Anda di halaman 1dari 11

CASE 15

PEREMPUAN A 22 TAHUN DENGAN KEADAAN PINGSAN


Perempuan A 22 tahun datang ke poli ketika sudah mengalami episode ringan.
Apa saja yang perlu ditanyakan untuk mengetahui sejarah perjalanan gejala ?

Bagaimana Sifat kejadian gejala ?


Kebanyakan keadaan ini, terutama pada usia muda sangat jarang terjadi.
Mengetahui seberapa sering keadaan pingsan ini terjadi menjadi penting

untuk menegakkan diagnostik.


Apakah ada tanda ketika gejala tersebut muncul ?
Kurangnya sebuah tanda peringatan membuatnya lama dalam penegakkan
diagnostik. Keadaan aritmia jantung kadang terjadi secara tiba-tiba,
sedangkan pada keadaan gejala pingsan yang lebih ringan memiliki onset
yang bertahap atau perlahan. Pada kasus epilepsi muncul dengan didahului
dengan adanya aura. Kejadian gejala pingsan tanpa ada tanda peringatan

sebelumnya cenderung menimbulkan cedera.


Apakah ada pemicu atau gejala yang mendahului ?
Kejadian pingsan ketika melakukan latihan lebih mengkhawatirkan karena
memungkinkan berasal dari obstruksi secara mekanik ventrikel kiri atau yang
disebabkan oleh aritmia. Pingsan yang diikuti dengan nyeri atau perasaan
tidak menyenangkan biasanya di mediasi oleh pingsan. Hipotensi ortostatik
terjadi setelah berdiri lama. Pingsan setelah trauma kepala atau tekanan pada

leher mungkin terjadi akibat dari hipersensivitas sinus karotis.


Apakah ada perbaikan yang cepat atau bertahap ?
Kejadian dengan aritmia yang singkat biasanya menghasilkan pemulihan
yang cepat, sedangkan pada epilepsi atau pingsan akibat hipoglikemia dapat

diikuti dengan penurunan kesadaran.


Apakah ada gejala lain yang menyertai ?
Palpitasi yang kuat dapat menunjukkan aritmia. Mual dan berkeringat
mungkin terkait pingsan akibat hipoglikemia.

Apakah ada gambaran yang tampak ?


Apakah dengan adanya gerakan kejang seperti tonik klonik konsisten dengan
epilepsi ? apakah pasien dengan keadaan pucat dan dingin konsisten dengan

curah jantung yang rendah ?


Apa riwayat pengobatan sebelumnya ?
Obat-obatan seperti diuretik dan antihipertensi dapat menyebabkan
penurunan tekanan darah yang berlebihan. Obat hipoglikemik dapat
menurunkan gula darah terlalu banyak. Obat antiaritmia dapat menyebabkan
bradikardia. Penyalagunaan narkoba juga dapat menyebabkan aritmia dan
hipotensi.

Perempuan tersebut memberitahu anda bahwa dia adalah seorang vegetarian. Dia
sudah mengalami pingsan 4 kali dalam 3 bulan terakhir. Kejadian pertama terjadi
ketika dia berdiri dan 30 60 detik sebelumnya didahului mual. Dia tidak menyadari
hal tersebut. Dia merasa tidak sadar sekitaran 2 3 menit dan merasa pusing, tidak
enak badan, dan berkeringat sepanjang hari itu. Kejadian terakhir, gejala semakin
memburuk. Ketika dia berada pada sebuah bar, berdiri sambil berbicara dengan
temannya ketika itu dia merasa badannya menjadi ingin jatuh dan merasa tidak enak
badan. Ketika dia terjatuh kedepan temannya yang kemudian dia didudukkan ke
kursi. Dia tidak berespon dan kemudian mengalami kejang dengan gemetaran
seluruh badan. Teman-temannya membaringkan dia ke lantai kemudian mulai
membaik setelah 4 5 menit. Meskipun itu dia merasa mual dan tidak enak badan,
menolak dipanggilkan ambulance untuk dia mengatur kunjungan ini.
Tidak ada riwayat palpitasi. Sebelumnya pernah mengalami pingsan ketika
usia remaja, sekali ketika melakukan vaksinasi. Dia juga memiliki saudara yang
memiliki gejala pingsan yang sama yang sedang dalam pengobatan. Dia belum
menggunakan obat apapun sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak pucat. Tekanan darah
105/70 mmHg; Nadi 60x/menit, irreguler; suara jantung normal dan terdapat

murmur sistolik yang lembut di tepi sternum kiri atas. Pemeriksaan pernapasaan
normal.

Box 15.1 Definisi sinkop


Penurunan kesadaran sementara (kesadaran terhadap diri dan kesadaran terhadap
lingkungan) dengan pemulihan secara spontan. Biasanya disebut dengan pingsan.
Apa yang penting ditemukan ?
Apa differensial diagnosisnya ?
Pingsan kadang tidak pada situasi tertentu atau dari stimulus tertentu tetapi keparahan
yang terjadi dan kesadaran memiliki keterkaitan. Pada keadaan positif tidak terjadi
dengan melakukan gerakan, duduk atau berbaring (faktor yang menunjukkan gejala
pada tahap yang mengkhawatirkan). Adanya riwayat keluarga perlu mendapat
perhatian (misalnya pada kondisi penyakit jantung bawaan dengan sindrom QT
panjang). Selang 30 60 detik dengan aura tidak memberikan tanda yang khas tetapi
dapat dianggap penanda dari sinkop kardiogenik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan nadi yang tidak teratur dan
terdapat murmur sistolik. Penyebab kelainan bentuk jantung terkait dengan sinkop
memberikan prognosis menimbulkan kematian.
Tekanan nadi yang tidak teratur pada perempuan muda biasanya disebabkan :

Sinus aritmia.
Ektopik/denyut yang premature.
Atrial fibrilasi.
Murmur dapat disebabkan :
Sebuah kelainan aliran murmur.
Stenosis aorta
Obstruksi pada pengeluaran ventrikel kiri (misalnya disebabkan obstruksi

kardiomiopati hipertropi [HOCM], yang dapat dikaitkan dengan aritmia).


Mitral regurgitasi (MR) (merupakan akibat dari prolaps dari katup mitral).

Peningkatan aliran paru-paru akibat dari kelainan bentuk septum atrium


(ASD).
Kelainan bentuk septum ventrikel (VSD).
Differensial diagnosisnya adalah :
Epilepsi
Aritmia (takikardi atau bradikardi)
Obstruksi aliran pengeluaran ventrikel kiri (HOCM).
Sinkop neurokardiogenik dan sindrom vasovagal.
Sinkop psikogenik

Table 15.1 Penyebab sinkop yang mengancam jiwa dari kelainan kardiovaskuler

Penyakit jantung iskemik


Kardiomiopati
Penyakit katub jantung yang gawat
Pre-excited atrial fibrilasi
Sindrom QT memanjang (LQTS)
Sindrom Brugada
Katekolaminergik ventrikel takikardi polimorfik

Apa pemeriksaan awal yang harus dilakukan ?

Pemeriksaan EKG : akan terlihat irama jantung dan mungkin akan


memperlihatkan penyakit jantung yang mendasarinya (misalnya hipertrofi

ventrikel kiri (LVH) yang berat atau HOCM).


Saat dia memiliki suara murmur dan terdapat gejala yang berasal dari
jantung, maka harus dilkukan echokardiogram untuk mencari penyakit
kelainan struktural.

Pada 12 lead EKG di gunakan. Maka akan memperlihatkan hasil sesuai pada chart
15.1.
Apakah yang terlihat pada EKG ?

Pada pemakaian 12 lead EKG memperlihatkan sinus aritmia. Walaupun pada


ventrikel tidak normal ( cepat ketika inspirasi dan lambat ketika ekspirasi) setiap
kompleks QRS selalu didahului gelombang P. Terdapat kompleks QRS yang melebar
pada bagian dada, tetapi pada awalnya tidak dapat menunjukan itu sebuah LVH (lihat
hal. 126, Gambar 13.1) interval QT yang dikoreksi adalah 0,39 detik.
Dari echokardiogram thorakalis dia memperlihatkan sebuah struktur jantung yang
normal.

Apakah yang dapat mempersempit differential diagnosis ?


EKG yang normal tidak mungkin mengarah kepada sindrom QT. gelombang tidak
seharusnya berpotensi pada AS atau HOCM. Sinus node dan penyakit akibat dari
nodus AV sangat jarang ditemukan pada usia muda ini. Terutama pada EKG yang
normal. Supraventrikuler dan ventrikel takikardia menimbulkan kemungkinan kecil,
meskipun tidak menimbulkan gejala palpitasi.
Diagnosa yang paling mungkin sekarang sesuai urutan :

Singkop akibat penyakit neurologi.


Sinkop psikogenik.

Sebuah aritmia .
Epilepsi.

Apakah kejang yang terjadi membuat epilepsi paling mendekati diagnosis ?


Perilaku

kejang

selama

kali

kejadian

pingsan

tidak

secara

otomatis

mengindikasikannya sebagai epilepsi. Bisa saja merupakan hasil dari hipoksia


serebral akibat penurunan aliran darah. Penting untuk di catat bahwa selama 4 kali
mengalami pingsan, wanita tersebut jatuh ke depan temannya. Jika dia mengalami
hipotensi (hasil dari sebuah aritmia atau adanya vasodilatasi), jatuh ke bawah bisa
merupakan sebuah patomekanisme kompensasi untuk mendistribusikan darah ke
kepala. Memegang seseorang selama pingsan atau aritmia akan memperburuk
hipoperfusi serebral.
Apa test selanjutnya yang akan dilakukan ?
Memantau keadaan jantung
Frekuensi kejadian dalam kurung waktu 24 48 jam pada pemantauan tidak dapat
membantu. Kejadian singkopnya terjadi cukup cepat yaitu 7 atau 14 kali kejadian
dengan dapat disadari yang dapat membantu.
Sebuah FBC
Dia mempunyai bunyi murmur yang lembut dan echokardiogram yang normal,
menunjukkan sebuah aliran murmur. Dia dengan pucat dan seorang vegetarian. Dia
mungkin anemia, akibat dari hiperdinamik sirkulasi dan aliran murmur.
Tes tilt table (Grafik 15.2)
Tes ini digunakan untuk mendiagnosis penyebab singkop akibat masalah neurologi
(sindrom vasovagal). Pasien di baringkan dengan kaki membuat sudut 60-80 derajat
dari kepala. Dilakukan pemantauan EKG dan dipantau tekanan darah yang terjadi
sangat sering. Pasien mempertahankan posisi itu selama 45 menit. Dalam hasil yang
positif, terdapat penurunan yang drastis dari tekanan darah yang dapat disertai dengan
sinus takikardia atau adanya bradikardia. Kadang dapat menimbulkan gejala mual,
pusing dan mungkin singkop. Meluruskan kembali badan dapat memulihkan gejala
dengan cepat. Tes ini memiliki sensivitas sekitar 75% dan spesifitas 90%.

Grafik 15.2 tes menaikkan kepala dengan meja miring. Terus memperhatikan
tekanan sistolik ( TD Sis) dan diastolik (TD Dia) tekanan darah dan denyut jantung
dalam upaya untuk mempertahankan tekanan darah, yang mulai menurun secara
bertahap (*). 2 menit kemuadian terdapat penurunan drastis dari tekanan darah pada
50/30 mmHg yang menghubungkannya dengan bradikardia tiba-tiba yaitu 30 x/menit
(panah), menghasilkan sinkop. Pasien segera harus meluruskan badannya.

Apakah harus di rujuk ke seorang ahli saraf ?


Beberapa hal yang mengakibatkan sinkop yang cepat di obati oleh seorang ahli
jantung dan ahli saraf secara bersama. Namun, jika kemungkinan rendah nya
merupakan sebuah epilepsi
yang boleh di rujuk ke neurologi jika kita
mengesampinkan tentang aritmia (irama sinus yang normal selama kejang, seperti
pada pasien) dan ada tes tilt table negatif.

Dia memiliki kesadaran dalam 7 hari. Tidak mengalami sinkop lagi tetapi masih
merasa ingin jatuh dalam waktu singkat. Rekaman menunjukkan pada sinus takikardi
di 105 x/menit kemudian terjadi bradikardia pada 50 x/menit.
Tes Tilt Table dilakukan. Setelah 18 menit dalam posisi tegak dia merasa
berkeringat, berkeringat dan mual dan mulai merasakan palpitasi. Detak jantung
meningkat 60-90 x/menit sementara tekanan darahnya berada pada 135/85 mmHg.
Tidak lama kemudian tekanan darah dan denyut nadi menurun drastis pada 60/30

mmHg dan 30 x/menit dan dia mengalami penurunan kesadaran dan mulai bergetar.
Tubuhnya di posisikan lurus dan keadaannya mulai membaik, meskipun masih
merasa mual dan berkeringat. Tekanan darah dan denyut nadi mulai meningkat
kembali pada keadaan normal selama 10 menit kemudian, meskipun merasa tidak
enak badan selama 1 jam berikutnya.

Apa maksud dari hasil yang didapatkan ? apa diagnosisnya ?


Hasil positif tes Tilt Table dengan memperlihatkan gejala yang mengalami penurunan
yang besar untuk didiagnosis bahwa sinkop akibat dari tekanan darah. Awalnya ada
vasodilatasi, menyebabkan penurunan tekanan darah, refleks sinus takikardi dan
gejala prodromal. Beberapa hal semacam penghambat jantung di kesampingkan
dengan bradikardia dan hipotensi yang mengakibatkan singkop. Rekaman holter
mungkin merupakan episode yang ringan dimana sinkop tidak terjadi setelah gejala
prodrome dari penghambat kerja jantung.
Dengan adanya sinkop dan kejang seperti pada keadaan pasien menyebabkan
pihak ahli dapat menduga keadaan ini sebagai sindrom vasovagal yang parah. Pada
tingkat penghambatan jantung dan bradikardia muncul bervariasi diantara para
pasien. Dalam banyak keadaan, pada prinsipnya adalah adanya vasodilatasi dan
mungkin tidak ada bradikardia melainkan hanya kurangnya sebuah refleks takikardia.
Pasien-pasien ini cenderung menderita sinkop dengan mengalami suatu
perlangsungan yang lama dengan gejala mual, sering duduk, pucat, pusing dan tidak
enak badan. Keadaan serupa yaitu pada sindrom ortostatik takikardia dalam kondisi
kompensasi sinus takikardia yang mengakibatkan vasodilatasi yang membantu
mencegah penurunan tekanan darah secara drastis tetapi menimbulkan gejala palpitasi
yang cepat.
Apa penanganan awal yang dilakukan ?
Mengubah gaya hidup
Tindakan yang paling penting adalah untuk menjaga keseimbangan elektrolit tubuh.
Ini berarti minum lebih banyak cairan daripada kebanyakan orang yaitu sekitar 500
ml setiap 4 jam, dimulai ketika bangun pagi dan dilanjutkan siang hari (minum lebih
banyak pada kondisi cuaca yang lebih panas). Hindari zat yang potensial diuretik
seperti kafein dan alkohol. Selalu merasa kencing dan pasien selalu merasa tidak
haus. Meningkatkan asupan garam. Melakukan latihan untuk membuat aliran balik
vena melalui gerakan otot kaki. Disarankan untuk tidak memakai pakaian yang ketat
seperti stoking karena akan mengakibatkan aliran balik vena terhambat. Hindari

ransangan yang dapat menprovokasi serangan dan jika terdapat tanda gejala
prodrome maka langsung berbaring.
Pengobatan
Tidak obat yang secara efektif konsisten untuk pengobatan dibandingkan plasebo
yang dilakukan uji acak. Mungkin yang paling efektif adalah vasokonstriktor (Agonis
Alpa). Yang umumnya diresepkan adalah golongan beta blockers (untuk menekan
refleks saraf simpatis) tapi biasanya tidak efektif. Obat lain yaitu fludrocortisone
(amineralocorticoid yang mempertahankan garam dan meningkatkan tekanan darah)
atau SSRI seperti Seroat R. Pada kondisi yang berat, dapat diberikan volume darah
ekspander seperti erythropoietin yang telah dicoba.
Dia bertanya apakah kondisi ini dapat mengancam jiwa dan apakah harus
menghindari aktifitas seperti mengemudi. Apa yang harus anda katakan
padanya ?
Kondisi ini umum didapat oleh orang lain dan tidak mengancam nyawa. Jarang
terjadi dalam bentuk yang ganas, dengan adanya sinkop memberikan sebuah
peringatan tentang keadaan ini, dapat mengakibatkan cedera karena jatuh, sehingga
sangat penting untuk mengetahui gejala prodromal dan melakukan tindakan
pencegahan. Di inggris, mengemudi boleh dilakukan dengan adanya batasan 3 P
yaitu prodrome, postur (tidak mungkin terjadi ketika duduk atau berbaring) dan
adanya provokasi (nyeri, demam dan dehidrasi). Dia tidak memiliki semua tanda
tersebut karena tidak ada tanda provokatif yang jelas. Dan juga terjadi berulang, 6
kali dari setiap 6 bulan. Namun, hal itu merupakan keadaan yang ringan dan dia
dinyatakan memiliki jantung yang sehat, sehingga dia harus menunggu selama 4
minggu setelah kejadian sinkop untuk dapat mengemudi.

Dia mulai meningkatkan asupan cairan dan garam tetapi masih mendapat keadaan
pra sinkop sekali sebulan dan sinkop 2-3 bulan. Dia kemudian mencoba beta blocker,
tetapi membuatnya merasa sangat lelah dan lesu pada dosis rendah. Dia kemudian
mencoba fludrocortisone tapi menyebabkan sakit kepala dan pusing. Seroxat R tidak
efektif. Midodrine mungkin mengurangi frekuensi kejadian serangan tetapi juga
menyebabkan sakit kepala. Dia kemudian kembali untuk melakukan konsultasi lebih
lanjut. Kekhawatiran dia yang utama adalah sinkop, terutama jika mengalami
kejang. Dia ingin bisa mengemudi lagi.

Apakah ada hal lain yang bisa ditawarkan ?

Dalam kondisi yang lebih parah yaitu sindrom vasovagal yang ganas dengan
terjadinya penghambatan kerja jantung (bermanifestasi untuk terjadi penangkapan
sinus dan jeda kurang dari 5 detik) alat pacu jantung permanen dapat ditawarkan. Alat
pacu jantung yang tepat adalah alat yang memiliki ruang ganda pada atrium dan
ventrikel untuk mengatasi terjadinya serangan sinus simultan dan nodus AV blok.
Sebuah alat picu jantung akan mengatasi bradikardia, tetapi memiliki dampak ringan
pada keadaan vasodilatasi. Beberapa alat pacu jantung memiliki algoritma tertentu
yang membuat atrium cepat dan kontraksi ventrikel ketika terdeteksi tetes cepat atau
tiba-tiba denyut jantung berada pada keadaan ingin mempertahankan tekanan darah
dan mencegah gejala yang lebih buruk. Alat pacu jantung pada wanita dapat
mencegah sinkop walaupun mungkin masih akan merasakan gejala prodrome, merasa
tidak enak badan, mual, dan berpotensi terjadi palpitasi ketika melkukan aktifitas
sedang. Dengan kata lain, alat pacu jantung ini merupakan kebutuhan seumur hidup.
Ringkasan pilihan pengobatan terdapat pada tabel 15.2.
Tabel 15.2 Ringkasan pilihan pengobatan untuk sinkop akibat neurokardiogenik

Intak cairan yang tinggi


Latihan olahraga
Pelatihan Tilt
Meningkatkan asupan garam
Bantuan dengan stocking
Beta blocker, misalnya metoprolol
Mineralocorticoids, misalnya fludrocortisone
Agonis alpa, misalnya midodrine
Selective serotonin reuptake inhibitor, misalnya SeroxatR
Plasma volume ekspander, misalnya eritropoietin
Alat pacu jantung ganda

ULASAN KASUS
Perempuan 22 tahun datang dengan keluhan pingsan, kadang disertai dengan
kejang seperti yang pasien alami. Kejang adalah hasil dari hipoperfusi otak yang
lama ketika pada keadaan berdiri tegak yang lama yang dicurigai terjadi
hipotensi. Faktor penentu terdapat pada riwayat sebelumnya yang mengalami
gejala neurokardiogenik yaitu gejala prodrome, keadaan situasinya dan dari posisi
posturalnya. Dia memiliki bunyi murmur yang merupakan dampak sekunder dari
pola makan vegetarian, dan perlu banyak dilakukan pemeriksaan kardiovaskuler
karena banyak kedaan tersebut yang terjadi dengan sinkop menimbulkan
prognosis yang buruk kecuali dapat diidentifikasi dan diobati. Melakukan
provokatif dengan tes Tilt Table dengan memicu gejala dan untuk memperlihatkan

keadaan bradikardi dan vasodilatasi. Pengobatan yang dilakukan seringkali


menarik dan pasien gagal merespon dengan pengobatan reuptake cairan, beta
blockers, dan mineralocortikoid. Sebuah alat pacu jantung berpotensi
meringankan gejala, mencegah singkop dan mengatasi masalah penghambatan
kerja jantung.

POINT PENTING

Keadaan sinkop untuk 1 dari 30 kunjungan ke A dan E. pada pasien


dengan dasar penyebab penyakit jantung, sinkop mungkin terjadi dengan
frekuensi yang berulang dan prognosis buruk. Oleh karena itu, tujuan dari
pemeriksaannya adalah untuk menilai peningkatan resiko kematian secaa
mendadak dengan mencari adanya penyakit jantung.
Penyebab paling sering dari keadaan ini adalah sinkop neurokardiogenik
(sindrom vasovagal). Memiliki sifat yang berulang, prodrome, dan
memiliki gejala saraf simpatis seperti mual, pucat, dll, khas dari sinkop
neurokardiogenik.
Pemeriksaan EKG menujukkan normal dan echokardiogram menunjukkan
prognosis baik.
Kejang seperti pada pasien jarang terjadi tetapi dapat terjadi dengan
penyebab kardiovaskuler karena anoksia serebral transien. Hal ini dapat
menyebabkan salah diagnosis dengan epilepsi.
Sebuah tes Tilt Table menunjukkan hasil positif yang tidak hanya
menegaskan diagnosis tetapi juga memberikan kita arah untuk
memberikan pengobatan karena menunjukkan peran vasomotor dan
penghambatan kerja jantung. Sinkop akibat neurokardiogenik kebanyakan
dicegah dengan melakukan melakukan perubahan gaya hidup. Hidrasi
yang cukup adalah pengobatan yang sangat penting. Terapi dengan obat
tidak memberikan hasil yang efektif. Pada kondisi yang jarang, digunakan
alat pacu jantung untuk mengobati penghambatan kerja jantung yang lebih
buruk dan penyebab sering terjadinya sinkop dan kejang.
Pada pasien dengan sinkop penting untuk memberikan rekomendasi
mengenai mengemudi. Di Inggris, Badan Driver dan Vehicle Licensing
(DVLA) memberikan standar kesehatan dalam mengemudi.