1.

Compreender o que uma doena autoimune: As doenas

autoimunes afetam at 2-5% da populao dos pases em
desenvolvimento e so doenas causadas por reao imunolgica aos
antgenos prprios por meio de autoanticorpos com alta afinidade. Se
presume que as doenas auto-imunes variam desde aquelas em que a
resposta imunolgica direcionada a determinado rgo ou tipo
celular (causando dano tecidual) e aquelas que afetam de maneira
sistmica vrios rgos do corpo (associadas a mltiplos anticorpos
ou reaes mediadas por clulas T contra diversos antgenos do
hospedeiro). Em muitas dessas doenas autoimunes que afetam de
maneira sistmica, as leses afetam principalmente o tecido
conjuntivo e os vasos sanguneos dos rgos envolvidos, logo essas
doenas tambm podem ser classificadas como desordens do
``colgeno vascular`` ou do ``tecido conjuntivo``. Uma pessoa que
possui uma doena autoimune por causa de uma falha na tolerncia
prpria.
2. Descrever os fatores genticos, ambientais e imunolgicos
relacionados com a etiologia do LES: O defeito fundamental do LES
a incapacidade de manter a auto-tolerncia, levando a produo
massiva de autoanticorpos (principalmente anticorpos antinucleares)
que podem danificar diretamente os tecidos ou na forma de depsitos
de complexos imunes. Os fatores genticos do LES so baseados na
associao familiar: Mesmo membros familiares tem maior chance
de desenvolver LES com mais de 20% dos parentes em primeiro
grau no apresentando sinais clnicos apresentam autoanticorpos,
alm de uma alta taxa de concordncia em gmeos monozigticos
(25%) e gmeos dizigticos (1-3%), associao com o gene HLADR2 ou HLA-DR3 e deficincias genticas das protenas da via
clssica do complemento, principalmente C1q, C2 ou C4 (10% dos
pacientes com LES apresentam tal condio), levando a defeito de
depurao dos complexos imunolgicos e clulas apoptticas, e falha
de tolerncia das clulas B, alm de um polimorfismo no receptor
inibitrio FC, FCyRllb que contribui para o controle inadequado da
ativao de clulas B. Fatores ambientais como radiao ultravioleta
(UV) agrava as leses do LES, pois ela provoca a apoptose de
clulas hospedeiras, levando a uma carga aumentada de fragmentos
nucleares e respostas inflamatrias para os produtos de clulas
mortas, fumar cigarro (modulao da produo de autoanticorpos

pelo tabaco), hormnios sexuais (pois LES at 10 vezes mais

comum em mulheres de idade frtil do que nos homens em idade
semelhante, mas apenas 2-3 vees mais comum em mulheres durante
a infncia ou aps 65 anos de idade, porm o tratamento com
contraceptivos orais contendo doses altas de estrgeno e
progesterona no influenciou no desenvolvimento/gravidade da
doena), drogas (procainamida e hidralazina podem induzir a uma
ocasio semelhante ao LES embora tipicamente no h o
desenvolvimento de glomerulonefrite, essas drogas causam
desmetilao do DNA, que pode influenciar a expresso de uma
variedade de genes envolvidos na autoimunidade ou a capacidade do
DNA para ativar clulas hospedeiras). Anormalidades Imunolgicas
no LES: Interferons tipo I (principalmente INF-Alfa que exposto as
clulas do sangue), Sinais de TLR (TLRs que reconhecem o DNA e
o RNA, notavelmente o DNA reconhecendo o TRL9 e o RNA
reconhecendo o TLR7, produzem sinais que ativam as clulas B
especficas para autoantgenos nucleares), falha de tolerncia das
clulas B (defeitos na tolerncia central e perifrica, resultando em
frequncia mais elevada de clulas B autorreativas do que a tpica
para as pessoas saudveis). Com base nesses critrios foi proposto
um modelo para a patogenia do LES: A irradiao UV e outros
insultos ambientais levam apoptose de clulas e a remoo
inadequada do ncleo dessas clulas, em parte devido a defeitos de
mecanismos de limpeza como protenas do sistema complemento e
os receptores, resulta em uma alta carga de antgenos nucleares. O
polimorfismo em genes diferentes, que so aqueles suscetveis ao
lpus, leva a um defeito na capacidade de manter a autotolerncia em
linfcitos B e T, pelo fato de esses linfcitos autorreativos se
manterem funcionais. As clulas autorreativas B so estimuladas
pelos antgenos prprios nucleares, e os anticorpos so produzidos
contra os antgenos. Os complexos dos antgenos e anticorpos se
ligam aos receptores Fc em clulas B e podem ser internalizados. Os
componentes de cidos nuclicos ligados a TLRs estimulam as
clulas B a produzir anticorpos e ativar as DCs (plasmocitoides) a
produzirem IFN-Alfa, o que aumenta ainda mais a resposta imune e
causa mais apoptose. O resultado final um ciclo de libertao de

antgeno e ativao imunolgica, resultando na produo de

autoanticorpos de alta afinidade.
3. Conhecer os critrios clnicos e laboratoriais de definio de um caso
de LES: Critrios clnicos seriam 11 (1997): Erupo malar, erupo
discoide, fotossensibilidade, lceras orais, artrite, serosite, distrbio
renal, distrbio neurolgico, distrbio hematolgico, distrbio
imunolgico e anticorpo antinuclear (necessidade de 4 ou mais dos
11 de maneira seriada ou simultnea). Critrios laboratoriais seriam:
Anticorpos antinucleares (anticorpos contra DNA, histonas, outras
protenas no histonas ligadas ao RNA e contra antgenos
nucleolares) detectados por meio da IFA (Imunofluorescncia
indireta, com padres de colorao sendo homogneo ou difuso,
renal ou perifrico, salpicado e nucleolar) a qual altamente sensvel
com 95% dos pacientes com LES vo estar positivos, mas tem uma
especificidade limitada (pacientes com outras doenas autoimunes e
infeces crnicas e cncer tambm vo testar positivo). Porm os
ANAs so vistos em 5-15% das pessoas normais com incidncia
aumentando conforme idade e o IFA vem sendo substitudo por
imunoensaios multiplex de citometria de fluxo (menor sensibilidade
do IFA). Anticorpos para dupla cadeia de DNA (dsDNA) e os
chamados antgenos Smith (Sm) podem ser detectados por ELISA ou
mtodos de fluxo multiplex e so especficos para o LES. Anticorpos
contra hemcias, plaquetas e linfcitos so encontrados em muitos
pacientes, anticorpos antifosfolipdios presente em 40-50% dos
pacientes (falso-positivo para sfilis por causa da cardiolipina)
4. Reconhecer as manifestaes clincas mais comuns do LES:A LES
uma doena multissistmica altamente varivel na sua apresentao
clinca. Tipicamente o caso clssico uma mulher jovem com
algumas das seguintes caractersticas: leso vermelha ``em
borboleta`` na face, febre, dor e edema em mos e pulso, joelhos,
ps, tornozelo, cotovelos e ombros e dor pleurtica e
fotossensibilidade. Porm, muitas vezes a apresentao da LES
confusa e sutil, variando de uma desordem febril, achados urinrios
anormais ou doenas das articulaes mascarads como RA ou febre
reumtica. A presena de ANAs so achados em praticamente 100%
dos pacientes com LES. Uma variedade de manifestaes clnicas
indica envolvimento renal (glomerulonefrite: Nefrite lpica
mesangial mnima I, Nefrite lpica mesangial proliferativa II, Nefrite

lpica focal III, Nefrite Lpica difusa IV, Nefrite lpica membranosa
V, Nefrite Lpica avanada esclerosante VI), incluindo hematria,
cilindros hemticos, proteinuria e em alguns casos sndrome
nefrtica clssica, alm de anemia ou trobomcitopenia e doenas
infecciosas (disfuno imune subjacente e tratamento com drogas
imunossupressoras). Com tratamento adequado a doena
caracterizada por surtos e remisses (anos ou dcadas). Durante
agudizaes, o aumento da deposio de complexos imunes e a
ativao do complemento resultam em hipocomplementemia com
suas exerbaes tratadas normalmente com corticosteroides ou
outros imunossupressores. Sem tratamento, a doena pode ser
benigna com apenas manifestaes cutneas e hematria leves com
sobrevida de 5 anos em 95% dos pacientes. As causas mais comuns
do bito so insuficincia renal, infeces recorrentes e doena
cardiovascular. Cncer principalmente linfomas de clulas B
presente no LES. Vasculite necrosante aguda (afeta pequenas artrias
e arterolas em qualquer tecido), erupo eritematosa ou
maculopapular caracterstica nas eminncias malares e nariz (leso
em borboleta), edema e infiltrao mononuclear inespecfico em
membranas sinoviais, dficits neurolgicos focais e ou sintomas
neuropsiquitricos, esplenomegalia (leses em bulbo de cebola),
inflamao do pericrdio e da pleura, pericardite (leses valvulares
chamadas de endocardite de Libman-Sacks), fibrose intersticial e
inflamao inespecfica dos espaos porta.
5. Descrever sucintamente a fisiopatogenia do LES:O maior dano em
rgos no SLE causado pela deposio do complexo imune por
meio da ativao da via clssica do complemento (reduo de C3 e
C4 no momento dos surtos de LES). Os autoanticorpos de diferentes
especificidades contribuem para as manifestaes patolgicas e
clnica do LES (hipersensibilidade II). Autoanticorpos contra
glbulos vermelhos, brancos e plaquetas opsonizam essas clulas e
levam a sua fagocitose, resultando em citopenias. Autoanticorpos
contra vrios fosfolpedes levam a trombose auentada em pacientes,
com consequncia comos abortos espontneos recorrentes e
episdios trombticos (sndrome antifosfolpidica). Autoanticorpos
contra receptores do SNC para vrios transmissores explicam as
complicaes neuropsiquitricas da doena. Se os ncleos das
clulas so expostos, os ANAs podem se ligar a eles, com os ncleos

da clulas danificadas perdem o seu padro de cromatina e tornam-se

homogneos para produzir os corpos LE ou hematoxilnicos
6. Descrever os principais diagnsticos diferenciais: outras colegenoses
(AR, polimosite, esclerodermia, sndrome de Sjorgen, doena mista
do tecido conjuntivo e vasculites sistmicas primrias), doenas
infecciosas (hansenase, endocardite bacteriana subaguda, HIV,
Sfilis secundria, hepatite B ou C, citomegalovrus, parovrus B19),
lpus medicamentoso (diferente por ausncia de manifestao renal e
em SNC e ausncia de anti-DNA e hipocomplementenia), doenas
autoimunes (Anemia hemoltica autoimune, prpura
trombocitopnica idioptica, sndrome de Evans) e outras doenas
como linfomas.
7. Conhecer as bases gerais do tratamento: O tratamento compreende
diversas etapas: educao do paciente (informe a ele da doena que
ele porta), apoio psicolgico, atividade fsica, dieta balanceada,
proteo conra luz solar e evitar o tabagismo. Em relao ao
tratamento medicamentoso, diferente para cada paciente, visto que
eles tem gravidade e comprometimento de rgos diferentes.
Independentemente dos rgos afetados ou a gravidade deles,
indicado o uso de anti-malricos (disfosfato de cloroquina ou sulfato
de hidroxicloroquina) para reduzir a atividade da doena e poupar o
paciente do uso de corticoide alm de reduzir o risco de trombose e
melhora do perfil lpidico. GC tambm so utilizados no tratamento
(prednisona como padro) tendo as seguintes doses: Baixa (0,125
mg/kg/dia), moderada (0,125 a 0,5 mg/kg/dia), alta (0,6 a 1
mg/kg/dia) e muito alta (1 a 2 mg/kg/dia) e at pulsoterapia com GC
(IV de 1g de metil-prednisona por trs dias consecutivos), sendo a
dexametsona o mais deletrio. O tratamento do comprometimento
cutneo baseado na extenso do acometimento dermatolgico e
gravidade das manifestaes extra-cutneas). Protetores solares com
FPS 15 ou mais devem ser utilizados de manh sendo reaplicados
mais uma vez ao dia, em leses cutneas localizadas so tratadas
com cortocide no fluorado e nas disseminadas seria uma terapia
sistmica e em caso de persistncia de leses ativas pode se usar
talidomida (100-200mg/dia com reduo progressiva com
efetividade em 75% dos casos), e em outros casos associar
metotretaxe,azatiopirina, clofamizine ou dapsona. Para
comprometimento articular se usa AINES (Artrite aguda),

antimalrico (Artrite crnica). Para comprometimento hematolgico

se usa prednisona em doses altas ou muitos altas durante 4-6
semanas. Para comprometimento cardiopulmonar se usa
corticoterapia e em casos de tamponamento cardaco indicada
pericardiocentese. Para manifestaes NP o uso de GC e/ou
imunossupressores em doses variantes com a gravidade dessas
manifestaes. Para comprometimento renal se usa GC na dose de 1
1,5mg/kg/dia de prednisona por um perodo de 6 a 8 semanas (nefrite
lpica III e IV, em nefrites proliferativas h a associao de GC com
imunossupressores, para nefrite lpica membranosa se utiliza
glicorticoides e ou agentes imunossupressores e at casos de
hemodilise e transplante em decorrncia da substituio da funo
renal.