Anda di halaman 1dari 77

Pginas: 2.500 aprox.

ISBN: 978-84-15062-11-0
PVP: 295

Manual CTO de Atencin Primaria


Preparacin de oposiciones
(2 volmenes)
Pginas: 874
ISBN: 978-84-96361-90-4
PVP: 85

A
R
T
S
E
N
UEL
E
SUM

l CTO
Manuicaina, 8. ed.
a

de Med

Ultra-Resmenes
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. Edicin

MIR

Desgloses Preguntas
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. Edicin
ISBN: 978-84-16153-32-9

DESGLOSES

Pginas: 452
ISBN: 978-84-15062-60-8
PVP: 35

Pginas: 404
ISBN: 978-84-15946-10-6
PVP: 50

MIR

COMENTADOS

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. Edicin


(3 volmenes)

DESGLOSES

OTROS TTULOS DE INTERS

ACTUALIZACIN

2014

DESGLOSES
COMENTADOS

MIR
ACTUALIZACIN

2014

CTO Medicina

NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin
y la experiencia clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con
fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar informacin completa
y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en
las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparacin o
publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea exacta
y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los
resultados derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores
que contrasten dicha informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja
revisar el prospecto informativo que acompaa a cada medicamento que deseen administrar,
para asegurarse de que la informacin contenida en este libro es correcta y de que no se han
producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia en relacin con frmacos
nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar a su propio laboratorio
para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
CTO EDITORIAL, S.L., 2014
C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid
Tfno.: 91 782 43 30 - Fax: 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Pgina Web: www.grupocto.es
ISBN: 978-84-16153-32-9
Depsito Legal: M-14095-2014
Impreso en Espaa - Printed in Spain
CAIZARES ARTES GRFICAS, S.A.
C/ Prez Herrera, 7; 28002 Madrid
Tfno.: 91 415 68 86

DESGLOSES
COMENTADOS

MIR
ACTUALIZACIN

2014

CTO Medicina

ndice de
asignaturas
Asignatura

Pgina

Asignatura

Pgina

Anestesiologa

Neumologa

41

Cardiologa

Neurologa

45

Dermatologa

Oftalmologa

49

Digestivo

Oncologa y paciente terminal

51

Endocrinologa

15

Otorrinolaringologa

53

Enfermedades infecciosas

19

Pediatra

55

Estadstica y epidemiologa

23

Planificacin y gestin

57

Gentica

27

Psiquiatra

59

Ginecologa y obstetricia

29

Reumatologa

61

Hematologa

33

Traumatologa

65

Inmunologa

35

Urologa

67

Nefrologa

37

Otros

69

Desgloses
comentados

Anestesiologa
T4
P172

Frmacos en anestesiologa

MIR 2013-2014

T5
P023

Monitorizacin en anestesia

MIR 2013-2014

En esta pregunta se describe una clnica neurolgica tras la administracin


de infiltraciones con anestsico local. El abordaje directo de la pregunta
puede ser muy complicado por ser un tema escasamente preguntado. Los
anestsicos son frmacos muy liposolubles capaces de atravesar la barrera
hematoenceflica si la dosis administrada es excesiva o se inyectan errneamente por va endovenosa. No obstante, es posible descartar el resto
de opciones atendiendo a los datos del caso clnico.

La punta distal del catter asciende por la vena ceflica hasta llegar a la
vena axilar. All se introduce en la vena baslica derecha (otra de sus ramas)
siguiendo una trayectoria descendente. En la imagen, por tanto, vemos
que el catter sigue primero una trayectoria ascendente y despus, a nivel
axilar, vuelve a descender por el brazo.

Respuesta 2: esta clnica no orienta a un ictus isqumico, en cuyo caso el


tratamiento apropiado no sera heparina.

Retirando el catter 10 cm, nos aseguramos suficiente margen como para


que la punta distal del catter salga de la vena baslica y se reposicione correctamente. La opcin 1 tambin podra ser correcta. No obstante, como
se pregunta por la actitud ms razonable en un primer momento, es lgico
pensar que antes de volver a introducir todo el catter en un paciente con
malos accesos vasculares perifricos primero se debe intentar solucionar la
malposicin con una extraccin parcial.

Respuesta 3: en el enunciado no mencionan que presente dolor, por lo que


infiltrar ms anestsico empeorara su situacin.
Respuesta 4: un SCA tendra otra presentacin clnica.

P024

MIR 2013-2014

Respuesta 5: la cetoacidosis diabtica es ms tpica de los jvenes con diabetes mellitus tipo 1, siendo el coma hiperosmolar no cetsico una complicacin tpica de la diabetes tipo 2. No se menciona el tipo de diabetes, pero
los factores cardiovasculares orientan hacia esta ltima.

Desgloses comentados

Desgloses
comentados

Cardiologa
T1
P054

Fisiologa del sistema cardiovascular

MIR 2013-2014

El msculo liso carece de troponina (respuesta 3, falsa). La troponina es


la protena reguladora de la contraccin del msculo esqueltico y cardaco, que se activa al unir calcio. En el msculo liso, como en el msculo esqueltico, la contraccin se inicia por un aumento del calcio intracelular (respuesta 2, verdadera), pero en este caso la protena que activa
el calcio es la calmodulina. La activacin de la calmodulina favorece la
unin de la miosina a la actina, que lleva a la contraccin del msculo
liso. La principal funcin del msculo liso vascular es mantener el tono
de los vasos y, en consecuencia, la presin arterial (respuesta 1, correcta). El tono vascular est regulado por el sistema nervioso autnomo
(respuesta 4, correcta) y tambin por seales hormonales, distensin
del msculo El endotelio modula el tono del msculo liso vascular
mediante la liberacin de sustancias vasodilatadoras (NO, prostaciclina) y vasoconstrictoras (endotelina, tromboxano A2; respuesta 5,
correcta).

P226

MIR 2013-2014

El shock neurognico es un estado de hipotensin y bradicardia secundario a la alteracin de la regulacin del sistema nervioso autnomo, que
puede asociarse a las lesiones medulares. Se reduce la tensin arterial por
disminucin de la resistencia vascular perifrica, con lo que la piel est caliente por la vasodilatacin. En el shock cardiognico y en el hipovolmico
la piel est fra y plida y suele existir una taquicardia. El paciente no ha tenido tiempo de tener un shock sptico (que tampoco se presentara como
describe el enunciado).

Puede ser fisiolgico en nios o jvenes y en situaciones de gasto cardaco elevado: fiebre, embarazo (respuesta 5, correcta).
En adultos suele indicar enfermedad (disfuncin sistlica ventricular,
dilatacin ventricular, regurgitacin ventriculoauricular importante;
respuesta 4, correcta).

T4
P044

Semiologa cardaca

P072

MIR 2013-2014

El tercer y el cuarto ruido son ruidos de baja o moderada frecuencia, explorndose mejor con la campana del fonendo (respuesta 1, correcta).
El tercer ruido se produce por un llenado ventricular rpido muy acelerado o muy voluminoso (respuesta 2, correcta).
El tercer ruido aparece al inicio de la distole (protodiastlico): respuesta 3, falsa.

MIR 2013-2014

La tos seca persistente es uno de los efectos adversos ms frecuentes y caractersticos del grupo de frmacos inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), como el enalapril. Se debe a un acmulo lento de
bradiquinina por dificultad en su eliminacin, aparece hasta en un 1% de
los pacientes y es el principal motivo de intercambio de estos frmacos por
alguno de la familia de los ARA-II. La hiperpotasemia es otro de los efectos
adversos ms frecuentes y el ms peligroso de los IECA. Se debe al bloqueo
del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que provoca una disminucin
de los niveles sricos de aldosterona, la cual deja de cumplir su funcin
en el tbulo colector cortical de eliminacin de potasio, producindose
as la hiperpotasemia. Este efecto adverso es compartido con el resto de
frmacos tambin bloqueantes de este eje, aunque a otro nivel (ARA-II, inhibidores de la aldosterona, inhibidores de la renina). Aunque alguno de
estos efectos adversos podran encontrarse en alguno de los otros frmacos presentados en las respuestas a la pregunta (por ejemplo, en ocasiones
los betabloqueantes pueden producir hiperpotasemia, no as los diurticos que generan hipopotasemia), tanto la tos como la hiperpotasemia son
especialmente caractersticos de los IECA, por lo que ambos juntos deben
hacernos pensar en el enalapril (respuesta 4, correcta).

P063

T2

Frmacos en cardiologa

MIR 2013-2014

Se trata de una paciente polimedicada en la que se introduce un nuevo frmaco que provoca una situacin de bloque AV completo. Si bien es verdad
que toma digoxina y la intoxicacin digitlica puede producir BAV, no es
lo ms frecuente (lo normal es presentar sntomas digestivos y, dentro de
los elctricos, lo ms frecuente son las extrasstoles ventriculares). Aunque
el verapamilo incrementa los niveles sanguneos de digoxina, necesita un
periodo de tiempo para que esto se produzca. Por ello, es poco probable la
respuesta 1. En cambio, la respuesta 3 es la situacin ms creble, puesto que
es de sobra conocida la contraindicacin de aadir dos o ms frmacos bloqueantes del ndulo AV por el riesgo de producir bloqueos a este nivel. Tanto
los betabloqueantes como los calcio-antagonistas no dihidropiridnicos (ve-

Desgloses comentados

Cardiologa
rapamilo o diltiazem) bloquean directamente el ndulo AV y la digoxina colabora en esta interaccin farmacodinmica (interaccin en el sitio de accin
del frmaco) ya que aumenta el tono vagal de los ndulos sinoauricular y AV.

P064

Con respecto a las dems respuestas:


Los ARA-II no han demostrado ser superiores a los IECA, y son estos
ltimos los que se utilizan como primera opcin teraputica cuando
estn indicados.
Los antagonistas de la aldosterona han demostrado mejora pronstica en pacientes con ICC avanzada.
Uno de los criterios para implantar el marcapasos de resincronizacin
cardaca es que el QRS sea ancho (mayor de 120-140 msg).
El DAI puede implantarse en pacientes con disfuncin ventricular,
sobre todo si sta es de causa isqumica.

P067

Bradiarritmias

MIR 2013-2014

Nos encontramos ante un paciente de 82 aos con clnica frecuente de mareos repentinos sin sncopes. El hecho de que el ECG sea normal descarta el
bloqueo auriculoventricular completo (respuesta 1, incorrecta). En el holter de
24 horas se observan fases de ritmo de escape suprahisiano (QRS estrecho)
a nivel del NAV. Estamos por tanto ante una enfermedad del ndulo sinusal
o disfuncin sinusal con bloqueo sinoauricular sintomtica (pese a que no llega al sncope, el paciente consulta por mareos de repeticin) con periodos de
asistolia inferiores a tres segundos (respuesta 2, incorrecta). El manejo ante
una situacin como sta es la implantacin de un marcapasos definitivo (respuesta 4, correcta), aunque la indicacin sera mucho ms clara si el paciente
presentara sncopes coincidiendo con los periodos de asistolia. En pacientes
mayores de 80 aos, aunque no es imposible, no es propio encontrar disfunciones sinusales diarias y mucho menos sintomticas (respuesta 5, incorrecta).

T10
P070

Angina de pecho

MIR 2013-2014

De forma general, hasta el da de hoy, la angioplastia suele ser el mtodo


de revascularizacin preferido en la mayora de pacientes con enfermedad
coronaria. Sin embargo, existen tres situaciones donde la ciruga parece ser
superior a la angioplastia, sobre todo si el paciente es diabtico o presenta
disfuncin ventricular, que son en la enfermedad de tronco comn, en la
enfermedad de tres vasos y en algunos casos de enfermedad de dos vasos,

T11

MIR 2013-2014

La respuesta correcta es la 3. Los betabloqueantes han demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardaca, as como
disminuir el nmero de hospitalizaciones. Su empleo se acompaa de una
clara mejora sintomtica con un aumento de la resistencia a la fatiga y de
la supervivencia; por ello, actualmente se usan como medicacin rutinaria
e imprescindible, siempre que no existan contraindicaciones.

T7

si uno de los vasos es la descendente anterior proximal. En el resto de los


casos (como es el de esta pregunta), la angioplastia sera de eleccin.

Desgloses comentados

P066

Infarto de miocardio no complicado

MIR 2013-2014

La respuesta correcta es la 5. La lesin subendocrdica se aprecia en el ECG


como un descenso del segmento ST en las derivaciones correspondientes
al territorio cardaco afectado. Hay que diferenciar entre isquemia, lesin
y necrosis:
Isquemia: alteraciones en la onda T.
- Isquemia subendocrdica: ondas T altas, picudas y simtricas
(como en la hiperpotasemia), respuesta 3.
- Isquemia subepicrdica: ondas T negativas (profundas) y simtricas, respuesta 1.

Lesin: alteraciones en el segmento ST.


- Lesin subendocrdica: depresin del segmento ST (SCASEST),
respuesta 5.
- Lesin subepicrdica: elevacin del segmento ST (SCACEST), respuesta 2.

Necrosis: aparicin de las ondas Q patolgicas, respuesta 4.

P073

MIR 2013-2014

La clave para saber responder esta pregunta se encuentra en fijarse en que


la coronariografa es urgente y por tanto es importante saber diferenciar
el paciente que precisa de una coronariografa a corto plazo del que la
necesita de forma inmediata.
En esta pregunta, las 5 respuestas presentan pacientes con SCASEST, y todos ellos precisan una coronariografa:
Los pacientes de las respuestas 1 y 2 son pacientes con un SCASEST de
riesgo medio-alto (paciente 1 eleva las troponinas, paciente 2 desciende el ST en el ECG), y por tanto precisan una estrategia invasiva precoz
que incluye coronariografa en menos de 72 horas, pero no necesariamente urgente.
Los pacientes de las respuestas 3 y 4 son pacientes con un SCASEST
de riesgo bajo (no se elevan las troponinas ni descienden el ST en el
ECG) y que han dado resultados positivos en las pruebas de deteccin
de isquemia realizadas a posteriori, por lo que s tienen indicacin de
coronariografa, pero en este caso electiva, no urgente.
Por tanto, se deriva que la respuesta correcta es la 5 ya que nos presenta un
paciente con un SCASEST de muy alto riesgo, pues el paciente est en insuficiencia respiratoria (saturacin inferior al 90%, que equivale a menos de 60
mmHg de PaO2) por fallo de bomba y edema agudo de pulmn asociado (IRA
refractaria a la administracin de O2) y alteraciones electrocardiogrficas que
no revierten con la administracin de vasodilatadores (nitroglicerina intravenosa). Este paciente s precisa de coronariografa urgente para tratar de recuperar tejido miocrdico isqumico de forma inmediata (revascularizacin) y
as mejorar la funcin cardaca perdida que est desestabilizando al paciente.

Cardiologa
T17

Estenosis artica

P062

MIR 2013-2014

Se trata de una estenosis artica grave (rea menor de 1 cm2 y gradiente transvalvular mayor de 40-50 mmHg) y sintomtica, por lo que no
queda duda de que debe tratarse, puesto que toda EAo grave sintomtica debe operarse. La duda puede surgir entre las respuestas 3 y 4. Al
ser un paciente joven podra intentarse una ciruga de Ross (respuesta 4, homoinjerto o autoinjerto de vlvula pulmonar), sin embargo, la
respuesta 3 es mucho ms abierta y por ello es la correcta, ya que no
especifica el tipo de prtesis, que en definitiva es algo que se debe individualizar.

T21
P071

Ciruga
de la endocarditis
y prtesis valvulares

MIR 2013-2014

Factores favorables al empleo de cada tipo de prtesis:


PRTESIS MECNICA
- Ausencia de contraindicaciones para la anticoagulacin crnica
(respuesta 1, correcta).
- Pacientes con indicacin de anticoagulacin por otro motivo o
alto riesgo emblico (fibrilacin auricular, prtesis mecnica en
otra vlvula, antecedente emblico, estados de hipercoagulabilidad).
- Riesgo elevado de degeneracin valvular (hiperparatiroidismo,
edad inferior a 40 aos, disminuyendo el riesgo de degeneracin
cuanto mayor es la edad; respuesta 4, correcta).
- Menores de 65-70 aos con buena esperanza de vida (respuesta 2,
incorrecta).
- Pacientes en los que la reintervencin tendra elevado riesgo.

PRTESIS BIOLGICA
- Dificultades o contraindicaciones para la anticoagulacin crnica
correcta (respuesta 3, correcta).
- Reoperacin por trombosis protsica con mal control de anticoagulacin demostrado.
- Esperanza de vida limitada, edad superior a 65-70 aos (respuesta 2,
incorrecta).
- Mujer joven con deseo de embarazo.
- Deseo expreso del paciente informado.

T27
P068

Enfermedades del pericardio

MIR 2013-2014

La respuesta correcta (falsa) es la nmero 1, debido a que, si bien la radiografa puede ser til en su diagnstico, no es una prueba muy til en
su identificacin, ya que en ocasiones puede ser normal la silueta carda-

ca y, cuando est aumentada, no es un dato especfico de taponamiento


porque no permite diferenciarlo de otras causas de cardiomegalia. Por eso
se prefiere el ecocardiograma (diagnstico hemodinmico) ante sospecha
clnica. A continuacin, se especifica por qu el resto de las opciones son
correctas:
Respuesta 2: el seno (colapso) x profundo en el pulso yugular es el
dato caracterstico junto a la ausencia de seno y.
Respuesta 3: el pulso paradjico es un dato semiolgico muy caracterstico del taponamiento, aunque pueda estar presente en otras causas
de insuficiencia cardaca derecha como la pericarditis constrictiva o la
miocardiopata restrictiva.
Respuesta 4: debido a que la aurcula derecha es una cavidad de baja
presin, es lgico que ante un aumento de la presin pericrdica sea
la primera cavidad que se colapse; por tanto, es un dato muy sensible
para el diagnstico.
Respuesta 5: el ventrculo derecho tambin se considera una cavidad de presin baja, si bien mayor que la aurcula derecha; por
tanto, es necesario un aumento de presin de ms entidad para su
colapso, suponiendo su presencia un dato especfico de taponamiento.

P069

MIR 2013-2014

La presencia de ascitis desproporcionada en relacin a los edemas perifricos dentro del bloque de cardiologa nos debe hacer pensar inmediatamente en una insuficiencia cardaca derecha, cuyo origen ms probable es
una pericarditis constrictiva. Otras causas de insuficiencia cardaca derecha
(cor pulmonale, IAM VD o miocardiopata restrictiva) originan edemas con
fvea mucho ms marcados en miembros inferiores, en relacin a una posible ascitis, que es menos comn. Por lo tanto, la respuesta correcta sera
la 5. En relacin al resto de opciones:
Tanto la estenosis artica como la MHO originaran un cuadro ms
de insuficiencia cardaca izquierda y de bajo gasto antergrado por
fallo diastlico, ms marcado con el ejercicio (se reduce el tiempo
de llenado), que se manifestara con la clnica SAD (sncope, angina,
disnea).
En cuanto a la miocardiopata dilatada, la clnica predominante correspondera a una insuficiencia cardaca izquierda sistlica con disnea paroxstica nocturna, oliguria, reduccin de la perfusin perifrica
Por ltimo, es cierto que la hipertensin pulmonar primaria con la evolucin puede causar un cor pulmonale y edemas perifricos, pero la
ascitis es poco frecuente y menos tpica.

T29
P025

Cardiopatas congnitas

MIR 2013-2014

En esta pregunta nos piden que interpretemos el ECG de un nio con un


soplo sistlico eyectivo como hallazgo casual en una consulta de un cuadro diarreico. La pista ms clara que se nos da para orientar el caso son las
caractersticas de la auscultacin: desdoblamiento fijo del segundo ruido.
Este hallazgo nos debera hacer pensar de inmediato en una comunicacin
interauricular. En esta patologa habitualmente existe un shunt I-D a nivel

Desgloses comentados

Cardiologa
auricular, con sobrecarga del circuito pulmonar y las cavidades derechas.
Ya con nuestra sospecha diagnstica analizaremos el ECG, en el que encontramos un eje derecho y un bloqueo incompleto de la rama derecha
(mirando V1 encontramos patrn rsR en V1) caracterstico de la CIA tipo ostium secundum. Para la interpretacin del ECG cabe recordar que se define
r como una onda positiva, S como onda negativa y R como una segunda
onda positiva.

P026

MIR 2013-2014

Como ya se ha comentado en la pregunta anterior, una vez sospechamos


una CIA la duda quedara entre la opcin 2 y la 3 ya que las dos nos hablan
de esta patologa. Podemos descartar la 2 por los hallazgos del ECG (en
el tipo ostium primum, el eje puede ser izquierdo y en ocasiones asociado
a bloqueo AV). A modo de recordatorio hay que saber que el tipo ostium
secundum es el tipo ms frecuente (hasta el 60% de las CIA) y no hay que
confundirlo con el foramen oval permeable, una variante normal presente
hasta en un tercio de la poblacin.

P075

MIR 2013-2014

Segunda vez que preguntan la comunicacin interauricular (CIA) en el


mismo examen MIR, una enfermedad que tambin fue preguntada en la
convocatoria previa. Por tanto, esta pregunta no se debe fallar el da del
examen.
La orientacin diagnstica directa de CIA (respuesta 4, correcta) que ha
evolucionado a insuficiencia cardaca derecha se apoya en los siguientes
datos del enunciado:
El ms tpico e importante es el desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido, dato que en la historia del MIR slo ha sido asociado a la
CIA de forma exclusiva cuando sta ha sido preguntada.
El soplo cardaco detectado en edad peditrica debe hacernos pensar
en posible cardiopata congnita asintomtica que pas desapercibida.
Nos descartan la presencia de cianosis, por lo que descartamos las cardiopatas congnitas cianticas (respuesta 5).
Signos de evolucin de la CIA a IC derecha: edemas maleolares, hepatomegalia.
Datos ECG de sobrecarga de cavidades derechas: FA por probable crecimiento auricular derecho, desviacin del eje a la derecha (+120) y,
muy tpico, bloqueo de rama derecha del haz de His.
Soplo sistlico eyectivo en foco pulmonar por hiperaflujo de las cavidades derechas (de tratarse de una CIV, el foco tpico de auscultacin del
soplo sera paraesternal izquierdo, respuesta 1, incorrecta).
Sin estertores (es decir, no hay origen en el corazn izquierdo, lo que
descarta las respuestas 2 y 3).

Desgloses comentados

T30
P074

Hipertensin arterial

MIR 2013-2014

Esta pregunta se puede tratar de responder por descarte. Analicemos una


a una las respuestas:
En la respuesta 1 nos presentan a la paciente prototipo que padece
displasia fibromuscular de arterias renales. Paciente de sexo femenino
joven (menos de 30 aos) y que adems tiene soplo abdominal, lo que
nos debe hacer pensar en algn tipo de estenosis arterial a nivel de las
ramas articas abdominales, en este caso las arterias renales.
La intencin de la respuesta 2 es clara. Si el paciente hipertenso tiene
una hipopotasemia y nos dicen que no se debe a la toma de frmacos
antihipertensivos, es que quieren que pensemos en una causa orgnica que justifica la HTA y la hipopotasemia al mismo tiempo, y por tanto
debemos pensar en la ms frecuente: el hiperaldosteronismo primario.
En la respuesta 4 presentan a una paciente de avanzada edad, 78 aos, dato
que debe orientarnos ms a causas secundarias que primarias (recordemos
que la edad tpica de aparicin de la HTA primaria est entre los 30 y los
50 aos). Por otra parte, la refractariedad a tratamiento mdico intensivo
con tres frmacos es muy sugerente de causa orgnica no controlada, que
en esta edad nos sugiere estenosis ateroesclertica de las arterias renales.
La respuesta 5 es tal vez la ms sencilla de descartar, pues nos muestra a
un paciente con probable SAOS (somnolencia diurna, roncador, cefalea
matutina), que tpicamente se asocia a desarrollo de HTA secundaria.

P232

MIR 2013-2014

La pregunta ha sido anulada directamente por el Ministerio. La respuesta


correcta sera la 4, hipertensin arterial maligna, ya que la definicin de la
misma es la del enunciado. Presin diastlica >140 con evidencia de dao
vascular grave, especialmente edema de papila, pero puede variar segn
la definicin que se consulte.

T32
P065

Enfermedades arteriales

MIR 2013-2014

El inicio brusco de la clnica, la presencia de un foco embolgeno y los pulsos distales mantenidos en la extremidad contralateral son muy sugestivos
de embolia arterial. Por el contrario, el antecedente de claudicacin, junto
con factores de riesgo para arteriosclerosis, la ausencia o debilidad de los
pulsos distales en ambas extremidades, el desarrollo lento de la clnica y el
ser portador de una derivacin arterial previa orientan hacia una trombosis
arterial. Analizando estos datos, la respuesta que encaja es la 4.

Desgloses
comentados

Dermatologa
T15
P218

Enfermedades ampollosas
autoinmunes

MIR 2013-2014

Para el diagnstico de las enfermedades ampollosas autoinmunes (de las


cuales la ms frecuente es el penfigoide ampolloso), se precisa una biopsia
para estudio histolgico que nos informar del nivel de la ampolla (intraepidrmica o subepidrmica) y otra biopsia de piel perilesional para estudio
de inmunofluorescencia directa, que nos informar de los anticuerpos que
se depositan y el modo de depositarse.
En el penfigoide ampolloso encontraremos una ampolla subepidrmica y
un depsito lineal de IgG y C3 a lo largo de la membrana basal (respuesta 4,
correcta).
La dermatoscopia es til para lesiones pigmentadas, tumores, pero no es
til para confirmar el diagnstico de enfermedades ampollosas autoinmunes (respuesta 1, falsa).
Las infecciones pueden producir ampollas (por ejemplo, infecciones herpticas, infecciones por bacterias) en cuyo caso sera til el cultivo de la
ampolla, pero el penfigoide ampolloso es una enfermedad autoinmune,
por lo que los cultivos seran estriles y no seran tiles para el diagnstico
(respuestas 2 y 3, falsas).
La analtica con anticuerpos antinucleares y anti-ADN es til si sospechamos lupus. Existe el lupus ampolloso, entidad muy poco frecuente en cuyo
caso estas determinaciones seran tiles, pero carecen de utilidad para el
diagnstico de penfigoide ampolloso (respuesta 5, falsa).

T18
P003

Manifestaciones cutneas
de las enfermedades digestivas

MIR 2013-2014

El pioderma gangrenoso inicia como una lesin pustulosa que progresivamente se ulcera y va aumentando de tamao hasta hacerse una lcera con bordes violceos o necrticos, muy dolorosa, que en muchas
ocasiones se confunde con ulceraciones de origen infeccioso y que no
responden a tratamientos antibiticos. El tratamiento de eleccin son
los corticoides sistmicos (respuesta 4, correcta). La infiltracin especfica suele ser en forma de ndulos eritematosos (respuesta 1, falsa). La

necrobiosis lipodica clnicamente son placas con bordes ligeramente


sobreelevados y la zona central con piel atrfica y coloracin amarillenta (respuesta 2, falsa). Las lceras por microangiopata diabtica (respuesta 3, falsa). Las lceras hipertensivas (respuesta 5, falsa).

P004

MIR 2013-2014

El pioderma gangrenoso es frecuente en enfermedades inflamatorias intestinales y en concreto en pacientes con colitis ulcerosa. El pioderma es
independiente del curso de la enfermedad inflamatoria intestinal (respuesta 3, correcta). Las alteraciones tiroideas pueden dar lugar a mixedema pretibial como manifestacin cutnea. Manifestaciones de hipotiroidismo son
cada difusa de pelo, con cabello quebradizo y seco por disminucin de la
secrecin sebcea, prdida del vello del tercio externo de las cejas, uas
finas, frgiles, estriadas con surcos longitudinales y transversales, sin brillo y de crecimiento lento, piel plida y fra por vasoconstriccin cutnea,
entre otras manifestaciones (respuestas 1 y 2, falsas). En la esclerodermia
encontramos piel indurada, fenmeno de Raynaud, rigidez y tensin de los
dedos de las manos, las manos y antebrazos, entre otras manifestaciones
(respuesta 4, falsa). Y en el glucagonoma la manifestacin cutnea prcticamente patognomnica es el eritema necroltico migratorio (respuesta 5,
falsa).

P031

MIR 2013-2014

La eritromelalgia es una enfermedad vascular perifrica rara que se manifiesta por crisis repetidas de eritema, hipertermia y dolor de tipo urente
en manos y pies, que se desencadenan por el calor, teniendo sensacin de
quemadura dolorosa debido a un cuadro de vasodilatacin aguda. Tiene
un curso breve y relativamente grave e intermitente. Ocurre con frecuencia
en pacientes con trombocitemia esencial como es el caso del paciente de
la pregunta (respuesta 2, correcta). La livedo reticularis traduce obstruccin
a nivel de dermis media o profunda y no se presenta como eritema simtrico y difuso, se manifiesta como red vascular (respuesta 1, falsa). La enfermedad de Buerger se manifiesta como lesiones trombticas en pacientes
fumadores. Presentara ausencia de pulsos en zona afecta (respuesta 3,
falsa). La mastocitosis sistmica es una forma de mastocitosis con un incremento patolgico de mastocitos pero en otros tejidos distintos al cutneo. Se considera que afecta a un 10% de los pacientes con mastocitosis,
aunque esta cifra podra aumentar si se practicaran exploraciones complementarias sistemticas a todos los enfermos, puesto que muchas lesiones
son asintomticas y permanecen desapercibidas. Tampoco todos los pacientes afectos de mastocitosis sistmica sufren lesiones cutneas. Es ms
frecuente en adolescentes y adultos que en nios, sobre todo en pacientes
adultos diagnosticados hace aos de urticaria pigmentosa. Los sntomas

Desgloses comentados

Dermatologa
sistmicos pueden ser inespecficos (astenia, anorexia, prdida de peso), o
especficos debidos a la liberacin de los mediadores inflamatorios (crisis
de flushing, cefalea, diarrea). La afectacin ms frecuente son las lesiones seas (70%) y la hepatoesplenomegalia (50%). Las lesiones seas, que
pueden afectar a todo el esqueleto axial, pueden presentarse bien como
reas osteoporticas secundarias a malabsorcin, o bien como reas osteosclerosas por infiltracin mastocitaria, generalmente son asintomticas,
pero fcilmente detectables radiolgicamente. La hepatoesplenomegalia
tambin se debe a infiltracin mastocitaria. No obstante tambin se hallan
afectos el aparato gastrointestinal, con casos de lcera pptica, malabsorcin por atrofia parcial de las vellosidades intestinales que da lugar a
diarrea, dolor abdominal y vmitos; el sistema hematopoytico, con infiltracin de la mdula sea asociada a una eosinofilia perifrica, anemia y
leucocitosis (en un 33% de los pacientes); y los ganglios linfticos, con adenopatas generalizadas (respuesta 4, falsa). La crioglobulinemia mixta se da
con mayor frecuencia en pacientes con VHC y a nivel cutneo se manifiesta
como prpura palpable o vasculitis (respuesta 5, falsa).

P032

MIR 2013-2014

El paciente presenta una trombocitemia esencial por lo que adems del


hemograma con aumento de la serie plaquetaria realizaremos estudio de
mutacin JAK 2, que ser positivo en la mitad de los pacientes (respuesta 5,
correcta). La biopsia cutnea no aporta mucha informacin porque slo presentar vasodilatacin (respuesta 1, falsa). La angiografa sera til si sospechamos oclusin vascular, por ejemplo en enfermedad de Buerger, pero no
ser til en la eritromelalgia (respuesta 2, falsa). La determinacin de crioglobulinas sera til si sospechamos crioglobulinemia, pero carece de utilidad
en trombocitemia (respuesta 3, falsa). La triptasa srica sera til en caso de
mastocitosis, pero carece de utilidad en trombocitemia (respuesta 4, falsa).

T23

Melanoma maligno

P212

MIR 2013-2014

Si un melanoma es metastsico indica que est en estadio III (metstasis


ganglionar) o estadio IV (metstasis hematgena). Por definicin, no hay
metstasis en el melanoma estadio I (respuesta 4, falsa).
El ndice mittico se define como coeficiente del nmero de clulas en mitosis / nmero total de clulas x mm2. Aceptado actualmente como factor
pronstico independiente, algunos autores le atribuyen mayor importancia que la ulceracin como factor pronstico, pero siempre tiene menor
importancia que el ndice de Breslow (respuesta 5, falsa).
La clasificacin de la AJCC del ao 2009 para el melanoma, incorpora los
siguientes cambios:
El nivel de Clark desaparece y es sustituido por el ndice mittico. En
T1, la presencia de ms de 1 mitosis/mm2, baja del 95 al 88% la supervivencia a 10 aos.
La ulceracin se mantiene como criterio de subdivisin de cada T. Con
ulceracin, cada T tiene similar supervivencia al siguiente T sin ulceracin, por ejemplo un T2b = T3a.
En estadiaje N, el tamao de las adenopatas se reemplaza por el nmero de ganglios linfticos invadidos.
La deteccin de clulas tumorales por IHQ es suficiente para incluir en
el estadio III (N0 -> N1).
En estadio IV, la LDH elevada pasa cualquier localizacin de metstasis
a estadio M1c (predictor de supervivencia).
P212 (MIR 13-14) Clasificacin AJCC

El factor pronstico ms importante en el melanoma maligno es el espesor


tumoral medido en milmetros o ndice de Breslow.
El nivel srico de LDH tiene importancia en el melanoma metastsico (respuesta 1, falsa).
La ulceracin histolgica es el segundo factor pronstico en importancia
tras el ndice de Breslow (respuesta 3, falsa).

Desgloses comentados

Incluir imagen de clasificacin AJCC.

Desgloses
comentados

Digestivo
T2
P087

Disfagia

no utilizar ambos frmacos simultneamente. Cuando se pasa de la ciclosporina al tacrolimus, se recomienda esperar al menos 24 horas despus
de la ltima dosis de ciclosporina antes de comenzar el tratamiento con
tacrolimus.

MIR 2013-2014

El tacrolimus se metaboliza va el citocromo heptico P-450 (CYP) 3A4. Los


frmacos que inhiben esta isoenzima pueden reducir el metabolismo aumentando los niveles en sangre del tacrolimus y, por lo tanto, el riesgo
de toxicidad. Algunos de estos agentes son amiodarona, inhibidores de
la proteasa anti-retroviral, bromocriptina, cimetidina, claritromicina, dalfopristina, quinupristina, danazol, delavirdina, fluoxetina, fluvoxamina, metronidazol, metilprednisolona, mifepristona, RU-486, quinidina, quinina,
y troleandomicina.
Los frmacos como la carbamazepina, fosfenitona, nevirapina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitona, rifabutina, rifampina, rifapentina y troglitazona, que inducen el citocromo P-450 3A4, pueden aumentar los niveles en sangre del tacrolimus. Se recomienda la monitorizacin de los
niveles en sangre del tacrolimus si alguno de estos agentes es utilizado
al mismo tiempo.
La administracin concomitante de eritromicina y tacrolimus puede aumentar los niveles de este ltimo aumentando el riesgo de nefrotoxicidad.
Se debe evitar el uso de este antibitico y, si fuera indispensable, se deben
monitorizar los niveles de tacrolimus.
Se han comunicado fallo renal, delirio y altas concentraciones de tacrolimus en pacientes tratados simultneamente con tacrolimus y nefazodona.
Algunos antagonistas del calcio (por ejemplo, diltiazem, nicardipina, nifedipina, y verapamil) y el tacrolimus pueden mostrar interacciones ya que
son todos ellos metabolizados por el citocromo P450 3A4.
El uso concomitante de agentes nefrotxicos debe ser considerado con
precaucin para evitar efectos aditivos. Algunos agentes que pueden causar nefrotoxicidad son los antibiticos aminoglucsidos, la amfotericina
B, el cisplatino, foscarnet, ganciclovir, la bacitracina o la polimixina B, y la
vancomicina. El paracetamol, la aspirina y los AINE deben ser utilizados con
precaucin, dado que pueden enmascarar la fiebre, el dolor, la inflamacin
y otros sntomas de infeccin.
La administracin concomitante de tacrolimus y ciclosporina aumenta el
riesgo de nefrotoxicidad por efectos aditivos o sinrgicos. Se recomienda

T4
P090

Enfermedades inamatorias
del esfago

MIR 2013-2014

La esofagitis eosinoflica (EE) es el resultado de la inflamacin del esfago por eosinfilos. Se diagnostica principalmente en nios y en adultos jvenes, que con mucha frecuencia asocian otras formas de alergia,
como asma, rinitis, conjuntivitis, sensibilizacin a alimentos o a plenes,
etctera.
Las manifestaciones son muy variadas:
En los nios ms pequeos, los vmitos y el rechazo al alimento son
muy frecuentes.
La prdida de peso y la falta de crecimiento tambin se presentan en
la infancia.
La disfagia o dificultad para tragar predomina en los pacientes de ms
edad.
Las impactaciones de alimento muchas veces pueden requerir una endoscopia urgente.
Sntomas de reflujo de cido, como ardores, que no desaparecen
con medicamentos que suprimen la produccin de cido en el estmago.
En algunos casos, dolor torcico o abdominal.
El diagnstico se realiza con endoscopia en la que se visualiza un esfago con mltiples anillos (traquealizado) con erosiones longitudinales. Para la confirmacin diagnstica se toman biopsias, cuyo anlisis
al microscopio mostrar los abundantes eosinfilos caractersticos de
la enfermedad.
El tratamiento se basa en varios escalones:
Tratamientos dietticos. Muchos de los pacientes nios y adultos responden satisfactoriamente a la eliminacin en la dieta de
aquellos alimentos que dan resultados positivos en las pruebas
alrgicas.
Medicamentos. Los corticoides se emplean principalmente en uso
tpico (como fluticasona o beclometasona), empleados para el
asma y que se administran como aerosoles que deben ser aplicados

Desgloses comentados

Digestivo

sobre la lengua y tragados. El montelukast se administra en comprimidos y parece muy seguro empleado durante periodos largos de
tiempo.
Tratamiento mediante endoscopia. La endoscopia es necesaria para
resolver con urgencia las impactaciones.

T8
P079

Infeccin por H. pylori

MIR 2013-2014

El 75% de las lceras gstricas se deben a H. pylori y el 20% a AINE.


El 95% de las lceras duodenales se debe a H. pylori y el 4% a AINE.
H. pylori se ha relacionado con el linfoma no Hodking de bajo grado de
tipo MALT.

T10
P052

La produccin de gastritis atrfica con metaplasia asociada a H. pylori predispone a un incremento del riesgo de adenocarcinoma gstrico, por lo
que se recomienda erradicacin en poblacin de alto riesgo de cncer gstrico.

T9
P089

Gastritis: aguda y crnica.


Formas especiales

MIR 2013-2014

La gastritis crnica del tipo A es una patologa autoinmune que presenta


anticuerpos anticlula parietal (menos habitualmente aparecen los antifactor intrnseco). Es la ms infrecuente de las gastritis crnicas. Afecta
principalmente a la parte principal del estmago (llamado cuerpo gstrico
o fundus gstrico).

10

MIR 2013-2014

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son frmacos que actan


inhibiendo de manera irreversible la enzima H /K -ATPasa de las clulas parietales de la mucosa gstrica. Disminuyen, por tanto, la secrecin cida al
actuar en el ltimo eslabn fisiolgico del proceso. Aunque la semivida en
plasma es corta (de 1 a 2 horas), su efecto es ms prolongado debido a que
la inhibicin irreversible requiere la sntesis de nuevas bombas de protones
para reanudar la secrecin cida. La mxima supresin cida se alcanza, en
promedio, a los tres das de tratamiento. Las cubiertas entricas son necesarias para proteger a los IBP de la degradacin por la acidez gstrica. No
modifican el aspecto de la deposicin.

P091
A pesar de que el mecanismo de transmisin de H. pylori no es bien conocido, se piensa que se transmite va persona-persona por transmisin
fecal-oral, motivo por el que los ndices de colonizacin son mayores en
personas con bajo nivel socioeconmico.

lcera pptica producida


por antiinamatorios no esteroideos
(AINE) y por H. pylori

MIR 2013-2014

En el sndrome del Dumping precoz, la sintomatologa aparece en la primera hora tras la comida. Se producen sntomas abdominales pasados
10-30 minutos tras las ingesta, como son dolor y diarrea, debidos a la
distensin y a la liberacin de serotonina. Los sntomas sistmicos, como
debilidad, sudoracin, flushing, taquicardia y palpitaciones se deben a
la hipovolemia y la vasodilatacin perifrica producida por sustancias
vasoactivas (sustancia P, neurotensina, VIP, bradicinina y serotonina). Los
sntomas disminuyen con el tiempo. En el tratamiento de los sndromes
de Dumping las respuestas 1, 2 y 5 son tratamientos adecuados, pero la
pregunta pide la opcin teraputica inicial, por lo que la respuesta ms
adecuada es la 2, el tratamiento diettico que consiste en la disminucin
del volumen de la ingesta, aumentando el nmero de comidas, eliminar
o reducir los carbohidratos de fcil asimilacin y evitar los lquidos durante la comida.

T12

Tumores gstricos

P085

MIR 2013-2014

Los anticuerpos anticlula parietal aparecen en el 90% de los pacientes y


destruyen las clulas parietales gstricas, en consecuencia, disminuye la
produccin de cido clorhdrico (presentan hipoclorhidria o aclorhidria) y
dficit de factor intrnseco (con aparicin de malabsorcin de vitamina B12
y anemia perniciosa).

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son cnceres relativamente raros que se originan en las clulas de Cajal, que son clulas especializadas que tapizan el tubo digestivo y son responsables de iniciar el movimiento rtmico que impulsa los alimentos y los residuos slidos a travs del
tubo digestivo.

Si la gastritis crnica de tipo A perdura durante un largo periodo de tiempo, la continua liberacin de la hormona gastrina puede causar, en algunos
casos, tumores carcinoides.

Los GIST se caracterizan por anomalas genticas especficas que producen


hiperactividad de un gen concreto, denominado protooncogn c-kit y la
sobreproduccin de determinadas protenas (de tipo tirosinacinasas).

Dicha pregunta est anulada porque no hay ninguna opcin cierta. La


gastritis tipo A no predomina en el antro, no es ms frecuente que la B,
no est causada por H. pylori, s cursa con aclorhidria (pero la B tambin
puede hacerlo) y existen anticuerpos anticlula parietal en el 90% de los
pacientes.

Clnicamente se caracterizan por producir hemorragia digestiva aguda


o en forma de prdidas digestivas crnicas (por ulceracin de su superficie).

Desgloses comentados

Los GIST pueden ser cancerosos (malignos) o no cancerosos (benignos).


Los GIST malignos pueden producirse en cualquier parte del tubo digesti-

Digestivo
vo desde el esfago al recto, pero suelen producirse en el estmago y el
intestino delgado. Los GIST de la pared del estmago se consideran malignos cuando superan los 5-10 centmetros, tienen una alta tasa de divisin
celular o han metastatizado (se han extendido). Los GIST del intestino delgado se consideran malignos si tienen cualquier mitosis o son mayores de
2 centmetros.
Los tumores localizados de pequeo tamao se tratan con ciruga.
En la enfermedad avanzada se realiza tratamiento sistmico con mesilato
de imatinib o sunitinib.

T16
P082

Enfermedad inamatoria intestinal

MIR 2013-2014

Nos presentan a un paciente con colitis ulcerosa sin mejora tras 7 das de
tratamiento esteroideo en dosis estndar (brote corticorresistente).
El tratamiento del mismo hasta el da de hoy se recomienda con ciclosporina intravenosa en dosis de 2 mg/kg o bien con infliximab.

P088

MIR 2013-2014

Los anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral son inhibidores potentes de los linfocitos T y con su administracin puede incrementar el riesgo
de infecciones. Motivo por el que antes de administrarlos es necesario descartar la existencia de hepatitis B, hepatitis C, VIH y tuberculosis. Para ello,
se solicitan serologas virales, radiografa de trax y mantoux (PPD).

T17
P093

Enfermedad diverticular

MIR 2013-2014

En abscesos secundarios a diverticulitis aguda se recomienda la puncin y


drenaje guiada por TC del absceso, junto con tratamiento antibitico intravenoso como indica la respuesta correcta 2. La 1 es incorrecta (ecografa o
TC seran las correctas) ya que, al considerarse una microperforacin como
el origen de esta patologa, estn contraindicadas tanto la colonoscopia
como las exploraciones baritadas; clsicamente, el tratamiento quirrgico
de forma programada estaba indicado tras dos episodios de diverticulitis
no complicada (por lo que la respuesta 4 sera incorrecta) y en pacientes
jvenes. En la actualidad, ni el nmero de episodios previos ni la edad
determinan la necesidad de ciruga electiva. La tendencia actual es la de
individualizar dependiendo del nmero de episodios previos, la edad, la
comorbilidad, el tiempo trascurrido entre los episodios y la gravedad y las
secuelas de los mismos.Est indicada la ciruga electiva tras un episodio de
diverticulitis complicada en forma de absceso que se trat conservadoramente con drenajes y antibiticos. La tcnica consiste en la reseccin del
intestino afectado, y no necesariamente de todo el intestino con divertculos, con anastomosis primaria. El abordaje laparoscpico se recomienda
en centros familiarizados con esta tcnica, por lo que la respuesta 3 es in-

correcta. La 5 es incorrecta porque la ciruga en casos de perforacin con


peritonitis debe resecar el segmento de colon afectado, para controlar el
foco de la infeccin, y en este caso, con peritonitis generalizada, no se debe
anastomosar y se realizara un Hartmann.

T20

Apendicitis aguda

P083

MIR 2013-2014

El Rovsing, consistente en dolor en FID al percutir la FII, es, junto al Blumberg, un signo de irritacin peritoneal caracterstico de la apendicitis
aguda.

T26
P078

Tumores de intestino delgado

MIR 2013-2014

Los anticuerpos antitransglutaminasa son muy sensibles, por lo que su negatividad excluye la sospecha diagnstica de celaca.
En pacientes con consumo de AINE con anemia, la causa ms probable es
enteropata por AINE (que se manifiesta por la aparicin a nivel de intestino delgado de erosiones y ulceraciones mltiples no visualizables a travs
de trnsito gastrointestinal). La prueba diagnstica de eleccin de la misma es la cpsula endoscpica.

T27
P076

Poliposis y cncer hereditario de colon

MIR 2013-2014

Hay tres sndromes hereditarios de poliposis hamartomatosa:


Poliposis colnica juvenil.
El sndrome de Peutz-Jeghers.
El sndrome de Cowden.
Hay un sndrome no hereditario de poliposis hamartomatosa que es el sndrome de Cronckhite-Canada.

T28
P080

Tumores malignos del intestino grueso

MIR 2013-2014

La presencia de HLA DQ2/DQ8 est presente en el 98% de los pacientes,


por lo que su ausencia tiene un elevadsimo valor predictivo negativo y
descarta la existencia de celiaqua. Paciente de ms de 50 aos con alteracin del ritmo deposicional y anemia: lo ms probable es que se trate de
una neoplasia de colon, por lo que de eleccin se debe realizar una colonoscopia.

Desgloses comentados

11

Digestivo
T30
P077

Estudio del paciente con enfermedad


hepatobiliar

MIR 2013-2014

Histolgicamente, el dao por alcohol se caracteriza por:


Dao celular (degeneracin balonante con o sin evidencia de necrosis).
Infiltrado inflamatorio (predominio de neutrfilos).
Fibrosis (imagen en malla de alambre).
Hialina de Mallory.

Algoritmo de manejo ante la sospecha de patologa biliar.

T31
P092

Alteraciones del metabolismo


de la bilirrubina

MIR 2013-2014

El sndrome de Gilbert es un dficit de la conjugacin heptica por un deficiente funcionamiento de la enzima glucuronil-transferasa. Esto genera
un incremento de la bilirrubina indirecta en situaciones de estrs heptico
(ayuno, consumo de frmacos, infecciones, grandes esfuerzos). El resto del
perfil bioqumico heptico es normal y el hgado ecogrficamente tambin
presenta un aspecto normal. Para el diagnstico es necesario solicitar las
fracciones de bilirrubina y realizar el test del ayuno.
No requiere tratamiento.

T32
P042

Hepatitis vricas

MIR 2013-2014

Los inhibidores de la proteasa (IP) son unos frmacos ampliamente utilizados en el tratamiento de la infeccin por el VIH, emplendose en su
tratamiento varios de ellos como sequinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir
y amprenavir. Dos nuevos IP, telaprevir y boceprevir, se usan en la actualidad para el tratamiento de la hepatitis C genotipo 1 (opcin 1, correcta)
en asociacin con peg-IFN + ribavirina con buenos resultados. Los virus de
la hepatitis A y E (opciones 3 y 4, falsas) no cronifican, por lo que no est
indicado el tratamiento con antivirales. El virus de la hepatitis B (opcin 2,
falsa) es un virus ADN cuyo abordaje teraputico se puede realizar o bien
con peg-IFN o bien con anlogos de nucleti(si)dos como entecavir o tenofovir. El virus TTV (transfusional transmitted virus) es un virus ADN cuyo
tratamiento se realiza con peg-IFN.

P051

MIR 2013-2014

Histolgicamente, la hepatitis C se caracteriza por:


Folculos linfoides en los espacios porta.
Dao de ductos biliares.
Presencia de cuerpos apoptticos.
Esteatosis macrovesicular.
Linfocitos en los sinusoides.
Histolgicamente, la hepatitis B se caracteriza por:
Hepatocitos en vidrio esmerilado.
Inmunotincin positiva para el antgeno de superficie B.

12

Desgloses comentados

La hepatitis delta y por txicos producen hepatitis fibronecrticas sin datos


histolgicos caractersticos.

T35
P094

Trastornos hepticos asociados


al consumo de alcohol

MIR 2013-2014

La hepatitis alcohlica aguda (HAA) es un proceso inflamatorio-necrtico


heptico consecuencia del consumo excesivo de alcohol. Es habitual que
aparezca en pacientes alcohlicos que han incrementado el consumo de
alcohol.
Se caracteriza clnicamente por la aparicin de ictericia, fiebre y mal estado
general.
Analticamente destaca: anemia megaloblstica, leucocitosis, plaquetopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de GGT, hipertransaminasemia <300
(con cociente GOT/GPT>2).
Se diagnstica por la clnica, siendo el diagnstico definitivo la biopsia
heptica.
El tratamiento se basa en la abstinencia alcohlica, el soporte nutricional,
la pentoxifilina y, en casos graves, esteroides.

T37
P164

Complicaciones de la cirrosis

MIR 2013-2014

Paciente de edad avanzada con marcado sndrome constitucional. En la


paracentesis se obtiene un lquido amarillento, denso y gelatinoso sugestivo por dicho aspecto macroscpico de origen proteico. Como principales diagnsticos diferenciales, en este caso est la TBC peritoneal y
las metstasis peritoneales de un adenocarcinoma. Dada la edad de la
paciente y lo marcado de su sndrome constitucional, lo ms probable es
un origen neoplsico (por ejemplo un adenocarcinoma de colon como
tumor primario, cncer que no necesariamente se visualiza en la TC abdominal).

P235

MIR 2013-2014

El control de la respuesta al tratamiento diurtico en los pacientes cirrticos con ascitis se realiza con la medicin del peso diario y/o la natriuresis/24 horas.

Digestivo
T41
P084

Tumores hepatobiliares

MIR 2013-2014

La hiperplasia nodular focal es el tumor benigno ms frecuente del hgado


despus de los hemangiomas. Puede verse a cualquier edad y en ambos
sexos, pero es ms frecuente en mujeres (en relacin de 9:1) jvenes (entre
20 y 50 aos).
Patogenia e histologa
La hiperplasia nodular focal, tambin conocida como hamartoma, se considera un ndulo heptico de tipo regenerativo y no neoplsico. De hecho,
se ha demostrado policlonalidad de sus clulas. La teora ms aceptada
es que esta lesin se origina en la respuesta del parnquima heptico a la
hipoperfusin que produce la arteria anmala que se encuentra generalmente en el centro de lesin.
La hiperplasia nodular focal tiene generalmente una cicatriz central de tejido conectivo donde se encuentra una arteria de tamao desproporcionadamente grande para el tamao del ndulo. Se observan hepatocitos de
aspecto normal con sinusoides y clulas de Kpffer. Puede haber proliferacin de conductillos biliares y el aspecto general del tejido del ndulo es
parecido al de la cirrosis heptica.
Diagnstico
El diagnstico de la hiperplasia nodular focal se basa fundamentalmente
en los exmenes de imgenes y slo excepcionalmente se requiere llegar
a obtener histologa mediante una biopsia o reseccin heptica. La gran
mayora de los pacientes no presenta sntomas y la lesin es un hallazgo
hecho en exmenes por otras razones. En los escasos casos en que hay sntomas asociados, stos son inespecficos (dolor, masa palpable, saciedad
precoz). Las complicaciones como hemorragia o infarto son anecdticas.
Los exmenes ms empleados son los siguientes:
TAC. El escner o la tomografa axial computarizada con tcnica helicoidal trifsica es uno de los exmenes que ms informacin aporta y que
puede confirmar el diagnstico al mostrar un ndulo que se refuerza
en la fase arterial y que muestra una cicatriz central, que luego se hace
isodensa en la fase portal.
Resonancia. La resonancia nuclear magntica de abdomen (MRI, RNM),
al igual que la TAC, puede ser de gran ayuda al mostrar las caractersticas vasculares tpicas de la hiperplasia nodular focal, llegando a tener
en algunos estudios una altsima especificidad (98%) cuando se observan las caractersticas tpicas.
Tratamiento y manejo
Debido a que la hiperplasia nodular focal es una lesin benigna no neoplsica
y casi siempre asintomtica, habitualmente no requiere tratamiento. Generalmente se hace un seguimiento con imgenes de la lesin para demostrar que
no hay aumento de tamao. Es importante tener en cuenta que la necesidad
de ciruga es casi excepcional en pacientes con hiperplasia nodular focal.
Los adenomas hepticos se relacionan con el consumo de anticonceptivos
y poseen mayor riesgo de sangrado y rotura secundaria.

T46
P001

Tumores del pncreas exocrino

MIR 2013-2014

Se visualiza lesin proliferativa pancretica con obstruccin biliar. Pese a


no tener gran resolucin, no parecen verse signos de irresecabilidad (metstasis hepticas, afectacin arterial ni afectacin masiva venosa), por lo
que, dada la edad del paciente, el tratamiento de eleccin es la ciruga con
intencin curativa (reseccin tumoral).

P002

MIR 2013-2014

Se visualiza lesin proliferativa pancretica con obstruccin biliar. Pese a


no tener gran resolucin, no parecen verse signos de irresecabilidad (metstasis hepticas, afectacin arterial ni afectacin masiva venosa), por lo
que, dada la edad del paciente, el tratamiento de eleccin es la ciruga con
intencin curativa (reseccin tumoral).

P055

MIR 2013-2014

El tipo ms frecuente de cncer de pncreas es el adenocarcinoma ductal


(75-90%).

T51
P081

Manejo inicial del politraumatizado

MIR 2013-2014

Nos presentan el caso de un paciente con hemorragia digestiva con repercusin hemodinmica. Como manejo inicial en estos pacientes, est indicado:
Adecuado acceso venoso (2 vas perifricas de grueso calibre y, en casos graves, una va central).
Mantener la situacin hemodinmica con suero, coloides/cristaloides
o transfusin (segn las necesidades del paciente).
Oxgeno a alto flujo con gafas nasales o ventimask para garantizar la
oxigenacin (dado que la anemia puede comprometerla).
Colocamos una sonda nasogstrica para la valoracin de la presencia
o no de sangre (respuesta 5, verdadera).
Pero el hematocrito carece de valor para la valoracin de la prdida hemtica en los primeros momentos porque la hemodilucin secundaria
a la hemorragia tarda 24-48 horas en completarse (respuesta 3, falsa).

T52
P135

Traumatismos torcicos

MIR 2013-2014

El hemotrax progresivo debe hacer pensar en ruptura de un vaso arterial parietal del circuito sistmico (intercostales o mamaria interna). La respuesta correcta
es la 2, ya que la arteria torcica interna o mamaria interna (llamada as en el
sexo femenino), rama descendente de la arteria subclavia, es de las ms frecuentemente afectadas en traumatismos torcicos incisos sobre la pared torcica.

Desgloses comentados

13

Desgloses
comentados

Endocrinologa
T1
P049

Fisiologa
del sistema endocrino

MIR 2013-2014

Pregunta fcil en relacin con el metabolismo de las lipoprotenas. La LDL


pertenece al grupo de lipoprotenas encargadas del transporte endgeno
de lpidos. Este grupo de lipoprotenas es de sntesis heptica, donde los
hidratos de carbono de la dieta se transforman en cidos grasos libres y se
esterifican con el glicerol, dando lugar a la partcula de VLDL.
La VLDL es una partcula rica en triglicridos que se desplazar a los capilares endoteliales para liberarlos al adipocito mediante la accin de la
enzima lipoproteinlipasa.
A medida que la VLDL va perdiendo su carga en triglicridos, va dando
lugar a la IDL y posteriormente a la LDL, estando esta ltima compuesta
casi exclusivamente de steres de colesterol.
La LDL es la encargada de transportar tres cuartas partes del colesterol total
del plasma humano. Una de sus funciones es llevar colesterol a las clulas parenquimatosas extrahepticas (corteza suprarrenal, linfocitos y clulas renales).
Las lipoprotenas aterognicas incluyen la LDL, IDL y VLDL y la lipoprotena
A, todas las cuales contienen la apoprotena B100.

T2

Enfermedades
de la hipsis y del hipotlamo

P096

MIR 2013-2014

Pregunta de escasa dificultad que hace referencia al manejo teraputico


de la apopleja hipofisaria.
En primer lugar, debemos recordar que se trata de un cuadro clnico agudo
y potencialmente fatal.
En su manejo, la descompresin quirrgica urgente por va transesfenoidal
se consideraba el tratamiento de eleccin. Sin embargo, hoy en da las indicaciones para el tratamiento quirrgico son la alteracin del nivel de conciencia, la disminucin de la agudeza visual y los defectos campimtricos
de presentacin aguda, persistentes o que progresan, recomendndose
en estos casos la intervencin en los primeros 7 das.

T3

Enfermedades de tiroides

P017

MIR 2013-2014

Pregunta en que, puesto que la informacin clnica de la paciente no nos


proporciona la suficiente informacin como para aventurar una hiptesis
diagnstica, nos debemos basar en la imagen para configurarla. Lo ms
caracterstico de la fascies de la paciente es la depilacin del tercio externo
de las cejas, que junto a la fatigabilidad y la prdida de apetito sin disminucin del peso nos ayuda a distinguir entre las cinco opciones de la pregunta. Tanto la 2 como la 3, la 4 o la 5 hacen referencia a determinaciones
muy inespecficas que podran estar alteradas sin que ello nos aportase un
diagnstico claro sobre lo que padece; sin embargo, la opcin 1, TSH, nos
orientara mejor en caso de tratarse de un hipotiroidismo, un diagnstico
de sospecha que se persigue en este caso y que deberamos realizar a la
paciente para continuar su estudio posterior.

P018

MIR 2013-2014

Entre las distintas opciones que se nos plantean existe una que difcilmente se podra relacionar con la depilacin del tercio externo de las cejas: los
antecedentes de hiperuricemia. Las dems opciones se descartan por ser
potencialmente correctas. En primer lugar la tricolitomana, lgicamente,
es causa de depilacin por arrancamiento por parte del mismo paciente (opcin 1 correcta). En segundo lugar, una enfermedad sexual, como
la sfilis, podra ser responsable de las manifestaciones de la imagen perfectamente y, adems, no nos especifican qu enfermedad, por lo que la
opcin 2 es tremendamente amplia. En tercer lugar, la lepra provoca caractersticamente la madarosis del tercio externo de las cejas en los enfermos
lepromatosos. Por ltimo, la opcin 4 hace referencia al uso de frmacos
en general, una opcin muy general y por ello correcta, pues entre los distintos efectos secundarios de diversos frmacos, como es el caso del cido
valproico, por ejemplo, se encuentra precisamente la alopecia.

T4
P098

Enfermedades de las glndulas


suprarrenales

MIR 2013-2014

Pregunta sencilla en relacin al tratamiento farmacolgico del sndrome


de Cushing. Existen varios frmacos de utilidad en el tratamiento del hipercortisolismo en el sndrome de Cushing, entre los que se encuentran

Desgloses comentados

15

Endocrinologa
aminoglutetimidea, ketoconazol, metirapona, fluconazol y etomidato, ya
que inhiben una o ms enzimas implicadas en la sntesis del cortisol. El
metimazol y el propiltiouracilo son frmacos antitiroideos, el octeotride es
un anlogo de la somatostatina de utilidad en el tratamiento de la acromegalia y la fludrocortisona es un mineralocorticoide que usamos en el
tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria.

T5

Diabetes mellitus

P102

MIR 2013-2014

Pregunta sencilla que hace referencia al tratamiento de la diabetes mellitus. En el caso clnico nos presentan a un paciente con diabetes tipo 2 de
larga duracin en tratamiento con 2 hipoglucemiantes orales, que a pesar
de realizar dieta apropiada presenta un mal control glucmico, adems de
prdida ponderal asociada. En estas situaciones en las que se observa un
fracaso de la terapia con hipoglucemiantes orales, se encuentra indicado
el inicio de tratamiento insulnico, que en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 suele comenzar por la administracin de un anlogo de accin
prolongada una vez al da. No es til la sustitucin de hipoglucemiantes
por otros frmacos, ni los cambios en la proporcin de protenas e hidratos
(respuestas 1, 4 y 5, falsas), ni la asociacin de un frmaco como la acarbosa, que es claramente menos eficaz que la insulina y no controla la glucemia en ayunas (respuesta 3, falsa).

de la puntuacin global, el paciente se puede dividir en tres categoras:


estado nutricional normal (de 24 a 30 puntos), riesgo de malnutricin (de
17 a 23,5 puntos) y malnutricin (menos de 17 puntos), tal y como indica
la respuesta 5.

P230

Las respuestas 1 y 3 son correctas ya que el bypass es el prototipo (gold


estndar) de tcnica mixta para el tratamiento de la obesidad. Combinan la
creacin de un reservorio gstrico (restrictivo), separado del resto del estmago, con un bypass intestinal en Y de Roux (malabsortivo), con tres asas:
una biliodigestiva, una alimentaria y una comn (entre la unin de ambas y la vlvula ileocecal) donde se realiza la absorcin y que es muy corta.
La longitud de las asas vara en funcin del grado de obesidad (respuesta
4). Son de eleccin en pacientes que presentan IMC >40, pero en ocasiones si existe comorbilidad se puede realizar con IMC menores. El estudio
y manejo preoperatorio de un paciente que va a ser sometido a ciruga
baritrica, debe incluir una prueba de imagen gastroesofgica: endoscopia
o trnsito EGD (respuesta 5).
Todas son ciertas, motivo por el que esta pregunta est anulada.

T8
P100

T7

Nutricin, dislipemia y obesidad

P101

MIR 2013-2014

Pregunta sencilla que hace referencia al tratamiento de la diabetes mellitus.


En el caso clnico nos presentan a un varn con obesidad grado I y unas
cifras de glucemia en ayunas superiores a 126 mg/dl en dos ocasiones diferentes, con lo que se puede realizar el diagnstico de diabetes mellitus
tipo 2. Existen varios consensos sobre el tratamiento de los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2, y aunque en la mayora la recomendacin inicial
sea iniciar medidas higinico-dietticas con metformina (no aparece esta
opcin en las respuestas), en todas ellas la medida inicial ms importante
es la dirigida a los cambios en los hbitos alimentarios y la realizacin de
ejercicio fsico.

P166

16

MIR 2013-2014

MIR 2013-2014

Trastornos del metabolismo del calcio

MIR 2013-2014

Pregunta de dificultad media. Trata sobre el diagnstico diferencial de la


hipercalcemia. Una cifra de PTH dentro del rango normal en situacin de
hipercalcemia no es normal, dado que en la hipercalcemia la PTH debe inhibirse. Por este motivo, ante el paciente de la pregunta deberamos platearnos un posible hiperparatiroidismo. Dentro del diagnstico diferencial
del hiperparatiroidismo se encuentra la hipercalcemia hipocalcirica familiar (HHF), la cual se debe descartar siempre mediante la medicin de la excrecin urinaria de calcio (elevada en el hiperparatiroidismo y disminuida
en la HHF). En el caso de la pregunta, dados los antecedentes familiares de
hiperparatiroidismo que no cura con paratiroidectoma, todava es ms necesario medir el calcio en orina (respuesta 3), ya que la primera posibilidad
diagnstica ser la HHF, que no precisa tratamiento quirrgico, ya que no
revierte la hipercalcemia.

T9
P095

Trastornos neoplsicos que afectan


a mltiples rganos endocrinos

MIR 2013-2014

Pregunta difcil, dado que el cribado y la valoracin nutricionales no se estudia en el manual.

Pregunta de sencilla resolucin en relacin a las neoplasias endocrinas


mltiples.

El Mini-Nutritional Assessment (MNA) es un test de cribado nutricional que


est especficamente diseado y validado para valorar el estado nutricional de la poblacin anciana. Consta de 18 tems que se dividen en cuatro
grupos: antropometra, valoracin geritrica global, hbitos dietticos y
percepcin de salud. Su puntuacin mxima es de 30 puntos. En funcin

El MEN tipo 1 o sndrome de Wermer consiste en la asociacin de hiperparatiroidismo primario, adenoma de hipfisis y tumores de las clulas
de los islotes pancreticos (tumores de las tres P: pituitaria, paratiroides
y pncreas). El sndrome se hereda con carcter AD, y el gen mutado se
ha localizado en el cromosoma 11. Entre las manifestaciones clnicas ms

Desgloses comentados

Endocrinologa
habituales se encuentra la hiperplasia/adenoma de paratiroides (90%),
siendo los sntomas de hiperparatiroidismo (hipercalcemia, hipercalciuria con clicos renales, etctera) frecuentes en este sndrome. Le siguen
en frecuencia los tumores enteropancreticos (70%), siendo los gastrinomas de localizacin pancretica los tumores ms frecuentes de este
grupo. Los tumores hipofisarios aparecen en el 40% de los casos, siendo
la secrecin de prolactina la ms frecuente. Pueden aparecer, como en el
caso clnico, sntomas de hiperprolactinemia (oligoamenorrea, galactorrea, ginecomastia).

T11
P178

Trastornos del desarrollo sexual

MIR 2013-2014

Pregunta difcil y dudosa sobre la hiperplasia suprarrenal congnita clsica


(pierdesal). La HSC es la causa ms frecuente de genitales ambiguos en
la mujer (pseudohermafroditismo femenino; respuesta 3, falsa). En el varn, los genitales son masculinos al nacimiento (respuesta 2, falsa), aunque
puede haber macrogenitosoma. El diagnstico se confirma con la determinacin de 17OH progesterona (reservndose la estimulacin con ACTH
para los casos no clsicos) (respuesta 2, falsa). La enfermedad no tiene
cura (respuesta 5, falsa) pero s tratamiento. El objetivo del tratamiento es
la normalizacin de las hormonas esteroideas y su omisin produce una
virilizacin postnatal progresiva (respuesta 1, correcta).

P233

MIR 2013-2014

Pregunta de dificultad elevada, al tratarse de un tema poco preguntado en


el examen MIR.
Se trata de un sndrome de insensibilidad completa a los andrgenos,
tambin denominado sndrome de feminizacin testicular o sndrome de
Morris.
Estos pacientes tienen un sexo cromosmico XY (no nos lo dicen en el
caso), pero presentan insensibilidad completa a los andrgenos debido a
mutaciones en el receptor andrognico, dando lugar a un fenotipo femenino de talla alta, como en nuestro caso (percentil 90). Suelen diagnosticarse
en la etapa puberal durante el estudio de amenorrea primaria (es la tercera
causa de amenorrea primaria). En la exploracin presentan genitales externos femeninos, con un desarrollo mamario normal, con escaso o ausente
vello corporal, axilar y pubiano, de manera caracterstica, tal y como nos
lo presentan. Desde el punto de vista analtico, los niveles de testosterona
suelen estar en rango normal-alto (no lo mencionan en la pregunta, con
lo que aumentan su dificultad), as como el estradiol (50 pg/ml) y las gonadotropinas.

Desgloses comentados

17

Desgloses
comentados

Enfermedades
infecciosas
T6
P111

Infecciones del aparato respiratorio

MIR 2013-2014

Pregunta relativamente sencilla de manejo clnico de la neumona neumoccica. Recuerda que la resistencia frente a penicilina G en neumococo (fenmeno mediado por mutaciones en las penicillin-binding proteins
[PBPs] 1a, 2b y 2x) es relativamente frecuente en nuestro medio (en torno
al 20-40%). Sin embargo, en aislamientos no menngeos, el punto de corte de la CMI para hablar de resistencia es de 4 mg/l. De este modo, la cepa
de nuestro paciente es sensible a penicilina, por lo que el tratamiento en
principio debera ser eficaz (aunque desconociramos este dato concreto, el hecho de que el valor de la CMI que nos aportan sea tan bajo nos
debera haber sugerido una adecuada susceptibilidad). Sin embargo, al
cabo de cinco das de antibioterapia persiste la fiebre. Esta situacin de
fracaso del tratamiento en un paciente con neumona obliga sistemticamente a descartar la existencia de una complicacin supurativa local
y, particularmente, la presencia de un derrame pleural paraneumnico
complicado y/o empiema (respuesta 4, correcta). De confirmarse esta
sospecha, deberemos realizar una toracocentesis diagnstica y plantear la indicacin de un tubo de drenaje endotorcico. Como principio
general, recuerda que cuando un tratamiento antibitico dirigido contra un microorganismo susceptible no es eficaz, nuestra respuesta no
debe consistir en modificar la pauta por un antibitico ms potente o de
mayor espectro, sino en plantearnos la existencia de una complicacin
supurativa dentro de la cual el antibitico no penetra adecuadamente
y que debe ser drenada.

P117

MIR 2013-2014

Este caso clnico ilustra un ejemplo tpico de faringoamigdalitis de


probable etiologa estreptoccica. A favor de dicho diagnstico (y en
contra de la posibilidad de faringoamigdalitis vrica), tenemos los siguientes datos: edad escolar, ausencia de tos, presencia de adenopatas
cervicales dolorosas y de fiebre elevada, y demostracin de un exudado
periamigdalar blanquecino. El agente etiolgico ms frecuentemente
implicado es el Streptococcus pyogenes, que conserva en nuestro medio
una susceptibilidad universal frente a la penicilina G y cualquiera de sus
derivados. Por ello, la penicilina V o la amoxicilina seran las opciones
ms adecuadas en virtud de su espectro ajustado, bajo coste y escasa
incidencia de efectos adversos (respuesta 1). Si bien la amoxicilina-clavulnico tambin sera una opcin razonable, no puede ser justificado
su empleo en primera lnea ya que S. pyogenes no produce beta-lacta-

masas, por lo que la adicin de cido clavulnico tan slo incrementara


el riesgo de toxicidad (particularmente gastrointestinal) y el coste del
tratamiento sin aportar beneficio alguno (respuesta 2). Si el paciente hubiera sido alrgico a beta-lactmicos, macrlidos y clindamicina habran
sido posibles alternativas.

T7
P038

Tuberculosis

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta de dificultad relativamente elevada en la que


se nos interroga acerca de la taxonoma del complejo Mycobacterium
tuberculosis. En dicho complejo estn incluidas, adems del propio bacilo de Koch, las siguientes especies: M. africanum, M. bovis, M. canetti,
M. caprae y M. microti. Recuerda que la BCG no es sino una cepa atenuada de M. bovis (respuesta 3). Por su parte, M. avium-intracellulare
es una micobacteria no tuberculosa que caractersticamente produce
infecciones diseminadas en pacientes con infeccin VIH y bajo recuento de linfocitos T CD4 (respuesta 5). Pertenece al grupo III de la clasificacin de Runyon (no cromgena de crecimiento lento), junto con M.
genavense.

P115

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta complicada. Cabe recordar que, como principio general, el tratamiento de una tuberculosis activa siempre debe
incluir al menos 3 frmacos activos (o presumiblemente activos) frente a
la micobacteria, a fin de actuar de forma eficaz frente a las distintas poblaciones bacilares (la de crecimiento extracelular rpido en aerobiosis,
la de crecimiento intracelular ms lento en condiciones de anaerobiosis
y bajo pH, y la de crecimiento intermitente en el interior de las lesiones
caseosas). Por ese motivo se recomienda actualmente comenzar el tratamiento con cuatro frmacos, que podemos reducir a tres una vez nos
confirmen la susceptibilidad de la cepa a todos los antituberculosos de
primera lnea. En este caso la micobacteria ha resultado ser resistente
a rifampicina, por lo que obviamente este frmaco no sera adecuado.
Deberemos, pues, continuar con los tres frmacos que s que son activos
(INH, ETB y PZD). En general, en estos casos se recomienda asociar un
cuarto frmaco, como puede ser una quinolona (recuerda que las fluoroquinolonas presentan una buena actividad tuberculicida y aceptable
perfil de seguridad) y prolongar el tratamiento ms all de los 9 meses
habituales (respuesta 4).

Desgloses comentados

19

Enfermedades infecciosas
T9
P045

Infecciones de partes blandas.


Infecciones por mordeduras y araazos

MIR 2013-2014

Pregunta directa y relativamente sencilla. La enfermedad por araazo de


gato se presenta como un cuadro habitualmente autolimitado en pacientes inmunocompententes en forma de lesiones cutneas y adenopatas
regionales. Histolgicamente se demuestran granulomas. El agente causal
es Bartonella henselae (respuesta 1) y los macrlidos constituyen el tratamiento de eleccin. Recuerda que en pacientes inmunodeprimidos (particularmente con infeccin VIH) este microorganismo puede ocasionar lesiones cutneas de aspecto muy vascularizado, que recuerdan al sarcoma de
Kaposi y que constituyen un evento de categora B en la clasificacin de los
CDC (angiomatosis bacilar), as como lesiones viscerales en los rganos del
sistema retculo-endotelial (peliosis heptica). Por otra parte, otras especies relevantes del gnero Bartonella son B. quintana (que produce la fiebre
quintana o de las trincheras y, en ocasiones, endocarditis con hemocultivos
negativos; se trasmite a travs del piojo humano) y B. bacilliformis (agente
causal de la fiebre de Oroya y de la verruga peruana; se transmite a travs
del mosquito Lutzomyia).

T11
P116

Enfermedades de transmisin sexual

MIR 2013-2014

Nos describen un caso tpico de secundarismo sifiltico. Se nos especifica


que el paciente ha mantenido relaciones sexuales de riesgo, que 8 semanas antes present una lesin indurada e indolora en el glande (sugerente
de un chancro de inoculacin), y que en el momento actual consulta por
adenopatas bilaterales. Como corresponde a una fase relativamente avanzada de la infeccin, tanto las pruebas reagnicas (RPR) como las treponmicas (TPHA) son positivas a ttulos elevados. Recuerda que estas ltimas
son las primeras que se positivizan, pero no permiten la monitorizacin
de la respuesta al tratamiento al permanecer invariables de por vida. El
tratamiento de la sfilis primaria, secundaria, y en fase de latencia precoz
(menos de un ao) se realiza con una nica dosis de penicilina G benzatina
por va intramuscular (respuesta 5).

P217

MIR 2013-2014

Nos describen, en este caso de enfermedad de transmisin sexual (ETS), la


aparicin de numerosas pstulas de pequeo tamao en el glande y cara
interna del prepucio tras un periodo de incubacin muy corto (3 das), que
terminan rompindose dejando una superficie erosionada. Recuerda que
el chancroide habitualmente cursa con una lesin solitaria asociada a adenopatas regionales dolorosas (respuesta 2). La sfilis secundaria cursa de
forma muy diferente, en forma de sndrome mononuclesido asociado a
lesiones pustulosas dolorosas en palmas y plantas (clavos sifilticos), leucoderma caracterstico en tronco (collarete de Venus), signos de afectacin
de diversos rganos (meningismo, artritis, hepatitis, etctera) o lesiones
genitales (condilomas planos) que en nada se parecen a la que nos describen (respuesta 3); adems, el periodo de latencia hubiera sido ms largo,

20

Desgloses comentados

en torno a 6-8 semanas. La balanitis por Trichomonas suele asociar uretritis,


que no nos describen (respuesta 4). Si bien la clnica podra recordarnos
mucho a la de un herpes genital, no nos dan esa opcin. De las restantes,
la ms razonable parece la candidiasis genital (respuesta 1), si bien la pregunta induce ciertamente a confusin. Por otra parte, la candidiasis genital
no debe ser necesariamente considerada como una ETS.

T13
P112

Inmunodeciencias e infecciones

MIR 2013-2014

Aunque nos pueda confundir el antecedente de neutropenia que nos


aportan, el cuadro de este paciente es compatible con una neumona asociada al cuidado sanitario (no est ingresado en el momento del diagnstico, por lo que no puede ser definida como nosocomial) de presentacin tpica en forma de fiebre y tos productiva. La imagen radiolgica es descrita
como un infiltrado alveolar o lobar. Con estos datos podramos descartar
las neumonas vricas, que suelen presentarse con un sndrome atpico e
infiltrado intersticial (respuestas 4 y 5). Por otra parte, la neutropenia no
incrementa el riesgo de enfermedad por citomegalovirus, cuyo control inmunolgico depende ms bien de los linfocitos T (respuesta 5). Si bien la
neutropenia es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de aspergilosis pulmonar invasora, este cuadro debe ser sospechado en pacientes con neutropenia febril refractaria al tratamiento antibitico emprico
(en el caso que nos describen, el paciente an no ha recibido tratamiento
alguno); adems, casi nunca se acompaa de hallazgos en la radiografa de
trax (su diagnstico precisa una TC torcica, que suele revelar un ndulo
con signo del halo o cavitacin; respuesta 3). De este modo, el diagnstico
ms probable es el de una neumona neumoccica, opcin que se ve reforzada por el antecedente de mieloma mltiple, neoplasia que cursa con
una alteracin de la inmunidad humoral que predispone a la infeccin por
bacterias encapsuladas como el neumococo (respuesta 2).

T15
P119

Enfermedades por Rickettsias


y grmenes histricamente
relacionados

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta directa en la que hay escaso margen para la


deduccin. La enfermedad de Lyme se trasmite por garrapatas duras del
gnero Ixodes (respuesta 1). La fiebre recurrente trasmitida por garrapatas es debida a Borrelia hispanica y otras especies de Borrelia, y como su
propio nombre indica, se trasmite por estos artrpodos (particularmente garrapatas blandas del gnero Ornithodoros) (respuesta 2). La fiebre
botonosa mediterrnea es producida por Rickettsia conorii y se trasmite
por la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus), que pertenece a la
familia de las garrapatas blandas o argsidas (respuesta 3). La fiebre de
las montaas rocosas (R. rickettsii) se trasmite por garrapatas del genero
Dermacentor (respuesta 4). Por ltimo, el tifus exantemtico o epidmico, producido por Rickettsia prowazekii, se trasmite por la picadura del
piojo humano (Pediculus humanus var. corporis), al igual que la fiebre de
las trincheras (Bartonella quintana) y la fiebre recurrente por Borrelia recurrentis (respuesta 5).

Enfermedades infecciosas
T16
P048

Enfermedades por virus

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta relativamente sencilla. Recuerda que el CMV,


como otros herpesvirus, es altamente prevalente en la poblacin general
(particularmente en adultos) y tiene la capacidad de inducir una infeccin
latente y asintomtica en diversos tipos celulares (monocitos/macrfagos,
linfocitos y clulas endoteliales, entre otras). En pacientes inmunodeprimidos puede tener lugar una reactivacin de dicha infeccin latente que,
en ocasiones, se asocia a manifestaciones clnicas. Al no tratarse de una
primoinfeccin, no tiene sentido intentar hacer el diagnstico a partir de la
IgM (respuesta 5, falsa). Los ttulos de IgG tampoco nos sirven, ya que van
a ser positivos en todo sujeto con infeccin latente (es decir, ms del 80%
de la poblacin adulta) con independencia de que exista reactivacin viral
o no (respuesta 1, falsa). Se ha comprobado que la viriuria (eliminacin del
virus en orina) transitoria es un fenmeno frecuente en sujetos seropositivos sin sntomas, motivo por el cual tampoco es un abordaje adecuado
(respuestas 2 y 4, falsas). Por tanto, la forma de realizar el diagnstico pasa
por la demostracin de que el virus est replicando de forma activa en la
sangre del paciente, para lo cual disponemos tanto de la antigenemia (tcnica semicuantitativa que detecta el antgeno viral pp65 en el citoplasma
de las clulas mononucleares en sangre perifrica) como de la PCR (tcnica
cuantitativa ms sensible que la anterior que, adems, permite establecer
la carga viral; respuesta 3, correcta).

P114

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta de dificultad elevada. El sndrome hemofagoctico (tambin denominado linfohistiocitosis hemofagoctica) constituye una
complicacin muy infrecuente de la mononucleosis infecciosa por el virus
de Epstein-Barr. Se produce tras la activacin indiscriminada del sistema
mononuclear-fagoctico, que infiltra diversos rganos y tejidos, en el contexto de una respuesta inflamatoria excesiva ante una infeccin vrica, que
representa la causa ms frecuente (si bien tambin ha sido descrito en el
contexto de enfermedades inmunomediadas como la enfermedad de Still
o el lupus). Clnicamente se presenta con fiebre, pancitopenia, hipertrigliceridemia, consumo de fibringeno, elevacin de los niveles circulantes
del receptor de interleucina 2 (forma soluble del CD25) y, a nivel histolgico, demostracin de hemofagocitosis (macrfagos que fagocitan eritrocitos, leucocitos y plaquetas) en mdula sea, bazo o hgado (respuesta 5).
El cuadro reviste un pronstico particularmente infausto, aun a pesar de la
administracin de tratamiento inmunosupresor y quimioterpico.

P118

MIR 2013-2014

El dengue representa una infeccin de moda en las ltimas convocatorias, y en ese sentido el cuadro que nos describen es lo suficientemente
caracterstico como para poder sospechar fcilmente el diagnstico. Recuerda que el virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, que se
transmite a travs de la picadura del mosquito Aedes, y que presenta un
periodo de incubacin menor de 15 das (congruente con la informacin
que nos proporcionan). Tras unos prdromos inespecficos en los que a veces predomina la sintomatologa digestiva, el cuadro suele asociar fiebre

y artromialgias intensas (fiebre quebrantahuesos). El dato que nos debe


sugerir poderosamente el diagnstico es la aparicin de fenmenos petequiales por fragilidad vascular, de un exantema tpico consistente en un
eritema generalizado con pequeas zonas redondeadas de piel respetada
(islas de blanco sobre un mar de rojo), y de trombocitopenia (respuesta
3). No existe ni vacuna ni tratamiento especfico, ms all de las medidas
de soporte necesarias. El coronavirus produce fundamentalmente un sndrome de distrs respiratorio agudo con elevada mortalidad (respuesta
1). La malaria no se acompaa de eritema ni de una trombocitopenia tan
marcada, y adems nos indican que la gota gruesa, el frotis, la PCR y el ICT
fueron negativos. Los virus de la encefalitis de Saint Louis (que se trasmite
por mosquitos del gnero Culex) y de la coriomeningitis linfocitaria (trasmitido por el contacto domstico con roedores domsticos y sus excretas)
producen fundamentalmente clnica neurolgica grave, ausente en este
caso (respuestas 2 y 5). Por ltimo, el virus Chikungunya, que al igual que el
del dengue se trasmite por el mosquito Aedes, no cursa con fenmenos hemorrgicos y se caracteriza por la aparicin de artralgias intensas, de curso
recidivante y en ocasiones muy incapacitantes (respuesta 4).

T17
P041

Infecciones por el virus


de la inmunodeciencia humana

MIR 2013-2014

En el momento actual, el parmetro ms eficaz para monitorizar la respuesta al tratamiento antirretroviral es la carga viral plasmtica determinada mediante una PCR cuantitativa en tiempo real (respuesta 4, correcta).
Es la tcnica ms sensible y que recoge de forma ms precoz la eficacia del
tratamiento. El objetivo en todo paciente en el que se inicia el mismo es
obtener una carga viral indetectable (menor de 50 copias/ml) en un plazo
de 6 meses. La respuesta de los linfocitos T CD4 (respuesta 1) no es tan
rpida, y algunos pacientes pueden negativizar la carga viral sin que llegue
a remontar el recuento linfocitario (a esta situacin se la denomina discordancia inmunolgica). Los ttulos de anticuerpos anti-VIH (respuestas 2 y
5, falsas) no tienen ninguna utilidad en este sentido, ya que permanecen
positivos de por vida, aun en ausencia de virus detectable en sangre. Lo
mismo es aplicable a la antigenemia p24 (respuesta 3, falsa).

P113

MIR 2013-2014

Nos presentan un caso clnico que podra ser compatible con una primoinfeccin por VIH, en forma de sndrome mononuclesido semanas,
despus de que la paciente mantuviera una relacin sexual de riesgo
(respuesta 2, falsa). Recuerda que incluso con las ms recientes tcnicas
de screening (ELISA de cuarta generacin) existe un periodo ventana de
unas 4 semanas aproximadamente durante el cual la serologa nos puede ofrecer un resultado falsamente negativo (respuesta 1, falsa). Por ese
motivo, el diagnstico de una sospecha de primoinfeccin debe basarse en tcnicas que detectan directamente el virus, bien sea la captacin
del antgeno p24 o, preferentemente, la cuantificacin de la carga viral
plasmtica mediante PCR (respuesta 5, correcta). Por otra parte, recuerda que el ELISA, como toda tcnica de screening o cribado, se caracteriza fundamentalmente por su elevada sensibilidad pero relativamente
baja especificidad. Son mltiples las situaciones que pueden dar un falso
positivo en esta tcnica (multiparidad, hemodilisis, otras infecciones

Desgloses comentados

21

Enfermedades infecciosas
virales concurrentes, vacunacin reciente con un virus vivo atenuado,
enfermedades autoinmunes sistmicas), por lo que siempre debe ser
confirmada mediante un test ms especfico, habitualmente basado en el
Western-Blot (respuestas 3 y 4, falsas).

P120

MIR 2013-2014

Nos presentan un caso clnico en el que se describe a una paciente con


infeccin VIH y regular adherencia al tratamiento antirretroviral. Consulta
por fiebre de varias semanas de evolucin, en la exploracin fsica presenta
esplenomegalia y hepatomegalia, y analticamente destaca la existencia
de pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal. Esta presentacin
es altamente sugerente de una leishmaniasis visceral, cuya confirmacin
vendr de la mano de la visualizacin de los amastigotes de la Leishmania en la mdula sea de la paciente (respuesta 1, correcta). La puncin
esplnica tiene mayor rentabilidad, si bien no est indicada en nuestro
medio ante el riesgo de complicaciones. En ese sentido, no olvides que la
leishmaniasis visceral puede presentarse con recuentos de linfocitos T CD4
relativamente conservados, como los de la paciente que nos presentan. En
este caso, adems, el tratamiento esteroideo mantenido durante 3 meses
puede haber contribuido al desarrollo de la enfermedad, que no es sino el
fruto de la reactivacin de una infeccin latente que el parsito establece
en los rganos del sistema retculo-endotelial.

P202

MIR 2013-2014

En pacientes con enfermedades crnicas (como es el caso de la infeccin


por VIH) est indicada la vacunacin antineumoccica (vacuna polisacrida 23-valente) y antigripal estacional; recuerda que ambas son vacunas
inactivadas, por lo que su administracin no conlleva ningn riesgo en pacientes inmunodeprimidos. No sera necesario administrar la triple vrica
(ya que se nos indica que fue correctamente inmunizado en la infancia)
ni una nueva dosis de recuerdo de Td (ya que han transcurrido menos de
10 aos desde la dosis previa). La vacuna antimeningoccica tetravalente
(elaborada a partir de polisacridos) y la de la hepatitis A tambin estn
igualmente indicadas (respuesta 1).

22

Desgloses comentados

T18
P110

Infecciones por hongos

MIR 2013-2014

Las infecciones en el paciente neutropnico en general, y la aspergilosis en


particular, estn adquiriendo un protagonismo creciente en ltimas convocatorias. Recuerda que, en el contexto de neutropenia, el hallazgo en
una TAC torcica del denominado signo del halo en el parnquima pulmonar (que, en esencia, corresponde a una zona de infarto pulmonar rodeada de un rea de alveolitis hemorrgica que se pone de manifiesto con
un patrn en vidrio deslustrado) es altamente sugerente de aspergilosis
invasora. Debido al mal pronstico que presenta esta infeccin, el tratamiento antifngico debe ser instaurado aun antes de obtener la confirmacin histolgica o microbiolgica. El frmaco de eleccin es el voriconazol
(respuesta 5, correcta). El fluconazol carece de actividad frente a hongos
filamentosos (respuesta 3), en tanto que la caspofungina se considera de
segunda lnea (respuesta 2).

Desgloses
comentados

Estadstica
y epidemiologa
T1
P189

Estudio de un test. Parmetros de uso


MIR 2013-2014

Cuando realizamos la validacin de un test diagnstico, al cambiar el valor a partir del cual consideramos enfermo a un paciente, cambiamos los
valores de sensibilidad y especifidad del mismo. En este caso, un valor de
IFG bajo representa una mayor insuficiencia renal; por tanto, si disminuimos el valor de corte de 60 a 15, disminuiremos los verdaderos positivos,
pero tambin los falsos positivos, es decir, estaremos haciendo el test ms
especfico. Recuerda que un test especfico tiene pocos falsos positivos,
y si disminuimos esa cantidad de FP, nuestro test ser ms especifico. De
la misma manera, al ser ms estrictos para diagnosticar de insuficiencia
renal cambiando el punto de corte de 60 a 15, aumentaremos los verdaderos negativos y tambin los falsos negativos, lo que convierte el test en
uno menos sensible.

P191

MIR 2013-2014

Un test especfico se usa para confirmar enfermedad, ya que tiene pocos falsos positivos. Si tenemos un tratamiento que causa efectos secundarios importantes y tiene un coste elevado, hay que estar lo ms
seguro posible de que el paciente est realmente enfermo. Por eso,
entre las opciones, elegir el test ms especifico (prueba A, 60%; prueba B, 99%).

T3
P209

Medidas de frecuencia
de la enfermedad
MIR 2013-2014

El estudio de cohortes es un estudio analtico, observacional y prospectivo. A partir de individuos sanos nos permite, a diferencia de los estudios casos y controles, el clculo de medidas de frecuencia como la
incidencia acumulada (riesgo individual de enfermar) y la densidad de
incidencia. Esta ltima es una tasa, y, por tanto, incorpora en el denominador el tiempo. Para su clculo se realiza el cociente de casos nuevos
entre el sumatorio de los periodos individuales en riesgo (opcin 4, correcta). Nos expresa la velocidad con la que aparece un fenmeno en
una poblacin.

T4
P193

Medidas de asociacin
MIR 2013-2014

Cuando queremos realizar una inferencia, es decir, generalizar los resultados a la poblacin, necesitamos construir un intervalo de confianza entre
dos valores donde se encontrar el verdadero valor poblacional. En este
caso, el RR es 0,69 (factor protector), pero el IC va desde 0,31 (factor protector) hasta 1,17 (factor de riesgo). Con este intervalo, no podemos concluir
desde el punto de vista estadstico si el factor de estudio es un factor protector, factor de riesgo o no tiene efecto (opcin 4). Recuerda que si un IC
de un RR contiene el 1, ese IC no es significativo, ya que el RR=1 significa
que no tiene efecto.

T5
P205

Medidas de impacto o del efecto


MIR 2013-2014

Debemos conocer el clculo de las medidas de efecto o impacto. La reduccin riesgo absoluto o RRA nos indica la proporcin de pacientes no
expuestos al factor protector (RR menor de 1) en los que se evitara el fenmeno adverso si se expusieran al mismo, y su clculo se realiza mediante
la resta de la incidencia en no expuestos a la incidencia en expuestos (respuesta 5, correcta). Nos comunica, pues, la incidencia de eventos adversos
que ha evitado el factor, normalmente un medicamento a estudio.

T6
P195

Tipos de estudios epidemiolgicos


MIR 2013-2014

Los autores han realizado un estudio observacional retrospectivo donde


comparan personas sanas y enfermos para ver la relacin del cncer de
pulmn y un factor de exposicin como el slice. Es un estudio de casos y
controles (opcin 5). Obtienen como resultados una OR=1,67 (OR > factor
de riesgo), y aportan un IC (1,27-2,21), con todos los valores mayores de
1. Es decir, que la exposicin al slice es factor de riesgo para el cncer de
pulmn (opciones 1 y 4, falsas).

Desgloses

23

Estadstica y epidemiologa
P198

MIR 2013-2014

Los autores han realizado un estudio analtico, observacional y retrospectivo, comparando un grupo con enfermedad y otro sano para estudiar la
exposicin del factor de estudio, es decir, se trata de un estudio de casos
y controles.
En un registro poblacional se reportan todos los casos diagnosticados
de una enfermedad en un rea de poblacin expuesta al riesgo. Un estudio de casos controles anidado, o de grupo de riesgo, es un estudio de
casos controles donde se identifican los sujetos a partir de una cohorte,
en este caso, el registro poblacional de cncer. Los casos son aquellos que
tienen ya la enfermedad dentro de mi cohorte, y que un sujeto sea elegido como control depende de que ste se encuentre en riesgo, es decir,
tiene que ser miembro de la cohorte en el momento en que se selecciona
o identifica el caso. Los casos y el conjunto de individuos en riesgo que no
desarrollaron el evento constituyen el grupo de riesgo. En un primer tiempo se define la cohorte o poblacin en estudio; se realiza el seguimiento
de la misma con el fin de detectar los eventos que ocurren (casos nuevos
de cncer) a lo largo del tiempo y, cada vez que se selecciona o se identifica
un caso, se seleccionan uno o varios controles de la poblacin que en ese
momento particular se encontraba en riesgo de desarrollar el evento en
estudio (pacientes sin cncer).
En esta variante del estudio de casos y controles podra ocurrir que un
sujeto fuera seleccionado como control y, posteriormente, desarrollar la
enfermedad y ser considerado como caso. Esto no es un sesgo, ya que en
los estudios de cohorte, al igual que en esta situacin, un mismo sujeto
puede contribuir tanto al numerador como al denominador. El diseo de
casos y controles anidado, o de grupo de riesgo, se usa en cohortes dinmicas en las que la determinacin de la exposicin y sus cambios en el
tiempo, en todos los miembros de la cohorte, resultara muy cara.

P208

MIR 2013-2014

Para estudiar los efectos de una intervencin necesitaremos un estudio analtico (opciones 1 y 3 incorrectas). Dentro de los estudios analticos necesitaremos un estudio experimental, ya que la intervencin va a ser aplicada
sobre el paciente por nosotros, y no podremos limitarnos a observarla en el
seguimiento de una cohorte ya sea de manera prospectiva o retrospectiva
(opciones 2 y 5, incorrectas). El estudio analtico experimental de mayor valor
estadstico es el ensayo clnico, donde realizamos una aleatorizacin de la
intervencin y disponemos de un grupo control (opcin 4, correcta).

T7
P190

Validez y abilidad de los estudios


epidemiolgicos
MIR 2013-2014

La validez interna est relacionada con la metodologa del estudio y el control de los errores en el diseo de ste. Por otro lado, la validez externa est
relacionada con la generalizacin de los hallazgos ms all de los sujetos
del estudio, del contexto de investigacin y del momento del experimento. Unos criterios de inclusin y exclusin estrictos hacen que aumente la
validez interna de mi estudio, siendo un estudio explicativo (opcin 1). El

24

Desgloses comentados

problema que tiene realizar esto es que resulta difcil extrapolar los resultados a la poblacin general, es decir, tener validez externa. Los estudios
con criterios de inclusin laxos, estudios pragmticos, aumentan la validez
externa (opcin 2). La utilizacin de tcnicas de enmascaramiento, control
con grupos o introduccin de nuevas variantes del mismo fenmeno permiten confirmar la consistencia del fenmeno estudiado (validez interna,
opciones 3 y 4). De la misma manera, la asignacin aleatoria de los grupos
de tratamiento controla la posibilidad de error y aumenta la validez interna
(opcin 5). No debes confundirlo con la seleccin aleatoria de la muestra,
que intenta que la muestra seleccionada realmente representa al conjunto
de la poblacin, aumentando la validez externa.

P194

MIR 2013-2014

Un sesgo de memoria (opcin 2) se observa de manera frecuente en los estudios retrospectivos, donde se pregunta por el antecedente de exposicin
a un factor de estudio en un periodo de la vida, existiendo la posibilidad de
olvido de esa exposicin. El hecho de haber padecido la enfermedad, en
este caso una malformacin neonatal, hace que el sujeto est ms predispuesto a recordar esa exposicin, mientras que el grupo control no tanto.

P196

MIR 2013-2014

Un sesgo o factor de confusin es un factor de riesgo que se relaciona con


el factor de estudio y, a su vez, con la enfermedad. En este caso, una posible
asociacin de tabaco y cncer de pncreas, as como de consumo de tabaco
y de alcohol, puede ser causa de un sesgo de confusin si no te tiene en cuenta. Para controlar los factores de confusin podemos realizar tcnicas de apareamiento, aleatorizacin, restriccin, anlisis multivariante y estratificacin.

T8
P203

Ensayo clnico
MIR 2013-2014

La segunda fase del desarrollo de un medicamento tiene como objetivo


principal la posologa (opcin 3), mediante el estudio de la relacin dosisrespuesta, para establecer las que sern las dosis segn el efecto deseado
(opcin 1), en funcin de variables como peso o funcin renal. Se suelen
realizar en un grupo pequeo de pacientes, normalmente alrededor de
100 (opcin 2), y si es posible con grupos de control. Requieren, como en
cualquier ensayo, la firma de un consentimiento informado y, al ser una
muestra no muy grande, no tienen una gran duracin (opciones 4 y 5). En
ocasiones aportan datos preliminares sobre la eficacia (fase IIb).

P204

MIR 2013-2014

Los ensayos clnicos de eficacia corresponden a estudios de desarrollo de


medicamentos en fase III. Se realizan sobre pacientes con unas ciertas caractersticas clnicas que hemos definido en la fase de planificacin (criterios de
inclusin y exclusin), y en funcin de ello nuestros resultados se aplicarn
a pacientes con esas caractersticas (opcin 1). Se realizarn con un grupo
control, el cual recibir el tratamiento estndar si ste existe, o el placebo si

Estadstica y epidemiologa
no (opcin 2). La eficacia se medir en funcin de la patologa estudiada; en
el caso de la depresin, la mejora en escalas clnicas (opcin 3), y segn el
frmaco se realiza un seguimiento de varias semanas para asegurar la consistencia de los resultados (opcin 5). En los estudios de no inferioridad se
deber alcanzar un valor de respuesta clnica (valor delta) para considerar los
frmacos equivalentes teraputicos. La variabilidad de la respuesta influir en
el tamao muestral y, por tanto, en la significacin estadstica, pero si el estudio est bien diseado y ejecutado, las diferencias observadas sern vlidas.

T9
P206

Niveles de calidad
de la evidencia cientca
MIR 2013-2014

El metaanlisis tiene dos objetivos: realizar una revisin sistemtica de los


estudios sobre un tema, y, adems, realizar una combinacin estadstica de
los resultados de los mismos. La primera implica la tarea de seleccionar los
resultados de todos los estudios que cumplen los criterios que nos hemos
propuesto, independientemente de su resultado, para no llevar a cabo un
sesgo de publicacin (opciones 2 y 3, incorrectas). La segunda parte incluye combinar de una manera cuantitativa los resultados heterogneos
a partir de la aplicacin de pruebas estadsticas (opcin 1, correcta). En
ocasiones nos ayudamos de una representacin grfica que manifieste la
variabilidad entre estudios, conocida como diagrama de bosques. Al ser
una combinacin de estudios, su potencia estadstica nunca superar la
de los estudios en los que se basa, e incluir sus errores metodolgicos
(opciones 4 y 5, incorrectas).

T11
P192

Estadstica descriptiva
MIR 2013-2014

Para poder comparar la distribucin de una variable en dos muestras necesitamos conocer la dispersin de esta variable, es decir, no slo su medida
de tendencia central (media) sino tambin cmo se alejan de ese punto
central; en otras palabras, su medida de dispersin (desviacin tpica).
Recuerda que la dispersin de una muestra se mide con el coeficiente de
variacin de Pearson, que relaciona media y desviacin tpica (opcin 3).

T15
P033

Contraste de hiptesis
MIR 2013-2014

El mtodo de Kaplan-Meier es una de las formas ms empleadas para realizar un anlisis de supervivencia. Se representa como la cada del evento
que se mide a lo largo del tiempo. Es decir, que si lo que medimos es la
supervivencia, veremos cmo la grfica, segn mueren los pacientes, se
aproxima al eje de abscisas. En el eje de ordenadas se representa el porcentaje libre de evento (en esta pregunta la variable progresin libre de
enfermedad) y el eje de abscisas el tiempo. En nuestra grfica hay dos grupos de tratamiento, A (BSC) y B (BSC + P). Comprobamos cmo en ambos

casos las grficas se reducen a lo largo del tiempo. Si observamos en el eje


de ordenadas el 50% (mediana de progresin), veremos cmo el tiempo
para el grupo A es de unas 7 semanas y media, mientras que para el grupo
B es de unas 8 semanas y media, es decir, que para la mediana libre de
evento, el tiempo entre ambos tratamientos difiere como dice la opcin 1,
en menos de 2 semanas. El Logrank test es el mtodo favorito para comparar la sobrevida de grupos, que incluye todo el periodo de seguimiento
y no la sobrevida en un punto arbitrario de las curvas (como dice la opcin
4). El logrank test es un test de significacin estadstica y no ofrece ninguna
informacin sobre la magnitud de las diferencias entre los grupos. Para ello
se utiliza el hazard ratio que dara una estimacin de la asociacin aproximada al significado del riesgo relativo de los estudios prospectivos.

P034

MIR 2013-2014

En las tablas de K-M, en ordenadas no se representan sujetos, sino porcentajes


libres del evento de estudio (opcin 1). El mejor estimador del efecto de la
diferencia entre 2 KM es el promedio de tiempo hasta la progresin, que como
se ha discutido en la pregunta 33, en nuestra grfica no supera las dos semanas. Si hay o no diferencias estadsticas entre las grficas viene determinado
por el test de Logrank (p < 0,0001 en nuestro estudio), si bien la cuantificacin
clnica de dicho efecto la ofrece la hazard ratio (cunto menos riesgo de progresin de la enfermedad tiene un grupo de tratamiento respecto al otro).

P197

MIR 2013-2014

Al comparar dos frmacos, tramadol y experimental, en un ensayo clnico, obtenemos una diferencia entre ambos con una p=0,03, es decir, diferencias estadsticamente significativas (opcin 2). Un valor de p<0,05 me
indica que las diferencias encontradas son estadsticamente significativas,
pero si la diferencia es clnicamente relevante (opcin 1), no depende de
los valores de p, sino de las diferencias obtenidas en el estudio, en este
caso, de 4 puntos sobre 100 en la escala visual analgica (de 27 a 31).

T16
P207

Anlisis de correlacin y regresin


MIR 2013-2014

El anlisis de correlacin nos sirve para estudiar la relacin entre dos variables cuantitativas. El coeficiente de correlacin lineal de Pearson mide
la intensidad con la que se relacionan esas variables, ya sea positiva (al
aumentar una aumenta la otra) o negativa (al aumentar una disminuye la
otra). Sus valores van de -1, que indica una perfecta asociacin negativa, a
+1, que indica una perfecta correlacin positiva. El punto 0, justo en medio,
indica que no hay correlacin lineal.

T17

Tamao muestral

P200

MIR 2013-2014

En el clculo del tamao muestral en la estimacin de parmetros, el tamao de la muestra depender de la variabilidad del parmetro que se desea

Desgloses comentados

25

Estadstica y epidemiologa
estimar. Para ello nos basamos en estudios previos. Necesitaremos saber la
precisin que deseamos (1 unidad de IMC), el nivel de confianza (5% habitualmente) y, segn sea una proporcin o una media, como en nuestro
caso, la proporcin esperada o la varianza (opcin 2).

Otros temas
P165

MIR 2013-2014

Una interesante pregunta sobre una condicin mdica muy prevalente,


como es el paciente pluripatolgico crnico, que se puede resolver de dos
formas. La primera de ellas, atendiendo al concepto de paciente pluripa-

26

Desgloses comentados

tolgico, que puede definirse como aquel que presenta dos o ms enfermedades y tambin una especial susceptibilidad y fragilidad clnicas. La
opcin 1 presenta enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) y diabetes con
repercusin microvascular. La opcin 3, artrosis que afecta a las actividades
bsicas de la vida diaria (ndice de Barthel <60) y enfermedad neurolgica
con deterioro cognitivo permanente (Alzheimer). La opcin 4 aade arteriopata perifrica sintomtica a la EEI. La opcin 5 presenta hepatopata
crnica con hipertensin portal y ACV. Sin embargo, la opcin 2 no presenta ni una FEV1 muy deteriorada (< 65%) ni una creatinina demasiado alta,
ni tampoco un alto riesgo de dependencia (Barthel 100). De todas formas,
no haca falta saber todo esto para resolverla, sino aplicar un poco de sentido comn. La opcin 2 ofrece una paciente que, en comparacin con las
otras opciones, est mucho menos malita y, por tanto, ser la que menos
encajar con el concepto de paciente pluripatolgico crnico.

Desgloses
comentados

Gentica
T3
P036

Herencia y enfermedad

MIR 2013-2014

La fibrosis qustica es una enfermedad gentica, de herencia autosmica


recesiva, causada por mutaciones en el gen CFTR. Los individuos sanos fenotpicamente pueden ser genotpicamente sanos no portadores (dos alelos no mutados) o sanos portadores (un alelo mutado y uno no mutado).
Los individuos enfermos fenotpicamente portan dos alelos mutados. De
la combinacin posible de alelos de una pareja de progenitores portadores (ambos con un alelo sano y uno mutado) se establecen cuatro posibles
genotipos para su descendencia: alelo mutado paterno/alelo mutado materno (enfermo); alelo mutado paterno/alelo no mutado materno (sanoportador); alelo no mutado paterno/alelo no mutado materno (sano-no
portador); y alelo no mutado paterno/alelo mutado materno (sano-portador). De un total de cuatro genotipos posibles (100%), slo uno dara hijos
enfermos (25%), por lo que la respuesta correcta es la 3 (0,25=25%).

P050

MIR 2013-2014

P058

MIR 2013-2014

La pregunta nos habla de un caso ndice, enfermo de ataxia espinocerebelosa tipo 1 (SCA1) que genotpicamente porta una mutacin en heterocigosis en el gen ATXN1 Cr6p22.3. De esta informacin podemos inferir
que la SCA1 es una enfermedad de herencia autosmica dominante (AD),
ya que con una copia mutada del gen, se produce la enfermedad. Adems nos aportan la informacin de que la mutacin es una expansin en
nmero anmalo de una secuencia de tripletes del gen afectado. Este
tipo de mutaciones, la expansin de tripletes, se caracteriza por el fenmeno de anticipacin (puede aumentar el nmero de expansiones en la
descendencia, con adelanto de la aparicin clnica de la enfermedad en
etapas ms precoces de la vida). El enunciado nos dice tambin que la
penetrancia de la enfermedad es completa, es decir, que el 100% de los
portadores de la mutacin desarrollarn la enfermedad. Las enfermedades de herencia AD se localizan en genes de autosomas (cromosomas
no sexuales) y se pueden transmitir por igual a hijos e hijas (respuesta 1,
incorrecta). La mitad de los gametos del individuo enfermo portarn la
enfermedad, por lo que la posibilidad de transmitir la enfermedad ser a
la mitad de sus descendientes (50%; respuestas 3, 4 y 5, incorrectas). Al
ser de penetrancia completa, los descendientes que hereden la mutacin
desarrollarn la enfermedad (respuesta 2, correcta).

La neuropata ptica de Leber es una enfermedad gentica de herencia


mitocondrial (respuesta 1, incorrecta). La herencia mitocondrial se caracteriza por afectar a genes del ADN mitocondrial. Las mitocondrias que se
aportan a un cigoto durante la fecundacin provienen del ovocito, es decir,
son de herencia materna (respuesta 3, incorrecta) y se transmiten a la descendencia, sea cual sea su sexo (cigoto XX o cigoto XY), (respuestas 2 y 4,
incorrectas). Las mitocondrias del espermatozoide en condiciones de una
fecundacin in vivo no son aportadas al cigoto, por lo que las mitocondrias
paternas no se transmiten a la descendencia (respuesta 5, correcta).

Desgloses comentados

27

Desgloses
comentados

Ginecologa
y obstetricia
T2

Amenorreas

P183

MIR 2013-2014

En el diagnstico de las amenorreas primarias es importante fijarse


en los datos de la exploracin y las pruebas complementarias que nos
ofrezcan para poder establecer una sospecha diagnstica. En este caso,
lo ms relevante es la ausencia de tero con ovarios ecogrficamente normales (y funcionalmente tambin, ya que las determinaciones
hormonales son normales). Adems nos dan un dato asociado que nos
orienta enormemente en la pregunta, que es la ausencia del rin izquierdo.
Ante estos hallazgos, nuestra sospecha ser la de un sndrome de Rokitansky.
Se trata de una causa de amenorrea primaria producida por una anomala
del desarrollo embrionario del tero que no se desarrolla adecuadamente
debido a un fallo a nivel de los conductos de Mller. Estos conductos tambin participan en el desarrollo del sistema excretor, por lo que las anomalas renales son las malformaciones ms frecuentemente asociadas en este
sndrome.

T12
P182

Patologa del cuello

MIR 2013-2014

La citologa crvico-vaginal es el mtodo de cribado del cncer de crvix,


pero slo detecta clulas anmalas obtenidas a partir del epitelio cervical. Nos permite seleccionar las pacientes a las que realizar una prueba
complementaria, que ser la que permitir establecer un diagnstico
concreto y as establecer si existe necesidad de tratamiento y cul debe
ser ste.
As, ante una citologa alterada como es el caso clnico que nos proponen,
hay que realizar a continuacin una colposcopia y una biopsia de aquellas
zonas anmalas en la misma para confirmar la existencia de una lesin premaligna o de un carcinoma de crvix.
En las opciones propuestas esta alternativa no se plantea, y por ello ha sido
motivo de anulacin de la pregunta.

T13
P040

Carcinoma invasor de cuello

MIR 2013-2014

El principal factor de riesgo en la etiopatogenia del cncer de crvix es la


infeccin por el virus del papiloma humano. Los serotipos ms frecuentemente implicados en la aparicin de lesiones premalignas y cncer de
crvix son el 16 y 18. Otros factores de riesgo relacionados son inicio precoz de relaciones sexuales y promiscuidad, inmunosupresin, tabaquismo,
anticoncepcin hormonal, etctera.

T17

Cncer de ovario

P027

MIR 2013-2014

El cncer de ovario no suele dar sntomas precoces, sino que se trata de


unos tumores de crecimiento lento que hasta etapas avanzadas no producen clnica, como el aumento del permetro abdominal producido por la
propia tumoracin o por la ascitis asociada (como ocurre en el caso clnico
que nos presentan). La imagen que nos aportan de la TAC realizada a la paciente resulta de utilidad ante la sospecha de cncer de ovario ya que nos
permitir identificar y caracterizar correctamente las tumoraciones ovricas, as como la presencia de implantes peritoneales y de ascitis tumoral
asociada. En ella podemos visualizar una masa que ocupa prcticamente
la totalidad de la pelvis con lquido libre asociado y, dado que se trata de
una mujer de edad avanzada, asintomtica hasta este momento, nuestra
primera sospecha puede ser carcinoma de ovario.

P028

MIR 2013-2014

El tratamiento del cncer de ovario es principalmente quirrgico ya que


tiene una doble utilidad, por una parte, tratar la tumoracin extirpando la
mayor cantidad de masa tumoral posible y, por otra, estadificar adecuadamente la extensin de la tumoracin estudiando histolgicamente los tejidos en los que puedan existir implantes tumorales. La ciruga citorreductora incluira los siguientes pasos: lavado y aspiracin de lquido peritoneal,
histerectoma total con anexectoma bilateral, linfadenectoma plvica y
paraartica, omentectoma, exploracin de la superficie peritoneal y biopsias de lesiones sospechosas, as como del peritoneo vesical, del fondo de
saco de Douglas, de los espacios parietoclicos y de la cpula diafragmtica. La mayora de las pacientes con cncer de ovario requieren adems

Desgloses comentados

29

Ginecologa y obstetricia
quimioterapia. Los frmacos y protocolos varan en funcin del tipo histolgico y del estadio tumoral, si bien los quimioterpicos ms importantes
para el cncer de ovario son los derivados del platino y taxol (como nos
plantean en la respuesta correcta).

T19

Cncer de mama

P186

MIR 2013-2014

En el tratamiento quirrgico del carcinoma infiltrante de mama, en los tumores menores de 3 cm, se puede realizar ciruga conservadora, pero sta
debe ir asociada a radioterapia posoperatoria para disminuir la tasa de recidivas locales respecto a la mastectoma. Son contraindicaciones para la
ciruga conservadora: contraindicacin para la radioterapia y mal resultado
esttico por mala proporcin entre el volumen del tumor y el de la mama.
El antecedente de radioterapia previa es una contraindicacin para volver
a administrar radioterapia en la misma zona y, por tanto, una contraindicacin absoluta de ciruga conservadora.

T21
P059

Fisiologa del embarazo

MIR 2013-2014

La implantacin del embrin en el endometrio materno es el primer paso


que conduce a la placentacin. El trofoblasto se diferencia en dos capas: citotrofoblasto (interna) y sincitiotrofoblasto (externa). Entre el 9. y el 12. da, en
el sincitiotrofoblasto se forman los espacios lacunares a partir de la fusin de
vacuolas aisladas que van invadiendo poco a poco los capilares maternos, establecindose as la circulacin tero-placentaria. Finalmente, las clulas del
citotrofoblasto proliferan e invaden el sincitiotrofoblasto, formando las vellosidades que finalmente darn lugar a las vellosidades placentarias definitivas.

T22
P187

Evaluacin gestacional

MIR 2013-2014

La evaluacin del bienestar fetal intraparto se realiza fundamentalmente


mediante el registro cardiotocogrfico. Cuando en ste aparecen alteraciones que nos hagan sospechar la presencia de sufrimiento fetal, como
por ejemplo las desaceleraciones que nos describen, estar indicada la
microtoma fetal para confirmar o descartar la acidosis.
La actitud a seguir en funcin de los valores que podemos encontrar es:
pH < 7,20: acidosis fetal que indica extraccin fetal inmediata.
pH 7,20-7,25: valora prepatolgico; esperar 15-20 minutos y repetir
nueva determinacin. Durante este tiempo se establecern medidas
que ayuden a la oxigenacin fetal.
pH > 7,25: valor normal. Se descarta la acidosis fetal y se continuar
con el parto por va vaginal.

30

Desgloses comentados

T23
P188

Hemorragias del primer trimestre

MIR 2013-2014

Los antecedentes de abortos tardos y/o prdidas gestacionales precoces


asociados a la dilatacin asintomtica del crvix uterino deben ponernos
en sospecha de una posible incompetencia stmico-cervical, sobre todo
en pacientes que tienen el antecedente de algn traumatismo previo sobre el cuello, como es el caso que nos presentan, en el que existe una conizacin previa por displasia cervical, ya que es la etiologa ms frecuente
de este cuadro.
El tratamiento es preventivo y consiste en colocar un cerclaje que supla
las funciones del cuello y evite la dilatacin del cuello y la protrusin de
las membranas ovulares. Se colocar preferentemente al comienzo del
segundo trimestre (12-16 semanas).

T29
P181

Elementos de tocologa

MIR 2013-2014

Esta pregunta ha sido anulada, ya que existen dos indicaciones de cesrea en las opciones que nos ofrecen. En las gestaciones en presentacin
ceflica en el momento del parto es posible el mismo por va vaginal en
todas las variedades, excepto en dos, que son la frente y la cara mentoposterior (respuestas 4 y 5).
Respecto a la presentacin podlica, sta ser un parto por va vaginal
cuando cumpla todos los requisitos para limitar las complicaciones al
mximo y uno de ellos es la variedad: as, tanto las nalgas puras como
completas podran ser un parto vaginal.

T33
P184

Complicaciones infecciosas

MIR 2013-2014

Esta pregunta revisa algunos aspectos bsicos de la transmisin vertical de la infeccin VIH. La realizacin de una cesrea programada es una
de las medidas ms eficaces para disminuir el riesgo de infeccin en el
recin nacido (respuesta 1, falsa). Recuerda que tambin se recomienda
la administracin de profilaxis intraparto con zidovudina (AZT) por va
intravenosa, as como de AZT por va oral al recin nacido durante las
primeras 4-6 semanas de vida. Como el riesgo de transmisin es directamente proporcional a la carga viral materna (respuesta 3), en caso de
la gestante presente una carga viral controlada (menos de 1.000 copias/
ml) en la semana 34-36 se puede realizar el parto por va vaginal, minimizando la instrumentacin del mismo y la duracin del periodo expulsivo.
De ah que resulte crucial el cribado sistemtico de la infeccin en toda
gestante (respuesta 4) y el inicio precoz del tratamiento antirretroviral
(respuesta 2).

Ginecologa y obstetricia
P234

MIR 2013-2014

En el embarazo estn contraindicadas las vacunas que sean virus vivos


o atenuados. Estas seran fundamentalmente: parotiditis, rubola, sarampin y fiebre amarilla. Las vacunas con toxoides (ttanos) o clulas
muertas (tos ferina) se pueden utilizar con tranquilidad en la gestante y
se administrarn cuando estn indicadas. La vacuna de la gripe se recomienda en gestantes del segundo y tercer trimestre y es tambin segura
durante el embarazo.

T34
P185

Frmacos y embarazo

MIR 2013-2014

El tratamiento del asma en la mujer embarazada debe tratarse de igual


forma que en la mujer no gestante, evitando en lo posible las exacerbaciones asmticas maternas. La medicacin debe incluir broncodilatado-

res y, si la intensidad es moderada o grave, se deber valorar el tratamiento antiinflamatorio de base.


El tratamiento utilizado podr ser:
Medicacin broncodilatadora. Los agonistas beta2-adrenrgicos de
accin corta (salbutamol, terbutalina) son seguros durante el embarazo y de eleccin durante el mismo. Tambin existe evidencia acerca
de la seguridad de la teofilina durante la gestacin.
Estabilizadores de membrana. Se considera de eleccin el cromoglicato ya que disponemos de varios estudios acerca de su seguridad.
Medicacin antiinflamatoria. No existe ningn estudio con antileucotrienos en mujeres embarazadas, por lo que no se recomienda su
uso. Respecto a los corticosteroides, existen mltiples estudios que
muestran la eficacia de los corticoides inhalados para disminuir las
exacerbaciones asmticas en las gestantes y tambin son seguros, ya
que no se asocian con malformaciones fetales, partos pretrmino o
morbilidad fetal. Se consideran de eleccin budesonida y beclometasona.
Omalizumab. Est contraindicado durante el embarazo y la lactancia.

Desgloses comentados

31

Desgloses
comentados

Hematologa
T2

Aplasia de mdula sea

P105

MIR 2013-2014

El tratamiento de primera lnea para pacientes con aplasia grave de mdula sea difiere segn la edad. Para pacientes menores de 40 aos es el
alotrasplante de progenitores hemopoyticos y para mayores, como el caso
expuesto, la terapia inmunosupresora con globulina antitimoctica y ciclosporina.
La justificacin de esta terapia inmunosupresora se basa en el mecanismo
autoinmune de la aplasia idioptica, mediado por clones anmalos de linfocitos T que generan apoptosis de progenitores hemopoyticos.

T4

Anemia ferropnica

P107

MIR 2013-2014

La pregunta es muy bsica. La primera causa de anemia microctica (VCM


inferior a 80 fL) es la ferropenia, que se confirma por la ferritina srica baja
(inferior a 20-50 ng/ml segn los laboratorios). A su vez, la causa ms frecuente de ferropenia en la mujer son las prdidas de sangre de origen ginecolgico.

T11
P019

Leucemia linftica crnica

MIR 2013-2014

Las manchas, sombras nucleares o de Gmprecht, que se aprecian en


la imagen son caractersticas de la leucemia linftica crnica (LLC) y son
producidas por la ruptura de los linfocitos neoplsicos, ms frgiles que
los linfocitos normales, al realizar la extensin de la sangre perifrica. El
desconocimiento de este dato no impide responder correctamente la
pregunta, ya que la edad y la ausencia de sntomas y organomegalias
en el caso clnico es ms caracterstica de la LLC que de la LMC, nica
respuesta con la que se podra dudar en la pregunta, ya que los sndromes mielodisplsicos no causan leucocitosis y la GMSI no altera el
hemograma.

P020

MIR 2013-2014

La fase inicial asintomtica de la LLC no requiere tratamiento, sino un seguimiento peridico para evaluar la posibilidad de progresin de la neoplasia.
Con las terapias actuales no se ha demostrado beneficio de tratamiento
precoz en cuanto a evitar la progresin o incrementar la supervivencia en
esta etapa de la enfermedad.

T13
P108

Linfoma de Hodgkin

MIR 2013-2014

El tratamiento actual de primera lnea del linfoma de Hodgkin es la poliquimioterapia (ms habitualmente tipo ABVD en 6-8 ciclos). Para estadios IA
y IIA, con el objeto de disminuir toxicidad por la quimioterapia, se puede
reducir a 2-4 el nmero de ciclos, complementando el tratamiento con radioterapia en los campos afectos.
La aplicacin de radioterapia en campos ampliados (en manto, Y invertida)
ha dejado de practicarse por la elevada frecuencia de efectos indeseables
graves como la aparicin de segundas neoplasias. El uso de trasplante de
progenitores hemopoyticos se limita a recadas de la enfermedad.

T15
P106

Mieloma mltiple y otras neoplasias


de las clulas plasmticas

MIR 2013-2014

Tanto el enunciado de la pregunta como las respuestas nos estn aportando suficientes pistas e informacin para reconocer un mieloma mltiple
que, en este caso, se presenta en forma de fractura patolgica. La eleccin de la respuesta, sin embargo, no es tan fcil a simple vista, puesto
que nos dan muchas pruebas tiles para el diagnstico de esta entidad,
de forma que tenemos que encontrar la combinacin correcta. Entre las
pruebas que nos proponen, sera indispensable realizar una electroforesis
en sangre y en orina para encontrar el pico monoclonal de gammaglobulinas que define esta entidad; por tanto, la duda razonable estara entre las
respuestas 2 y 4. Sin embargo, en los criterios diagnsticos usados para el
diagnstico del mieloma mltiple (criterios del SWOG y criterios de KYLE),
la creatinina no aparece como criterio a usar mientras que la celularidad en
mdula sea s. Por tanto, la respuesta correcta sera la 4.

Desgloses comentados

33

Hematologa
P231

MIR 2013-2014

MIR 2013-2014

Es excepcional que el mieloma mltiple curse con organomegalias, incluida la esplenomegalia, a diferencia de los linfomas y leucemias linfticas
y las neoplasias mieloproliferativas crnicas.

El cuadro sugiere el diagnstico de prpura trombocitopnica inmune


(PTI), trombocitopenia sin afectacin de otras lneas de la sangre en el hemograma y normalidad de exploracin fsica y bioqumica sangunea.

La mielofibrosis con metaplasia mieloide y la tricoleucemia se encuentran


entre las enfermedades hematolgicas que con mayor frecuencia generan
esplenomegalia masiva.

La existencia de clnica hemorrgica (caractersticamente en la piel en forma de petequias) obliga al tratamiento de la paciente con prednisona (terapia de primera lnea).

T17
P104

Alteraciones plaquetarias

MIR 2013-2014

El cuadro descrito es tpico de prpura trombocitopnica trombtica


(PTT), con sangrado, afectacin neurolgica, trombocitopenia y hemlisis microangioptica con esquistocitos en el frotis. En esta entidad no
se producen alteraciones en las pruebas de coagulacin o son mnimas,
ya que se trata de un problema de la hemostasia primaria generado por
deficiencia de ADAMTS-13, protena que impide la agregacin plaquetaria en la microcirculacin catabolizando molculas grandes de factor von
Willebrand.
Curiosamente, los antiagregantes plaquetarios como la ticlopidina o el clopidogrel se han reconocido como agentes causantes de ese trastorno.

34

P109

Desgloses comentados

La transfusin de plaquetas se limita a sangrados graves (que la paciente


no presenta) y los frmacos propuestos en las otras respuestas se aplican
en formas refractarias a esteroides graves. La plasmafresis con recambio
plasmtico es terapia de primera lnea en la prpura trombocitopnica
trombtica, pero no en la PTI.

T19
P046

Terapia anticoagulante

MIR 2013-2014

La warfarina y el acenocumarol son frmacos anticoagulantes orales dicumarnicos que disminuyen la sntesis de los factores del complejo protrombnico de la coagulacin en el hgado (factores II o protrombina, VII, IX y X)
por el mecanismo expuesto en la respuesta 2 de la pregunta y no afectan a
la absorcin intestinal de la vitamina K.

Desgloses
comentados

Inmunologa
T4

El complejo principal
de histocompatibilidad

P057

MIR 2013-2014

El HLA es un sistema gentico muy polimrfico que codifica protenas


de membrana que presentan pptidos a los linfocitos T (respuesta 3,
correcta; respuesta 5, incorrecta). Las protenas de HLA se expresan en
la membrana de las clulas, no en su ncleo (respuesta 1, incorrecta).
Existen dos clases de HLA (I y II; respuesta 2, incorrecta). Interaccionan
con los linfocitos T a travs de su receptor antignico (RCT; respuesta 4,
incorrecta).

T5

La respuesta inmunitaria

P035

MIR 2013-2014

Los linfocitos T helper (TH) ejercen funciones de colaboracin con otros


componentes del sistema inmunolgico (SI). Dentro de los linfocitos, los
TH se diferencian en diversos grupos; entre ellos, los linfocitos TH3 con
funciones reguladoras (T reguladores) producen principalmente TGF-b
e IL-10, con funciones principalmente de inhibicin de la respuesta inmunolgica (respuesta 4, correcta). Las otras respuestas de la pregunta
hacen referencia a otras interleucinas con diferentes efectos inmunolgicos, pero principalmente potenciadores de diversos componentes del
sistema inmunolgico, o inflamatorios.

Otros temas
P053

MIR 2013-2014

Las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) tienen un doble uso teraputico: como tratamiento sustitutivo en inmunodeficiencias de anticuerpos y
como inmunomodulador en mltiples enfermedades inmunolgicas (inflamatorias y/o autoinmunes). Entre las opciones posibles de la pregunta,
las respuestas 1, 3, 4 y 5 hacen referencia a patologas en las que el uso de
las IGIV est indicado. La opcin 2 no es una posibilidad correcta, ya que no
previene la aparicin de gammapata monoclonal de significado incierto.

P061

MIR 2013-2014

Pregunta compleja acerca de la fisiopatologa de la fiebre. Como principio


general a la hora de abordarla, merece la pena recordar que la fiebre representa un mecanismo muy conservado a nivel evolutivo de respuesta a la
infeccin. As, se ha comprobado que el aumento de la temperatura corporal puede inhibir per se el crecimiento de ciertas bacterias (respuesta 1)
y que mejora la fagocitosis (respuesta 2) y la sntesis de inmunoglobulinas
y reactantes de fase aguda como la PCR (respuesta 4). Adems, tiene una
misin biolgica en la reduccin del hierro libre en el medio a travs de la
sntesis heptica de la hepcidina (a su vez, estimulada por la interleucina 6).
La hepcidina reduce la absorcin intestinal del hierro y facilita su secuestro
en los macrfagos, privando a los microorganismos de este elemento vital
(respuesta 5). Sin embargo, no presenta actividad sobre la activacin del
sistema del complemento (respuesta 3 falsa).

Desgloses comentados

35

Desgloses
comentados

Nefrologa
T1
P039

Repaso anatomosiolgico

MIR 2013-2014

Para mantener la tasa de filtracin glomerular es necesario que se mantenga constante la presin hidrosttica dentro del ovillo capilar. De esto
se encargan las arteriolas glomerulares, de forma que si existe vasoconstriccin de la arteriola glomerular aferenteo vasodilatacin de la eferente
hay menos sangre en el ovillo capilar, menos presin hidrosttica y, por
tanto, ambas situaciones disminuyen la tasa de filtrado glomerular (respuestas 1 y 2, incorrectas). Pero, adems de ello, tambin es necesario que
se mantenga la presin onctica, de forma que si disminuye la presin onctica en los capilares glomerulares (como ocurre cuando disminuyen las
protenas plasmticas) aumenta el paso de plasma desde los capilares a
travs de la membrana, es decir, aumenta la tasa de filtracin glomerular
(respuesta 5, correcta). El efecto del sistema simptico sobre los vasos es de
vasoconstriccin, por lo que al activarse el mismo se produce una menor
llegada de flujo sanguneo al glomrulo, no aumentando por tanto la tasa
de filtracin glomerular (respuesta 3, incorrecta). Y por ltimo, la obstruccin de la va urinaria impide la continuidad del filtrado en los riones, por
lo que disminuye la tasa de filtrado glomerular (respuesta 4, incorrecta).

P097

MIR 2013-2014

Pregunta de dificultad elevada. El paciente alcohlico descrito presenta


una desnutricin crnica (niveles de albmina bajos) que probablemente
sea multifactorial: 1) disminucin de la ingesta, 2) malabsorcin intestinal
por dao en las vellosidades intestinales y cierto grado de 3) malabsorcin
grasa por pancreatitis crnica. Adems, presenta dficit de magnesio, calcio, potasio y fsforo. Habra que reponer todos estos micronutrientes y el
primero en reponer sera el magnesio, ya que el dficit de magnesio puede
agravar el dficit de calcio y potasio, y sin la reposicin de este in es difcil
conseguir la reposicin de los dems. La hipocalcemia asociada al dficit
de magnesio se produce por 1) hipoparatiroidismo, 2) resistencia a las acciones de la PTH y 3) dficit de vitamina D. Los niveles bajos de magnesio
alteran la liberacin de PTH en respuesta a la hipocalcemia, probablemente por un defecto en la generacin de AMP cclico. La hipopotasemia
ocurre en un 40-60% de los pacientes con hipomagnesemia. Esto es as
por dos motivos: 1) mecanismos similares en ambos dficit, por ejemplo
la diarrea o el tratamiento con diurticos; 2) la hipomagnesemia produce
un aumento de la excrecin de potasio a nivel renal. En esta situacin, la
hipopotasemia sera refractaria a los suplementos de potasio y habra que
corregir previamente el dficit de magnesio. La hipofosfatemia probable-

mente sea secundaria a la malabsorcin intestinal y al dficit de vitamina


D (vitamina liposoluble). Sin embargo, la reposicin en este caso sera oral
y no tan urgente, ya que slo consideramos reposicin intravenosa inmediata cuando las cifras de fsforo srico estn por debajo de 0,32 mmol/l.

P130

MIR 2013-2014

En la enfermedad renal crnica se produce una acidosis metablica con


anin gap elevado, ya que si bien es cierto que el rin deja de renovar el
bicarbonato diario consumido o filtrado (lo que generara una acidosis metablica con anin gap normal), adems los cidos generados diariamente
por nuestro organismo dejan de neutralizarse y de filtrarse por el rin (lo
que explica el aumento de anin gap; respuesta 3, correcta).
De las respuestas que se proponen en esta pregunta, la nica que dice de
palabra ser una acidosis metablica con anin gap elevado es la tercera.
Se corresponde, adems, con la gasometra mostrada, en la que vemos un
pH de 7,456 (aunque un pH normal nos indica que debe existir otro trastorno asociado que habra que investigar), HCO3-18 mEq/l (disminucin
de bicarbonato, acidosis metablica), Cl 100 mg/dl (aunque no podamos
calcular exactamente el anin gap con los datos que nos aportan), el cloro
es normal, por lo que se trata probablemente de una acidosis metablica
normoclormica, es decir, con anin gap.

T4
P128

Insuciencia renal crnica

MIR 2013-2014

Esta pregunta sirve para repasar el concepto de enfermedad renal crnica


(ERC).
La ERC es definida como la presencia de cualquier anomala en el rin
(puede ser estructural o de funcin) que est presente durante ms de tres
meses (la respuesta 1 dice 2 meses en lugar de 3). Piden la respuesta incorrecta, que es sta.
Estas anomalas que definen a la ERC pueden ser de dos tipos:
1) Existencia de marcadores de dao renal: como proteinuria (albuminuria
> 30 mg/24 horas), alteraciones en el sedimento, disfuncin tubular, anomalas estructurales detectadas por imagen (quistes), trasplantado renal.
2) Disminucin de la tasa de filtracin glomerular (disminucin de la funcin renal), que se define como: filtrado glomerular (FG) inferior a 60
ml/min/1,73 m2 de superficie corporal.

Desgloses comentados

37

Nefrologa
Es importante entender esto. Con slo la presencia de uno de los dos criterios se hace el diagnstico de ERC; por ejemplo, si el paciente tiene proteinuria o est diagnosticado de alguna tubulopata, independientemente de
la funcin renal (conservada > 60 ml/min/1,73 m2, o no < 60 ml/min/1,73
m2), se trata de un paciente con ERC (respuesta 2, correcta).
Si tiene slo disminucin de la TFG, en ausencia de proteinuria u otro marcador, tambin cumplira uno de los criterios y se diagnosticara de ERC
(respuesta 3, correcta).
En relacin a la clasificacin de ERC, se divide en 5 estadios que se identifican con la letra G (respuesta 4, correcta):
G1 y G2: FG normal (> 60 ml/min/1,73 m2), con algn marcador de dao
renal. La diferencia entre stos es el valor del FG: G1=FG > 90, G2=FG
60-89.
G3: FG=30 60 (a partir de G3 estn los que tienen alteracin de FG).
G4: es considerado predilisis FG=30-15. Aqu el paciente empieza
a prepararse para la dilisis (respuesta 5, correcta).
G5: normalmente en este estadio necesita iniciar terapia de sustitucin
renal con dilisis. FG <15.
ltimamente a esta clasificacin se le ha agregado la albuminuria, en vista
de que la proteinuria (o albuminuria) es el principal factor de progresin
de la ERC, por lo que a la clasificacin G1-G5 se le agrega A1-A3. (A1: albuminuria > 30 mg/24 horas, A2: 30-300 mg/24 horas, A3: > 300 mg/24
horas). Una persona puede encontrarse en el estadio G2 A3, que significa
que tiene un FG normal en este momento, pero con una alta probabilidad
de progresin.

T6

Sndrome nefrtico

P131

MIR 2013-2014

Estamos ante un paciente que acude a consulta con edemas y proteinuria


en rango nefrtico (> 3,5 mg/da).
La proteinuria nefrtica va a desencadenar una serie de alteraciones que
constituyen el sndrome nefrtico y sus complicaciones. Es preciso dejar
claro que no toda proteinuria nefrtica desarrolla sndrome nefrtico (SN).
En este caso solo hablan de proteinuria y edemas (el SN tiene adems hipoalbuminemia e hiperlipidemia).
El tratamiento, tanto en la proteinuria nefrtica como en el SN, debe ir dirigido a disminuir la proteinuria, mejorar los sntomas y alteraciones (edemas, HTA, hiperlipemia) y evitar complicaciones (infecciones por prdida
de inmunoglobulinas, trombosis).
Dieta: se recomienda restriccin de la sal y de lquidos para mejorar
los edemas (respuesta 3 est indicada). En relacin a la ingesta de protenas: hace mucho tiempo se recomendaba dieta hiperproteica, pero
esto no demostr beneficios, por lo que la tendencia actual es recomendar una dieta normoproteica (1 g/kg/da; la respuesta 1 no est
indicada).
Proteinuria: se controla mediante la inhibicin del sistema renina angiotensina (SRA) con IECA o ARA-II (al inhibir la angiotensina en el glomru-

38

Desgloses comentados

lo producimos vasodilatacin de la eferente, que disminuye la presin


intraglomerular y disminuye la proteinuria; la respuesta 5 est indicada).
Edemas: se usan diurticos de asa de inicio; en casos graves se puede
usar una combinacin de albmina + furosemida intravenosa. Tambin
se pueden asociar tiazidas y/o antialdosternicos (la respuesta 2 est
indicada).
Los AINE no tienen ninguna indicacin. De hecho, son frmacos que
deben evitarse en todo paciente con enfermedad renal crnica, dados
sus efectos deletreos al disminuir el filtrado glomerular (la respuesta
4 no est indicada).

Esta pregunta fue anulada por la existencia de dos respuestas, correctas


(1 y 4), pero si tuvisemos que escoger cul de stos definitivamente no
est indicado en este paciente, seran los AINE.
Otros tratamientos indicados para el tratamiento de SN, pero que no estn
reflejados en la pregunta: tratamiento de la hiperlipemia (con estatinas),
tratamiento de las complicaciones tromboemblicas (en caso de eventos
trombticos o riesgo, se indica heparina de bajo peso molecular), tratamiento de infecciones.

T8

Glomerulonefritis

P123

MIR 2013-2014

Nos estn presentando a un paciente con prpura cutnea y hematuria


recidivante, cuadro caracterstico de Schnlein-Hench, la forma sistmica
de afectacin de la glomerulonefritis IgA.
La GN IgA es una glomerulonefritis crnica frecuentemente benigna
caracterizada por la hematuria por afectacin limitada al mesangio,
y rara vez acompaada de otras alteraciones como la proteinuria, que
en caso de aparecer, no suele ser en rango nefrtico (respuesta 3, correcta).
Slo en entre el 20 y el 30% de los casos tiene mal pronstico con aparicin de HTA, que puede presentarse como HTA maligna y evolucin
a la insuficiencia renal.
La elevacin de IgA srica slo aparece en un pequeo porcentaje, inferior al 50% segn la mayora de las series.
Esta glomerulonefritis se caracteriza por depsitos mesangiales, positivos para IgA en la inmunofluorescencia. Es la nica glomerulonefritis
con esta peculiaridad.
En el caso de afectacin cutnea, como es el caso del paciente (otros
tipos de afectacin son articular y digestiva), la biopsia cutnea nos
puede dar el diagnstico, objetivndose vasculitis leucocitoclstica
con depsito de IgA.

T9
P103

El rin y las enfermedades


sistmicas

MIR 2013-2014

Nos presentan a un paciente con posible sndrome constitucional en el


que destacan los edemas y la insuficiencia renal. No nos dan ningn otro

Nefrologa
dato de sndrome nefrtico (respuesta 2, incorrecta), y presenta anemia e
insuficiencia renal marcada. La anemia podramos atribuirla a la insuficiencia renal de no ser porque nos continan dando informacin, refiriendo
hipogammaglobulinemia y cadenas ligeras en orina.
Si bien en la enfermedad por depsito de cadenas ligeras y en la amiloidosis podemos encontrar cadenas ligeras en orina, sta suele ser
mnima. En ellas la proteinuria es secundaria al depsito glomerular de
cadenas kappa en el primer caso y lambda en el segundo, dandose
la barrera de permeabilidad y dando lugar a proteinuria a expensas de
albmina que suele alcanzar el rango nefrtico. Adems, en ninguna
de estas dos entidades tendra por qu haber hipogammaglobulinemia ni anemia, salvo en caso de ser secundarias a la presencia de un
mieloma (respuestas 1 y 3, incorrectas). Si bien en la enfermedad por
cadenas ligeras puede presentarse un deterioro brusco de la funcin
renal, lo predominante es el sndrome nefrtico, as como en la amiloidosis, en la que lo habitual es que al inicio la funcin renal sea normal
y sea posterior la aparicin de insuficiencia renal crnica secundaria a
la proteinuria mantenida y a factores funcionales propios del sndrome
nefrtico.
La presencia de cadenas ligeras en orina es la denominada proteinuria de Bence Jones, y sin embargo no es, correcta la respuesta 4
porque, en caso de tratarse de un mieloma IgA, esta inmunoglobulina estara incrementada, al contrario de lo que se presenta en la
pregunta.
Por tanto, la respuesta, correcta es un mieloma de cadenas ligeras, que
est produciendo fracaso renal agudo por depsito de las cadenas ligeras en los tbulos (respuesta 5, correcta).

P132

MIR 2013-2014

Se nos presenta un caso tpico de enfermedad de Goodpasture, con hemorragia pulmonar y fracaso renal agudo por glomerulonefritis extracapilar tipo I (semilunas y depsito de anticuerpos antimembrana basal
glomerular).
En caso de una nefropata IgA con fracaso renal agudo, no habra depsito de anticuerpos anti-MBG (respuesta 1, incorrecta).
La enfermedad de Goodpasture es una entidad amenazante para la
vida, frente a la que hay que poner en marcha no slo medidas farmacolgicas sino tambin la retirada activa de los autoanticuerpos
mediante la plasmafresis. Adems de en el Goodpasture, la presencia
de hemorragia alveolar tambin en otras entidades como la crioglobulinemia o las ANCA-vasculitis es indicacin de la mencionada tcnica
(respuesta 2, correcta).
Adems de la plasmafresis, el tratamiento farmacolgico inicial de
eleccin es la ciclofosfamida asociada a esteroides, no el micofenolato
de mofetilo (respuesta 4, incorrecta).
La formacin de inmunocomplejos es in situ. No hay inmunocomplejos
circulantes (respuesta 5, incorrecta).
Si bien en la glomerulonefritis membranosa la formacin de inmunocomplejos tambin es in situ, en ella la presentacin es un sndrome nefrtico habitualmente con funcin renal normal. No presenta autoanticuerpos circulantes, hemorragia alveolar ni semilunas en la biopsia. En
una membranosa, lo que aparece es engrosamiento de la membrana
basal por depsito de inmunocomplejos subepiteliales in situ (respuesta 3, incorrecta).

Desgloses comentados

39

Desgloses
comentados

Neumologa
T3
P140

Fisiologa y siopatologa

MIR 2013-2014

Las gasometras pueden ser arteriales o venosas, dependiendo de la extraccin de la misma. La gasometra arterial tiene ms utilidad que la venosa en anlisis de las presiones parciales de gases debido a la redistribucin
vascular que altera los valores de los gases venosos que ya han pasado
por los lechos capilares, y al tratamiento de estos ltimos en el camino al
laboratorio (respuesta 5, incorrecta).
Esta pregunta nos pide analizar una gasometra, para lo que hay que tener
una idea al menos aproximada de los valores normales de la misma.
pH 7,25. Rango normal 7,35-7,45. Es un pH bajo, habla de acidosis (respuesta 4, incorrecta).
PaCO2 60 mmHg. Rango normal 35-45 mmHg. Es una presin arterial
de CO2 alta, lo que nos habla de que la etiologa de la acidosis es al
menos respiratoria, por acumulacin del cido carbnico (respuesta 2,
incorrecta).
PaO2 58 mmHg. Valores normales 80-100 mmHg. Cuando existe una
PaO2 60-80 mmHg, hablamos de hipoxemia, y por debajo de 60 mmHg
de insuficiencia respiratoria. Esta ltima es parcial cuando slo existe
disminucin de la PA de oxgeno, y global cuando adems hay elevacin de la PA de dixido de carbono, como ocurre en nuestro caso (respuesta 1, incorrecta).
HCO3, 26 mEq/l. Rango normal 22-28 mEq/l. En nuestro caso el bicarbonato est dentro de los valores normales, lo que nos indica dos cosas:
no existe componente de acidosis metablica aadida a la respiratoria
(respuesta 3, correcta) y no existe compensacin del rin a la acidosis
respiratoria, por lo que sta es aguda y no crnica.
Na 137, Cl 100. Son datos aadidos que adornan el caso clnico y complementan el hecho de que no existe alteracin metablica. En ambos
casos se encuentran dentro del rango: Na 135-145 mEq/l y Cl 95-105
mEq/l.

T4
P133

Enfermedad pulmonar obstructiva


crnica (EPOC)

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta sobre la exploracin funcional de un paciente


con EPOC. Como toda enfermedad obstructiva, se caracteriza por presentar un ndice de Tiffeneau menor de 0,7. Como el problema que presentan

estos pacientes se manifiesta como una afectacin espiratoria, el FEV1 est


disminuido. El DLCO est disminuido si la superficie de intercambio est
afectada, como ocurre en los pacientes enfisematosos por destruccin del
componente alveolar. Es una enfermedad no totalmente reversible, por lo
que la prueba broncodilatadora es negativa. Por lo tanto, la nica opcin
falsa es la nmero 4, pues conserva los volmenes pulmonares.

P139

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta muy sencilla sobre la EPOC. Etiolgicamente,


la causa ms frecuente responsable de la enfermedad es la exposicin
al humo del tabaco; de hecho, viene hasta recogido en la definicin de
EPOC aportada por la GOLD. Dentro de las causas, se estima que aproximadamente el 1% de los pacientes EPOC lo son por la causa gentica ms
frecuente, que es el dficit de alfa1 antitripsina. Como toda enfermedad
obstructiva, se caracteriza porque el cociente FEV1/FVC es menor de 0,7.
Las acropaquias en los pacientes EPOC no son frecuentes. Si aparecen relacionadas con esta enfermedad debemos sospechar la asociacin con bronquiectasias o el posible desarrollo de neoplasias pulmonares, pues, como
ya sabemos, en ambas enfermedades el responsable ms frecuente es el
consumo de tabaco. Por tanto, quedan descartadas todas las opciones, excepto la nmero 2. No debemos olvidar que los mecanismos de desarrollo
de esta enfermedad son mltiples: entre ellos, el mecanismo inflamatorio
que predomina en los pacientes con bronquitis crnica y el destructivo en
los enfisematosos.

T5
P137

Asma

MIR 2013-2014

Pregunta sobre actuacin teraputica ante una crisis asmtica. Se trata de


un paciente a quien, en el momento inicial, se administra oxigenoterapia
convencional y beta-agonistas de accin corta. A pesar de ello contina
con trabajo respiratorio significativo y la gasometra muestra insuficiencia
respiratoria parcial. Se trata de una crisis asmtica grave, pues los niveles
de CO2 se encuentran en lmites de la normalidad (recordad que si el individuo hiperventila, deberan estar por debajo de 35 mmHg), lo que sugiere
un fracaso de la ventilacin. Ante estos casos el paciente debe ser tratado
con oxigenoterapia, broncodilatadores de accin corta y corticoides sistmicos. Por tanto, la opcin menos correcta sera la 5, pues no cumple criterios de ventilacin mecnica. La indicacin de ventilacin no invasiva sera
si el paciente presentara acidosis respiratoria moderada (pH 7,20-7,30) y
estuviera consciente, ya que necesitamos su colaboracin.

Desgloses comentados

41

Neumologa
T9
P138

Enfermedades por inhalacin de polvos

MIR 2013-2014

En paciente diagnosticado de EPOC leve que ya ha desarrollado mecanismos de compensacin como la poliglobulia y con insuficiencia respiratoria parcial en gasometra, debemos descartar la coexistencia de otras
enfermedades. Nos dicen que la radiografa de trax es normal, por lo que
debemos descartar la presencia de sndrome de apnea obstructiva del sueo, para lo cual necesitamos la realizacin de una poligrafa respiratoria
(opcin 1).

T10
P005

Eosinolias pulmonares

MIR 2013-2014

Dentro de las enfermedades intersticiales debemos recordar que a pesar


de que la mayora comparten mecanismos fisiopatlogicos y clnicos, hay
determinadas caractersticas diagnsticas que debemos conocer y que
marcan la diferencia en la sospecha diagnstica. En este caso es la radiologa la que no debemos olvidar. La neumona eosinfila crnica se caracteriza por la afectacin parcheada y perifrica del parnquima pulmonar,
lo cual se traduce radiolgicamente en una imagen en negativo del EAP
como observamos en la imagen.

P006

MIR 2013-2014

Continuando con la pregunta anterior, nos preguntan acerca de la confirmacin diagnstica. La respuesta que el Ministerio da como correcta es
discutible. El LBA es til en el diagnstico, especialmente en los pacientes
que no presentan eosinofilia en sangre perifrica. La eosinofilia y el recuento absoluto de eosinfilos estn elevados en la mayora de los pacientes.
Pero deberamos destacar que, adems de la clnica y la radiologa, el dato
ms caracterstico de esta enfermedad es el predominio de eosinfilos en
el LBA.

T13
P161

Sarcoidosis

MIR 2013-2014

Pregunta sencilla sobre diagnstico de sarcoidosis. Como la mayora de las


enfermedades intersticiales, el diagnstico se establece en funcin de la
clnica, la radiologa y pruebas funcionales compatibles, y en la sarcoidosis,
adems, es definitivo con la realizacin de una biopsia en la que se demuestre la presencia de granulomas no caseificantes.
No debemos confundir que la elevacin de ECA es caracterstica de esta
enfermedad, pero no es criterio diagnstico. Asimismo en el LBA suele
existir predominio de linfocitos CD4+, pero tampoco se utiliza como criterio diagnstico definitivo. Por tanto, la opcin correcta es la nmero 1.

42

Desgloses comentados

T15
P122

Tromboembolismo pulmonar

MIR 2013-2014

La prueba diagnstica de eleccin ante la sospecha de TEP es la angio-TC


pulmonar. Pero no debemos olvidar las dos situaciones en las que est
contraindicada, que son: pacientes con alergia al contraste conocida y pacientes con insuficiencia renal. En estos casos, la prueba de eleccin sera la
gammagrafa pulmonar o la RM pulmonar.

P142

MIR 2013-2014

Nos preguntan por la prueba ms coste-efectiva, es decir, por aquella


prueba que resulte ms eficiente ante la sospecha de una TVP. Se trata
de una TVP, pues el paciente presenta al menos un factor de riesgo, como
es la neoplasia de pncreas, clnica compatible como es el edema y dolor de MMII, y no encontramos otro diagnstico alternativo que pudiera
explicar el caso. Por todo ello, la respuesta es la nmero 4: la ecografa
Doppler venosa.

T16
P134

Enfermedades de la pleura

MIR 2013-2014

Caractersticas del trasudado:


Las protenas son inferiores a la mitad de los hallazgos en suero, habitualmente < 3 g/dl.
La glucosa no est disminuida.
La LDH no est aumentada.
Recuento de leucocitos por debajo de 1.000.
Diagnstico diferencial entre trasudado y exudado: el paciente de la pregunta presenta un lquido compatible con trasudado, justificado por migracin del lquido asctico a travs del diafragma y cuyo tratamiento es el
mismo que el de la ascitis provocada por su hepatopata.

P141

MIR 2013-2014

Ante el caso descrito debemos interpretar los resultados planteados como


un exudado, pues cumple al menos dos criterios de Light. Por lo tanto,
descartamos opcin 2. No presenta atipias y las clulas mesoteliales son
menores del 5%. El pH es normal y las pruebas microbiolgicas y el aspecto del lquido no nos hacen pensar que se trate de un empiema. Adems
presenta predominio de linfocitos y el ADA est elevado, por lo que debe
tratarse de una patologa crnica y la opcin ms correcta sera la 4.

P227

MIR 2013-2014

Se trata de un hemotrax simple cuyo manejo inicial ser insertar un tubo


de trax de calibre grueso, debido a que la reexpansin ayuda a la hemostasia y permite la cuantificacin de sangre para determinar la necesidad
de ciruga.

Neumologa
T19
P007

Neoplasias pulmonares

MIR 2013-2014

De todas las opciones planteadas la que concuerda con la imagen radiolgica es la opcin 3. Adems se trata de un paciente que presenta como
factor de riesgo el tabaquismo activo.

P008

MIR 2013-2014

P169

Nos preguntan acerca del tratamiento quimioterpico en una paciente


que presenta un adenocarcinoma en estadio IV. Al tratarse de un carcinoma no microctico no epidermoide se debe comprobar si existe mutacin
EGFR positiva, ante lo cual el tratamiento debe realizarse con gefitinib o erlotinib. No sirve cualquier rgimen teraputico, como considera la opcin
4. Tampoco se establece el tratamiento con gefitinib sin demostrar esta
mutacin positiva, pues la diana de accin de este frmaco es el receptor
mencionado. Por tanto, la opcin correcta es la 1.

P171
La causa de la presencia de una atelectasia en un paciente fumador puede
ser el desarrollo de un carcinoma de localizacin central.

P136

MIR 2013-2014

Pregunta levemente discutible. La causa ms frecuente de hemoptisis leve


moderada es la presencia de bronquiectasias pero en nuestro medio sera
el cncer de pulmn.

MIR 2013-2014

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta tpica y muy frecuente sobre la estadificacin del


cncer de pulmn. La T del caso planteado al tener un tamao de 4 cm
sera T2a, la afectacin ganglionar tumoral es N1 pues afecta a las cadenas
hiliares homolaterales al tumor primario y no existen metstasis (M0). Por
tanto estadio IIa. La opcin correcta es la 2.

Desgloses comentados

43

Desgloses
comentados

Neurologa
T1
P060

Introduccin: anatoma, semiologa


y siologa del sistema nervioso

MIR 2013-2014

La pregunta hace referencia a la localizacin de la lesin en un paciente


con sintomatologa ocular (ptosis y miosis) y sensitivo-motora en miembro superior izquierdo (sensibilidad de borde cubital de brazo y fuerza
de presin en mano).
La va que se encarga de abrir la pupila (midriasis) es la simptica y de
cerrar la pupila (miosis) es la parasimptica (cuyas fibras viajan alrededor
del III par craneal tras salir del ncleo de Edinger-Westphal). El hecho de
que el paciente presente una pupila mitica nos lleva al hecho de que
la lesin tiene que ser en la va simptica (ya que as existe predominio
parasimptico). Por ello, las respuestas 2, 3 y 4 son falsas.
La afectacin del msculo tarsal (respuesta 5) cursara con ptosis, pero
no tendra ninguna de las otras alteraciones. La respuesta 1 es la correcta, ya que la va simptica surge del hipotlamo, desciende por el tronco
del encfalo hasta la columna intermedio-lateral de la medular cervical
baja-dorsal alta (C8-T2) y desde ah asciende por el ganglio cervical superior y, finalmente, como nervios ciliares largos hasta el msculo dilatador de la pupila.
El hecho de que tenga sintomatologa sentitivo-motora en C8 izquierda
y anhidrosis facial izquierda (aparece por afectacin simptica previa a
la bifurcacin carotdea), unida al antecedente de tabaquismo y tos, nos
hace pensar que el paciente presenta un tumor de Pancoast.

P145

MIR 2013-2014

La va motora (piramidal o corticoespinal) consta de dos motoneuronas:


una superior o primera motoneurona y una inferior o segunda motoneurona. La primera es fundamentalmente inhibitoria, mientras que la segunda es excitatoria y participa en el arco reflejo. Ambas son necesarias
para el movimiento de los grupos musculares y la segunda ofrece, adems, un efecto trfico adicional al msculo.
La lesin de la segunda motoneurona o neurona motora inferior producira parlisis (respuesta 1), amiotrofia (respuesta 2), fasciculaciones (pequeas contracciones de fascculos musculares espontneas; respuesta
3) e hipo/arreflexia (respuesta 4). Los fenmenos sensitivos no dependen
de las neuronas motoras (respuesta 5).

T2
P221

Coma. Muerte enceflica

MIR 2013-2014

El estupor supone una alteracin del nivel de conciencia (respuesta 1) en la


que el sujeto est permanentemente dormido y slo se consigue obtener
de l algn tipo de respuesta mediante estmulos vigorosos (respuesta 3,
correcta) generalmente dolorosos y repetidos. Al cesar el estmulo, el sujeto recae inmediatamente en un estado de sueo profundo con ausencia
de respuestas. La mayora de los sujetos tienen una disfuncin cerebral
orgnica difusa, aunque el trmino puede utilizar en estados mutismo y
reduccin de la actividad motora (respuesta 4) y puede darse en la melancola (respuesta 2). Si dicha lesin orgnica progresa, el sujeto puede entrar
en coma (respuesta 5).

T3
P143

Demencias

MIR 2013-2014

El paciente presenta un cuadro de lentitud y torpeza (bradicinesia),


asociada a alucinaciones visuales. Esta combinacin de sntomas parkinsionanos, unidos a las alucinaciones, nos debe hacer pensar en una
demencia por cuerpos de Lewy (respuesta 2, correcta). Dicha respuesta
se ve confirmada por el hecho de que los neurolpticos (risperidona)
empeoran los sntomas motores; estos pacientes deberan recibir rivastigmina. El resto de las demencias no presentan dicha clnica y no
empeoran con neurolpticos (respuestas 1, 3 y 4). La enfermedad de C-J
cursa con una demencia subaguda con ataxia y mioclonia, pudiendo
aparecer alteraciones extrapiramidales y piramidales en su evolucin
(respuesta 5).

P148

MIR 2013-2014

ANULADA

P152

MIR 2013-2014

La enfermedad de Alzheimer es una demencia cortical donde las manifestaciones clnicas estn producidas por el dficit de acetilcolina (Ach). Para
su tratamiento se utilizan frmacos capaces de aumentar la concentracin
de Ach en la hendidura sinptica como los inhibidores de la acetilcolines-

Desgloses comentados

45

Neurologa
tarasa (respuesta 2, correcta). La oxibutinina bloqueara la poca Ach disponible en estos pacientes, por lo que empeorara la clnica (respuesta 1). Los
antidepresivos tricclicos no deberan utilizarse por su efecto anticolinrgico (respuesta 3). Los neurolpticos solo deben usarse en caso de aparicin
de trastornos e ideas paranoides (respuesta 4). La terapia de reemplazo
con estrgenos no ha demostrado eficacia una vez que ha aparecido la
enfermedad (respuesta 5).

T4

Enfermedades vasculares cerebrales

P099

MIR 2013-2014

Pregunta fcil, dado que es exactamente igual que la pregunta 61 del MIR
2012-2013.
Trata sobre la importancia de los distintos factores de riesgo en la ocurrencia de un AVC. En este caso concreto se sabe, por los numerosos estudios
publicados, que la hipertensin arterial es el principal factor de riesgo para
esta complicacin y juega un papel mucho ms importante que otros factores como la dislipemia, el tabaquismo activo, el control glucmico estricto o los antioxidantes.

P151

MIR 2013-2014

Ante la presencia de un hematoma cerebral espontneo, nos tenemos que


fijar en la localizacin del mismo y la edad del paciente para determinar
la causa ms frecuente. A pesar de ser hipertenso, est bien controlado y la
hemorragia no es en el cerebelo, el tronco de encfalo, los ganglios basales
ni el putamen, por lo que queda descartada (respuesta 2). La MAV podra
quedar enmascarada (aunque podra captar contraste de forma serpinginosa) pero es tpica de gente joven (respuesta 1).
El tumor cerebral normalmente capta contraste en la periferia (respuesta 4).
La vasculitis aislada del SNC es una entidad rara que puede cursar en forma
de dficit neurolgicos multifocales de origen habitualmente isqumicos,
siendo muy rara la presentacin hemorrgica (respuesta 3). La causa ms
frecuente por localizacin y edad es la angiopata amiloide(respuesta 5).

T5
P147

Trastornos del movimiento

MIR 2013-2014

De todas las respuestas que nos ofrecen, la correcta es hipotensin ortosttica (respuesta 2), un sntoma que tambin puede hacer en otros parkinsonismos como el sndrome de Shy-Drager (aunque en este sndrome la
aparicin del sntoma es ms precoz). La hipoglucemia (respuesta 1), las
crisis de ausencia (respuesta 3) y la cefalea (respuesta 4) no forman parte
de dichos sntomas no motores. La polineuropatia motora (respuesta 5) es
incompatible con el diagnstico de enfermedad de Prkinson.
Otros sntomas no motores incluyen cambios de personalidad, deterioro de
funciones superiores (en fases avanzadas), depresin y trastornos del sueo.

46

Desgloses comentados

T6

Enfermedades por alteracin


de la mielina

P150

MIR 2013-2014

La esclerosis mltiple es una enfermedad desmielinizante cuyo tratamiento modificador de la enfermedad se basa en el interfern beta. Las
principales indicaciones son la forma remitente-recurrente (respuesta 1),
la mala respuesta a los corticoides en los brotes (respuesta 2) y el diagnstico tardo y las personas mayores de 50 aos (respuesta 4). En caso de
haber presentado un solo brote (habitualmente se requieren dos brotes
que cumplan los criterios temporales y espaciales), estara indicado el inicio de tratamiento si la RM muestra alto riesgo de padecer la enfermedad
(ms de 9 lesiones) o el paciente se queda con graves secuelas (respuesta
3). El tratamiento con IFN beta no est indicado el casos de EM primarias
progresivas (respuesta 5).

T7

Epilepsia

P153

MIR 2013-2014

La epilepsia mioclnica juvenil es tpica de adolescentes y cursa con crisis


de mioclonias (sacudidas irregulares en las extremidades) precipitadas por
la luz, la falta de sueo y el alcohol. Su tratamiento de eleccin es el cido
valproico (respuesta 2).

T11
P144

Neuropatas

MIR 2013-2014

El sindrome de Guillain-Barr es una enfermedad que cursa con una polirradiculoneuropata desmielinizante aguda de origen autoinmunitario y
afectacin exclusivamente del SNP. En su evolucin cursa con una tetraparesia flccida y arreflxica (respuestas 3 y 4) de inicio en MMII y progresivamente asciende, pudiendo aparecer parlisis facial (50% de los casos;
respuesta 1) y disautonoma en forma de hiptensin postural, taquicardia,
hipertensin y sntomas vasomotores (respuesta 5). La alteracin de esfnteres nos debe hacer dudar del diagnstico (respuesta 2, correcta).

T14
P146

Cefaleas

MIR 2013-2014

La paciente presenta una cefalea de predominio periocular, acompaada


de sntomas trigmino-autonmicos (rinorrea, lagrimeo), que aparecen
en forma de varios episodios al da de corta duracin. Hay dos cuadros
clnicos que cursan tpicamente con dichas caractersticas, la cefalea en
racimos y la hemicrnea paroxstica. El primero es tpico de varones, suele aparecer por la noche y los episodios aparecen con menor frecuencia

Neurologa
y mayor duracin que los de la hemicrnea paroxstica, que es tpica de
mujeres, con mayor nmero de episodios y menor duracin de los mismos. En este caso, estamos ante este cuadro. El tratamiento de eleccin
sera la indometacina (respuesta 1, correcta). El verapamilo sera el de
eleccin para la cefalea en racimos (respuesta 3). La lamotrigina es una
anticomicial (respuesta 2), la prednisona es un corticoide (respuesta 4) y
el carbonato de litio, un estabilizador del nimo (respuesta 5), que no se
usan en este cuadro clnico.

T15
P229

Sndrome de hipertensin
intracraneal

MIR 2013-2014

La paciente presenta un cuadro compatible con un pseudotumor cerebri o


hipertensin intracraneal benigna. Se trata de una enfermedad propia de
mujeres jvenes, habitualmente obesas y, en ocasiones, relacionada con la
ingesta de ciertos frmacos.
La fisiopatologa no est bien aclarada, pero se produce un aumento de la
presin de LCR y se manifiesta clnicamente por cefalea, con o sin nuseas,
alteraciones visuales secundarias al edema de papila (incluso amaurosis
transitorias) y en ocasiones diplopa por parlisis del VI par craneal unilateral o bilateral.
La prueba de eleccin para confirmar el diagnstico es la puncin lumbar
(respuesta 4, correcta), donde apreciaremos un aumento de la presin de
apertura del LCR. La ecografa de troncos supraarticos (respuesta 1) es
til para el estudio de la patologa ateromatosa carotdea; la RM craneal
no muestra alteraciones (respuesta 2); el EEG sera til en caso de crisis comiciales (respuesta 3) y los potenciales evocados (respuesta 5) estudian la
velocidad de conduccin nerviosa, siendo til en enfermedades desmielinizantes como la esclerosis mltiple.

T17
P043

Tumores intracraneales

MIR 2013-2014

El cuadro clnico de este varn de 20 aos orienta a una lesin de fosa


posterior que se confirma con la imagen, con una tumoracin slidoqustica (probablemente la porcin slida en forma de ndulo mural),
que se interviene quirrgicamente y cuya anatoma patolgica muestra
unas caractersticas muy tpicas de un tumor en particular (patrn microqustico y fascicular, procesos citoplasmticos finos y largos y, sobre
todo, las fibras de Rosenthal). La nica entidad que rene estas caractersticas es el astrocitoma piloctico (respuesta 1), cuyo principal diagnstico diferencial es el hemangioblastoma (pacientes de mayor edad,
aumento de EPO en la analtica, clnica y aspecto radiolgico similar y
AP con formaciones vasculares en rueda de carro). Las respuestas 2, 3
y 4 no presentan dichas caractersticas radiolgicas patolgicas y slo
excepcionalmente se localizan en el cerebelo. La enfermedad por priones
(respuesta 5) no cursa con lesiones tumorales ni con esas caractersticas
clnicas, radiolgicas ni patolgicas.

T18
P149

Traumatismos craneoenceflicos

MIR 2013-2014

El paciente presenta un TCE grave (GCS inicial < 8, ya que ingresa en coma)
y, tras varios das, no evoluciona neurolgicamente. Esta forma de evolucin clnica es compatible con una lesin axonal difusa, un cuadro clnico
que se produce tras un TCE con movimiento de aceleracin-deceleracin
brusca que estira y rompe los axones de las neuronas. Tpicamente, estos
pacientes presentan un GCS <8 desde el inicio (sin intervalo lcido) con
una recuperacin que depende de la gravedad de dicha lesin (peor pronstico cuanto ms grave). La gravedad viene determinada por la distribucin de las lesiones en las pruebas de imagen (la que mejor visualiza
las lesiones puntiformes no hemorrgicas es la RM, aunque la TAC puede
mostrarlas). El tipo 1 tiene lesiones en regin transicin crtico-subcortical,
el tipo 2 tiene las del tipo 1 y lesiones en el cuerpo calloso y el tipo 3 tiene
las del tipo 2 y lesiones en la regin dorsolateral del tronco de encfalo
(respuesta 4, correcta). El hematoma subdural agudo se vera en la TAC
como una lesin hemorrgica en forma de semiluna en el espacio subdural
(respuesta 1). Una prpura trombocitopnica no tiene por qu cursar con
dicha evolucin clnico-radiolgica (respuesta 2), una contusin hemorrgica se visualiza en la TAC como una lesin hiperdensa en el interior del
parnquima (respuesta 3) y la encefalopata hipxico-isqumica tendra
que tener antecedentes de hipotensin o hipoxia y la TAC mostrara zonas
hipodensas en la regin de los ganglios basales (respuesta 5).

T20
P047

Patologa raquimedular

MIR 2013-2014

La inervacin sensitiva de los miembros inferiores depende de las races


lumbares y sacras. En este caso, la raz que se encarga del primer dedo del
pie es L5 (respuesta 3), junto a la cara postero-lateral del muslo, el lateral
de la pierna, el malolo externo del tobillo y el empeine del pie. La raz L4
(respuesta 2) lleva la inervacin de la cara lateral del muslo, la rodilla, la
cara antero-externa de pierna y el malolo interno del tobillo. La raz L3
(respuesta 1) se encarga de cara anterior del muslo hasta la cara interna
de la rodilla, sin alcanzar zonas ms lejanas. La raz S1 (respuesta 4) lleva el
territorio postero-lateral del muslo y la pierna, el taln, la planta del pie y
los ltimos dedos del pie. La raz L2 (respuesta 5) lleva el territorio medial a
L3 hasta la cara interna del muslo.

P155

MIR 2013-2014

El cuadro que presenta el paciente es tpico de la claudicacin neurgena.


La causa ms frecuente de la misma es una estenosis de canal secundaria
a espondiloartrosis lumbar (nivel ms frecuentemente afectado L4-L5; respuesta 4, correcta). En caso de fractura vertebral osteoportica, el paciente
podra tener una clnica parecida siempre y cuando haya un desplazamiento del muro posterior hacia el canal, pero esta situacin es excepcional y
suele cursar slo con dolor (respuesta 1). Una hernia discal central L5-S1
puede cursar de forma sintomtica o con episodios de citica alternante

Desgloses comentados

47

Neurologa
entre una pierna y la otra, no cursando con claudicacin (respuesta 2). La
espondilodiscitis podra tener una clnica parecida si presentara un manguito epidural inflamatorio dentro del canal, pero notara alivio al reposo
en decbito supino y no con la flexion del tronco. Es ms frecuente que
curse slo con dolor. Por otro lado, no tendra un curso clnico tan largo
(respuesta 3). En caso de escoliosis, lo ms comn es el dolor lumbar y la
citica por estenosis foraminal (respuesta 5).

48

Desgloses comentados

Desgloses
comentados

Oftalmologa
T11
P029

Vtreo y retina

MIR 2013-2014

Aunque la pregunta se acompaa de una imagen, lo cierto es que sta resulta un tanto redundante, pues con la informacin contenida en el enunciado es fcil deducir que el paciente tiene degeneracin macular asociada
a la edad (DMAE).
Cabe recordar que se trata la causa ms importante de ceguera legal en
el mundo occidental. La presencia de metamorfopsia (visin distorsionada de las lneas rectas) es un sntoma muy especfico de esta enfermedad.
Aunque la metamorfopsia puede aparecer en la forma seca, lo cierto es
que mucho ms frecuente en la forma hmeda (que es la que altera de
forma ms grave la morfologa de la retina).
Finalmente, la imagen que acompaa el caso clnico (en la que se aprecia
abundante exudacin y una gran hemorragia, ocupando gran parte del
polo posterior) termina por confirmar nuestra sospecha diagnstica.

P030

P211

MIR 2013-2014

La causa ms frecuente de prdida visual irreversible (y por tanto de ceguera legal) en el mundo occidental es la DMAE. Como puedes imaginar, en los
pases occidentales, con una pirmide poblacional invertida, las enfermedades asociadas al envejecimiento cobran especial relevancia.
Esta pregunta da pie a repasar la epidemiologa de la ceguera a nivel
mundial. Si la pregunta no se restringiera al mundo occidental, la respuesta sera diferente. La causa ms importante de prdida visual irreversible a nivel mundial es el glaucoma, puesto que esta enfermedad es
muy prevalente y la mayor parte de los pacientes que la sufren no reciben
tratamiento de ningn tipo. Hasta hace poco tiempola causa ms importante de ceguera irreversible era el tracoma, pero gracias a las campaas
que numerosas ONG han realizado en los ltimos aos, el tracoma ha
reducido su prevalencia y hoy es una causa ms frecuente de ceguera el
glaucoma que el tracoma. Date cuenta de que si en la pregunta no se incluyera el trmino irreversible la respuesta sera diferente, puesto que la
causa ms importante de ceguera a nivel mundial, por delante del glaucoma, es la catarata (pero lgicamente se trata de una causa fcilmente
tratable y reversible).

MIR 2013-2014

Clsicamente a todos los pacientes con DMAE hmeda se les haca una
AFG (angiografa fluorescenica). Recuerda que la OCT (tomografa de coherencia ptica) ha revolucionado en los ltimos aos el manejo de esta
patologa, pues permite de forma muy rpida y no invasiva cuantificar el
edema macular y medir la cantidad de sangre/lquido subretiniano acumulado. Esta valoracin es importante de cara a monitorizar la eficacia del
tratamiento (inyeccin de frmacos anti-VEGF, como el ranibizumab). Por
ello desde que la OCT est ampliamente disponible la AFG no se practica
en todos los pacientes, sino slo en aquellos en los que existen dudas diagnsticas. En cualquier caso ninguna de las restantes opciones tiene mucho
sentido ante un paciente con DMAE. La campimetra y los potenciales visuales evocados tienen su utilidad en el manejo de la patologa del nervio
ptico. La toma de una muestra vtrea tendra sentido ante una sospecha
de endoftalmitis, y la RM si se sospechara un melanoma.

Desgloses comentados

49

Desgloses
comentados

Oncologa
y Paciente terminal
T6
P162

Tratamiento del paciente terminal.


Cuidados paliativos

MIR 2013-2014

La agona es el estado que precede a la muerte en las enfermedades en


las que la vida se extingue gradualmente. La situacin del paciente es muy
mala, est encamado, desorientado y no puede ingerir lquidos ni medicacin.
El objetivo de la intervencin es conseguir unas condiciones confortables
para el paciente, pero tambin est dirigido a la familia, para disminuir la
ansiedad y la angustia ante la cercana de la muerte, y ensearles qu hacer en las situaciones previsibles que se puedan presentar.
El tratamiento de los estertores de la agona se realiza generalmente con
anticolinrgicos para disminuir el volumen de las secreciones.

P168

Otros temas
P163

MIR 2013-2014

Esta paciente, debido a su encamamiento crnico, tiene tendencia a las


lceras por presin. Lo principal para su manejo ser evitar que se produzcan o que se agraven, si ya existen. Las lceras suelen aparecer en las zonas
de presin, entre un saliente seo y la piel, producindose una isquemia
del tejido comprimido; por ello es importante realizar cambios posturales.
No sera necesario empezar con antibiticos, ya que nos dicen que la piel
de alrededor est normal, es decir, no hay infeccin asociada.
Cultivar el exudado no curara ni evitara la formacin de nuevas lceras.
La incontinencia del paciente no es el problema principal de esta paciente.

MIR 2013-2014

Ante un paciente terminal, hemos de buscar las medidas necesarias para


proporcionarle el mximo confort. Podramos acertar la pregunta descartando opciones, si no estamos seguros de la respuesta. Subir el oxgeno no
es una medida de confort, por lo que quedara descartada. No tiene secreciones, estertores agnicos, nada que nos haga pensar que la escopolamina pueda ser til. La agitacin que tiene es por la insuficiencia respiratoria.
Con morfina se puede conseguir que no est disneico, el paciente estar
ms confortable, no se le va a alargar la vida, pero hay que recordar que el
paciente es terminal. No es el objetivo y, por tanto, la respuesta correcta
es la 2.

Desgloses comentados

51

Desgloses
comentados

Otorrinolaringologa
T2
P213

Otologa

MIR 2013-2014

Nos hablan en esta pregunta de una parlisis facial. Uno de los datos a tener en cuenta en un paciente que tiene una parlisis facial es saber si la
musculatura de la frente est afectada o no, es decir, si mueve de forma
simtrica los dos lados de la frente o no. Si no es as, es decir, si la hemifrente del lado que presenta la parlisis facial no la mueve bien o es asimtrica
con respecto al otro lado, estaremos frente a una parlisis facial de origen
perifrico (la causa de la parlisis est a nivel del ncleo del nervio facial
en el tronco del encfalo o en el nervio facial propiamente dicho), ya que
todas las ramas del nervio facial estarn afectadas. Si el paciente no tiene
afectada la movilidad de la frente, como es el caso de esta pregunta, entonces se trata de una parlisis facial de origen central, o tambin llamada supranuclear, cuyo origen o causa de la lesin del facial se halla ms arriba del
ncleo del nervio facial en el tronco, es decir, en el sistema nervioso central;
en este caso, las ramas que inervan la musculatura de la frente reciben inervacin cortical bilateral; por eso, aunque unas fibras estn lesionadas, las
procedentes de la otra corteza cerebral seguirn funcionado y, por tanto, el
paciente no tendr afectada la musculatura de la frente.
El resto de las localizaciones que aparecen en las respuestas hacen referencia a porciones distales del nervio facial, es decir, del tronco del nervio
facial hacia la periferia, todas ellas, por consiguiente, localizaciones perifricas del nervio facial.

P214

MIR 2013-2014

La otitis externa maligna es una infeccin de curso agresivo causada por


Pseudomonas aerouginosa, que cursa con un cuadro parecido al de la otitis
externa difusa inicialmente, pero que luego evoluciona hacia una otalgia
intensa resistente a tratamiento, y mal estado general. Suele aparecer en
personas con algn factor de inmunodepresin, tpicamente personas mayores y diabticas. La infeccin tiene capacidad erosiva en los tejidos circundantes al odo y por ello puede, al erosionar la base del crneo, producir
parlisis de pares craneales bajos: VII, VIII, IX, X, XI y XII.
Del resto de las respuestas, el carcinoma de nasofaringe y del hueso temporal pueden cursar tambin con parlisis de pares craneales, pero su manifestacin clnica suele ser con otitis seromucosa en el caso de la nasofaringe y con hipoacusia neurosencorial en el caso del carcinoma del hueso
temporal. La miringitis cursa con otalgia, pero no presentara parlisis de

pares craneales. La laberintitis difusa cursa con un cuadro de vrtigo agudo, que no aparece en esta pregunta,y puede tener otalgia y otorrea, as
como hipoacusia neurosensorial.

P216

MIR 2013-2014

Las hipoacusias neurosensoriales de origen coclear presentan el llamado


fenmeno de reclutamiento o distorsin de la sensacin sonora de intensidad del estmulo acstico, apareciendo una sensacin subjetiva en el paciente de intensidad mayor del sonido que la real, alcanzando antes el umbral doloroso y por tanto estrechndose el campo auditivo. Esta alteracin
est causada por lesin en las clulas ciliadas externas. En las hipoacusias
retrococleares aparece el fenmeno de fatiga patolgica.

T4
P210

Estomatologa

MIR 2013-2014

El antecedente de que la paciente use placa de descarga nos habla de


la presencia de bruxismo (hbito de apretamiento dental nocturno) que
causa otalgia crnica y disfuncin de la articulacin temporomandibular,
con alteraciones del cartlago o menisco, incluyendo la subluxacin (tpico chasquido en estos pacientes al hacerles abrir y cerrar la mandbula)
y la luxacin del menisco en momentos agudos que produce el bloqueo
mandibular con imposibilidad para abrir la boca, tal y como nos dicen en
el enunciado de la pregunta. La ausencia de traumatismos descarta la fractura y la luxacin.
La instauracin aguda nos hace descartar procesos crnicos como las anquilosis.

T5
P215

Patologa de la faringe

MIR 2013-2014

El factor de riesgo ms importante para el carcinoma de la cavidad oral


es el tabaquismo. Pero cada vez ms se asocia, sobre todo en pacientes
no fumadores, la presencia del virus del papiloma humano en lesiones en
esta localizacin. Estos pacientes suelen tener un mejor pronstico que los
que se relacionan con tabaco y alcohol y mejor tasa de respuesta al tratamiento.

Desgloses comentados

53

Desgloses
comentados

Pediatra
T1
P086

Neonatologa

MIR 2013-2014

Pregunta muy fcil de contestar sobre las masas umbilicales grandes en el


recin nacido que se pueden clasificar segn cul sea su envoltura externa. As, las hernias umbilicales estn cubiertas por piel, en el onfalocele el
contenido abdominal est cubierto por peritoneo y en la gastrosquisis no
existe ninguna cubierta externa. Por ello, la respuesta correcta es la 3.

P173

MIR 2013-2014

Pregunta fcil sobre ictericia en poca neonatal. Fjate que se ha iniciado a


partir de la 3. semana de vida con predominio de la bilirrubina directa o conjugada (bilirrubina total: 7 mg/dl, bilirrubina indirecta: 1,5 mg/dl). Entre las
opciones a elegir, la nica que cumple la condicin de ser una ictericia colestsica o a expensas de bilirrubina directa es la opcin 1: atresia de vas biliares
(respuesta correcta). La atresia de vas biliares comienza hacia la 3. semana
de vida en forma de ictericia colestsica, prurito, coluria, acolia mantenida y
hepatomegalia progresiva. Si no se restablece un adecuado flujo biliar (ciruga de Kasai) se desarrollar cirrosis biliar y fallo heptico secundario, siendo
el trasplante heptico la nica solucin posible. No hay que olvidar que esta
entidad es la primera causa de trasplante heptico en la edad peditrica.
Tanto la isoinmunizacin O-A (opcin 3) como la esferocitosis hereditaria
(opcin 5) implican hemlisis, con lo cual el predominio de la hiperbilirrubinemia ser a expensas de la fraccin indirecta. La enfermedad de Gilbert
(opcin 4) es un defecto enzimtico leve de la glucuroniltransferasa, cursando con hiperbilirrubinemia indirecta leve, asintomtica generalmente,
exacerbada en condiciones de estrs, ayuno o infecciones. Por ltimo, la ictericia por lactancia materna o sndrome de Arias es una ictericia benigna,
que se suele iniciar en la 1. semana de vida. Entre sus causas se postula la
inhibicin de la actividad de la glucuroniltransferasa por algunos metabolitos de la leche materna y al aumento en la reabsorcin de bilirrubinas a
nivel intestinal. No se recomienda la retirada de la lactancia.

T2

Desarrollo y nutricin

P175

MIR 2013-2014

Nos encontramos ante una pregunta complicada de un importante contenido terico en la que tendremos que intentar descartar las respuestas ms
sencillas, si queremos llegar a la correcta.

Las respuestas 4 y 5 son ciertas, y nos hablan de hitos del desarrollo, siendo
siempre una cuestin conflictiva. Efectivamente, la percepcin de permanencia del objeto, o comprender que los objetos siguen existiendo, aunque no puedan ser vistos, odos o tocados, se consigue alrededor de los
9 meses, siendo uno de los juegos ms conocidos relacionados con este
concepto el cucu-tras. Con 12 meses, un nio ha conseguido una bipedestacin estable y consigue la marcha, que precisar un punto de apoyo
la mayor parte de las veces; adems realiza pinza, que le permite coger
objetos pequeos, entregndolos a otra persona si se le pide. Respecto al
lenguaje, la emisin de bislabos se inicia al final del primer ao, principalmente creados por la repeticin de sonidos.
Las otras respuestas nos hablan sobre desarrollo nutricional. Sabemos que
un nio pierde peso durante la primera semana de vida por prdida principalmente de agua, y que esta prdida ser fisiolgica si supone menos del
10% de su peso al nacimiento, recuperndose en los siguientes 7-10 das de
vida. Posteriormente se produce un aumento del peso, hasta que se duplica entre los 4-5 meses. La falsa es, finalmente, la 1; el lactante de 3-4 meses
desciende un poco el ritmo de su ganancia ponderal, situndose en 20 g/da.

P176

MIR 2013-2014

La OMS aconseja la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis


meses de vida, y complementada por otros alimentos a partir de los seis
meses, como mnimo hasta los 12 meses, y si es posible y la madre y el nio
lo desean, hasta los dos aos de edad o ms (opcin 5, correcta, y opcin
4, falsa).
La lactancia materna debe iniciarse en el posparto inmediato, a ser posible
durante la primera hora, momento en que tanto la madre como el recin
nacido se encuentran en estado de alerta. Los nios sanos deben ponerse
en contacto directo piel con piel con su madre y mantenerles all inmediatamente despus del nacimiento de forma prolongada, al menos dos horas
o hasta que finalice la primera toma. Retrasar todas aquellas actividades
que puedan posponerse, como pesar, administracin de vitamina K o vacuna de hepatitis B (opcin 2, falsa).
En cuanto a la tcnica de la lactancia, la madre debe estar cmoda, tranquila y relajada. Debe introducir en la boca del beb tanto el pezn como
la areola, lo que permite que el lactante exprima los senos lactferos que
estn a ese nivel. La cabeza del nio debe quedar de frente a la mama y a
su altura, para evitar que tenga que girarla, flexionarla o extenderla, lo cual
dificulta la deglucin. No se deben utilizar desinfectantes sobre el pezn
antes de las tomas (opcin 1, falsa).
En cuanto al horario, no deben utilizarse pautas rgidas de alimentacin,
y el nio debe mamar a demanda y de manera frecuente, ya que el va-

Desgloses comentados

55

Pediatra
ciamiento gstrico de la leche materna es muy rpido. Adems, la succin
del pezn es el estmulo fundamental para la liberacin de prolactina. Al
principio el lactante puede mamar hasta 12 veces al da o ms, y posteriormente espaciar las tomas espontneamente en pocas semanas. Durante
el primer mes de vida no es aconsejable una pausa nocturna superior a
cinco o seis horas (opcin 3, falsa).

P180

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta sobre el tratamiento de la deshidratacin en pediatra. La causa ms frecuente de deshidratacin infantil es la secundaria a
la gastroenteritis aguda, cuya causa ms frecuente es la infeccin por rotavirus (por lo que no est indicado el tratamiento antibitico, ni antidiarreico; respuestas 3 y 5, incorrectas).
La clasificacin de la deshidratacin se har en funcin de la prdida de
peso: leve (< 3% en lactantes, < 5% en nios), moderada (3-7% en lactantes, 5-10% en nios) y grave (> 7% en lactantes, >10% en nios). En toda
deshidratacin hay prdida de agua y electrlitos, pero no siempre ocurre
en la misma proporcin: si se pierden en la misma cantidad, ser isotnica
(Na plasmtico normal: 135-145 mmol/l); si se pierde ms agua que sales,
ser hipertnica (Na > 145 mmol/l); y si se pierde ms sales que agua, sera
hipotnica (Na < 135 mmol/l). En nuestro medio, la ms frecuente es la
deshidratacin isotnica.
En el tratamiento de la deshidratacin hay que tener en cuenta el dficit
real hasta el momento, las prdidas mantenidas y las necesidades basales.
Existen dos vas: la va enteral y la intravenosa. La primera es ms fisiolgica y tiene menos complicaciones, por lo que es la va de rehidratacin
de eleccin. La segunda se reserva para los casos de deshidratacin grave
(respuesta 1, incorrecta) con intolerancia oral o prdida de consciencia. La
velocidad de rehidratacin debe ser cuidadosa en los casos de deshidratacin hipotnica e hipertnica, especialmente en esta ltima debido al
riesgo de mielinolisis central pontina.
En los pases desarrollados se recomienda el uso de soluciones de rehidratacin oral hipotnicas, manteniendo la dieta habitual, pues el uso de
dietas astringentes no ha demostrado reducir la duracin del episodio diarreico (respuesta 1, incorrecta). En los casos en los que una diarrea aguda
se prolongue (> 2 semanas) con aparicin de meteorismo, heces acuosas
y explosivas, eritema perianal, acidez (pH fecal < 5,5) y cuerpos reductores
en heces (> 0,5%), habr que sospechar un sndrome posgastroenteritis
aguda, que cursa con un dficit transitorio de la enzima lactasa hasta que
se regenera el intestino lesionado. Por esta razn no est indicada la retirada de la lactosa de entrada (respuesta 4, incorrecta).

T4

Aparato digestivo

P177

MIR 2013-2014

El cuadro clnico que presenta este paciente es de anafilaxia. La causa ms


frecuente de anafilaxia en la infancia es la alergia alimentaria, y uno de los alimentos ms frecuentemente implicado es la leche, como ocurre en este caso.

56

Desgloses comentados

Debemos sospechar una reaccin anafilctica cuando el paciente presenta


de forma aguda (minutos o pocas horas) un cuadro clnico progresivo que
afecta a piel y/o mucosas y asocia compromiso respiratorio y/o hemodinmico y/o digestivo, especialmente si se asocia al contacto con un alrgeno
conocido. En nuestro caso, el nio presenta de forma brusca (5 minutos
antes) clnica mucocutnea (angioedema facial y conjuntivitis), respiratoria
(rinorrea, ronquera, sibilancias y SO2 de 93%) y hemodinmica (palidez, sudoracin, taquicardia e hipotensin). Adems refieren ingesta de un alrgeno conocido (las protenas de leche de vaca).
En cuanto al tratamiento debe ser lo ms precoz posible. El frmaco de eleccin es siempre la adrenalina (previene y revierte la afectacin cardiovascular y el broncoespasmo, y mejora la supervivencia). La va intramuscular es de
eleccin en todos los casos. Es mejor que la va subcutnea porque alcanza
concentraciones plasmticas ms rpidamente; y es mejor que la va intravenosa porque tiene mayor margen de seguridad, usndose la va intravenosa
slo en casos refractarios y con monitorizacin cardiorrespiratoria estrecha.
Los broncodilatadores como el salbutamol son tiles para tratar el broncoespasmo, pero no la anafilaxia en s y no sustituyen a la adrenalina. Los corticoides tambin son tiles para acortar el tiempo de la reaccin y en pacientes
con broncoespasmo, pero no son el primer frmaco a emplear.

P179

MIR 2013-2014

La prueba diagnstica de eleccin para la estenosis hipertrfica del ploro es la ecografa abdominal, donde podemos observar la elongacin y el
aumento del grosor del ploro de una manera no invasiva y sin radiar al
paciente. La radiografa abdominal y el trnsito pueden darnos signos indirectos de EHP, pero adems de producir radiacin son menos especficas
para esta patologa, por lo que no son la prueba complementaria de eleccin si tenemos disponible la ecografa.

T7
P174

Enfermedades infecciosas

MIR 2013-2014

Se trata de una pregunta sencilla. La opcin incorrecta es la 4, puesto que


las adenopatas no son un hallazgo habitual en la varicela. Recuerda que
las manchas de Koplik son patognomnicas del sarampin (respuesta 1,
correcta), que el exantema sbito se caracteriza por un periodo febril inicial de unos tres das de duracin (respuesta 2, correcta), que el eritema
infeccioso es producido por el parvovirus B19, que adems puede producir
anemia por aplasia medular (respuesta 3, correcta), y que la escarlatina es
la manifestacin cutneo-sistmica de una infeccin causada por Streptococcus pyogenes, y que cursa con fiebre y disfagia (respuesta 5, correcta).

Desgloses
comentados

Planificacin
y gestin
T9
P201

Evaluacin de la eciencia: anlisis


de costes

MIR 2013-2014

Pregunta clsica de MIR. En los diferentes estudios de anlisis econmicos


se evalan los costes en funcin del objetivo conseguido, pudiendo ser
beneficio econmico (anlisis de coste-beneficio), aos de vida ganados
(anlisis de coste-efectividad) o, como en este caso, aos de vida ajustados por calidad de vida (AVAC), conocidos como estudios de coste-utilidad
(opcin 3).

T12
P199

La gestin de la calidad

MIR 2013-2014

La calidad asistencial tiene en cuenta tres componentes. Un componente


tcnico, que consiste en aplicar la ciencia y la tecnologa para solucionar
un problema de forma que se obtengael mximo beneficio sin aumentar
los riesgos. Un componente interpersonal, basado en que la relacin entre
personas debe seguir unas normas y valores sociales. Y un componente de
confort, que son los elementos del entorno del usuario que le proporcionan una atencin ms cmoda. Podramos resumirlo como un concepto
global que mide en su conjunto la efectividad, la eficiencia, la accesibilidad,
el grado de satisfaccin o accesibilidad y la competencia profesional.

Desgloses comentados

57

Desgloses
comentados

Psiquiatra
T1
P219

Trastornos neurticos

MIR 2013-2014

El trastorno de ansiedad generalizada tiene una elevada comorbilidad.


Con frecuencia coexisten otros trastornos de ansiedad (pnico, fobias),
trastornos afectivos, abuso de sustancias (con efectos sedantes, sobre
todo) o enfermedades mdicas en las que los factores psicolgicos influyen de forma ms o menos clara (enfermedades psicosomticas). Afortunadamente para los pacientes los trastornos psicticos no forman parte
de las complicaciones asociadas al trastorno de ansiedad generalizada, a
pesar de los miedos del paciente.

P220

MIR 2013-2014

Una pregunta algo complicada. Indican un buen pronstico en un trastorno de conversin algunos datos que son comunes a casi todos los trastornos mentales (el inicio agudo y la corta duracin de los sntomas, un
estado de salud y un funcionamiento premrbidos normales, un cociente
intelectual alto, la ausencia de psicopatologa coexistente, la presencia
de un factor estresante identificable) y otros ms especficos (el gnero
masculino, la edad joven y la presencia de sntomas sensoriales aislados
como ceguera o anestesia). Por el contrario se asocian con peor pronstico la existencia de un trastorno de la personalidad (diagnosticado o no),
sntomas motores como parlisis, convulsiones o temblor, la coexistencia
de enfermedades mdicas, y la presencia de factores laborales o judiciales
asociados (indemnizaciones, incapacidad).

T2

Trastornos del estado de nimo

P222

MIR 2013-2014

El caso clnico describe un episodio manaco (disminucin de las necesidades de sueo, aumento de la energa, gastos excesivos, verborrea, aceleracin del pensamiento) en un paciente con antecedentes de un episodio depresivo. No parece apropiado ponerle un antidepresivo en este
momento, aunque sea para ayudarle a dejar de fumar como l pide. El resto son frmacos usados en el tratamiento de los episodios manacos (litio,
anticonvulsivantes como el cido valproico, antipsicticos atpicos como la
risperidona y la olanzapina) y como estabilizadores del humor (litio, cido
valproico).

P225

MIR 2013-2014

Fcil. Nos presentan un sndrome depresivo bien cargado de sntomas (nimo deprimido, anhedonia, prdida de energa, prdida de peso, despertar
precoz, ideas de culpa) que lleva un mes de evolucin y cuya intensidad
interfiere en la vida de la paciente de forma significativa. Slo puede ser un
episodio depresivo mayor. Descartamos distimia por la duracin e la intensidad, depresin menor y trastorno adaptativo por la intensidad y pseudodemencia por que no cuentan apenas sntomas cognitivos.

T3
P170

Trastornos psicticos

MIR 2013-2014

No est claro si el paciente est sufriendo un sndrome neurolptico


maligno o un golpe de calor. Independientemente de la causa, enfriar
al paciente podra ser una medida til, pero tal y como dice la respuesta
1, en una baera con hielo y en un paciente que previsiblementeser
intubado y sedado, el enfriamiento mediante esta tcnica difcilmente
ser el mtodo ms seguro. En la situacin clnica del paciente lo ms
adecuado es sedarlo, intubarlo y asistirle con ventilacin mecnica.
En caso de hipotensin, primero utilizaremos fluidos intravenosos y,
en caso de no remontar la tensin, utilizaremos una amina posteriormente. La afectacin heptica es frecuente y pueden asociarse muchas
complicaciones ms.La respuesta correcta es la 5, ya que se sabe que
el cerebelo es sensible a los daos producidos por las altas temperaturas, independientemente de la causa que las produzcan, debido a
que posee gran cantidad de heat shock proteins. Evidentemente no es
necesario conocer esta ltima informacin, pero la pregunta debera
responderse por descarte.

P223

MIR 2013-2014

El diagnstico diferencial de un episodio psictico (delirios de persecucin


y de identidad, alteraciones del comportamiento) incluye todos aquellos trastornos mentales en donde pueden aparecer sntomas psicticos.
Los trastornos esquizofrnicos, los trastornos afectivos con sntomas psicticos (mana o depresin), las psicosis inducidas por sustancias (drogas
o medicamentos) y los trastornos psicticos derivados de una enfermedad
mdica (cerebral o sistmica) forman parte de las posibilidades, pero el
trastorno obsesivo-compulsivo no entra en este diagnstico diferencial
dado que aunque a veces las obsesiones sean extremadamente raras no se
consideran sntomas psicticos.

Desgloses comentados

59

Psiquiatra
T7
P224

Trastornos de la personalidad

MIR 2013-2014

Se repite literalmente esta pregunta del examen del ao 2011-2012. Poco


ms se puede decir. Una historia de inestabilidad en sus relaciones con los
dems (familia, pareja, trabajos) e impulsividad (gestos parasuicidas) sugiere un trastorno de la personalidad de tipo lmite. En el trastorno histrinico
de la personalidad destacara la bsqueda de cuidados y atencin a travs
de la dramatizacin y la seduccin. La distimia es un trastorno depresivo
menor persistente (y aqu no cuentan nada depresivo), en los trastornos
disociativos se producen alteraciones en el comportamiento (amnesias,
fugas, cambios de personalidad) y en la despersonalizacin crnica el paciente refiere una sensacin constante de extraeza e irrealidad.

60

Desgloses comentados

Desgloses
comentados

Reumatologa
T3

Vasculitis

P159

MIR 2013-2014

Sabemos que la arteritis de clulas gigantes debe ser tratada con corticoides a dosis altas, y de hecho la respuesta a este tratamiento es espectacular
en cuanto a la mejora de los sntomas y la normalizacin de alteraciones
analticas.
Sin embargo, un porcentaje muy importante de pacientes requiere mantener los corticoides durante muchos meses, y ms de la mitad de los pacientes pueden experimentar brotes de la enfermedad o nuevos sntomas,
durante la bajada de la dosis de corticoides. Adems, muchos pacientes experimentan efectos secundarios de los corticoides con mucha frecuencia.
Por todo este motivo se buscan frmacos que puedan servirnos de ayuda
como ahorrador de corticoides o para conseguir tratar a aquellos pacientes
a los que no se puede bajar la dosis de corticoides.
En algn estudio el metotrexato ha conseguido demostrar cierta eficacia
en este sentido, por lo que es el frmaco que utilizamos de eleccin en
estas circunstancias. El resto de frmacos que nos proponen en la pregunta
no se utilizan en esta enfermedad.
nicamente hay algn estudio con anti-TNF que no han demostrado una
clara eficacia en este sentido.

T4

Artritis por microcristales

P015

MIR 2013-2014

En este caso nos plantean un paciente diagnosticado ya de hiperuricemia. No hablan de gota, pero el paciente toma frmacos hipouricemiantes. El caso est regularmente descrito, pero nos describe un cuadro de
poliartritis, con expulsin de un lquido amarillento. Este punto no est
muy bien contado, pero si vemos la imagen es evidente la presencia de
lesiones sobre las articulaciones de aspecto blanquecino-amarillento
junto con una artropata deformante, que slo puede ser compatible con
una gota tofcea. Aunque es verdad que los tofos con frecuencia pueden infectarse, la sola presencia de drenaje del material tofceo no es
indicativa de infeccin, por lo que la primera opcin sera incorrecta. La

segunda por supuesto tambin ya que, para empezar, la poliartritis sptica es algo casi inexistente, y el diagnstico en cualquier caso se hara por
cultivo, no por la cantidad de clulas del lquido sinovial. La tercera es incorrecta tambin, ya que para el diagnstico de gota tofcea se requiere
la confirmacin de los tofos y la demostracin de cristales de cido rico
en las articulaciones o en los tofos. No es necesario que el cido rico en
todas las determinaciones est elevado ya que precisamente el brote o
empeoramiento en un momento dado puede estar causado por la bajada de los niveles de cido rico. Lo que nos lleva a dar por incorrecta la 3
y como correcta la 4.

P016

MIR 2013-2014

Con respecto al tratamiento de la gota sabemos que, en el ataque agudo,


el tratamiento se debe realizar con AINE +/- colchicina y evitando modificar
los niveles de uricemia. Por lo que la opcin 1 sera totalmente incorrecta
(evitamos en el momento agudo tocar la dosis de hipouricemiantes) y
la 2 completamente correcta. La colchina intravenosa no se utiliza, pero
pueden ser usados los corticoides (intraarticularmente sobre todo). Incluso, en casos como ste, si no pudiramos dar ni AINE ni colchicina y hubiera
que tratar la poliartritis, podra darse corticoides orales el menor tiempo
posible.

T6

Artritis reumatoide

P156

MIR 2013-2014

Hay dos puntos que nos plantean en esta pregunta acerca de la artritis reumatoide: el diagnstico y el tratamiento.
Sabemos en los ltimos aos que si realizamos un diagnstico precoz de
la enfermedad realizamos un control estricto, y adems indicamos tratamiento de forma precoz el pronstico mejora de manera muy notable. El
tratamiento de eleccin al inicio es con metotrexato de entrada si no hay
contraindicacin, y en caso de fallo a FAME clsicos, las terapias biolgicas
(sobre todo los anti-TNF que son los ms antiguos, aunque utilizamos ms
con similar eficacia) han supuesto una revolucin en el tratamiento.
Con respecto al diagnstico, tanto el factor reumatoide como los anticuerpos anticitrulina son importantes criterios diagnsticos (ms especficos
los A/ CCP) y factores pronsticos (se asocian a peor evolucin), pero no
son imprescindibles para el diagnstico. Hay artritis reumatoides seronegativas que no tienen positividad de anticuerpos.

Desgloses comentados

61

Reumatologa
T7
P009

Espondiloartropatas seronegativas

MIR 2013-2014

En este caso, slo por la clnica que nos cuentan podramos dar el diagnstico sin necesidad de ver la imagen.
Se trata de un paciente joven que debut con sntomas a los 36 aos de
edad, con dolor glteo inflamatorio (nocturno y mejora con movimiento).
Adems, en la analtica, el nico dato alterado es la presencia de una PCR
algo elevada, por lo que no tenemos ni edad, ni causa, ni clnica, ni alteraciones analticas para pensar en un PAGET ni en una osteomalacia ni en un
cncer de ningn tipo.
Si observamos la radiografa vemos una clara sacroiletis izquierda, con anquilosis de la articulacin y afectacin tambin de la derecha por irregularidad del espacio articular y esclerosis subcondral en la porcin del ilaco.
La presencia de sacroiletis en radiologa y dolor inflamatorio establecera
el diagnstico de espondilitis.

P010

MIR 2013-2014

Con respecto al tratamiento de las espondiloartritis: en el caso de afectacin axial, como sera ste el caso, el tratamiento consiste en antiinflamatorios, cualesquiera que sean (entre los que se incluira la indometacina y
el etoricoxib) y, en caso de fallo a los AINE, la terapia biolgica con anti-TNF
(entre los que se incluye el adalimumab). Por supuesto, el ejercicio fsico y
la fisioterapia en esta enfermedad son esenciales para intentar mantener la
movilidad lo mximo posible.
Los corticoides en esta enfermedad slo suelen usarse en los casos con
afectacin epriferica (no axial), y suelen indicarse intraarticulares o intralesionales. Pero sta no sera la situacin que nos plantean en ningn
caso.

T8
P160

Enfermedades metablicas seas

MIR 2013-2014

Nos plantean en este caso una paciente anciana sin factores personales de
riesgo para sufrir una fractura salvo la edad, pero va a ser tratada con dosis
altas de corticoides durante al menos un ao. Sabemos que los corticoides
son los medicamentos que ms claramente se asocian con el desarrollo de
fracturas osteoporticas. Y tambin sabemos que el tratamiento de eleccin en la prevencin de las fracturas indicado en la osteoporosis inducida
por corticoides son los bifosfonatos. Por este motivo, en pacientes ancianos que van a requerir tratamiento con dosis medias-altas de corticoides
durante un tiempo prolongado se recomienda la prevencin farmacolgica de las fracturas, independientemente de la densitometra, sobre todo si
como nos dicen en este caso hay que esperar 5 meses. De entre todas las
opciones el medicamento que ms eficacia ha demostrado en estos casos
es el tratamiento con bifosfonatos.

62

Desgloses comentados

T9
P011

Esclerosis sistmica

MIR 2013-2014

En este caso nos plantean un claro caso de fenmeno de Raynaud (palidez franca con o sin amoratamiento posterior distal de los dedos que
aparece segn nos relatan con la exposicin al fro). La dificultad de
esta pregunta, que es mucha, reside en pensar si se trata un fenmeno
de Raynaud primario (enfermedad por Raynaud) o bien en un fenmeno de
Raynaud secundario a una enfermedad.
Entre la extensa lista de enfermedades que pueden causar este fenmeno
(crioglobulinemia, lupus, enfermedad mixta del tejido conectivo) destaca sin duda la esclerosis sistmica (en esta enfermedad cerca del 95%
de los pacientes presentan fenmeno de Raynaud). Por la edad de debut
ya deberemos sospechar que se trata de un caso secundario, ya que los
primarios suelen aparecer ms jvenes. Pero en este caso s que resulta imprescindible la imagen, donde vemos, en la capilaroscopia realizada, una
imagen compatible con megacapilares (capilar dilatado) y probablemente,
dentro de la calidad de la imagen, zonas avasculares. Estos hallazgos son
caractersticos de la esclerosis sistmica.

P012

MIR 2013-2014

El tratamiento del fenmeno de Raynaud consiste en la administracin


sobre todo de frmacos vasodilatadores: suelen ser de primera eleccin
los antagonistas del calcio (nifedipino) y los ARA II (losartan). En casos ms
refractarios pueden utilizarse frmacos ms potentes, sobre todo en caso
de lceras asociadas, como los anlogos de las prostaglandinas o los inhibidores de las fosfodiesterasa como el sildenafilo o los antagonistas de la
endotelina como el bosentn.
La prazosina tambin es un vasodilatador, por lo que podra estar indicado,
aunque no es un frmaco muy usado. En cualquier caso estara claramente
contraindicado en el caso del fenmeno de Raynaud el tratamiento con
betabloqueantes, que pueden empeorar claramente (o incluso provocar
de novo) casos de fenmeno de Raynaud por su efecto vasoconstrictor.

T10

Artritis infecciosas

P228

MIR 2013-2014

Nos presentan un caso de monoartritis aguda de rodilla, con fiebre acompaante y elevacin de reactantes de fase aguda adems de leucocitosis
y neutrofilia.
De entre las opciones propuestas descartamos la artritis reumatoide por
cursar como una poliartritis crnica; la artritis por mycobacterias por cursar
habitualmente como una monoartritis crnica y ser un cuadro infrecuente.
Tres opciones viables en el caso de una monoartritis aguda serian la artritis
reactiva, la artritis por microcristales y la artritis sptica bacteriana.

Reumatologa
De entre ellas podemos descartar primero la artritis por cristales por la edad
del paciente, que hace poco probable una gota, y menos sin antecedentes.
Entre la artritis sptica y la reactiva, la primera es ms frecuente, y adems
no nos ofrecen ningn dato adicional para pensar en una reactiva (como
infeccin previa, lesiones cutneas o de mucosas, dolor axial, dactilitis).

T13
P013

Polimiositis y dermatomiositis

MIR 2013-2014

En este caso nos plantean un caso de un paciente joven que ha experimentado clnica de debilidad muscular evidente y grave, incluso con dificultad para subir y bajar escaleras. Como primera opcin debemos plantearnos una miopata inflamatoria por la edad y lo rpido de la evolucin.
Adems de esta clnica, el paciente presenta lesiones cutneas papulosas
eritematosas sobre los nudillos de los dedos, lo que resulta compatible con
las lesiones caractersticas de la dermatomiositis (ppulas de Gottron). La
biopsia muscular de la dermatomiositis es caracterstica, con atrofia perifascicular por isquemia y necrosis junto al infiltrado inflamatorio perivascular y perimisial que observamos.

P014

MIR 2013-2014

El diagnstico de las miopatas inflamatorias suele hacerse mediante una


analtica completa (para valorar las enzimas musculares) y la realizacin
de un electromiograma y la biopsia muscular. En ocasiones tambin es de
mucha utilidad la resonancia muscular. En el estudio de estas enfermedades debemos solicitar estudio inmunolgico, ya que existe un subgrupo
de pacientes que presentan anticuerpos que pueden asociarse con otras
manifestaciones o complicaciones. Es especialmente conocido el sndrome antisintetasa, que aparece asociado a anticuerpos antisintetasa (de los
cuales el ms habitual es el anti-Jo-1) y se asocia sobre todo a afectacin
intersticial pulmonar. La dermatomiositis, con frecuencia, aparece como
sndrome paraneoplsico, por lo que es obligado el despistaje de neoplasia
en todos los pacientes que presenten este diagnstico, para lo que resulta de especial utilidad la realizacin de una TAC toracoabdominal. Dentro
de los tumores que ms frecuentemente se asocian a esta enfermedad se
encuentran los tumores de mama y ovario, por lo que es imprescindible
un estudio ginecolgico. No tendra sentido, por tanto, en esta enferma la
realizacin de una arteriografa.

Desgloses comentados

63

Desgloses
comentados

Traumatologa
T1
P157

Fracturas

MIR 2013-2014

La inervacin motora de la musculatura extensora de la mueca y de la


mano, responsable de la capacidad de flexin dorsal de la mano, corresponde al nervio radial. Este hecho nos reduce a dos las posibilidades de
respuesta (2 y 4). El nervio radial discurre por el surco del nervio radial en
el canal de torsin de la difisis humeral, siendo esta regin la localizacin
preferente de las lesiones (habitualmente en forma de neuroapraxias) asociadas a fracturas. Con estos condicionantes, la respuesta correcta es la 2.

T5
P154

Tumores y lesiones
seas pseudotumorales.
Tumores de partes
blandas

T6
P158

Ortopedia infantil y del adolescente

MIR 2013-2014

Cada patologa de cadera tiene una edad de presentacin caracterstica en


el nio y el adolescente. El caso que se nos presenta es demasiado mayor
para una enfermedad de Perthes (4-9 aos), y para una sinovitis transitoria
de cadera (3-8 aos). Las fracturas de cuello femoral se presentan en adultos por traumatismos de alta energa y en ancianos (con osteoporosis) por
cadas accidentales. La enfermedad de Still no asocia patologa de cadera
de manera caracterstica, y suele afectar a adolescentes de mayor edad (a
partir de los 15 aos). El enunciado nos hace pensar en una epifisilisis
femoral proximal porque la edad es la tpica de presentacin, por el sobrepeso, por la ausencia de antecedente traumtico y por la exploracin
clnica caracterstica.

MIR 2013-2014

Un dato importante para poder responder preguntas de tumores es saber que cada tumor tiene una localizacin preferente dentro de un hueso.
Existen cinco tumores diafisarios: granuloma eosinfilo, sarcoma de Ewing,
metstasis, mieloma, y adamantinoma. Existen dos tumores con localizacin epifisaria: tumor de clulas gigantes y condroblastoma. El resto de
tumores se asientan en las metfisis. Segn esta disposicin, podramos
deducir que la nica respuesta correcta es la 2 (tumor de clulas gigantes).
El tumor de clulas gigantes muestra un patrn ltico en la radiografa, con
mltiples cavidades, de localizacin excntrica, y puede insuflar la cortical
(tal y como describe el enunciado de la pregunta). El condroblastoma, por
el contrario, exhibe una radiologa menos cavitada y puede presentar calcificaciones en su interior hasta en un tercio de los casos (calcificaciones
intratumorales sugieren estirpe condral).

Desgloses comentados

65

Desgloses
comentados

Urologa
T2

Infecciones del tracto urinario.


Cistitis intersticial

P021

MIR 2013-2014

La clnica de la paciente claramente obliga a sospechar una CRU (crisis renoureteral) cuya causa ms frecuente es la presencia de una litiasis que
obstruye la va urinaria. Hay que recordar que, en presencia de urolitiasis,
sin obstruccin no aparece dolor, por lo que la imagen ecogrfica obviamente mostrar esa obstruccin de la va urinaria en forma de ureterohidronefrosis.

P022

MIR 2013-2014

Esta obstruccin no es en s misma una complicacin que precise realizacin de derivacin urinaria, pero cuando sta se asocia a complicaciones
(fiebre o empeoramiento de la funcin renal, por ejemplo) es necesario
realizarla. Lo ideal es poder derivar mediante la colocacin de un catter
ureteral, preferiblemente doble J, pero si esto no fuera posible puede llegar
a ser necesaria la colocacin de una nefrostoma percutnea.

P121

MIR 2013-2014

Para responder esta pregunta basta con recordar la regla mnemotcnica


cintura de los factores de riesgo de complicacin urinaria:
C: catteres.
I: ITU previa.
N: nene (varn).
T: trasplantado.
U: uropata obstructiva.
R: reflujo.
A: anomalas anatmicas.
Todos los casos presentan algn factor de riesgo, motivo por el que esta
pregunta est anulada.

T4
P126

Tumores renales

MIR 2013-2014

Pregunta repetida otras veces que refiere un caso clnico de un paciente


con tumor renal que asocia un sndrome de Stauffer, es decir, elevacin

de las transaminasas por efectos hepatotxicos del tumor, sin presencia


de lesiones metastsicas asociadas. Conviene recordar que al carcinoma
renal se le denomina el tumor del internista debido a la gran cantidad de
sndromes paraneoplsicos que puede asociar.

T5
P124

Hiperplasia y carcinoma prosttico

MIR 2013-2014

Se presenta el caso de un varn con elevacin de PSA por encima de


4 y con ratio de PSA libre/total sospechosa de malignidad (<15-20%).
Esto es ya justificacin suficiente para sospechar la posibilidad de un
cncer de prstata, y por tanto indica la obligatoriedad de realizar una
BTRE, nico modo de realizar un diagnstico; pero adems en este caso
nos hablan tambin de un antecedente familiar de primer grado (esto
eleva la sospecha) y de un tacto rectal sospechoso, factor que tambin independientemente justificara la realizacin de una BTRE por s
mismo.
De inicio, no es necesaria la realizacin de ninguna prueba de imagen hasta conocer la histologa del tumor en la biopsia y, desde luego, de entrada,
lo ideal en un paciente de esta edad es poder ofrecerle un tratamiento curativo, por lo que ninguna de las otras opciones son vlidas.

P127

MIR 2013-2014

La HBP y el cncer de prstata son entidades independientes, no relacionadas entre s, que acontecen en el mismo rgano, pero la mayor parte de
las veces ni siquiera en la misma regin de la prstata. El resto de opciones
son vlidas y aportan informacin valiosa para el estudio.

T7

Tumores testiculares

P125

MIR 2013-2014

En este caso se habla de metstasis hematgena de un tumor testicular.


Generalmente, los tumores testiculares tienden a metastatizar ms por va
linftica que hematgena (excepto el coriocarcinoma, que metastatiza por
ambas vas con la misma frecuencia). Adems positiviza la beta HCG, lo que
slo sucede en el 10% de los seminomas, por lo que en este contexto lo
ms probable es que se trate de un coriocarcinoma..

Desgloses comentados

67

Urologa
T8
P129

Trasplante renal

MIR 2013-2014

Nos estn preguntando por las caractersticas del rechazo agudo del trasplante renal.
En el rechazo agudo, ya sea humoral o celular, nos encontraremos tpicamente un infiltrado inflamatorio activo tanto en el intersticio como
en los tbulos (respuesta 4, incorrecta), pudiendo afectarse tambin
los vasos sanguneos. Cuando el rechazo agudo es celular, encontraremos linfocitos T en dichas localizaciones (respuesta 2, correcta).
La fibrosis y atrofia tubular no aparecen en el rechazo agudo, sino como
forma de evolucin a largo plazo de cualquier tipo de afectacin mantenida tanto del injerto como del rin nativo. Debemos relacionar la
fibrosis intersticial y la atrofia tubular con cronicidad e irreversibilidad
y, por tanto, mal pronstico renal (respuesta 3, incorrecta).

68

Desgloses comentados

Si bien en la pregunta no incluyen la diferencia celular/humoral (probablemente porque a menudo hay componentes de ambos tipos),
hemos de saber que el rechazo agudo humoral est mediado por anticuerpos producidos por linfocitos B y sern estos anticuerpos y no los
linfocitos B los que daen el injerto. Lo caracterstico del rechazo agudo humoral no es la presencia de linfocitos B infiltrando el injerto sino
la positividad de C4d como signo de dao mediado por anticuerpos
(respuesta 1, incorrecta).
La presencia de anticuerpos circulantes antidonante implica aumento
del riesgo de padecer rechazo agudo pero no necesariamente el desarrollo del mismo (respuesta 5, incorrecta).

Desgloses
comentados

Otros
Farmacologa
Otros temas
P037

MIR 2013-2014

Es un trmino farmacolgico usado para cuantificar la distribucin de un


medicamento en todo el cuerpo posterior a la administracin va oral o
parenteral. Se define como el volumen en el cual la cantidad administrada de frmaco necesitara estar uniformemente distribuida para que
en todos los rganos o compartimentos haya una concentracin de ste
igual a la que hay en el plasma sanguneo. De esta definicin se deduce
que depende fundamentalmente de su grado de unin a las protenas
plasmticas y tisulares as como a su coeficiente de reparto. El volumen
de distribucin puede verse incrementado en insuficiencia renal (debido
a retencin de lquidos) o en insuficiencia heptica (debido a alteraciones
en el fluido corporal o en la unin a protenas plasmticas). Por el contrario, puede ser disminuido por un estado de deshidratacin. La semivida
o constante de eliminacin y el aclaramiento hacen referencia a la fase
farmacocintica de excrecin y no a la de distribucin.

P056

P167

MIR 2013-2014

Pregunta que se puede acertar por descarte si mantenemos un grado de


atencin suficiente. Las opciones 1 y 5 tratan de confundirnos con la intoxicacin por agentes colinrgicos. La atropina es un anticolinrgico y, por
tanto, se usa en la intoxicacin por agentes colinrgicos y el descenso de la
colinesterasa se usa en su diagnstico (lgico, si desciende la enzima que
degrada la acetilcolina, sta aumentar). La opcin 3 intenta confundirnos
con el tratamiento del sndrome neurolptico maligno, en el que s est
indicado el dantrolene. La duda quedara, pues, entre la 2 y la 4. La opcin
2 de entrada es ms estricta y arriesgada, ya que requiere un alto nivel de
seguridad en el concepto terico que se pregunta: afectan al hgado los
agentes anticolinrgicos? Y de ser as, cules son las indicaciones de trasplante heptico? Dndose cuenta de esto, no haca falta saber que estos
txicos se eliminan por va renal sin producir fallo heptico. La opcin 4 es
ms abierta y razonable. Cualquier intoxicacin requiere como tratamiento
bsico medidas de soporte y el uso del carbn activado disminuye la absorcin del txico.

MIR 2013-2014

Un profrmaco (tambin llamado frmaco latente o derivado biorreversible) es un compuesto que requiere ser transformado dentro del organismo
por un proceso qumico o enzimtico para que se manifieste su efecto.

Desgloses comentados

69