Anda di halaman 1dari 3

Daftar Kewenangan Klinis Perawat RS.

Bhakti yudha Depok

No
:
Lamp : 1 bendel
Hal
: Permohonan Surat penugasan Klinik

Depok,
2016
Kepada Yth.
Direktur RS. Bhakti Yudha
di
Depok

SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan
kredensial atas nama :
Nama

: .............................................................................

NIP/NIK

: .............................................................................

Ruang/Istalasi

: .............................................................................

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan


REKOMENDASI untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang
namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team
Kredensial Sub Komite Kredensial Komite keperawatan RSU Bhakti Yudha.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur
disampaikan terimakasih.

Depok,
2016
Ketua Komite Keperawatan

..................................................

Komite Keperawatan/2016

Daftar Kewenangan Klinis Perawat RS. Bhakti yudha Depok

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT


A. IDENTITAS PERAWAT
Nama

NIP/NIK

TTL

Alamat

Kualifikasi

Tanggal

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL


NO

NAMA

JABATAN

BIDANG
KEAHLIAN

1
2
3
4
5
C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN
No

Daftar Kewenagan Klinis

Proses Kredensial
Kemampuan saat
Review
ini

Rekomendasi

Komite Keperawatan/2016

TS

Daftar Kewenangan Klinis Perawat RS. Bhakti yudha Depok

D. REKOMENDASI
Rekomendasi

Catatan

Team kredensial/Mitra bestari


Nama
Tanda tangan
1. .........................
1. ...................
2. .........................
2. ...................
3. .........................
3. ...................
Perawat
Nama
: ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN
Sub Komite Kredensial
Katua
Nama
:
Tanda Tangan :
Tanggal
:

Anggota
Nama
:
Tanda Tangan :
Tanggal
:

Komite Keperawatan/2016