Anda di halaman 1dari 6

STUDI KLUB SEJARAH UNIVERSITAS INDONESIA

HISTORY FAIR 2016


Sekretariat: Gedung IX lantai 1
Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya, Universitas Indonesia
Depok 16424Surel: historyfair16@gmail.com

Formulir Pendaftaran Olimpiade Sejarah 2016


Nomor Pendaftaran:
(diisi oleh panitia)

Nama lengkap

: Habib Furqony Andrianus

Tempat, tanggal lahir

: Padang/23 Mei 2000

Alamat Rumah

:Jalan Terbang Layang No 21, Pondok Cabe , Tangerang Selatan

No. HP

: 082284312183

Sekolah

: SMA Kharisma Bangsa

Kelas

: 11

Alamat sekolah

: Jalan Terbang Layang No 21, Pondok Cabe . Tangerang Selatan

No. Telp Sekolah

: (021) 7427122

Tangerang Selatan , 28 Oktober 2016

(Habib Furqony Andrianus)

*Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


*Untuk Peserta

STUDI KLUB SEJARAH UNIVERSITAS INDONESIA

HISTORY FAIR 2016


Sekretariat: Gedung IX lantai 1
Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya, Universitas Indonesia
Depok 16424Surel: historyfair16@gmail.com

Formulir Pendaftaran Olimpiade Sejarah 2016


Nomor Pendaftaran:
(diisi oleh panitia)

Nama lengkap

: Muhammad Afi Naufal

Tempat, tanggal lahir

: Pekalongan / 20 Oktober 1999

Alamat Rumah

:Jalan Terbang Layang No 21, Pondok Cabe , Tangerang Selatan

No. HP

: 082111959971

Sekolah

: SMA Kharisma Bangsa

Kelas

: 11

Alamat sekolah

: Jalan Terbang Layang No 21, Pondok Cabe , Tangerang Selatan

No. Telp Sekolah

: (021) 7427122

Tangerang Selatan , 28 Oktober 2016

(Muhammad Afi Naufal)

*Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


*Untuk Panitia

STUDI KLUB SEJARAH UNIVERSITAS INDONESIA

HISTORY FAIR 2016


Sekretariat: Gedung IX lantai 1
Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya, Universitas Indonesia
Depok 16424Surel: historyfair16@gmail.com

Formulir Pendaftaran Olimpiade Sejarah 2016


Nomor Pendaftaran:
(diisi oleh panitia)

Nama lengkap

: Shafiya Ayu Adzhanl

Tempat, tanggal lahir

: Bekasi/ 29 Juli 2000

Alamat Rumah

:Jalan Terbang Layang No 21, Pondok Cabe , Tangerang Selatan

No. HP

: 081287410826

Sekolah

: SMA Kharisma Bangsa

Kelas

: 11

Alamat sekolah

: Jalan Terbang Layang No 21, Pondok Cabe , Tangerang Selatan

No. Telp Sekolah

: (021) 7427122

Tangerang Selatan , 28 Oktober 2016

(Shafiya Ayu Adzhani)

*Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


*Untuk Panitia

STUDI KLUB SEJARAH UNIVERSITAS INDONESIA

HISTORY FAIR 2016


Sekretariat: Gedung IX lantai 1
Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya, Universitas Indonesia
Depok 16424Surel: historyfair16@gmail.com

Formulir Pendaftaran Olimpiade Sejarah 2016


Nomor Pendaftaran:
(diisi oleh panitia)

Nama lengkap

: Dea Nilam Mustika

Tempat, tanggal lahir

: Depok/ 15 Maret 2001

Alamat Rumah

:Jalan Terbang Layang No 21, Pondok Cabe , Tangerang Selatan

No. HP

: 081283889190

Sekolah

: SMA Kharisma Bangsa

Kelas

: 11

Alamat sekolah

: Jalan Terbang Layang No 21, Pondok Cabe, Tangerang Selatan

No. Telp Sekolah

: (021) 7427122

Tangerang Selatan , 28 Oktober 2016

(Dea Nilam Mustika)

*Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


*Untuk Panitia

STUDI KLUB SEJARAH UNIVERSITAS INDONESIA

HISTORY FAIR 2016


Sekretariat: Gedung IX lantai 1
Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya, Universitas Indonesia
Depok 16424Surel: historyfair16@gmail.com

Formulir Pendaftaran Olimpiade Sejarah 2016


Nomor Pendaftaran:
(diisi oleh panitia)

Nama lengkap

: Ninda Nurmaida

Tempat, tanggal lahir

: Bandung / 23 Januari 2001

Alamat Rumah

:Jalan Terbang Layang No 21, Pondok Cabe , Tangerang Selatan

No. HP

: 085945614833

Sekolah

: SMA Kharisma Bangsa

Kelas

: 10

Alamat sekolah

: Jalan Terbang Layang No 21, Pondok Cabe , Tangerang Selatan

No. Telp Sekolah

: (021) 7427122

Tangerang Selatan , 28 Oktober 2016

(Ninda Nurmaida)

*Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


*Untuk Panitia

STUDI KLUB SEJARAH UNIVERSITAS INDONESIA

HISTORY FAIR 2016


Sekretariat: Gedung IX lantai 1
Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya, Universitas Indonesia
Depok 16424Surel: historyfair16@gmail.com

Formulir Pendaftaran Olimpiade Sejarah 2016


Nomor Pendaftaran:
(diisi oleh panitia)

Nama lengkap

: Almer Hafiz Yusuf

Tempat, tanggal lahir

: Medan / 11 Oktober 1999

Alamat Rumah

:Jalan Terbang Layang No 21, Pondok Cabe , Tangerang Selatan

No. HP

: 08997998979

Sekolah

: SMA Kharisma Bangsa

Kelas

: 12

Alamat sekolah

: Jalan Terbang Layang No 21, Pondok Cabe , Tangerang Selatan

No. Telp Sekolah

: (021) 7427122

Tangerang Selatan , 28 Oktober 2016

(Almer Hafidz Yusuf)

*Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


*Untuk Panitia

Anda mungkin juga menyukai