BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Latar Belakang
Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau
eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Pada keadaan normal, rongga pleura hanya
mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura
parietalis dan visceralis, dengan fungsi utama sebagai pelican gesekan.
Pada gangguan tertentu, cairan dapat berkumpul dalam ruang pleural pada titik
dimana penumpukan ini akan menjadi bukti klinis, dan hampir selalu merupakan signifikansi
patologi.1 Ada dua kelompok penyebab efusi pleura yaitu, infeksi (bakteri, virus, jamur) dan
non infeksi (keganasan, gagal jantung, gagal hati, gagal ginjal).2Apabila jumlah cairan yang
berlebihan, dapat mengganggu pernapasan dengan membatasi peregangan paru selama
inhalasi sehingga akan menimbulkan gejala sesak pada pasien.
Estimasi prevalensi efusi pleura adalah 320 kasus per 100.000 orang di negara- negara
industri. Di Amerika terdapat 1,5 juta kasus efusi pleura pertahun. Efusi pleura terutama
disebabkan oleh gagal jantung kongestif dan pneumonia bakteri. Sedangkan di Indonesia
lebih sering karena TB Paru dan keganasan. 3
1.2 Definisi
Efusi pleura adalah penimbunan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau
eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura.
1.3 Epidemiologi
Estimasi prevalensi efusi pleura adalah 320 kasus per 100.000 orang di negara- negara
industri. Di Amerika terdapat 1,5 juta kasus efusi pleura pertahun. Efusi pleura terutama
disebabkan oleh gagal jantung kongestif dan pneumonia bakteri. Sementara di negara
berkembang seperti Indonesia, diakibatkan oleh infeksi tuberculosis. Pada umumnya kejadian
efusi pleura cenderung sering terjadi pada perempuan dibandingkan pada laki-laki (2:1).
Efusi pleura ganas berhubungan dengan keganasan payudara dan ginekologi.3
1.4 Klasifikasi
Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi
yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya. Akan
1

tetapi efusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit berikut: kegagalan jantung
kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan
tuberkolosis. Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi :
1. Transudat
Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid
osmotik menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan
melebihi reabsorbsi oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terdapat pada:
a)Meningkatnya tekanan kapiler sistemik
b) Meningkatnya tekanan kapiler pulmonal
c) Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura
d) Menurunnya tekanan intra pleura
Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah:
a) Gagal jantung kiri (terbanyak)
b) Sindrom nefrotik
c) Obstruksi vena cava superior
d) Asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma atau
masuk melalui saluran getah bening)
2. Eksudat
Eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler yang permeable
abnormal dan berisi protein transudat. Terjadinya perubahan permeabilitas membrane
adalah karena adanya peradangan pada pleura
misalnya: infeksi, infark paru atau neoplasma. Protein yang terdapat dalam caira pleura
kebanyakan berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini akan
menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan
eksudat. Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain: infeksi tuberkulosis, pneumonia,
tumor pada pleura, infark paru, karsinoma bronkogenik, radiasi, penyakit dan jaringan
ikat kolagen dan SLE (Sistemic Lupus Eritematosis).4

1.5 Patofisiologi dan Manifestasi

Normalnya rongga pleura mengandung tidak lebih dari 1 mL cairan, yang
menggambarkan keseimbangan antara tekanan onkotik dan hidrostatik pembuluh darah
pleura visceral dan pleura parietal dengan drainase cairan limfa. Efusi pleura dapat terjadi
akibat ketidakseimbangan kedua proses ini.7
Efusi pleura merupakan indikator suatu proses penyakit dasar yang berasal dari
pulmoner atau non-pulmoner; kronik maupun akut. Meskipun penyebab dari efusi pleura
bermacam-macam, penyebab yang paling tersering adalah gagal jantung kongestif,
pneumonia, keganasan, atau emboli paru.7
Mekanisme-mekanisme ini berperan dalam proses pembentukan efusi pleura:7
o Terganggunya permeabilitas membran pleura (contoh: inflamasi, keganasan,
emboli paru)
o Reduksi tekanan onkotik intravaskular (contoh: hipoalbuminemia pada sindroma
nefrotik atau sirosis)
o Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan vaskular ( contoh: trauma,
keganasan, inflamasi, infeksi, infark pulmoner, hipersensitifitas obat, uremia,
pankreatitis)
o Peningkatan tekanan hidrostatik pada sirkulasi sistemik dan/atau pulmoner
(contoh: gagal jantung kongestif, sindrom vena kava superior)
o Reduksi tekanan pada rongga pleura (contoh: atelektasis, mesotelioma)
o Penurunan drainase cairan limfa atau blok penuh, termasuk obstruksi atau ruptur
duktus toraksikus (contoh: keganasan, trauma)
1.6 Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakan berdasarkan anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisik
yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi percobaan, biopsi, dan analisa cairan
pleura.8
1.1.1. Anamnesis
Pasien dengan efusi pleura memiliki gejala batuk, sesak nafas, dan terkadang terdapat
nyeri dada tajam tidak menjalar yang menggambarkan pleuritic pain. Riwayat penyakit
jantung, ginjal, hati mengarah pada diagnosis efusi transudatif. Riwayat penyakit keganasan
3

mengarah pada diagnosis efusi pleura keganasan. Riwayat pebengkak pada tungkai mengarah
pada diagnosis efusi pleura akinat edema paru. Riwayat penyakit pneumonia mengarah pada
diagnosis efusi parapneumonia, dengan komplikasi (empiema) atau tanpa komplikasi. Riwata
trauma mengarah pada diagnosis hemothorax atau kilothorax. Pasien dengan riwayat batuk
darah mengarah pada neoplasma maligna, emboli paru, dan tuberkulosis.6
Pemeriksaan Fisik
Normalnya tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik apabila jumlah cairan
pada rongga pleura tidak lebih dari 300 mL.3
Ketika cairan lebih dari 300 mL, hal-hal yang didapat adalah:3
1. Pada bagian yang terdapat cairan, perkusi redup, fremitus melemahmenghilang, dan terdapat ketinggalan nafas.
2. Mediastinum terdorong ke arah yang sehat, apanila efusi lebih dari 1000 mL.
3. Suara nafas yang melemah atau menghilang
4. Egophony
5. Pleural friction rub
Pemeriksaan fisik lain yang didapat diantaranya adalah:
o Asites (pada pasien sirosis, kanker ovarium, Meigs syndrome
o Bengkak pada sebelah tungkai pada pasien edema paru; bengkak pada kedua
tungkai pada pasien gagal jantung atau hati.
o

Pericardial friction rub pada pasien perikarditis.6

1.1.2. Pemeriksaan Penunjang

a. Foto Thorax (X-ray)
Permukaan cairan yang terdapat pada rongga pleura akan membentuk
bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggidaripada
bagian medial. Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial, pasti
terdapatv udra pada rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dalam paruparu sendiri. Kadang-kadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas

dalam pleura dengan adhesi karena radang (pleuritis). Perlu pemeriksaan foto
dada dengan posisi lateral dekubitus. Cairan bebas akan mengikuti gravitasi.1
Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya
cairan dalam rongga pleura. Pemeriksaan ini dapat sangat membantu sebagai
penuntun waktu melakukan aspirasi cairan terutama pada efusi yang terlokalisasi.
Pemeriksaan tomografi komputer dada dapat membantu. Adanya perbedaan
densitas cairan dengan jaringan sekitarnya, sangat memudahkan dalam
menentukan adanya efusi pleura.1

Gambar 1.1. Gambaran Radiologi Efusi Pleura

b. Thoracocentesis
Aspirasi cairan pleura berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun
terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi duduk.
Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis axilaris posterior dengan
memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan sebaiknya tidak
melebihi 1000-1500 cc pada setiap kali aspirasi.9
Komplikasi yang dapat terjadi akibat torakosentesis adalah pleural shock, ,
edema paru akut, pneumotoraks, hemotoraks, dan emoboli udara.9
Menegakkan diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan:
o Warna cairan

Biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan (seroussantokrom). Bila agak kemerah-merahan dapat terjadi trauma, infark paru,
keganasan, dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila agak purulen, ini
menunjukan adanya empiema. Bila merah coklat ini menunjukan adanya
abses karena amuba
o Biokimia
Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang
perbedaannya dapat dilihat pada tabel 1.3.

Tabel 1.3. Perbedaan Biokimia Efusi Pleura

Di samping pemeriksaan di atas, secara biokimia diperiksa juga cairan pleura:

Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi, artritis

reumatoid dan neoplasma.

Kadar amilase. Biasanya meningkat pada pankreatitis dan metastasis adenokarsinoma.

Tabel 2.2. Kriteria Light

b.Sitologi
Pemeriksaan sitologi amat penting dibutuhkan untuk diagnostik penyakit pleura terutama bila
ditemukan sel-sel dominan seperti:9

Sel neutrofil: menunjukkan adanya infeksi akut

Sel limfosit: menunjukan adanya infeksi kronik seperti pleuritis

tuberkulosa atau limfoma maligna.

Sel mesotel: bila jumlahnya meningkat, ini menunjukkan adanya infark

paru. Biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit.

Sel mesotel maligna: pada mesotelioma

Sel-sel besar dengan banyak inti: pada artritis reumatoid

Sel L.E: pada lupus eritamatosus sistemik

Sel maligna: pada paru/ metastase

c. Bakteriologi
Efusi yang purulen menunjukkan adanya kuman-kuman yang aerob atau anaerob.
Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah Pneumoccocus,
E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter.9
d. Biopsi Pleura
Pemeriksaan histopatologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat
menunjukkan 50-75% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosa dan tumor
pleura. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi,
atau tumor pada dinding dada.1
Gambar 2.2. Evaluasi pada Pasien Efusi Pleura

1.7 Penatalaksanaan
Efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui
sela iga. Bila cairannya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multilokular, perlu
tindakan operatif.mungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologi
atau larutan antiseptik. Pengobatan secara sistemik hendaknya segera diberikan, tetapi ini
tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adekuat.5
Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi (pada efusi pleura
maligna), dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketnya pleura visceralis dan pleura
parietalis. Zat yang dipakaiadalah tetrasiklin, bleomisin, korinebakterium parvum, Tio-tepa,
5-fluorourasil.5
Penatalaksanaan berdasarkan penyakit dasarnya:6
o Gagal Jantung
Pada pasien ini terapi terbaik dengan diuretic. Jika setelah pemberian efusi menetap,
diagnostik torakosintesis perlu dilakukan. Selain itu, torakosintesis dilakukan pada efusi
satu sisi, disertai demam, atau nyeri dada pleuritik. Jika nilai NT-proBNP cairan pleura >
1500 pg/cc, mengertikan bahwa efusi terjadi karena gagal jantung.
o Empisema atau efusi parapneumonia
Berkaitan dengan pneumonia bakteri, abses paru, bronkiektaksis. Terapi pasien ini dengan
torakosintesis, pemberian antibiotik, dan drainase.

o Hidrothoraks hepatik
Terjadi pada 5% pasien sirosis dan asites karena perpindahan cairan dari rongga
peritoneum ke rongga pleura melalui lubang kecil di diafragma. Posisi efusi sebelah
kanan.
d. Pleuritis TB
Disertai gejala demam, penurunan berat badan, dispneu, dan nyeri dada pleuritis.
Penatalaksanaan dengan pemberian OAT minimal 6 bulan dan kotikosteroid dosis 0,75
1,00 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu yang mana dosis akan diturunkan bertahap,
torakosintesis jika terdapat sesak dan efusi lebih tinggi dari sela iga 3.
e Kilotoraks
Penyebabnya trauma. Hasil torakosintesis, akan terlihat cairan seperti susu dan trigliserida
1,2 mmol/L (110 mg/dL). Penatalaksanaannya dengan pemasangan chest tube dan
8

oktreotida. Jika gagal, dilakukan pleuroperitoneal shunt. Jika dilakukan pemasangan tube
thorakotomi dengan drainase chest tube, tidak boleh lama karena bisa mengakibatkan
malnutrisi dan penurunan status imun.
f. Hemotoraks
Penyebabnya trauma. Jika dalam cairan pleura, terlihat darah, perlu dilakukan
pemeriksaan hematocrit cairan pleura. Hasil hematocrit dibandingkan dengan hasil
darah tepi, bererti mengarah ke hemotoraks. Penatalaksanaan hemotoraks, yaitu dengan
chest tube torakostomi. Bila perdarahan 200 ml/jam, torakostomi atau torakoskopi
menjadi pilihan pertama.
g. Keganasan
Perlu dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui lokasi tumor dan jenisnya. Urutan
keganasan penyebab efusi pleura mulai dari yang tersering, antara lain tumor paru,
payudara, limfoma, gastrointestinal, urogenital dan lain-lainnya.
1.8 Komplikasi 7
1. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi
perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan
fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada
jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu
dilakukan untuk memisahkan membrane-membran pleura tersebut.
2. Atalektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh
penekanan akibat efusi pleura.
3. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah
yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu
proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang
berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan
jaringan fibrosis.
4. Kolaps Paru
9

Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada
sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.
1.9 Prognosis
Dengan semakin majunya ilmu kedokteran, dunia farmasi dan teknologi kedokteran,
pada umumnya prognosis efusi pleura adalah baik, kecuali bila penyakit dasarnya adalah
suatu keganasan7.

10