingesto hdrica de acordo com cada situao clinica, dado que a urino-diluio constitui a
medida mais importante e eficaz na preveno da
calculose.
- Incentivo ao exerccio fsico para preveno da formao de clculos renais.
- Explicar ao doente a conduta a seguir pois a clica
renal pode ser recorrente.

Nmero de urgncias gerais e doentes com clica renal

Fonte: Assessoria tcnica da ULSCB, EPE14

a restrio hdrica.
Tambm de acordo com a APU, o tratamento da dor
prioritrio na clica renal devendo-se usar AINES numa
1 linha da actuao, e recorrer petidina se a teraputica anterior no for suficientemente eficaz.

- Incentivar a uma dieta adaptada pois certos tipos de

alimentos podem estar na origem da formao de clculos renais12-13.

6 - CUIDADOS DE ENFERMAGEM

A tabela 1 que se segue permite visualizar o nmero de

urgncias gerais que foram contabilizadas na ULS de
Castelo Branco em dois anos consecutivos, respectivamente em 2008 e 2009, assim como o nmero
respeitante aos doentes que foram triados por provvel
clica renal.
Esses nmeros retratam a nossa realidade, com que nos
defrontamos diariamente e que do ponto de vista estatstico bastante significativa, facto que determinou que
tenha constitudo para ns um incentivo acrescido a
concretizao deste trabalho.
Assim, e na sequncia dessa tabela, prosseguimos com
a apresentao de um grfico 1 que ilustra quais os ti-

Os cuidados de enfermagem, para a clica renal so fundamentalmente:

-Alvio da dor: administrao de teraputica prescrita, tendo em conta o protocolo em uso na instituio e aplicao de calor hmido como medida no farmacolgica
de eleio.
-Manter permeabilidade do acesso venoso para a eventualidade de ser necessrio administrar outra teraputica.
-Vigiar caractersticas da urina, dbito urinrio e eliminao do clculo renal. Numa primeira fase o doente dever ser elucidado no sentido de vigiar a sada do clculo.
-Vigiar temperatura corporal, proporcionar ambiente

7- DADOS ESTATSTICOS DA CLICA

RENAL NA ULSCB, EPE

23
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Caracterizao dos tipos de calculos renais durante o ano de 2009

Fonte: Laboratrio da ULSCB, EPE15

pos de clculos mais frequentes, que resultam da anlise laboratorial efectuada na nossa instituio, e que se
reporta ao ano de 2009. Desta anlise podem ser retiradas algumas concluses pertinentes, que se associam
indubitavelmente nossa cultura, aos nossos hbitos
alimentares e costumes, onde a tradio ainda
marcadamente deixa presena.

CONCLUSO
Gostaramos com este trabalho proporcionar aos profissionais de sade a renovao de conhecimentos sobre
clica renal, tratamento e cuidados de enfermagem.
Atendendo incidncia da clica renal no SU os cuidados de enfermagem devem ser planeados e executados
de maneira a contribuir para um rpido restabelecimento
do utente, sublinhando o quo importantes as mudanas
de atitude so para o bom desempenho profissional.
necessrio continuar a dar importncia aos cuidados
prestados aos utentes que recorrem ao nossos servios
de urgncia, e para tal, constatamos que uma viso uniforme dos cuidados de enfermagem a prestar, neste caso
no mbito da clica renal, a pedra angular para a
eficcia do trabalho de equipa.
No esquecendo que o tratamento farmacolgico constitui um instrumento fundamental para o tratamento da
dor dos doentes com clica renal, salientamos que o
protocolo implementado para o efeito na ULSCB, EPE, se
encontra alicerado nas recomendaes da APU.
Seria muito bom, como algum um dia referiu, que pudssemos colocar a Dor num envelope e devolv-la ao

remetente, mas como tal no possvel, consideramos

esta abordagem um incentivo fortssimo para nos mantermos fiis misso que assumimos de pertencermos a
uma Profisso de Excelncia, continuando a trabalhar para
uma assistncia digna e pautada por elevada qualidade.

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