http://syehaceh.wordpress.

com/2010/03/09/tahap-evaluasi-keperawatan/
http://yenibeth.wordpress.com/2008/06/19/evaluasi-keperawatan/
http://dwirahmaryna.blogspot.com/2011/12/dokumentasi-evaluasikeperawatan.html
http://putrydiana20.blogspot.com/2013/04/meteodologi-keperawatan-planning.html
DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

1. Pengertian
Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan
klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan
klien dan tenaga kesehatan lainnya.Evaluasi keperawatan mungukur keberhasilan dari rencana
dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien.
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan
yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan
mengukur hasil dari proses keperawatan.
2. Tujuan
1. Menjamin asuhan keperawatan secara optimal
2. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
3. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
4. Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum
5. Meneruskan rencana tindakan keperawatan
6. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
7. Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai

3. Manfaat
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Mendapatkan umpan balik.
5. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.
4. Jenis Evaluasi
1. Evaluasi struktur
Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan
keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam
pemberian pelayanan. Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan administrasi,
pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.
2. Evaluasi proses

Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan
pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang menjadi perhatian pada
evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi
dari perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.
3. Evaluasi hasil
Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien merupakan pengaruh
dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil.

5. Hal hal yang ada dalam Evaluasi

1. Kecukupan informasi
2. Relevansi faktor-faktor yang berkaitan
3. Prioritas masalah yang disusun
4. Kesesuaian rencana dengan masalah
5. Pertimbangan fator-faktor yang unik
6. Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi
7. Logika hasil yang diharapkan
8. Penjelasan dari tindakan keperawatan yang dilakukan
9. Keberhasilan rencana yang telah disusun
10. Kualitas penyusunan rencana
11. Timbulnya masalah baru.

6. Hasil Evaluasi
1. Tujuan tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan
2. Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar
dan kriteria yang telah ditetapkan
3. Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi: jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama
sekali dan bahkan timbul masalah baru
Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara

Subjective)

SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

: adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan.

(Objective) : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat
setelah tindakan dilakukan.

(Analisis)

: adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian
diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.

Planning)
: adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.
ntoh: dx medis: batuk dg produksi secret purulen
keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi secret yg berlebih
implementasi: 1. Monitoring status pernafasan
2. Menganjurkan pasien minum air hangat

valuasi :

3. Mengkolaborasikan dg dokter pemberian mukolitik

4. Melakukan fisioterapi dada: postural drainase dan claaping
5. Mengajarkan batuk efektif
6. Mengkaji karakteristik secret: konsistensi,jumlah,warna, dan bau
7. Mengkolaborasikan pemeriksaan secret secara laboratorium
S : pasien mengatakan sudah lebih bisa bernafas lega tapi masih merasa berat saat bernafas
O : k/u baik, RR 20x/i, masih menggunakan otot bantu pernafasan, secret purulen dg produksi 4 ml warna hijau
berbusa dan berbau
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi no 1,2,4, dan 6

ILMU
KEPERAWATAN
Kamis, 11 April 2013

METEODOLOGI
KEPERAWATAN
PLANNING,
IMPLEMENTASI,

EVALUASI DAN
DOKUMENTASI
PUTRYDIANA20@GMAIL.COM

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Adanya tuntutan terhadap kualitas pelayanan keperawatan dirasakan sebagai
suatu fenomena yang harus di respon oleh perawat. Pelayanan keperawatan secara
professional perlu mendapatkan perhatian dalam pengembangan dunia
keperawatan. Salah satu strategi untuk mengoptimalkan peran dan fungsi perawat
dalam
pelayanan
keperawatan
adalah melakukan
manajemen keperawatan
dengan harapan adanya faktor kelola yang optimal dan mampu meningkatkan keefektifan
pembagian pelayanan keperawatan sekaligus lebih menjamin kepuasan klien
terhadap pelayanan keperawatan.
Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan
adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik Keperawatan. Hal ini
dapat disebut sebagai suatu pendekatan untuk memecahkan masalah (problemsolving) yang memerlukan ilmu, teknik, dan keterampilan interpersonel yang
bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien, keluarga, dan masyarakat. Proses
keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling berhubungan,
yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi (Iyer et al.,
1996). Tahap-tahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problemsolving dalam mendefinisikan suatu asuhan keperawatan.

B.

Tujuan
Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk menyusun kerangka
konsep berdasarkan keadaan individu (klien), keluarga, dan masyarakat agar

kebutuhan mereka dapat terpenuhi. Yura dan Walsh (1983) menyatakan proses
keperawatan adalah suatu tahapan desain tindakan yang ditujukan untuk
memenuhi
tujuan
keperawatan,
yang
meliputi
mempertahankan
keadaan kesehatan klien yang optimal, apabila keadaanya berubah menjadi
suatu kuantitas dan kualitas asuhan keperawatan terhadap kondisinya guna
kembali ke keadaan yang normal. Jika kesehatan yang optimal tidak dapat tercapai,
proses keperawatan harus dapat memfasilitasi kualitas kehidupan yang maksimal
berdasarkan keadaanya untuk mencapai derajat kehidupan yang lebih tinggi
selama hidupnya (Iyer et al., 1996).
Proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada klien.
C. Manfaat

Bagi Penulis
Mengembangkan kemampuan penulis dalam hal menyusun suatu laporan dan
menambah wawasan penulis tentang perencanan, implementasi dan evaluasi.

Bagi Pembaca
Dapat menambah wawasan dan pengetahuan pembaca dalam halperencanaan,
implementasi dan evaluasi dalam keperawatan.

BAB II
PEMBAHASAN
A. PERENCANAAN/ PLANNING
Langkah

ketiga

dari

proses

keperawatan

adalah

perencanaan.

Dalam

perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil pengumpulan

data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan petunjuk dalam membuat
tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah, menurunkan, atau mengeliminasi
masalah kesehatan klien.

a.

Pengertian Planning/Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang
berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. (Potter & Perry, 2005).
Menurut Kozier et al. (1995) perencanaan adalah sesuatu yang telah
dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan
meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.
Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat, klien,keluarga,
dan orang terdekat klien untuk merumuskan rencana tindakan keperawatan guna
mengatasi masalah yang dialami klien.
Perencanaan merupakan petunjuk tertulis yang menggambarkan
secara tepat rencana tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien sesuai
dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan.

b.

Langkah-langkah intervensi keperawatan :

1.

Menetapkan Prioritas

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan spesifik, perawat menggunakan

ketermpilan berpikir kritis untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat
peringkat
dalam
urutan
kepentingannya.
Prioritas
ditegakkan
untuk
mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah
atau perubahan multiple. (Carpenito, 1995).
Penetapan prioritas bertujuan untuk mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan
yang sesuai dengan berbagai masalah klien (Carpenito, 1997). Penetapan prioritas
dilakukan karena tidak semua masalah dapat diatasi dalam waktu yang bersamaan.
Salah satu metode dalam menetapkan prioritas dengan mempergunakan hirarki
kebutuhan menurut Maslow. Prioritas dapat diklasifikasi menjadi tiga tingkatan, antara
lain high priority, intermediate priority, dan low priority. Dalam menetapkan prioritas
perawat juga harus memperhatikan nilai dan kepercayaan klien terhadap kesehatan,
prioritas klien, sumber yang tersedia untuk klien dan perawat, pentingnya masalah
kesehatan yang dihadapi, dan rencana pengobatan medis.

2.

Menetapkan Tujuan

Setelah mengkaji, mendiagnosis, dan menetapkan prioritas tentang kebutuhan

perawatan kesehatan klien, perawat merumuskan tujuan dan hasil yang
diperkirakan dengan klien untuk setiap diagnosa keperawatan (Gordon,1994).
Tujuan ditetapkan dalam bentuk tujuan jangka panjang dan jangka pendek.
Tujuan jangka panjang dimaksudkan untuk mengatasi masalah secara umum
atau sasaran yang diperkirakan untuk dicapai sepanjang periode waktu yang lebih
lama, biasanya lebih dari satu minggu atau berbulan-bulan (Carpenito,
1995 ). Sedangkan tujuan jangka pendek dimaksudkan untuk mengatasi etiologi
guna mencapai tujuan jangka panjang atau sasaran yang diharapkan tercapai
dalam periode waktu yang singkat, biasanya kurang dari satu minggu (Carpenito,
1995).

Tujuan keperawatan harus SMART artinya:

S Specific = Rumusan tujuan harus jelas
M Measurable = Dapat diukur
A Achievable = Dapat dicapai
R Realistic = Dapat tercapai dan nyata

T Timing = Harus ada target waktu

Penetapan tujuan menegakkan kerangka kerja untuk rencana asuhan keperawatan.
Melalui tujuan, perawat mampu untuk memberikan asuhan yang bersinambungan
dan meninngkatkan penggunaan waktu serta sumber yang optimal.

3.

Kriteria Hasil atau Hasil Yang Diharapkan

Hasil yang diharapkan adalah sasaran spesifik, langkah demi langkah yang
mengarah pada pencapaian tujuan dan penghilangan etiologi untuk diagnose
keperawatan. Suatu hasil adalah perubahan dalam status klien yang dapat diukur
dalam berespons terhadap asuhan keperawatan (Gordon, 1994; Carpenito, 1995).
Hasil adalah respons yang diinginkan dari kondisi klien dalam dimensi fisiologis,
sosial, emosional, perkembangan atau spiritual.
Untuk menentukan hasil yang diharapkan, ada beberapa pedoman yang harus
diperhatikan, yaitu :

a.

Faktor yang berpusat pada klien

Karena asuhan keperawatan diarahkan dari diagnose keperawatan, maka tujuan
dan hasil yang diperkirakan difokuskan pada klien. Pernyataan ini mencerminkan
perilaku dan respons klien yang diperkirakan sebagai hasil dari intervensi
keperawatan.

b.

Faktor Tunggal
Setiap penetapan tujuan atau hasil yang diperkirakan harus menunjukkan hanya
satu respons perilaku. Kemungkinan ini memberikan metoda yang lebih tepat
untuk mengevaluasi respons klien terhadap tindakan keperawatan.

c.

Faktor yang dapat diamati

Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan harus dapat diamati. Melalui
pengamatan perawat mencatat bahwa telah terjadi perubahan. Perubahan yang
dapat diamati dapat terjadi dalam temuan fisiologis, tingkat pengetahuan klien, dan
perilaku. Hasilnya dapat dicapai dengan menanyakan secara langsung klien tentang
kondisi atau dapat diamati dengan menggunakan keterampilan pengkajian. Faktor
yang dapat diamati ini kita dapati dari data subjektif.

d.

Faktor yang dapat diukur

Tujuan dan hasil yang diharapkan ditulis untuk memberi perawat standar yang
dapat digunakan untuk mengukur respons klien terhadap asuhan keperawatan.
Faktor yang dapat diukur ini kita dapat dari data obektif.
e.

Faktor batasan waktu

Batasan waktu untuk setiap tujuan dan hasil yang diharapkan menunjukkan
kapan respons yang diharapkan harus terjadi. Batasan waktu membantu perawat
dan klien dalam menentukan bahwa kemajuan sedang dilakukan dengan
kecepatan yang jelas.

f.

Faktor Mutual
Penetapan tujuan dan hasil yang diharapkan secara mutual memastikan bahwa
klien dan perawat setuju mengenai arah dan batasan waktu dari perawatan.
Penetapan tujuan secara mutual dapat meningkatkan motivasi dan kerja sama
klien.

g.

Faktor realistik
Tujuan dan hasil yang diharapkan yang singkat dan realistic dapat dengan cepat
memberikan klien dan perawat suatu rasa pencapaian. Sebaliknya, rasa pencapaian
ini dapat meningkatkan motivasi dan kerja sama klien. Ketika menetapkan tujuan
dan hasil yang diharapkan yang realistik, perawat, melalui pengkajian, harus
mengetahui sumber-sumber fasilitas perawatan kesehatan, keluarga, dan klien.

4.

Intervensi Keperawatan
Intervensi, strategi, atau tindakan keperawatan dipilih setelah tujuan dan hasil
yang diharapkan ditetapkan. Intervensi keperawatan adalah tindakan yang
dirancang untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke
tingkat kesehatan yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan (Gordon, 1994).
Tipe intervensi terbagi 3, yaitu :

a.

Intervensi perawat
Intervensi perawat adalah respons perawat terhadap kebutuhan perawatan
kesehatan dan diagnose keperawatan klien. Sebagai contoh, intervensi untuk
meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi yang adekuat atau aktivitas
kehidupan
sehari-hari yang berhubungan dengan hygiene ini adalah
tindakan keperawatan mandiri. Intervensi perawat tidak membutuhkan instruksi
dari dokter atau profesi lainnya.

b.

Intervensi dokter
Intervensi dokter didasarkan pada respons dokter terhadap diagnose medis, dan
perawat menyelesaikan instruksi tertulis dokter (Bulechek & McCloskey, 1994).
Sebagai perawat untuk menyelesaikan insruksi tersebut dan untuk mengkhususkan
pendekatan tindakan. Setiap intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab
keperawatan spesifik dan pengetahuan keperawatan tehnik spesifik.

c.

Intervensi kolaborasi
Intervensi kolaborasi adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan,
keterampilan, dan keahlian dari berbagai professional perawatan kesehatan.
Intervensi perawat, dokter dan kolaborasi membutuhkan penilaian keperawatan
yang kritis dan pembuatan keputusan. Ketika menghadapi intervensi dokter, atau
intervensi kolaboratif, perawat tidak secara otomatis mengimplementasikan terapi,
tetapi harus menentukan apakah intervensi yang diminta sesuai untuk klien.
Pemilihan intervensi
Ketika memilih intervensi, perawat menggunakan keterampilan membuat
keputusam klinis yang menunjukkan tentang enam faktor untuk memilih intervensi
keperawatan pada klien spesifik, yaitu :

a.

Karakteristik diagnosa keperawatan

1)

Intervensi harus diarahkan pada pengubahan etiologi atau tanda dan gejala yang
berkaitan dengan label diagnostik.

2)

Intervensi diarahkan pada pengubahan atau menghilangakan faktor-faktor risiko

yang berkaitan dengan diagnosa keperawatan faktor risiko.

b.
1)

c.

Hasil yang diharapkan

Hasil dinyatakan dalam istilah yang dapat diukur dan digunakan untuk
mengevaluasi keefektifan intervensi.

Dasar riset

1)

Tinjauan riset keperawatn klinis yang berhubungan dengan label diagnostik dan
masalah klien.

2)

Tinjauan artikel yang menguraikan penggunaan temuan riset dalam situasi dan
lingkungan klinis yang serupa.

d.

Kemungkinan untuk dikerjakan

1)

Interaksi dan intervensi keperawatan dengan tindakan yang sedang diberikan

oleh profesional kesehatan lain.

2)

Biaya. Apakah intervensi mempunyai nilai yang efektif baik secara klinis maupun
biaya?

3)

Waktu. Apakah waktu dan sumber tenaga tertangani dengan baik ?

e.

Penerimann klien

1)

Rencana tindakan harus selalu dengan tujuan klien dan nilai perawatan
kesehatan klien.

2)
3)

Tujuan keperawatan yang diputuskan secara mutual.

Klien harus mampu melakukan perawatan diri atau mempunyai orang yang
dapat membantu dalam perawatan kesehatan tersebut.

f.

Kompetensi dari perawat

1)

Berpengetahuan banyak tentang rasional ilmiah intervensi.

2)

Memiliki keterampilan
menyelesaikan intervensi.

fisiologis dam

psikomotor

yang

diperlukan

untuk

3)

Kemampuan untuk berfungsi dalam lingkungan dan secara efektif dan efisien
menggunakan sumber perawatan kesehatan.

Contoh bentuk intervensi :

N

Tangg

Diagnosa

Tujuan

Kriteria hasil

Intervensi

al

1.

21 Nov
2011

keperawatan
Gangguan
mobilitas
fisik berhubungan

Untuk dapat

1. Dapat

Menyeimbangk
an fisik : berdiri

Mengajarkan
klien

menggunakan
bagaimana
alat
bantu cara
selama
satu
menggunakan
minggu.
alat

dengan inflamasi seimbang

pada lutut : tidak dengan
mampu
kaki kiri
berdiri seimbang
dengan kaki kiri.

1.

bantu.
2.

Berdiri tanpa
ada
bantuan asisten
2.
selama sebulan.

Membimbing
klien
agar terlepas
dari
ketergantunga
n
terhadap alat
bantu.

B.

IMPLEMENTASI

a.

Pengertian Implementasi

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan
(Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Ukuran intervensi keperawatan yang
diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk
memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk
mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.

Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan

rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),
kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan
tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).
Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan,
antara lain:
1)Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
2) Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya,
hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan
intervensi.
3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta
upaya peningkatan kesehatan.
5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi
kebutuhannnya.
6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan
kepada klien.

b.

Tipe Implementasi
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1.Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan
tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi
untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim
keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan
lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2.Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal
personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak
sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.

3.Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,

melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar
klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan
mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat
melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi
keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi
keperawatan, antara lain:

1.Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh

perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan
kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL),
memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang
terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosiospiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan
dokumentasi, dan lain-lain.
2.Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas
dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya,
seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter
urin, naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama
ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping
merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian,
ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta
respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian
perawat.
3.Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan
dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya,
misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah
dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian
fisioterapi.

c.

Tahap Yang Perlu Diperhatikan Dalam Implementasi

Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan
implementasi keperawatan adalah:
1. Pada tahap persiapan.
a.Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional sendiri.

b.Memahami rencana keperawatan secara baik.

c.Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e.Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.
g.Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan.
h.Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
i.Penampilan perawat harus menyakinkan.

2. Pada tahap pelaksanaan.

a.Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan
tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
b.Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap
penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
c.Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia
dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
yang diberikan oleh perawat.
d.Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi
klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien,
respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
3. Pada tahap terminasi.
a.Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
b.Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.

d.Lakukan pendokumentasian.

d.

Pendekatan Tindakan
Dalam
Implementasi
pertimbangan, antara lain:

tindakan

keperawatan

1)Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan

implementasi keperawatan yang akan dilakukan.

memerlukan

makna

dasar

beberapa

dari

suatu

2) Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya,

hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan
intervensi.
3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4) Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta
upaya peningkatan kesehatan.
5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.
6) Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada
klien.

e.

Prinsip Implementasi
Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
(Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut:
1) Berdasarkan respons klien.
2)Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4)Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.

Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
8) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
9) Bersifat holistik.
10) Kerjasama dengan profesi lain.
11) Melakukan dokumentasi

f.

Metode Implementasi
1. Membantu Dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari
Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari(AKS)adalah aktivitas yang biasanya dilakukan
sepanjang hari/ normal,aktivitas tersebut
mencakup:ambulasi,makan,berpakaian,mandi,menyikat gigi,dan berhias.Kondisi
yang mengakibatkan kebutuhan AKS dapat bersifat akut, kronis, temporer,
permanen, Sebagai contoh, klien pascaoperatif yang tidak mampu untuk secara
mandiri menyelesaikansemua AKS,Sementara terus beralih melewati periode
pascaoperatif,klien secara bertahap kurang bergantung pada perawat untuk
menyelesaikan AKS.
2.Konseling
Konseling merupakan metoda implementasi yang membantu klien menggunakan
proses pemecahan masalah untuk mengelani dan menangani stres dan yang
memudahkan hubungan interpersonal diantara klien,keluarganya,dan tim
perawatan kesehatan.klien dengan diagnosa psikiatris membutuhkan terapi oleh
perawat yang mempunyai keahlian dalam keperawatan psikiatris oleh pekerja
sosial,psikiater dan psikolog
3.Penyuluhan
Digunakan menyajikan prinsip,prosedur dan teknik yang tepat tentang perawatan
kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang ststus
kesehatannya.
4.Memberikan asuhan keperawatan langsung
Untuk mencapai tujuan terapeutik klien,perawat melakukan intervensi untuk
mengurangi reaksi yang merugikan dengan menggunakan tindakan pencegahan
dan preventive dalam memberikan asuhan.

KOMPENSASI UNTUK REAKSI YANG MERUGIKAN

Suatu reaksi yang merugikan adalah efek membahayakan atau efek yang tidak
diinginkan dari medikasi. Pemeriksaan diagnostic, atau intervensi terapeutik. Reaksi
yang merugikan membutuhkan intervensi keperawatan independen, dependen,
atau interdependen. Tindakan keperawatan yang mengopensasi reaksi yang
merugikan mengurangi atau menghadapi reaksi. Untuk melakukannya perawat
harus mempunyai pengetahuan tentang potensial efek yang tidak diinginkan.
Sebagai contoh, ketika memberikan medikasi. Perawat memahami efek samping
yang telah dikenal dan yang potensial dari obat. Setelah memberikan medikasi
perawat mengkaji klien terhadap segala efek yang merugikan. Perawat harus
mengetahui obat-obat yang dapat melawan efek samping. Sebagai contoh, klien
mungkin mempunyai reaksi hipersensitivitas yang tidak diketahui terhadap penisilin
dan mungkin mengalami bintul dan gatal setelah mendapatkan tiga dosis penisilin.
Perawat mencatat reaksi yang terjadi dan menghentikan pemberian obat
selanjutnya.
Ketika merawat klien yang akan menjalani atau harus menjalani pemeriksaan
diagnostik tertentu. Perawat harus memahami pemeriksaan dan segala potensial
efek yang merugikan. Sebagai contoh, klien tidak defekasi dalam 24 jam setelah
mendapat enema barium. Perawat juga harus mempelajari tentang efek samping
potensial, mengenali adanya reaksi yang merugikan dan menanganinya sesuai
keadaan.
TINDAKAN PREVENTIF
Tindakan keperawatan preventif diarahkan pada promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit untuk menghindari perlunya perawatan rehabiliatif akut atau
kronis. Prevensi mencakup pengkajian dan promosi potensi kesehatan klien.
Penerapan tindakan yang diharuskan deperti imunisasi, penyuluhan kesehatan, dan
diagnosa dini. Tindakan keperawatan preventif digunakan untuk memenuhi tujuan
terapeutik klien. Melalui tindakan preventif perawat mampu untuk membantu klien
mendapatkan tingkat kesejahteraan yang tertinggi.
TEKNIK TEPAT DALAM MEMBERIKAN PERAWATAN DAN MENYIAPKAN KLIEN
PROSEDUR

UNTUK

Pemberian asuhan keperawatan mengharuskan perawat untuk berpengalaman

dalam banyak teknik yang merupakan metode yang harus diikuti dalam melakukan
prosedur spesifik seperti memberikan medikasi, mengganti balutan klien atau
memasang kateter folley. Perawat klien, terutama di rumah dan di rumah sakit,
melibatkan banyak teknik. Setiap prosedur yang perawat lakukan untuk klien
dilakukan dengan metode spesifik. Untuk menjalankan prosedur, perawat harus

mempunyai pengetahuan tentang prosedur itu sendiri. Frekuensi, langkah-langkah

dan hasil yang diharapkan. Di rumah sakit perawat menyelesaikan banyak prosedur
setiap hari. Beberapa dari prosedur ini mungkin saja baru, sehingga sebelum
melakukan prosedur baru perawat mengkaji kompetensi personal dan menentukan
perlunya bantuan, pengetahuan baru atau keterampilan.
TINDAKAN MENYELAMATKAN JIWA
Tindakan ini diterapkan ketika keadaan fisiologis dan psikologis klien terancam.
Tujuan dari tindakan penyelamatan jiwa adalah untuk memulihkan keseimbangan
fisiologi dan psikologi. Tindakan seperti ini termasuk memberikan medikasi darurat,
melakukan resusitasi kardiopulmonal, meresterain klien yang mengalami konfusi
atau klien dengan tindak kekerasan dan mendapatkan konseling segera dari pusat
krisis untuk klien yang sangat gelisah. Melakukan tindakan ini adalah komponen
penting dari praktik keperawatan. Seperti halnya pada prosedur lain. Perawat harus
mempunyai pengetahuan tentang prosedur penyelamatan jiwa itu sendari.
Langkahnya dan hasil yang diharapkan. Jika perawat yang tidak berpengalaman
menghadapi situasi yang membutuhkan tindakan darurat. Tindakan keperawatan
yang sesuai mungkin untuk memanggil tenaga professional yang berpengalaman.

MENCAPAI TUJUAN PERAWATAN

Tujuan perawat klien dapat dicapai dengan memberikan suatu lingkungan yang
kondusif untuk memenuhi tujuan tersebut. Menyesuaikan perawat berdasarkan
kebutuhan klien yang diekspresikan atau yang ditunjukkan;menstimulasi dan
memotivasi klien. Perawat juga mampu menciptakan lingkungan perawatan
kesehatan yang kondusif untuk mencapai tujuan klien. Idealnya, perawat
menciptakan suatu lingkungan yang memberikan klien privasi yang adekuat untuk
untuk memenuhi kebutuhan dasar dan memungkinkan mereka merasa nyaman dan
beabas untuk berinteraksi dengan tim perawatan kesehatan. Suatu langkah dini
dalam menetapkan suatu lingkungan yang sesuai adalah untuk mengorientasikan
klien dan keluarganya pada lembaga perawatan kesehatan. Dan mereka harus
melakukan pembersihan dalam lingkungan di rumah, rumah sakit, puskesmas, dan
tempat kesehatan lainnya yang terjaga agar kondusif terasa aman dan bebas dari
lingkungan tidak bersih.
MENGAWASI dan MENGAVALUASI KERJA dari ANGGOTA STAF LAIN
Perawat yang mengembangkan rencana perawatan sering kali tidak melakukan
semua intervensi keperawatan. Beberapa intervensi mungkin didelegasikan kepada
anggota tim keperawatan kesehatan lainnya. Sebagai contoh, intervensi non-invasi

seperti perawatan kulit, latihan rentang gerak, ambulasi, berhias dan tindakan
hygiene dapat ditugaskan kepada asisten keperawatan. Dalam kasus perawat
praktik berlisensi, pemberian medikasi dan pengkajian tanda-tanda vital dapat
didelegasikan. Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan sesuai
dengan standar perawatan.

g.

Dokumentasi Implementasi

Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :

NO.DIAGNOSIS
KOLABORATIF

MASALAH TGL/JAM

TINDAKAN

PARAF

Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah
yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3.Tindakan
Tulislah nomor urut tindakan
Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis,cara memberikat, dan instruksi
medis yang lain dengan jelas
Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat
menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan.

Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam
berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan
Untuk
tentang

tindakan

pendidikan
kesehatan
tulislah
laporan penkes terlampir

melakukan

penkes

Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah
penkes dengan jelas
4.Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang
Contoh masalah
Tn Antony, seorang laki-laki berusia 75 tahun, masuk di unit bedah dari
ruang pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya menunjukkan
bahwa Tn. Antony hidup sendrian di sebuah apartemen. Istrinya meninggal 10
tahun yang lalu. Tn. Antony mempunyai banyak teman dan terlibat dalam Lembaga
Swadaya Masyarakat. Dia suka jalan dan naik sepeda. Kali ini dia masuk rumah
sakit Karena jatuh dari sepeda. Program medis pasca operasi untuk Tn.Antony
adalah sebagai berikut.
Kateter foley untuk drainase berat jenis.
2% NaCldengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam.
Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.
Trapese di atas kepala tempat tidur.

NO.
DIAGNOSIS TGL/JAM
MASALAH
KOLABORATIF
24-03-2011/07.30

TINDAKAN

PARAF

Mengukur tingkat
kesadaran:
GCS 1-1-1,reaksi
pupil
terhadap
cahaya(+) isokor.

08.00

08.15

Suhu 38C,nadi 94
X/menit,tekanan
darah
180/120mmHg

Merapikan tempat
tidur,meja
dan
pakaian klien

Memantau cairan
infuse:Nacl 0,9%
20 tetes /menit
08.20
Mengukur
38,9C dan
100X/menit

09.00

suhu
nadi

Melakukan
kolaborasi dengan
dokter saat visit
:rencana untuk CT
scan,terapi yang
laen tetap

09.30
Melakukan injeksi
Memberikan
penjelasan
pada
keluarga tentang
kondisi
klien
terakhir,dan
kebutuhan
pemeriksaan
CT
scan.keluarga

C. EVALUASI

a.

Pengertian evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan
lainnya.
Dalam melakukan tindakan keperawatan, perlu dilakukan
evaluasikeperawatan. Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian
proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang
telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.
Sesuai dengan rencana tindakan yang telah diberikan, dilakukan penilaian
untuk melihat keberhasilannya. Bila tidak atau belum berhasil, perlu disusun
rencana baru yang sesuai. Semua tindakan keperawatan mungkin tidak dapat
dilaksanakan dalam satu kali kunjungan ke keluarga. Untuk itu dapat dilaksanakan
secara bertahap sesuai dengan waktu dan kesediaan keluarga.
Penilaian dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan
rencana tindakan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan
klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
Penilaian keperawatan adalah mungukur keberhasilan dari rencana dan
pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan
klien. Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah tujuan tercapai. Evaluasi
selalu berkaitan dengan tujuan. Apabila dalam penilaian ternyata tujuan tidak
tercapai, maka perlu dicari penyebabnya. Hal tersebut dapat terjadi karena
beberapa faktor :

Tujuan tidak realistis

Tindakan keperawatan yang tidak tepat
Terdapat faktor lingkungan yang tidak dapat diatasi.

Dimensi dalam penilaian :

Keberhasilan dari tindakan keperawatan yang dikaitkan dengan pencapaian tujuan

 Ketepatgunaan yang dikaitkan dengan biaya apakah dalam bentuk uang, waktu,
tanaga dan bahan/peralatan yang diperlukan
Kecocokan, dikaitkan dengan kesanggupan tindakan yang dilakukan untuk
memecahkan masalah dengan baik sesuai dengan pertimbangan profesional
Kecukupan, menyinggung kelengkapan dari tindakan apakah semua tindakan
dilaksanakan untuk mencapai hasil yang diinginkan.

b.

Tahap evaluasi
Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan sumatif
(dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif (dengan proses dan
evaluasi akhir).
Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu:

1. Evaluasi berjalan (sumatif)

Evaluasi jeni ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan
perkembangan dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh keluarga.
format yang dipakai adalah format SOAP.
2. Evaluasi akhir (formatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang
akan dicapai. Bila terdapat kesenjangan diantara keduanya, mungkin semua tahap
dalam proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah
atau rencana yang perlu dimodifikasi.

c.

Metode evaluasi
Metode yang dipakai dalam evaluasi antara lain:

Observasi langsung adalah mengamati secara langsung perubahan yang terjadi

dalam keluarga.
Wawancara keluarga, yang berkaitan dengan perubahan sikap, apakah telah
menjalankan anjuran yang diberikan perawat.
Memeriksa laporan, dapat dilihat dari rencana Asuhan Keperawatan yang dibuat
dan tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
Latihan stimulasi, berguna dalam
melaksanakan Asuhan Keperawatan.

menentukan

perkembangan

kesanggupan

d.

Mengukur pencapaian tujuan keluarga

Factor yang dievaluasi ada beberapa komponen, antara lain:

a) Kognitif (pengetahuan)
Lingkup evaluasi pada kognitif adalah:
Pengetahuan keluarga mengenai penyakitnya
Mengontrol gejala-gejala
Pengobatan
Diet, aktivitas, persediaan alat-alat.
Risiko komplikasi
Gejala yang harus dilaporkan
Pencegahan
Informasi ini dapat diperoleh dengan cara:
a.

Interview, dengan cara:

Untuk Menanyakan kepada keluarga untuk mengingat beberapa fakta yang sudah
diajarkan
Untuk Menanyakan kepada keluarga untuk menyatakan informasi yang spesifik
dengan kata-kata keluarga sendiri (pendapat keluarga sendiri )
Untuk Mengajak keluarga pada situasi hipotesa dan tanyakan tindakan yang tepat
terhadap apa yang ditanyakan.
b.

Kertas dan pensil

Perawat menggunakan kertas dan pensil untuk mengevaluasi pengetahuan

keluarga terhadap hal-hal yang telah diajarkan.
c. Afektif (status emosional), dengan cara observasi secara langsung, yaitu dengan
cara observasi ekspresi wajah, postur tubuh, nada suara, isi pesan secara verbal
pada waktu melakukan wawancara.
d. Psikomotor, yaitu dengan cara melihat apa yang dilakukan keluarga sesuai dengan
apa yang diharapkan.

e.

Penentuan keputusan pada tahap evaluasi

Ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini:
Keluarga telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan, sehingga rencana
mungkin dihentikan
Keluarga masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan, sehingga perlu
penambahan waktu, resources, dan intervensi sebelum tujuan berhasil
Keluarga tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan, sehingga perlu:

1)

Mengkaji ulang masalah atau respon yang lebih akurat

2)

Membuat outcome yang baru, mungkin outcome pertama tidak realistis atau
mungkin keluarga tidak menghendaki terhadap tujuan yang disusun oleh perawat.

3)

Intervensi keperawatan harus dievaluasi dalam hal ketepatan untuk mencapai

tujuan sebelumnya.

f.

TUJUAN

Tujuan umum :
1.

Menjamin asuhan keperawatan secara optimal

2.

Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

Tujuan khusus :
1.
Mengakhiri rencana tindakan keperawatan
2.

Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum

3.

Meneruskan rencana tindakan keperawatan

4.

Memodifikasi rencana tindakan keperawatan

Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum

tercapai
5.

g.

MANFAAT :

Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien

Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang
diberikan
Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan

 Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus barudalam proses
keperawatan
Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan

h.

Alasan Pentingnya Penilaian

Menghentikan tindakan/kegiatan yang tidak berguna

Untuk menambah ketepatgunaan tindakan keperawatan
Sebagai bukti hasil dari tindakan perawatan
Untuk pengembangan dan penyempurnaan praktik keperawatan.

i.

LANGKAH-LANGKAH EVALUASI :

Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi

Mengumpulkan data baru tentang klien
Menafsirkan data baru
Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku
Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan

j.

HASIL EVALUASI :

1)

Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan

2)

Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari

standar dan kriteria yang telah ditetapan

3)

Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan
sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.

k.

BEBERAPA HAL YANG PERLU DIPERTANYAKANDALAM EVALUASI :

1.

Kecukupan informasi

2.

Relevansi faktor-faktor yang berkaitan

3.

Prioritas masalah yang disusun

4.

Kesesuaian rencana dengan masalah

5.

Pertimbangan fator-faktor yang unik

6.

Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi

7.

Logika hasil yang diharapkan

8.

Penjelasan dari tindakan keperawatan yang dilakukan

9.

Keberhasilan rencana yang telah disusun

10.

Kualitas penyusunan rencana

11.

Timbulnya masalah baru.

Evaluasi didasarkan pada bagaimana efektifnya intervensi-intervesi yang

dilakukan oleh keluarga, perawat dan yang lainnya. Keefektifan ditentukan dengan
melihat respon keluarga dan hasil, bukan intervensi-intervensi yang
diimplementasikan.
Meskipun evaluasi dengan pendekatan terpusat pada klien paling relevan,
seringkali membuat frustasi karena adanya kesulitan-kesulitan dalam membuat
criteria objektif untuk hasil yang dikehendaki. Rencana perawatan mengandung
kerangka kerja evaluasi. Evaluasi merupakan proses berkesinambungan yang
terjadi setiap kali seorang perawat memperbaharui rencana asuhan keperawatan.
Sebelum perencanaan-perencanaan dikembangkan, perawat bersama keluarga
perlu melihat tindakantindakan perawatan tertenu apakah tindakan tersebut benarbenar membantu.
Berikut ini pertanyaan-pertanyaan yang perlu direnungkan ketika melakukan
evaluasi:
a.

Apakah ada consensus antara keluarga dan anggota tim perawatan kesehatan lain
dalam hal evaluasi?

b.

Data tambahan apa yang perlu dikumpulkan untuk mengevaluasi perkembangan?

c.

Apakah terdapat hasil tersembunyi yang perlu di kembangkan?

d.

Jika perilaku dan persepsi keluarga menyatakan bahwa masalah di maksud

diselesaikan secara tidak memuaskan, maka apa alasannya?

e.

Apakah diagnosa keperawatan, tujuan dan pendekatan-pendekatan bersifat

akurat?
Faktor yang paling penting adalah bahwa metode tersebut harus disesuaikan
dengan tujuan dan intervensi yang sedang dievaluasi.
Bentuk format evaluasi
No. Dx

Tgl/Jam

Tindakan TT
Perawat

Tgl/jam

Catatan
TT perawat
Perkembangan
S.
O.
A.
P.

l.

KRITERIA

1.

Kriteria Proses (evaluasi proses) : menilai jalannya pelaksanaan proses

keperawatan sesuai dengan situasi, kondisi dan kebutuhan klien. Evaluasi proses
harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk
membantu keefektifan terhadap tindakan.

2.

Kriteria keberhasilan (evaluasi hasil/sumatif) : menilai hasil asuhan eperawatan

yang diperlihatkan dengan perubahan tingkah laku klien. Evaluasi ini dilaksanakan
pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna.

D. Dokumentasi

a.

Defenisi Dokumentasi
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua
warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan laporan
yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk

kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan

kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
dengan tanggung jawab perawat.

b.

Konsep untuk model dokumentasi

Dalam memahami berbagai konsep untuk model dokumentasi keperawatan
terdapat tiga komponen model dokumentasi yang saling brhubungan, saling
ketergantungan dan dinamis; yaitu komunikasi, proses keperawatan dan standar
dokumentasi. Ketiga komponen tersebut memiliki keterampilan tertentu yang dapat
dipelajari dan digunkan oleh perawat. Ketiga komponen tersebut dikenal dengan
model Fisbach (uniflying model). Tiap-tiap komponen memiliki keterampilan
tertentu yang dapat dipelajari dan digunakan oleh perawat.
Keterampilan komunikasi secara tertulis adalah keterampilan perawat
dalam mencatat dengan jelas, mudah dimengerti, dan berisi informasi akurat yang
secara tepat dapat diinterpretasikan oleh orang lain.
Keterampilan dokumentasi proses keperawatan adalah keterampilan
perawat dalam melakukan pencatatan proses keperawatan seperti keterampilan
mendokumentasikan ketika mengkaji pasien, keterampilan mengidentifikasi
masalah dan kebutuhan untuk perawatan, keterampilan mendokumentasikan
implementasi
keperawatan,
keterampilan
mendokumentasikan
rencana
keperawatan, keterampilan mendokumentasikan evaluasi respons pasien terhadap
perawatan, dan keterampilan mengomunikasikan hasil kajian pasien kepada
perawat atau anggota tim kesehatan lain.
Keterampilan standar dokumentasi merupakan keterampilan untuk dapat
memenuhi dan melaksanakan standar dokumentasi yang telah ditetapkan dengan
tetap. Keterampilan tersebut antara lain keterampilan dalam memenuhi standar
dokumentasi pengkajian, diagnosa, rencana, pelaksanaan dan evaluasi
keperawatan.

c.

Standar Dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan
pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses keperawatan.
Dalam standar dokumentasi terdapat beberapa karateristik, diantaranya :

1)

Karateristik standar dokumentasi dilihat dari berbagai sudut pandang perawat

2)

Karateristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien

d.

Kegunaan Dokumentasi

1.

Sebagai alat komunikasi

Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi
dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan
juga akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
Di samping itu, komunikasi juga dapat digunakan secara efektif dan efesien.

2.

Sebagai mekanisme pertanggunggugatan

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
pendokumentasian. Oleh karena itu, kualitas kebenaran standar pendokumentasian
akan mudah dipertanggungjawaban dan apat digunakan atas gugatan karena sudah
memiliki standar hukum

3.

Metode pengumpulan data

Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan
atau perkembangan dari asien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang
mungkin terjadi. Dapat digunakan juga sebagai bahan penelitian, karena data-data
otentik dan dibuktikan kebenarannya. Selain itu, dokumentasi dapat digunakan
sebagai data statistik.

4.

Sarana pelayanan keperawatan secara individual

Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan
terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan bio, psiko, sosial dan
spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan

5.

Sarana evaluasi
Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tindakan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan

6.

Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga kesehatan,
akan saling kerja sama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan

klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah dilaksanakan,
kegiatan tersebut akan berjalan secara profesional.
7.

Sarana pendidikan lanjutan.

Bukti yang telah adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan terarah sesuai
dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga kesehatan, bukti
tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan
tentang layanan keperawatan.

8.

Digunakan sebagai audi pelayanan keperawatan

Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas layanan keperawatan yang telah
diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.

e.

Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian adalah catatan tentang hasil pengkajian yang
dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar
tentang klien, dan membuat catatan tentang respon kesehatan klien.

a)

Jenis Dokumentasi Pengkajian

1.

Pengkajian Awal (Initial assesment)

Dilakukan ketika pasien masuk ke rumah sakit. Bentuk dokumentasi biasanya
merujuk pada data dasar perawatan. Selama pengkajian umum, perawat
mengidentifikasi masalah kesehatan yang dialami klien, dengan mengumpulkan
data pengkajian baik umum maupun khusus dapat memudahkan keperawatan.

2.

Pengkajian Kontinu (Ongoing assesment)

Merupakan pengembangan data dasar. Informasi yang diperoleh dari pasien
selama pengkajian awal dan informasi tambahan (berupa tes diagnostik dan
sumber lain) diperlukan untuk menegakkan data.

3.

Pengkajian Ulang (Reassesment)

Merupakan pengkajian yang didapat dari informasi selama evalusi. Pengkajian
ulang berarti perawat mengevaluasi kemajuan data dari masalah pasien atau
pengembangan dari data dasar sebagai informasi tambahan dari pasien.

b)

Bentuk Format Dokumentasi Pengkajian

1.

Tanya jawab
Merupakan salah satu bentuk format dokumentasi yang dapat dicapai melalui
berbagai cara. Dilakukan dengan mengajukan pertanyaan langsung pada klien.

2.

Daftar Periksa
Bentuk daftar periksa dapat berupa daftar yang telah disediakan atau dibuat
sedemikian rupa, dengan tujuan mengumpulkan data yang digunakan untuk
kerangka organisasi. Format daftar periksa dapat mengefisienkan waktu dalam
menulis pengkajian data, dimana pertanyaan yang diajukan hanya memerlukan
jawaban ya atau tidak.

3.

Format Kuesioner
Format ini paling banyak digunkan di lingkungan rawat jalan untuk mendapatkan
informasi tentang riwayat kesehatan.

f.

Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga,
atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan
yang aktual atau potensial (NANDA, 1990)

a)

Kategori Diagnosa keperawatan

1.

Diagnosa keperawatan aktual

Menurut Nanda adalah menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui
batasan karatteistik mayor yang diidentifikasi. Diagnosa keperawtan aktual memliki
empat komponen diantaranya : Label, defenisi, batasan karateristik dan faktor yang
berhubungan.

2.

Diagnosa keperawatan risiko atau resiko tinggi

Menurut NANDA adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas
yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok
lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

3.

Diagnosa keperawatan kemungkinan

Menurut NANDA,adlah pernyataan tntang masalah kesehatan yang diduga masih

memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan
adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.
4.

Diagnosa Keperawatan sejahtera

Menurut NANDA, adlah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok atau
masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang
lebih baik.

g.

Dokumentasi Rencana Keperawatan

Dokumentasi Rencana Keperawatan merupakan catatan tentang penyusunan
Rencana tindakan keprawatan yang akan dilakukan.

a)

Tipe dokumentasi Rencana keperawatan

1.

Traditionally designed care plans

Menggunkan tiga pendekatan yaitu diagnosa, keperawtan, kriteria hasil dan
intervensi keperawatan atau instruksi perawatan

2.

Standarlized care plans

Menggunakan standar praktik keperawatan dalam mendokumentasikan yaitu :

1)

Rencana keperawatan dicetak berdasarkan diagnostik medik atau prosedur khusus

seperti prosedur kateterisasi jantung, pembedahan dan lain-lain. Tipe ini
mengantisipasi respons terhadap prosedur yang dilakukan

2)

Rencana perawatan dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan. Hal ini digunakan

berdasarkan pengkajian pasien yang mendukung diagnosa perawatan.

3)

Rencan keperawatan dibuat dengan menggunkan komputer. Perawatan dapat

menyeleksi masalah klien dari menu yang terdapat dalam komputer.

b)

Intruksi Perawatan
Adalah suatu bentuk tindakan yang menunujukkan perawatan dan pengobatan
khusus.
Tipe Intruksi Perawatan

1.

Tipe diagnostik
Tipe ini menilai kemungkinan klien ke arah pencapain kriteria hasil dengan
observasi secara langsung.

2.

Tipe Terapeutik
Menggambrkan tindakan yang dilakukan oleh perawat secara langsung untuk
mengurangi, memperbaiki, dan mencegah kemungkinan masalah.

3.

Tipe penyuluhan
Digunakan untuk meningkatkan perawatan diri pasien dengan membantu klien
memperoleh tingkah laku individu yang mempermudah pemecahan masalah.

4.

Tipe rujukan
Tipe instruksi perawatan ini menggambarkan peran perawtan senagai koordinator
dan manajer perawatan klien dalam anggota tim kesehatan.

h.

Dokumentasi Intervensi Keperawatan

Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan
perawat.

a)

Tipe Intervensi keperawatan

Menurut Bleich dan Fischbach:

1.

Intervensi perawatan terapeutik

Intervensi ini memberikan pengobatan secara langsung pada masalah yang dialami
pasien, mencegah komplikasi, dan mempertahankan status kesehatan.

2.

Intervensi Surveilens
Intervensi ini menyatakan tentang survei data dengan melihat kembali data umum
dan membuktikan kebenaran data. Dengan kata lain, Sifatnya tidak langsung
karena menyediakan data lebih dulu.

i.

Dokumentasi Evaluasi
Dokumentasi evaluasi merupakan catatan tentang indikasi kemajuan pasien
terhadap tujuan yang dicapai.

a)

Tipe dokumentasi Evaluasi

Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu

1)

Evaluasi Formatif
Yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi
dengan respons segera.

2)

Evalusi Sumatif
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu
tertentu.

k.

Format dan perangkat dokumentasi

Sistem dokumentasi keperawatan merupakan cara mengumpulkan data ke
dalam format, catatan dan prosedur tetap yang dapat memberikan gambaran
secara lengkap (sebuah masukan data).

a)

Teknik Dokumentasi Keperawatan :

1.

Source Oriented Record

Merupakan teknik dokumetasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melakukan tindakan, mereka tidak bergantung pada tim lainnya.

2.

Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting
tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien seperti
yang digunakan pada rawat jalan.

3.

Problem oriented record

Merupakan teknik yang efektif untuk mendokumentasikan sistem pelayanan
keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. 4 Komponen :

1)

Data Dasar
Merupakan kumpulan informasi tentan klien sejak diterima diunit pelayanan
kesehatan.

2)

Daftar masalah
Merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan data

3)

Rencana awal
Merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah
yang meliputi tiga komponen yaitu diagnosik, manajemen kasus dan pendidikan
kesehatan

4)

Catatan perkembangan
Merupakan catatan tentang perkembangan keadaan klien yang didasarkan pada
setiap masalah yang ditemui klien.

b)

Format Dokumentasi

1.

Format naratif

2.

Format SOAP

3.

Format FOKUS

4.

Format DAE

5.

Catatan perkembangan ringkas

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan

Dari bab pembahasan di atas dapat disimpulkan:

1.

Proses Keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam

melakukan asuhan keperawatan yang berfokus pada identifikasi dan
pemecahan masalah dari respon pasien.

2.

Proses Keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik

keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan.

3.

Manfaat Proses Keperawatan untuk perawat adalah dapat merencanakan asuhan

keperawatan dan membantu mengembangkannya melalui hubungan professional,
untuk memberikan kepuasan bagi pasien dan perawat,dan untuk memberikan
kerangka kerja bagi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan.

4.

Proses keperawatan terdiri dari tiga proses yaitu Pengkajian, diagnose

keperawatan, perencanaan atau planning, Implementasi dan Evaluasi/Dokumentasi.

SARAN
Semoga hasil makalah ini dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan,
data awal untuk melakukan proses keperawat. Serta dapat meningkatkan
pengetahuan, sikap dan kemauan perawat untuk melakukan tanggung jawabnya di
rumah sakit nantinya.

Diposkan oleh putry diana di 04.59

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook
Label: KEPERAWATAN, METEODOLOGI

1 komentar:
1.
yuli wantoro30 September 2013 02.00
terimakasih untuk artikelnya
Balas

Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Arsip Blog

2013 (5)
April (5)

GANGGUAN SENSORI PENDENGARAN

METEODOLOGI KEPERAWATAN PLANNING, IMPLEMENTASI, EV...

SISTEM PERKEMIHAN

MEKANISME VENTILASI PERNAFASAN

<!--[if !mso]>v\:* {behavior:url(#default#VML);}o\...

Mengenai
Saya

putry diana
Lihat profil
lengkapku

Template Watermark. Diberdayakan oleh Blogger.