UNIVERSISDAD CENTRAL DE CHILE

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

ESCUELA DE PSICOLOGA

CURSO ENSEANZA Y APRENDIZAJE EN EDUCACIN

APUNTES DE CLASES
UTILIZACIN EXLUSIVA CURSO ENSEANZA Y APRENDIZAJE EN EDUCACIN

Prof: Jaime Yez Galecio.

UNIDAD VI: ENSEANZA Y APRENDIZAJE EN AMBIENTES HOSPITALARIOS

1. ANTECEDENTES Y PRIMEROS DESARROLLOS DE LA PEDAC.OGA HOSPITALARIA.

1.1. Consideraciones previas
Es posible que el modo ms adecuado para introducir al lector en el tema que nos
ocupa sea el de aludir a un hecho incontestable: que en las dos ltimas dcadas la
pedagoga se ha introducido y est presente en muchos hospitales de los pases
desarrollados.
En este mbito, la vida profesional urgida por las demandas que se le hacan desde la
clnica ha ido por delante de la reflexin teortica, del diseo academicista y de las
controversias epistmicas.
Pero independientemente de que la pedagoga acadmica, universitaria y oficial se
plantee o no estas cuestiones, el hecho es que, desde hace algn tiempo, tanto en Europa
como en E.E.U.U, se estn llevando a cabo una serie de acciones de ayuda al enfermo
hospitalizado desde el mbito pedaggico (en especial a los nios), que responden a ciertas
necesidades de la persona humana cuando se encuentra precisamente en esa circunstancia
anmala que es la enfermedad y, ms concretamente, en la situacin especfica que
representa la hospitalizacin. Esto independientemente de que la pedagoga oficial lo haya o
no estudiado o acierte con el peculiar mbito donde incluir esta nueva actividad profesional
del pedagogo dentro de su amplio marco de referencias profesionales.
Nos referimos aqu a esas necesidades, que bien por no ser objeto directo de la
atencin mdica (el aprendizaje, por ejemplo, de las materias y contenidos escolares), o bien
por rebasar las posibilidades de ser realmente atendidas y satisfechas por el personal
sanitario (principalmente mdicos, enfermeras, cuidadores, auxiliares de clnica, etc.),
quedan incumplidas en el contexto de la hospitalizacin y, en consecuencia, frustradas
aquellas personas que las sufren por la omisin de estas necesarias contraprestaciones y
servicios.
La mayora de las necesidades a que aludimos ponen de manifiesto el carcter
psicopedaggico de los procedimientos que habra que poner en marcha para la satisfaccin
de los objetivos que en este marco se concitan. Este es el caso de la preparacin e
intervencin para la acogida y mejor adaptacin del paciente al hospital, de la evaluacin de
su potencial de aprendizaje, de la modificacin del comportamiento infantil, de las tareas
especficas que es necesario realizar en el mbito del "aula hospitalaria" y de tantas otras

que forzosamente han de exigir tambin una mejora, perfeccionamiento y optimizacin en el

desarrollo, diseo e innovacin de los procedimientos de intervencin pedaggica,
actualmente disponibles.
Es un hecho real la presencia de los pedagogos en una institucin clnica, llevada de la
exclusiva y especfica finalidad sanitaria de atender ciertos aspectos fundamentalmente
biopsicopatolgicos de la persona humana enferma. Aunque, lamentablemente, este hecho
no sea universal en la mayora de las instituciones hospitalarias, es posible concluir que ha
sido una experiencia no slo posible y justificable por su necesidad, sino admitida y
agradecida por los especialistas en pediatra.
Parece, por tanto, que las instituciones hospitalarias constituyen un nuevo mbito en el
que puede (y hasta debe) proyectarse la accin matizada de los pedagogos y los
educadores. Aqu como en la muy diversa y creciente variedad de otros muchos mbitos
sociales, la pedagoga debe estar presente, a pesar de que rebase (o incluso escandalice) el
tradicional punto vista pedaggico que limitaba y restringa su influencia profesional a slo el
cercano lmite de la familia y la escuela. Las demandas existentes legitiman el punto de
vista de la actual Pedagoga Social, uno de cuyos principales objetos consiste en "la atencin
a los problemas humano-sociales que pueden ser tratados desde instancias educativas"
(Quintana Cabanas, 1984).
El planteamiento de una accin educacional es las instituciones hospitalarias es nuevo
y parte de la observacin de la praxis pedaggica en los hospitales, con ello, aunque no
puede afirmarse un corpus cientfico propio que fundamente y justifique su actuacin, se nos
obliga a evaluar el fenmeno y determinar sus aportes reales a la satisfaccin de las
necesidades evidenciadas. Es as, que el reto ms importante de la incipiente Pedagoga
Hospitalaria es el hecho de constituirse como ciencia en el mbito de la pedagoga, no
entendida esta como general sino como una parte especial de ella.
El mbito hospitalario ha sido un contexto social hasta hace poco totalmente olvidado y
escasamente atendido desde las instancias educativas, adems de completamente
desconocido por los educadores. Es en este nuevo sector donde hay mucho que investigar
hasta poder probar cual es la naturaleza cientfica y eficacia real de las nuevas
intervenciones que ahora se incorporan a la clnica de la mano de la pedagoga y la
psicopedagoga.
En sntesis podramos sealar como el problema nuclear de la Pedagoga Hospitalaria
el "procurar una mejor atencin al enfermo hospitalizado. Desde tiempos inmemoriales, este
problema se afront desde otras instancias bien conocidas de carcter caritativo,
asistencias, benfico o humanitario. Ahora se trata de plantear la cuestin de cul es el
papel o la posible contribucin de la pedagoga (como ciencia y como actividad profesional)
a esa mejor atencin al enfermo hospitalizado. o, dicho ms brevemente, se trata de
encontrar la razn de ser de la pedagoga en el contexto hospitalario.
1.2. Algunas razones en favor de la pedagoga hospitalaria
Desde sus mismos orgenes, la medicina puso una especial atencin en el soma. A lo
largo de muchos siglos la medicina ha demostrado su solicitud radical por el cuerpo humano
y, ms especficamente, por el cuerpo enfermo en tanto que ese cuerpo padece afecciones
patolgicas. De aqu es donde surgi el saber mdico especfico. Un saber cuyo objeto de
estudio se centr, fundamental aunque, no exclusivamente, en la enfermedad y en su
diagnstico y tratamiento. Slo desde apenas dos siglos la medicina se encamina a la
prevencin y promocin de la salud (epidemiologa, vacunaciones, prevencin de la mayora
de las enfermedades, etc.; cfr. Polaino-Lorente, 1987) e incluso a la posible "mejora de la

naturaleza humana" (ingeniera gentica, medicina fetal, etc.). As, aun con el riesgo de caer
en una excesiva simplificacin, puede sostenerse que el saber mdico, en el decurso de la
historia, y por la especfica finalidad que persigue (la curacin del enfermo, y/o la prevencin
y promocin de la salud) se constituy primero como un saber natural y tcnico y ms
adelante como un saber cientfico natural.
La consideracin de que la persona humana es un cuerpo animado, un espritu
encarnado, una carne espiritualizada, hizo que la medicina se ocupara (tambin desde sus
comienzos), del elemento psquico del hombre. De este modo, la atencin de la medicina se
centra principalmente en un soma penetrado por una psique. Sin embargo no ser hasta
finales del siglo XIX cuando la medicina camine decidida e intencionadamente hacia la
humanizacin de la ciencia y de la profesin mdica, considerando al hombre enfermo en
tanto que persona. De este modo se convirti en un problema pendiente de solucin
cientfica el hecho de la personalizacin del enfermo. Ante este nuevo reto la medicina se
propuso superar, al menos, intentar superar, los planteamientos de una patologa
exclusivamente cientfico-natural, a la vez que paralelamente trataba de reforzar la prctica
de la clnica, desde una actitud ms humanizadora. Con ello se da comienzo a una nueva
era en la medicina: la de la medicina psicosomtica y la antropologa mdica (cfr. Lan
Entralgo, 1973 y 1977).
Son muchos los mdicos que han estudiado, acentuado y difundido la importancia de la
actitud antropolgica y personalizadora del clnico en el momento de ejercer su profesin. Se
ha hablado y escrito mucho sobre estas cuestiones, a pesar de que luego la adhesin al
enfoque personalizador de la medicina antropolgica haya sido en su alcance mucho ms
modesta de lo que cabra esperar. No obstante las dificultades apuntadas, hay que advertir
que en la restauracin fsica y psquica, es decir, personal del hombre enfermo, la relacin
entre el mdico y el paciente, constituy siempre una preocupacin que se juzg como
fundamental e imprescindible (cfr. Lan Entralgo, 1964 y 1969) y hoy acaso ms ntima que
antao, dadas las lagunas y vacos planteados en este mbito por la medicina tecnificada.
Sin embargo, lo que a la medicina le preocupa de la persona enferma, en trminos
esenciales, es su curacin, o si se prefiere, su salud. En lneas generales, al mdico, lo que
en definitiva le importa de la relacin mdico-enfermo, son los efectos beneficiosos que de
esa relacin pueden derivarse para la curacin del paciente, o para la prevencin de las
enfermedades en aquella persona concreta. Es decir, se subordina el trato personal, la
relacin directa de ida y vuelta con el paciente, a la elaboracin de un diagnstico ms
exacto y riguroso, para dispensar as un tratamiento ms eficaz. En definitiva, el largo
camino recorrido por la medicina respecto de la relacin mdico-enfermo puede sintetizarse
en el itinerario siguiente: soma-psique-persona. Estos tres hitos compendian y sintetizan
bien la larga marcha de las relaciones entre los mdicos y sus pacientes, desde los orgenes
hasta la actualidad.
Volviendo nuestra atencin al tema del que nos venamos ocupando: la posibilidad de
la Pedagoga Hospitalaria como una nueva disciplina cientfica y rigurosa que se dirige a la
atencin y optimizacin de la educacin (entendido aqu este trmino en su ms vasto
sentido) de los pacientes.
La educacin se concibe esencialmente como perfeccionamiento intencional de las
potencias especficamente humanas (Garca Hoz, 1981); o como autotarea de
perfeccionamiento personal, en colaboracin con otros. La educacin es una operacin, una
accin inmanente que atae a todo el ser humano, y a todas las personas y que no finaliza
sino cuando finaliza la vida. Este permanente autodesarrollo personal tiene como finalidad la
plena realizacin de la persona humana, considerada como un todo y en todas y cada una de
sus facetas constitutivas: singularidad, apertura y autonoma. (Cfr. Garca Hoz, 1970;
Gonzlez-Simancas, 1987). Para que este proceso, complejo y arduo, se haga realidad en la

persona, se impone la necesaria intervencin de ayuda (o coadyuvante) por parte del

educador.
Visto de esta forma el proceso educativo, cabe preguntarse si este debe perseguir su
finalidad pedaggica ltima con los enfermos hospitalizados. Es posible y viable, dado el
estado actual de nuestros hospitales?, Puede justificarse la propuesta de ayudar a la
operacin perfectivo de la persona cuando sta (un nio, un adolescente, un adulto o un
anciano) se encuentra inmersa en el sufrimiento en un contexto hospitalario, que nada o
muy poco favorece el propsito educativo planteado?. La respuesta desde la instancia
pedaggica es terminantemente clara, precisamente porque, desde sus orgenes, la
pedagoga ha puesto su acento predominante en la formacin de la persona, en cuanto tal.
La misma trayectoria histrica de la pedagoga se completa con la de la medicina, despus
de haber seguido un camino inverso al de ella: persona-psique-soma.
Si la educacin, como autotarea ayudada, atae a toda la persona, a todas las
personas, y durante toda su vida, cmo podra hacerse una excepcin, a este respecto, con
la persona enferma de manera que fuera legtima?. En efecto, el autodesarrollo intencional y
perfectivo en que consiste la educacin no es slo para algunos: es un derecho irrevocable
de todas las personas y, por consiguiente, con todo derecho, tambin de la persona enferma.
Desde esta perspectiva, la Pedagoga Hospitalaria se propone como fin la atencin
pedaggica del paciente, es decir, un tipo de ayuda eficaz, la pedagoga, la que puede
ampliarse hasta abarcar a la enfermedad, en tanto que los pacientes son susceptibles de ser
educados en la enfermedad que padecen, de manera que puedan controlarla mejor. Este
tipo de ayuda eficaz puede resultar imprescindible en el caso del nio, ya que en l la
educacin regular no se ha completado todava, sus capacidades son por ahora meras
potencialidades a formar y todo su proyecto de vida puede depender ms de la accin
positiva de la Pedagoga Hospitalaria que de la naturaleza, curso y secuelas que pueda
causarle su enfermedad, especialmente si no est educado para hacerle frente y paliar sus
efectos nocivos.
Por otra parte, el simple hecho de padecer una enfermedad, o de estar hospitalizado,
jams presupone que el enfermo tenga la capacidad suficiente para "saber padecer", para
enfrentarse al sufrimiento y superarlo, paliarlo o trascenderlo. Son muchas las personas que,
cuando les llega el momento, no son capaces, por s solas, de adoptar la actitud ms
conveniente ante la enfermedad que padecen. Esta ignorancia plantea numerosos
problemas y consecuencias negativas tanto al mismo paciente (negacin de la enfermedad,
rechazo del tratamiento, rebelda, depresin, etc.) como al equipo mdico asistencial
(irritabilidad y estrs en las enfermeras, desmotivacin en los mdicos, etc.) y al medio
hospitalario (enrarecimiento del ambiente, tensin, conflictos interpersonales, etc.). Hasta el
momento muchos de estos problemas han quedado sin atencin o han pasado inadvertidas
ante los ojos de unos y otros. Antes o despus, sin embargo, han sido los propios mdicos
los que no han tenido ms remedio que afrontar estas dificultades y tratar de ponerles
remedio. Cuando esa opcin no ha dado el resultado que se esperaba, ha sido una prctica
habitual remitir los pacientes al psiquiatra.
No es que aqu se opte por el pedagogo para resolver estos conflictos, sobre todo una
vez que ya han estallado, ni tampoco que sustituya a la enfermera, al mdico o al psiquiatra.
Se trata tan slo de que el pedagogo prevenga la aparicin de estos conflictos utilizando,
como ayuda al enfermo, un autntico programa educativo con en el que se alivien, palien y
eviten las posibles dificultades.
La atencin pedaggica, por medio de la comunicacin y el dilogo que tan esenciales
son para el acto educativo, se propone ayudar al enfermo (nio o adulto) para que, inmerso
en esa situacin negativa por la que atraviesa, pueda seguir desarrollndose en todas sus

dimensiones personales con la mayor normalidad posible. Se trata de facilitarle el que

pueda obtener un beneficio, precisamente de y a travs de esa situacin deteriorante,
respecto de la prosecucin en su enriquecimiento personal. (Cfr. Dez Ochoa, 1983 y 1985).
En definitiva, con la atencin pedaggica se apunta, de forma ms o menos inmediata, a la
perfeccin a que tiende cada persona, en ese largo proceso perfectivo en que consiste la
vida del hombre.
En sntesis, la finalidad de la accin educativa en el contexto hospitalario es la propia
de un saber y de una profesin especfica, la pedaggica, que por su propia autonoma ni se
opone ni se confunde con la accin y la finalidad que son connaturales a la medicina y al
acto mdico, la curacin, a las que lgicamente siempre se subordina en el contexto del
hospital. Tampoco interfiere con ellas (sera impensable que la accin de un pedagogo, un
educador o un psicopedagogo causara un efecto nocivo en el proceso de curacin del
paciente, lo retrasara o entorpeciera las prescripciones aconsejadas por el mdico) sino que
ms bien se trata de completarlas hasta all donde ella pueda. De esto se concluye que no
existe ningn obstculo o dificultad que se oponga a la real incorporacin de la pedagoga en
el contexto hospitalario y que simultneamente es innegable su conveniencia, as como su
papel irrenunciable en el caso particular de los pacientes en los Departamentos de Pediatra.
2. EL CONCEPTO DE PEDAGOGA HOSPITALARIA.
2.1. La pedagoga hospitalaria desde la perspectiva medica
La enfermedad es una de esas circunstancias con las que, de ordinario, cada hombre
ha de habrselas, antes o despus. La enfermedad se ha definido como la alteracin o
desviacin, del estado fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, y tambin como el
conjunto de fenmenos que se producen en un organismo que sufre la accin de una causa
morbosa y reacciona contra ella (Diccionario de Ciencias Mdicas, 1968).
Desde otro punto de vista, la enfermedad no es nada ms que el paso del estado de
salud al estado patolgico; es decir, uno de esos cambios que acontecen en la vida por la
que aquella cambia, modificando, accidental pero significativamente, el ser biolgico y
personal en que uno consiste. Ese cambio introduce variaciones no slo biolgicas, sino
tambin anmicas, psicolgicas y del hombre todo afectando, sin duda alguna, su modo
personal de estar en el mundo.
Desde un punto de vista etimolgico, el trmino enfermedad deriva del griego: pathos
(afeccin, padecimiento), arrostra (desvalimiento, debilidad), y nosos (dao), trminos todos
stos que traducen aspectos diferenciales de un mismo y nico proceso. El latn asumi la
terminologa griega, modificando su significacin denotativa. As, los trminos infirmitas
(falta de firmeza, debilidad), passio (padecimiento) y aegrotatio (el sujeto que gime o esta de
mal talante).
El hombre enfermo ve afectada su personal autorrealizacin, la enfermedad se
convierte en una profunda y personalsima experiencia vital, plena de significado. En el
hombre, la enfermedad modifica su proyecto biogrfico, a la vez que altera su modo
subjetivo de estar situado en el mundo. Por esto y por la inteligencia propia del hombre, el
modo en que ste responde a la enfermedad, supone, entre otras cosas, la posibilidad de la
tkne y la iatrik (arte de curar), es decir la misma medicina.
El hombre, adems de reaccionar de esta o aquella manera ante la enfermedad, puede
apropirsela, es decir, asumirla, hacerla suya, aceptarla o repudiarla, resistir o no ante ella y,
en ltima instancia, darle o no un sentido. Las anteriores posibilidades configuran, e incluso
modulan, las manifestaciones propias del modo de estar y de sentirse enfermo; hay una

meloda sintomatolgica propia de cada hombre, aunque sea una nica e idntica
enfermedad la que incide sobre un conjunto de ellos. De ah, que pueda afirmarse sin
jactancia que, en el ser humano, la enfermedad es algo especfico y cualitativamente distinto
de lo que acontece en otros seres vivos, y que por afectar la libertad del hombre, est
especialmente abierta a factores ticos y socioculturales de muy diversa ndole.
La enfermedad significa tambin algo distinto frente a la rutina de lo cotidiano, un
acontecer que pone a prueba lo que nos es familiar y entraable, incluido el propio cuerpo;
una crisis, en fin, que en muchos casos puede enfermarnos aun ms o superponer un nuevo
sufrimiento. Pero la enfermedad en el hombre no debe entenderse como algo meramente
pasivo que sencillamente nos sobreviene; en el hombre puede ser tambin algo activo,
incluso algo frente a lo cual somos responsables, y que adems tiene relacin con el estilo
personal de vivir. En un encuentro como ese, forzosamente han de hacerse patentes
nuestros propios lmites. La persona puede, a travs de esta experiencia, desvelar ciertas
peculiaridades personales hasta entonces ignoradas y descubrir una nueva dimensin de su
intimidad personal.
Entre los lmites acuados por el enfermar, se encuentra la imposibilidad de continuar
realizando un determinado proyecto biogrfico, poco importa que ste sea ambicioso o
domstico; y la restriccin de las naturales disponibilidades para valerse por s mismo,
suscitando la dependencia, la soledad, el aislamiento, en una palabra, las manifestaciones
explcitas que se derivan de la limitacin de la libertad y de la autonoma personales. Se
sufre, adems, algo negativo y sobreaadido, el dolor.
Por todo esto, no nos extraa que el hombre se repliegue en s mismo, que focalice su
atencin en s, y que, sintindose de algn modo anormal (distinto respecto de los dems) se
centre en sus aspectos internos y biogrficos.
Con todo ello, el hombre enfermo acaba por cuestionarse acerca de s mismo, al mismo
tiempo que se problematiza, desocupndose y preocupndose por su cuidado, a la vez que
cambia sus motivaciones y puede modificar sus valores la significacin del vasto flujo
estimular que, sin embargo, contina siendo idntico a como era antes. El cuerpo se hace
ahora especialmente presente a la conciencia, perdiendo esa lozana que connaturalmente
hace que lo usemos sin apenas darnos cuenta de su existencia. Resumiendo estos aspectos
psicolgicos, podemos sintetizarlos en las tres experiencias, a saber:
1. Una experiencia de privacin (de la salud), por la que se le priva al hombre de
ese sentimiento de encontrarse bien (un valor connatural cuando estamos sanos), que tan
familiar le haba sido hasta entonces.
2. Una experiencia de frustracin (impedimento e imposicin), por la que
nuestras libertades y disponibilidades se ven frustradas, obstruyndose, bloquendose o
impidindose la realizacin de nuestro proyecto biogrfico personal.
3. Una experiencia dsplacentera o lgida (dolorosa), por la que las molestias y/o
el dolor se aduean de nuestro cuerpo y hacen que nuestro espritu oscile de la ansiedad a la
soledad, del aislamiento a la fobia hospitalaria.
Como es lgico suponer, la medicina tecnificada, a pesar de todos sus incuestionables
progresos, adelantos e innovaciones, o precisamente por ellos, no ha logrado resolver
muchas de las anteriores experiencias, subjetivamente tan relevantes, cuyo padecimiento
casi nunca se le ha podido hurtar al hombre doliente, y a pesar de que esas experiencias
sean en verdad las que ms le importan, casi siempre ms, que la naturaleza de la propia
enfermedad que se padece, o las nicas que ciertamente le importan.

2.1.1 El enfermo incurable.

A pesar del enorme avance de la medicina, continan siendo muy numerosas las
enfermedades que, bajo uno u otro aspecto, pueden considerarse como incurables. Claro
que este mismo trmino de incurable resulta un tanto ambiguo, puesto que si por
incurabilidad entendemos aquellos procesos que, afectando al organismo del hombre en
cualquier etapa de su vida, no pueden sanarse sin que dejen alguna secuela, las
enfermedades incurables, todava hoy, son muy numerosas. Por otra parte, tambin podran
incluirse aqu a aquellas enfermedades que ponen trmino a la vida humana, no porque ellas
especficamente no tengan solucin mdica, sino ms bien por las complicaciones y
consecuencias que a largo o medio plazo generan en el organismo en que inciden.
Sea cual fuere el concepto de enfermo incurable, el hecho es que las consecuencias
terminales del padecimiento de estas enfermedades de una u otra forma ponen fin a la vida
humana, manifestndonos la impotencia de la ciencia mdica. Aqu convendra incluir
tambin a algunas de las enfermedades que parsimoniosamente acaban por poner fin a la
vida de los ancianos.

Etapas por las que pasa el enfermo incurable.

1. Rechazo. En un primer estadio, el enfermo niega la enfermedad, admitiendo
muchas dudas acerca del diagnstico y afianzndose en l las expectativas de curacin.
2. Irritabilidad y conducta predepresiva. Durante esta fase, el enfermo oscila
entre la aceptacin y el rechazo de su enfermedad, expresando fundamentalmente, y de
muy diversas formas, su protesta ante la misma. La angustia y las crisis de ansiedad suelen
estar presentes. La agresividad, larvada o manifiesta, contra mdicos y enfermeras, va
desde las quejas acerca de la supuesta incompetencia profesional al insulto manifiesto. La
irritabilidad y una especial y desproporcionada sensibilidad ante cualquier pequeo estmulo,
suelen ser durante esta etapa pautas que no suelen faltar.
3. Fase depresiva. La aparicin de esta fase suele coincidir con una extremada
debilidad general, importante prdida de peso y malestar generalizado, que ya no puede
enmascararse. Por primera vez, el enfermo admite la existencia de su enfermedad, aunque
todava sin asumirla.
La tristeza sustituye a la irritabilidad, las lamentaciones a la
agresividad. En este perodo es posible dialogar con el enfermo e influir sobre sus actitudes
ante la enfermedad. La ayuda psiquitrica puede ser aqu algo imprescindible, consistiendo
en el empleo de psicofrmacos, a muy pequeas dosis, de modo que se modifique
favorablemente el estado de nimo del paciente y/o su modo de afrontar la enfermedad que
padece.
4. Asuncin de la enfermedad. En esta fase terminal el enfermo suele asumir con
resignacin sus dolencias, que por otra parte son ya innegables. La resignacin y la
serenidad que suelen acompaar esta etapa son las caractersticas que definen a este
perodo terminal. Frente a las nuevas actitudes del enfermo, los familiares suelen entrar en
crisis durante este perodo.
Funcin de las enfermeras y cuidadores sanitarios.
Es fundamental a lo largo de todo el proceso. Es cierto que el problema suele rebar a
casi todos los profesionales de la salud. La tcnica ha tocado techo en su nivel de

incompetencia. Slo queda ahora la posibilidad de ofrecer aquellos remedios que acaso no
sean eficaces para la curacin del enfermo, pero s que son exigibles e imprescindibles por la
dignidad de la persona humana. Volver la espalda a estos cuidados, desatenderlos o
marginarlos, por su inoperancia curativa, s que puede calificarse como un grave y verdadero
nihilismo teraputico. Es preciso, adems, evitar el dolor, cuando exista, con algunos de los
muchos medios de que disponemos (procana, radioterapia de las metstasis, bloqueadores
locales, morfina, etc.), en funcin de cul sea el estado del desahuciado paciente.
Otro deber ineludible del personal de enfermera reside en la obligacin grave de
informar a estos pacientes sobre su enfermedad, y de informarles en el tiempo oportuno. Se
aconseja esta informacin y adems con tanta veracidad como lo exija el estado del
enfermo. Se hara un flaco servicio al enfermo desahuciado, encubrindole, negndole, o
informndole parcialmente, acerca de la gravedad de la enfermedad que padece. No debe la
enfermera, a este respecto, actuar por su propia cuenta. Ambos, mdico y enfermera, deben
intervenir de forma combinada, ya que el comportamiento de uno y otro incide sobre una
nica y misma persona. Por ejemplo cuando por un moralismo mal entendido (ms bien por
el amoralismo que apela a la seudorrazn de no aumentar e sufrimiento del paciente,
mientras que se ahorra tambin ese sufrimiento el personal sanitario, que de nada informa)
se escamoteaban estas informaciones al enfermo, la ignorancia respecto de lo que les pasa
aumenta su padecimiento. Se a visto en estos casos que los enfermos cancerosos suponen
e imaginan una gravedad todava mayor que la padecida. Por otra parte, aumentan su
desconfianza hacia las enfermeras y los mdicos, puesto que perciban un comportamiento
extrao en estos (hay enfermos que comunican textualmente: Qu raro! nadie me mira a
la cara, o Me miran como si fuera a morirme, pero nadie me dice nada).
Papel del pedagogo
Aunque la atencin a estas importantes cuestiones descanse principalmente en el
mdico, el pedagogo puede contribuir de forma importante a que el paciente acepte mejor
su enfermedad, aprenda a convivir con ella o asuma el hecho ineludible de su prxima
muerte. De otra parte, el pedagogo puede intervenir tambin en el ncleo familiar, bien
ensendoles lo que deben hacer al tratar al paciente para mejorar su calidad de vida o bien
orientndoles y alivindoles en aquellas etapas en que se aproxima el desenlace fatal del
paciente. La satisfaccin de esta labor humanitaria constituye un importante reto para la
Pedagoga Hospitalaria, pues, como nos aconsejan los filsofos griegos de hace ms de
veinte siglos, la ms importante enseanza consiste en que los alumnos aprendan a
enfrentarse con su propia muerte, es decir, en ensearles a morir.
2.1.2. El enfermo crnico.
La cronopatologa es un aspecto de la medicina que est todava poco desarrollado y
que es extraordinariamente amplio. La enfermedad crnica se opone a la enfermedad aguda.
Esta ltima magnifica la urgencia del instante, lo que exige una asistencia diferente y
enormemente directiva. En las enfermedades agudas, los programas de intervencin deben
atender al paciente sobre todo, a corto plazo, al cortsimo plazo condicionado por la urgencia
del momento. La enfermedad crnica, en cambio, exige otros muy diferentes
planteamientos. No debe olvidarse aqu que la intervencin debe programarse a largo plazo,
lo que no es sinnimo de pasividad o de no intervencin; se trata ms bien, de que la
asistencia ha de plantearse tambin desde la perspectiva de la cronicidad de la enfermedad.
Por eso, en los enfermos crnicos, lo que debe acentuarse no son tanto aquellas medidas
tendientes a salvar una situacin inminente, como las que se encaminan a optimizar la
futura rehabilitacin y readaptacin del paciente.

No est tampoco claro cules sean las fronteras que deban tomarse como criterio de
inclusin respecto de las distintas enfermedades que deben incluirse en esta denominacin.
Los lmites temporales son, de ordinario, bastante ambiguos. Una enfermedad cuya
duracin sobrepase los 3 6 meses, acaso pueda considerarse como relativamente crnica,
en funcin de cul sea la edad del paciente y de otras muchas variables que afectan al
enfermo. En este desafo la Pedagoga Hospitalaria est llamada a ocupar un lugar de
vanguardia y por su propia naturaleza, nico. Y eso a pesar de que no contemos todava,
como debiramos, con pedagogos suficientemente formados en estas competencias.
Desde el punto de vista temporal, y desde la completa recuperacin de la salud,
cualquier enfermo minusvlido es tambin un enfermo crnico.
2.1.3. El minusvlido.
En un sentido vago, minusvlido es cualquier sujeto que sufre una disminucin en
cualquiera de sus funciones, bien de forma transitoria o bien de forma permanente, como
consecuencia del padecimiento de una enfermedad, est o no curada. Desde este punto de
vista es difcil encontrar una parcela de la medicina donde no se pueda hablar de minusvala.
En un sentido estricto, sin embargo, el concepto de minusvlido se restringe,
selectivamente, a dos grandes grupos de alteraciones:
los minusvlidos fsicos (aquellos en los que existe una profunda alteracin de sus
receptores sensoriales y/o motores: sordos, ciegos, paralticos cerebrales, etc.);

minusvlidos psquicos (aquellos en los que el dficit se localiza

fundamentalmente en las reas cognitivas, cualquiera que sea su etiologa.
Esta es otra competencia de la que la pedagoga Hospitalaria debe hacerse cargo,
pero sin restringir ni limitar su actuacin a slo los minusvlidos fsicos y psquicos,
entendidos estos conceptos desde una perspectiva tradicional (pues cada da son ms los
profesionales de la salud que cuestionan el trmino "minusvlido" por la carga peyorativa y
relatividad de sus definicin, menos vlido para que?).
La Pedagoga Hospitalaria ha de colaborar tambin en la educacin de los diabticos,
de los pacientes con insuficiencia renal crnica, de los enfermos de Parkinson o con
demencia senil, etc., por que tambin estas son personas minusvlidas, en el amplio sentido
de la palabra. De igual modo, la pedagoga Hospitalaria ha de tratar a los familiares de estos
pacientes, de manera que aprendan a cuidar del enfermo y no slo a atender sus
necesidades bsicas, sino tambin todos aquellos factores (alimentarios, medicamentosos,
recomendaciones, etc.) de los que en ltima instancia depende la mejor o peor evolucin
clnica de la enfermedad y la presentacin o no de graves e irreversibles complicaciones.
Por ltimo, a la Pedagoga Hospitalaria atae tambin el colaborar en planes
preventivos tendientes a la erradicacin social de estas enfermedades y a la completa
extincin de aquellos factores que, por su alto riego, intensifican la vulnerabilidad personal al
padecimiento de estas enfermedades.
2.1.4. Necesidades fundamentales de la persona enferma.
Las necesidades del enfermo varan segn que ste sea ingresado en un medio
hospitalario o permanezca en su ambiente familiar. Lo ms frecuente, sin embargo, es lo
primero. Concretamente, en USA, el 80 % de todos los fallecimientos se producen en el seno

de los hospitales. Esas necesidades varan tambin con el tipo de enfermedad padecida, la
edad del paciente y otras muchas variables, entre las que se encuentran una muy
importante: la relacin entre los profesionales que trabajan en el hospital y el paciente.
La medicina tecnificada contempornea ha puesto excesivo nfasis en los
procedimientos tcnicos (pruebas analticas, radiografas, EEG, ECG, tomografa axial
computerizada, etc.), a la vez que ha minimizado el valor de las relaciones interpersonales
en el marco de la asistencia clnica. Este desequilibrio entre ambos factores, adems de
degradar y deshumanizar la asistencia del enfermo, puede hacer inoperante e ineficaz la
totalidad de la asistencia.
La burocratizacin excesiva que subyace al clculo econmico de la asistencia y el
acopio de informes que agigantan los expedientes de los pacientes, determinan el
tratamiento de stos como un caso ms. Importa mucho, por eso, que el personal
sanitario no olvide sus fundamentales funciones, un olvido este que, adems de ser
negligencia, atentara contra el estatuto especfico de esta imprescindible profesin.
El profesional sanitario no debe olvidar que entre las principales necesidades del
enfermo estn las de atenderlo, cuidarlo, procurarle comprensin y tolerarle alguna que otra
impertinencia. Pero tampoco debe olvidar otras medidas que son hoy irrenunciables. El
enfermo debe asumir su enfermedad, ha de procurar valerse por s mismo, de manera que
pueda prestarse a s mismo algn pequeo o gran servicio. Para esto conviene, adems de
entrenarse en procedimientos como la autoobservacin y el autocontrol, hacer que
desarrolle actitudes cooperativas con el mdico y la enfermera, tendientes a su curacin.
El enfermo padece su enfermedad, pero de ningn modo debe comportarse
pasivamente frente a ella. La voluntad de curarse est comprometida con estas actitudes de
pasividad o de actividad de los pacientes. El hombre sano, como el enfermo, es lgicamente,
autnomo y libre.
Otras necesidades especficas de los enfermos son, por ejemplo, la preparacin
psicolgica durante el preoperatorio, la preparacin previa de los nios cuya permanencia en
el hospital haya de ser muy prolongada, la preparacin y asistencia durante la fase terminal
al final de la enfermedad, etc. Veamos muy brevemente algunas de ellas.
2.1.5. La enfermedad como fuente generadora de ansiedad.
Que la enfermedad es, casi siempre, una fuente generadora de ansiedad, es un hecho
que parece irrefutable. Hay razones que fundamentan la afirmacin anterior y que pueden
sistematizarse en tres diferentes niveles: biolgico, ambiental, y psicolgico.
Nivel biolgico
Desde el punto de vista biolgico, toda enfermedad significa una cierta ruptura en
nuestro organismo cuyo funcionamiento resulta por ello impedido, generando consecuencias
maladaptativas. Ante stas, el organismo ha de responder satisfaciendo dos demandas
fundamentales:
1. La compensacin del subsistema alterado y de las funciones que en l descansan;
2. El esfuerzo por adaptar el organismo todo a las circunstancias cambiantes del medio
ambiente.

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El equilibramiento compensatorio de las dos funciones, anteriormente sealadas,

necesariamente ha de significar la aparicin del estrs, y con l, la activacin (arousal) de
Sistema Nervioso Central. El sndrome general de adaptacin de Selye (descrito hace
ya ms de tres dcadas, a propsito de las
enfermedades orgnicas) contina hoy teniendo validez. Si a esto aadimos la disminucin,
durante la enfermedad, de ciertos resortes biolgicos defensivos, parece obvio que los
esfuerzos demandados al organismo enfermo vayan en aumento. Por otra parte, la
experiencia del dolor (una caracterstica casi constante en muchas de las enfermedades,
cualquiera que sea su naturaleza), agiganta todava ms la activacin nerviosa.
Nivel ambiental
Pero hay tambin otras razones, de tipo ambiental que incrementan las respuestas de
ansiedad del paciente durante la enfermedad. Estas son el cambio ecolgico sufrido por el
paciente, sobre todo cuando es ingresado, a causa de su enfermedad. La hospitalizacin,
contra lo que parece y debiera ser, no es en muchos casos el medio ambiente ms idneo
para su curacin. La separacin de sus familiares, el aislamiento a que es sometido el
paciente, el modo en que se le recibe, su adaptacin a las normas hospitalarias y el tener
que abandonarse en manos de personas desconocidas, exigen de l un sobre esfuerzo (una
activacin) que muy bien pudiera desencadenar respuestas de ansiedad. A esto se aaden
los temores surgidos ante las mil y unas pruebas a que se le somete con aparatos extraos y
sofisticados, cuyo funcionamiento ignora y nadie le ha explicado. Ante estos instrumentos el
paciente puede responder con una actitud mgica (esperando excesivamente su curacin
por estos aparatos), lo que tendra un efecto ansioltico, o con una actitud de resistencia y
desconfianza ante los mismos (lo que incrementara sus conductas de ansiedad).
Por ltimo, las condiciones de interaccin personal en el marco hospitalario (ecologa
social) pueden contribuir a menguar o acrecentar el comportamiento ansioso. Este se
incrementa, por ejemplo, cuando se desatienden los requisitos mnimos que deben presidir
la asistencia sanitaria o, como acontece hoy muy frecuentemente, cuando las relaciones
personales se diluyen en el anonimato entre el staff de la clnica y cada paciente concreto.
Los distintos horarios y turnos seguidos por las enfermeras, o las variaciones y suplencias
entre los componentes del equipo mdico diluyen y trivializan las relaciones entre stos y los
pacientes.
Nivel psicolgico
Finalmente hay factores psicolgicos que, enraizados en la sustancia misma de la
enfermedad, contribuyen a aumentar la ansiedad y angustia de los enfermos. Con la llegada
de la enfermedad, resultan amenazadas las posibilidades vitales del paciente, por lo que
surgen nuevos comportamientos que denuncian la aparicin de las inseguridades de los
temores y de las fobias. La enfermedad acaba siempre por poner al hombre a prueba. En
este punto, los factores ms importantes son los de tipo cognitvo.
1. La enfermedad supone, en primer lugar, una situacin de ego-implicacin muy
importante (el futuro de la vida del enfermo depende de ella).
2. En segundo lugar, una situacin de expectacin ante los cambios futuros que,
naturalmente desencadena la llamada ansiedad de expectacin.
Es tan nueva esta circunstancia, que los mecanismos preadaptativos (cuya misin
consiste en optimizar la conducta respondiente y bien adaptada a los estmulos ambientales,
anticipando stos de algn modo) se vuelven ineficaces. La ansiedad de expectacin no

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hace as sino crecer sin lograr con su concurso adaptar la conducta humana. El enfermo
anticipa con mucha facilidad lo peor, negativizando (temores) lo que pueda suceder en el
futuro. La activacin, entonces, no slo deviene en ateleolgica (sin finalidad), sino que
acrecentndose puede desorganizar la conducta, aumentar la desesperanza (en algunos
casos desesperacin), y generar una reaccin depresiva.
2.1.6. Reacciones psicolgicas ante la enfermedad.
El modo de reaccionar ante la enfermedad depende de tantas variables que el futuro
comportamiento del paciente es un hecho casi siempre imposible de predecir. El
comportamiento del enfermo, del mdico y de los cuidadores, la edad y el sexo del paciente,
el tipo de hospital, el nivel socioeconmico del paciente, las expectativas ante la propia
curacin, etc., condicionan el modo de reaccionar del ser humano ante su enfermedad.
Desde este punto de vista de criterios de adaptacin-desadaptacin, es posible
distinguir las siguientes conductas ante la enfermedad:
Comportamientos adaptativos ante la enfermedad
Se entiende por este comportamiento aqul que se ajusta a la situacin. Este ajuste,
naturalmente precario e inestable, comporta las siguientes condiciones:
1. Una mayor tolerancia ante la nueva ambigedad estimular, que suele ser adems de tipo
frustrante.
2. La capitalizacin de la frustracin que resulta de la enfermedad, para la profundizacin en
la significacin de la propia existencia.
3. La asuncin del padecimiento, yendo ms lejos de la propia resignacin.
4. Una entrega realista a los lmites que la enfermedad le impone y a los procedimientos
teraputicos que aquella conlleva. El hombre debe entregarse a su enfermedad (entiendo
por entregarse la aceptacin realista de los nuevos cuidados que debe autoprocurarse),
para liberarse precisamente de ella. Cuando se acepta el rgimen, la medicacin, los
cuidados (aunque stos sean a veces humillantes), y las renuncias que la enfermedad
impone, se acrecienta la voluntad de vivir. Cuando, por el contrario, el hombre se abandona
a su enfermedad (entreguismo nihilista a la enfermedad) acaba por poseer al hombre,
anticipando el trmino de su vida.
5. Una conducta de ajuste, de adaptacin a la enfermedad que se padece, supone la
positivizacin de esta experiencia, obtenindose el mximo enriquecimiento posible, una vez
que se ha puesto el trazo vertical (el del crecimiento personal en su mxima estatura), sobre
el signo negativo de la enfermedad.
La anterior conducta de ajuste se entender mejor si se contrapone a las diversas
formas de conductas desajustadas que siguen a continuacin.
Comportamientos desadaptados ante la enfermedad
Son reacciones ante la enfermedad que, de muy diversas formas, sealan la
intolerancia del enfermo ante el padecimiento. Algunas de ellas son:

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1. Conductas de oposicin. El enfermo rechaza y se opone a su enfermedad. La

enfermedad es vivida como algo absurdo e incomprensible, que es por eso todava ms
insoportable. Es frecuente que el enfermo se diga a s mismo, una vez que ha conocido el
diagnstico: No puede ser!, por qu a m precisamente?, por qu me sucede a m esto
ahora?. Siguen luego las crisis de clera, de llanto y de enfado, la oposicin a los
tratamientos instaurados, y ciertas crticas al personal de enfermera. El abuso de alcohol,
las reacciones depresivas, los desarrollos neurticos de la personalidad y las ideas suicidas
pueden hacer aqu su aparicin. El enfermo se afirma a s mismo mediante la conducta de
oposicin a la enfermedad, haciendo an ms sombro su pronstico.
2. Conductas de negacin. El enfermo niega la existencia de la enfermedad; no es que no
la acepte, sino que simplemente niega su existencia. El enfermo sigue haciendo su vida
como antes, sin renunciar a ninguno de sus antiguos hbitos por nocivos que stos sean
(tabaco, comidas, alcohol, etc.), ni a ninguno de sus proyectos biogrficos y profesionales,
que estn en marcha o todava por iniciar. Este comportamiento es frecuente en personas
que han sufrido infarto de miocardio, en ciertos ulcerosos y en muchos psicpatas,
alcohlicos y esquizofrnicos. Su afirmacin frente a la enfermedad se hace a expensas de
la negacin de sta.
3. Conductas de sobreinclusin. El enfermo se entrega tanto a la enfermedad, que queda
incluido en ella. Tanto vive para su enfermedad, que no vive l, sino su enfermedad en l. Su
inmersin en la situacin patolgica condiciona la aparicin de un autocuidado excesivo y
superexigente (el enfermo reclama con una puntualidad excesiva la administracin de los
medicamentos, protesta ante las comidas, pulsa continuamente el timbre de la habitacin,
etc.).
De este modo se ha producido un cambio total en sus valores, emergiendo actitudes
egocentricas que reclaman el primer puesto en el centro del hogar. Ahora se vive como una
excepcin, como un caso aparte, acompandose muy frecuentemente de
manifestaciones encaminadas a la utilizacin de los dems. Es frecuente este
comportamiento en los antiguos enfermos psicosomticos, en los denominados enfermos
funcionales y en los enfermos problema, en los polioperados, en los afectados de
traumatismos craneoenceflicos por accidentes automovilsticos, y en los cancerosos, una
vez que la enfermedad est avanzada.
El personal sanitario debe aprender a tratar, en forma individualizada, a cada uno de
los enfermos en funcin de cul sea la conducta adoptada por estos respecto de su
enfermedad. La asistencia debe ser individualizada, porque lo que suele ser til para algunos
de ellos, no lo es para los otros. En este mbito es muy difcil lograr una concrecin operativa
en los programas de intervencin. A modo de pautas generales, se sealan a continuacin
algunas circunstancias y consejos que pueden ser de utilidad para los profesionales de la
Pedagoga Hospitalaria.
1. Hay que evitar a toda costa que el enfermo se refugie en la posesin reificante de sus
pertenencias patolgicas (de sus sntomas). Cuando esto no se logra, pueden suscitarse los
sndromes hipocondracos de simulacin y de autorreferencia o comportamintos con
ganancias secundarias.
2. Cuando as lo aconsejen las circunstancias, se debe hacer notar al paciente que no ha de
compararse con otros enfermos. La enfermedad es un hecho biogrfico y social irrepetible.
Por otra parte, las personas humanas no son cantidades homogneas, objeto de sumas,
restas o comparacin. Cada individuo es nico, y nica tambin su enfermedad y el modo
de responder ante ella. Cuando no se evitan estas comparaciones, se suscitan actitudes de
desconfianza, recelo e incluso conductas paranoicas, que pueden ir ms lejos de la simple
agresividad latente y controlada.

13

3. Se procurarn modificar aquellas actitudes que explicitan un cierto desertar de la vida,

aunque de otra parte se aferren perseverantemente a ella. El enfermo no debe fundirse ni
confundirse con su enfermedad y debe evitar que sta se apropie de l y le utilice. Algunos
de estos argumentos pueden utilizarse para la terapia, diseando programas
comportamentales cuyo objetivo sea modificar el modo en que el paciente responde a la
enfermedad. En ocasiones ser suficiente con descubrir qu estmulos, o qu consecuencias
de ciertas pautas de comportamiento, sirven como refuerzo al paciente. El establecimiento
de un contrato pormenorizado y concreto entre el pedagogo y el paciente suele ser de gran
utilidad.
4. Las enfermeras y el personal sanitario no deben olvidar que el mejor profesional en el
mbito de la medicina es aquel que en un corto perodo de tiempo se hace innecesario para
el paciente. Este criterio puede ser un buen predictor del xito teraputico. El entrenamiento
en autoobservacin, autocontrol, y autoadministracin de frmacos, puede contribuir, de
forma muy importante a lograr la meta sealada.
5. La rehabilitacin del paciente se produce cuando recupera, en mayor o menor grado, la
autonoma de las funciones que perdi o son deficitarias. Hay que lograr que el enfermo
haga por s mismo, que tome pequeas iniciativas (de forma gradual y segn un programa
pautado), que se responsabilice de ellas y de sus consecuencias. Es mejor propiciar cualquier
programa, por modesto que sea, que perpetuar la dependencia y el sentimiento de invalidez
de los pacientes. La curacin total es ms una reconquista de la independencia personal
(anteriormente perdida como consecuencia de la enfermedad), que el mero funcionamiento
dependiente..
2.2. La pedagoga hospitalaria desde la perspectiva educativa
hospitalaria.

2.2..1. Tres enfoques diferentes y complementarios de la pedagoga

No parece difcil sealar ya una cierta diferenciacin, por su finalidad y objetivos, de

una parte, y por sus modos de intervencin, de otra, entre tres lneas o enfoques principales
de la accin de la pedagoga en el contexto de los hospitales. Los dos primeros pertenecen
al mbito de la educacin, y por tanto de la pedagoga como ciencia de la educacin. El
tercero cae dentro de la esfera psicolgica en su entramado con la educacin. As, tenemos:
1. El enfoque que podramos conceptuar como predominantemente formativo, de ayuda al
perfeccionamiento integral de la persona, aun en una situacin anmala.
2. El que destaca por su carcter instructivo o didctico, centrado en las tareas de
enseanza y aprendizaje, necesarias para recuperar, mantener y facilitar la reanudacin del
proceso de formacin intelectual y cultural del enfermo, especialmente de los nios y
adolescentes hospitalizados, y de cuantas personas se encuentren en edad escolar.
3. El que resulta ms difcil de expresar con precisin y claridad terminolgica (el que se
deriva de la investigacin cientfica de tipo predominantemente positivo-experimental) y que
se propone como objetivos los propios de la intervencin psicopedaggica, que por su
propia naturaleza da cabida a una accin ms sistemtica, ms tcnica o tecnificada, para
preparar a la hospitalizacin y para procurar un ms eficaz ajuste y adaptacin a las
condiciones tpicas de esa situacin, as como para remediar los posibles conflictos psquicos
que tal situacin a veces comporta. Intervencin por tanto, preventiva y teraputica, que
facilita (y que en algunos casos hace que sean posibles), los otros dos enfoques pedaggicos
sealados.

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Enfoque formativo
El objetivo que persigue y da sentido al enfoque formativo ha quedado claro en las
pginas anteriores y no es otro que el de ayudar al ms pleno autodesarrollo de la persona,
en su integridad y unidad radicales, y en las facetas que estn presentes en esa totalidad:
singularidad, apertura y autonoma. Este enfoque pone el acento, por tanto, en contribuir a
que la persona enferma y hospitalizada, supere las especiales dificultades que nacen
suscitadas precisamente por esas concretas circunstancias, de modo que despliegue todas
sus posibilidades personales, en misma medida en que ello sea posible, sin renunciar a la
tarea de su perfeccionamiento personal, para el cual se le facilita la ayuda que en cada caso
pueda necesitar.
El principio operativo propio del enfoque formativo no puede ser otro que el que
aglutina los dems principios generales de la educacin. (Cfr. Gonzlez-Simancas, 1990a): el
principio de autonoma, cuyo fundamento es la libertad y su recto uso. La libertad es, en
efecto, el gozne de la educacin de la persona. Y, por tanto, el eje en torno al que gira toda
la accin pedaggica, en general y en particular, que en nuestro caso concreto sera el de la
persona enferma y hospitalizada. Autonoma, autogobierno y ejercicio de la libertad en la
toma de decisiones, como tambin en la elaboracin, ejecucin y mantenimiento del
proyecto de vida personal, de ese proyecto al que la persona ni puede ni debe renunciar a
pesar de las variadas circunstancias deteriorantes en que se encuentre, entre las cuales una
de las ms importantes y frecuentes es, lgicamente la de la enfermedad.
De ah que los modos de proceder, dentro de este enfoque formativo, discurran
predominantemente por el cauce de la comunicacin interpersonal de tipo dialgico (de ida y
vuelta), que permite la manifestacin sincera y confiada de los estados de nimo, de las
preocupaciones y ansiedades que nacen precisamente en las situaciones de especial
tensin, como es lo que suele acontecer en el caso de la presencia de una enfermedad
determinada.
Mediante la comunicacin interpersonal se ayuda al enfermo a que no deje de llevar las
riendas de su propia vida, a reforzar su capacidad de autonoma, de autogobierno en el
personal desafo de su proceso de aprendizaje. La ayuda del pedagogo se encamina
especialmente a la autoayuda, que es la meta de toda ayuda educativa. A que el sujeto
ayudado prosiga tomando decisiones fecundas, por mnimas o poco importantes que puedan
parecer, respecto de su ser personal, a mantener una actitud de esfuerzo, de lucha, y de
optimismo respecto de su deteriorada vida presente y respecto de un posible futuro ms
halageo para el que el debe prepararse.
Y tambin respecto de su hacer, de manera que se resuelva a ocupar su tiempo de
hospitalizacin en tareas tiles y formativas, que no slo le sirven para distanciarse y vencer
su obsesin por su enfermedad, distrayndole y relajndole psquicamente, sino tambin
para no interrumpir y para reforzar, en algunos casos, su proceso de desarrollo y
perfeccionamiento humanos.
De aqu que se subraye en este enfoque la importancia decisiva de las cualidades
personales y de las actitudes de fondo del pedagogo respecto del contexto hospitalario,
como fruto de una formacin terica slidamente fundamentada y suscitadora del
perfeccionamiento moral de los estudiantes en prcticas. Integridad, que es base de la
necesaria autoridad moral que genera en el enfermo la confianza en el pedagogo como
fuente de orientacin, consejo y aprendizaje, o de ayuda eficaz y de apoyo en los momentos
difciles. (Cfr. Esteve, 1977). Es conveniente que el educador crezca, entre sus alumnos, en
el desarrollo de la sensibilidad, de la comprensin, y de la fortaleza (sobre todo en sus
dimensiones de resistencia, paciencia y audacia) de manera que no decaiga en su esfuerzo

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por conseguir las metas formativas de su tarea de ayuda, por muy difciles que puedan
parecer.
De todo lo afirmado, dentro del enfoque formativo, centrado en la persona, en su
perfeccionamiento radical, cuentan primordialmente los contenidos y conocimientos, y la
formacin actitudinal, que son los propios de esa rama de la Pedagoga que se denomina
Orientacin Educativa.
En efecto, las acciones pedaggicas que incluyo en este enfoque educativo no son de
ningn modo producto tan slo del sentido comn , ni de la intuicin, sino que se insertan
por derecho propio en el saber terico y prctico que constituye la orientacin educativa
como disciplina pedaggica.
Enfoque instructivo
El enfoque instructivo, desde los orgenes de la accin pedaggica en los hospitales
infantiles, nace de una necesidad clara y evidente: la de que el nio hospitalizado, en edad
escolar, no interrumpa, en la medida de lo posible, su proceso de aprendizaje, su curriculum
escolar. Se trata de que el nio, o el adolescente, sigan su curso escolar, de que no pierdan
curso o tengan que repetir; o interrumpan el ritmo de su aprendizaje dificultndose ms
tarde su recuperacin, con todo lo que esto supone de dificultad para la consolidacin de sus
hbitos de trabajo, de estudio y de disciplina escolar.
La necesidad de continuidad exigida por el proceso de escolarizacin es algo tan
notorio que salta a la vista de los padres, de los profesores y de los mismos nios y
adolescentes. Es ms, esta necesidad es por lo general ms perceptible y tiene
consecuencias prcticas ms acusadas a corto plazo, que otras necesidades, acaso ms
profundas, de la persona, como la motivacin de logro o la de encontrar un sentido a la
propia vida, a la enfermedad y, quiz, a la muerte.
En este enfoque el objetivo es claro y definido: mantener y potenciar los hbitos
propios de la educacin intelectual y del aprendizaje cultural, que necesitan los enfermos en
edad escolar, a travs de las actividades desarrolladas por los maestros, profesores o
pedagogos en funcin de docentes. El rol que reclama este enfoque es el que, esencial y
tradicionalmente, corresponde desde siempre al maestro y al profesor.
Los procedimientos para organizar la enseanza en el contexto hospitalario son muy
diversos: desde el establecimiento de autnticas escuelas en el seno de la institucin
hospitalaria hasta la constitucin de Hospitales-Escuela, es decir, hospitales infantiles, en los
que tiene perfectamente cabida la actividad docente que previamente se program, y para
cuya realizacin los Ministerios de Educacin o de Sanidad Pblica, asignan los necesarios
recursos y profesores, tanto en los hospitales pblicos como privados. Junto a estas frmulas,
hay otras que tambin se han ensayado con total xito en pases europeos y americanos.
Nos referimos, a la prestacin de estos servicios por un voluntariado que proviene
especialmente del mundo estudiante universitario.
En cuanto a la realizacin de las actividades propias del enfoque instructivo, se puede
afirmar que, en general, se ajustan a los requisitos de toda enseanza bien planeada:
evaluacin inicial del alumno (conocimientos y destrezas previamente adquiridas, nivel
formativo logrado, posibles lagunas y otros tipos de necesidades); formulacin de
objetivos generales e individualizados, de acuerdo con las necesidades escolares de cada
sujeto y teniendo en cuenta en nuestro caso, los efectos biopsquicos de la enfermedad y
psicosociales de la hospitalizacin; actividades de enseanza-aprendizaje ms adecuadas a
los objetivos; evaluacin peridica, asesoramiento y seguimiento del proceso.

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Los principios educativos de mayor aplicacin en este enfoque son los de

individualizacin (ajustar todo el proceso a la persona concreta de que se trata) y
socializacin (dirigido especialmente a combatir el aislamiento del nio enfermo en su
enfermedad, proporcionndole la oportunidad de convivir y relacionarse con sus compaeros
en pequeos grupos, y siempre a cargo de un profesor). Tampoco debemos olvidar el
principio de autonoma que sostiene, en la medida de lo posible, la implicacin, activa y
voluntaria, del nio enfermo en la tarea escolar que se le propone y a la que se le anima, en
persecucin de los valores formativos (y no slo de entretenimiento) que antes sealamos a
propsito del enfoque formativo.
Por ltimo, resultan obvias las referencias pedaggicas en que debemos basar la
preparacin de los profesores requerida por este enfoque. Es aqu especialmente necesaria
la apelacin a la didctica, tanto general como especial, en conexin con la orientacin
(respecto del asesoramiento acadmico personal que conlleva el proceso de enseanzaaprendizaje) y con la organizacin, ya que la actividad docente desplegada en el hospital
suele implicar todo un equipo de personas que necesita direccin, asesoramiento y
coordinacin en la consecucin tanto de los objetivos comunes como de los objetivos
personalizados, propuestos para cada alumno hospitalizado.
Enfoque psicopedaggico
Desde la perspectiva de la reflexin sobre la experiencia de la atencin a los enfermos
hospitalizados y desde el estudio de las diversas modalidades de orientacin, este tercer
enfoque se halla tan cercano a la intervencin mdica como a la actuacin estrictamente
pedaggica. Y ello es por que lo que une a ambas es la naturaleza teraputica que
caracteriza a las dos. El objetivo primordial de la intervencin mdica es el restablecimiento
de la salud ftsica y psquica. El de la intervencin psicopedaggica, la adquisicin de ciertos
aprendizajes directa o indirectamente relacionados con el mantenimiento y cuidado de la
salud psquica y de su prevencin. Esta finalidad teraputica o remedial de la intervencin
psicopedaggica exige la puesta a punto y la aplicacin de unos procedimientos especficos,
que estn muy bien diferenciados de los que utiliza la actuacin educativa, ya sea
predominantemente instructiva o formativa
.
Ambas intervenciones, la psicopedaggica y la mdica, por su especfica y concreta
finalidad respecto de la salud, aun siendo diferentes, se unifican en sus objetivos y en
algunos de los recursos empleados durante sus respectivas intervenciones, por lo que
forzosamente debieran estar bien coordinadas. Nada de particular tiene que ambas
concedan una gran importancia a las estrategias de intervencin empleadas y a los recursos
tecnolgicos de que se sirven con todo lo que stos conllevan de precisin, de aplicacin
exacta segn las pautas diseadas, etc., peculiaridades que las diferencian por completo de
lo que es usual en enfoques educativos.
De esta forma, los procedimientos psicopedaggicos se alejan considerablemente de
los estricta y tradicionalmente catalogados como pedaggicos. Y es que estos ltimos tienen
como objetivo primordial el desarrollo y no la terapia del ser humano. Los procedimientos
pedaggicos estn ms abiertos a la flexibilidad, a la intuicin y a la espontaneidad, desde
las que el educador juzga cul de ellos es el ms oportuno y adecuado para colaborar al
desarrollo normal de una persona que es libre, que constituye un caso nico e irrepetible. Se
busca que los procedimientos pedaggicos sean coherentes con el fin perfectivo que la
actuacin educativa persigue. Aqu tecnologa y tcnica se considera que estn al servicio de
lo humano y de las relaciones interpersonales, mediante las cuales se llega a la intimidad y
se hace posible la ayuda a la persona entera en su desarrollo. (Cfr. Gonzlez-Simancas y
Dez Ochoa, 1985 y Gonzlez-Simancas, 1990b).

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4. LA EDUCACIN PARA LA SALUD

La forma en que la gente se comporta, el tipo de alimentos que ingiere, sus hbitos
de ejercicio, el cuidado que tiene de sus dientes, los cigarros y el alcohol que consume
influyen de un modo decisivo en su estado de salud. El estilo de vida en general con el que
viven los individuos y los riesgos a los que se exponen condicionan sus posibilidades de
enfermar y morir antes de lo previsible.
Si esto es as, como las investigaciones epidemiolgicas lo demuestran, la falta de
conocimiento de todas estas condiciones, sera una de las principales barreras para que la
gente adopte comportamientos saludables. Es por esto por lo que tradicionalmente los
programas de Educacin para la Salud se centraron enteramente en transferir informacin.
No obstante, todos convendremos en que lo que la gente hace es ms importante para su
salud que lo que la gente conoce acerca de ella. Cuntos enfermos de cncer o del corazn
conocen los estragos del tabaco y a pesar de ello continan fumando?, Cuntas personas
obesas conocen los efectos perjudiciales para su salud, e incluso para su esttica, del exceso
de comer y de la falta de ejercicio y sin embargo persisten en una vida sedentaria y en
seguir dietas alimenticias poco adecuadas?, Cuntos alcohlicos conocen los desastres
hepticos y sociales asociados a su comportamiento de beber y a pesar de ello continan
bebiendo?, Cuntos adolescentes conocen los riesgos de tener relaciones sexuales sin la
proteccin de los mtodos anticonceptivos y a pesar de ello persisten en estas prcticas?.
En efecto, la informacin puede ser una condicin necesaria, pero en modo alguno
suficiente para que los individuos cesen de actuar de un modo peligroso para ellos y para su
comunidad o se impliquen en acciones saludables. Para ello ser necesario recurrir a
estrategias y procedimientos especficos de adquisicin y cambio de conducta .
Los programas de Educacin para la Salud centrados en transferir informacin han
sido abandonados hace aos incluso en las escuelas, escenarios en los que se ha enfatizado
tradicionalmente la funcin de informar. Hoy da la mayor preocupacin de los educadores
para la salud es la de cmo lograr que la gente, los grupos y comunidades adopten
realmente comportamientos facilitadores de salud.
La tarea no es fcil y est llena de grandes obstculos. Implica el dominio de una
tecnologa conductual eficiente para la adquisicin y el cambio de conductas, la coordinacin
de los recursos tericos y empricos de otras disciplinas y profesiones como economa,
enfermera, medicina, trabajador social, sociologa; y sobre todo, implica tambin, la
adopcin de cambios sociales y polticos.
En un informe sobre los Objetivos para la Nacin en la Prevencin de la Enfermedad y
la Promocin de la Salud en EEUU (Matarazzo, 1984) se deca que podran lograrse
reducciones realistas en la morbilidad y mortalidad para 1990 si aplicaba el conocimiento de
entonces. Por desgracia, como dice Matarazzo, muchas de esas acciones que podramos
llevar a efecto para reducir nuestros principales factores de riesgo y mejorar nuestro estado
de salud estn complicadamente entretejidas con el sistema de valores, economa y tejido
social de nuestras familias, instituciones y comunidades, y con nuestros principios tnicos y
religiosos. Los modos en que preparamos y consumimos las comidas estn mediados por los
procesos de comercializacin en donde las caractersticas del sistema de libre mercado
introducen objetivos como el de lucro incompatibles con la salud (Grupo Tercer Mundo,
1982). Los usos sociales del alcohol, tabaco y otras drogas tienen un gran impacto en la vida
humana y en su mantenimiento hay implicados poderosos intereses financieros. El ejercicio
fsico y el manejo del estrs de la vida diaria son otros tantos ejemplos en los que las
largas jornadas de trabajo, la falta de tiempo libre y la ausencia de instalaciones deportivas y
zonas verdes introducen matizaciones sustanciales que condicionan el que la gente
desarrolle o no comportamientos saludables.

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Los riesgos y peligros para la salud del hombre provienen en lo fundamental de dos
factores:
1. de la variedad de opciones de consumo y prcticas de vida, y de la
2. vulnerabilidad del proceso individual de tomar decisiones para elegir entre aquellas.
La variedad de opciones en una sociedad de libre mercado es slo aparente. El
hombre no controla lo que consume, es cada vez ms dependiente de los procesos de toma
de decisiones que ocurren al margen de sus intereses y necesidades. El hombre puede
elegir slo entre productos mediados en su fabricacin y elaboracin por los intereses de
las grandes firmas comerciales, y adoptar slo aquellas prcticas y comportamientos que las
condiciones de vida le permiten. Los individuos pueden elegir entre sentarse ante el
televisor o salir a la calle a pasear; entre fumar o respirar un aire no contaminado; entre
consumir un producto que contenga colorante cancergeno u otro que no lo tenga; entre
beber alcohol o un vaso de leche... Pero es realmente libre un individuo para optar entre
hacer o no ejercicio fsico cuando viene cansado de una larga jornada de trabajo o cuando ha
de emplear una hora en transporte para acceder a un parque o zona libre de
contaminacin?, Se puede dejar de fumar cuando se est siendo estimulado
constantemente a hacerlo por la publicidad o por otros estmulos del ambiente?, Puede
elegir un no fumador un ambiente no contaminante en contextos en los que no existen
zonas reservadas para fumadores, o en una ciudad llena de humos y otros agentes
contaminantes?, Estamos en condiciones de saber qu tipo de colorantes no son
cancergenos para poder optar entre un producto peligroso para la salud y otro que no lo
sea?, La publicidad del alcohol nos permite optar libremente entre beber una cerveza o un
vaso de leche?.
Por otra parte, la toma de decisiones individual es cada vez ms vulnerable en un
contexto en el que no existe una cultura de la salud que pueda equilibrar el enorme
desamparo del hombre frente a la jungla de los que se enriquecen a costa del sufrimiento y
la muerte.
En resumen, la Educacin para la Salud es una empresa demasiado amplia y
compleja como para ser delegada nicamente en manos de los especialistas sean stos de
las ciencias biomdicas o de la conducta. La Educacin para la Salud debe contemplarse en
una estrategia amplia de Promocin de la Salud en donde la comunidad asuma un
protagonismo efectivo, y sus objetivos vayan ms all de los estrictamente educativos.
Objetivos de la Educacin para la Salud
La mayor parte de las definiciones de Educacin para la Salud asumen dos objetivos
genricos, a saber: ensear conocimientos adecuados sobre la salud y propiciar conductas o
comportamientos facilitadores de salud (vase la tabla).
En la definicin del IV Grupo de Trabajo de la Conferencia Nacional sobre Medicina
Preventiva del ao 1975 en EEUU y que resume Salleras (1978) se menciona explcitamente
la necesidad de intervenciones que no son enteramente consistentes con la filosofa y
metodologa educacional.
La naturaleza marcadamente ecolgica de la conducta y los poderosos intereses
econmicos en juego que median en la conformacin del medio ambiente sealan la
insuficiencia de los mtodos y estrategias puramente educativos para lograr los objetivos de
Educacin para la Salud, entendiendo sta como cualquier combinacin de Educacin para
la Salud y apoyos organizacionales, econmicos y ambientales relacionados que faciliten

19

comportamientos saludables (Matarazzo, 1984, p. 190). Es por ello que cuando hablamos
de objetivos de Educacin para la Salud implcitamente hemos de aludir tambin a objetivos
de Promocin de la Salud. Estos objetivos son:
1. Desarrollar hbitos y costumbres sanas en la gente.
2. Modificar las pautas de comportamiento de la gente cuando los hbitos o costumbres
individuales y sociales son insanos o peligrosos para la salud.
3. Promover la modificacin de aquellos factores externos al individuo que influyen
negativamente en su salud.
4. Lograr que los individuos y los grupos organizados de la comunidad acepten la salud
como un valor fundamental. Este objetivo pretende que la salud sea un patrimonio de la
comunidad, y para ello sta habr de asumir responsabilidades y control de muchas de las
circunstancias y condiciones que le afectan.
El tejido social de una comunidad organizada ha de asumir el control de su salud, y
ello supone una doble tarea poltica y cultural.
Poltica por cuanto es necesario
descentralizar la toma de decisiones, y cultural por cuanto implica cambios de actitudes y
comportamientos con respecto a la salud. Dos son los retos a los que una cultura de la salud
habr de hacer frente. En primer lugar cambiar la concepcin medicalizada e individualista
de la salud. Una comunidad medicalizada tiende al delegar sus responsabilidades de salud
en los tcnicos y especialistas (Costa, 1984) y a no cuestionar por tanto las condiciones de
vida que les afectan y deterioran su salud. En segundo lugar, cambiar los estilos de
distribucin de servicios de cuidado de salud. El cambio de roles que el Modelo de
Competencia exigira (vase captulo 4) en usuarios y proveedores de servicios sera un
antecedente necesario para el cambio cultural y para propiciar el que la salud llegue a ser un
patrimonio real de la comunidad.
Qu es un comportaminto saludable?
Difcilmente podremos lograr los objetivos de Educacin para la Salud si antes no conocemos
cules son las metas especficas en la adquisicin y cambio de conducta. Es decir, qu
comportamientos especficos mejoran o disminuyen la salud de la gente?, Qu tipo de
conocimiento necesita la gente para ser capaz de tomar decisiones racionales acerca de sus
comportamientos relacionados con la salud?.
McAlister (1981) ha definido el comportamiento implicado en la salud como cualquier
accin que influye en la probabilidad de consecuencias fsicas y fisiolgicas inmediatas y a
largo plazo que afectan al bienestar fsico y a la longevidad. Estos comportamientos pueden
promover o impedir un funcionamiento humano ptimo y gratificante.
Por otra parte, la investigacin epidemiolgica ha identificado una gran variedad de
comportamientos relacionados con la salud, algunos de los cuales referimos a continuacin:
1. La actividad fsica regular. La actividad fsica puede ayudar a demorar, si no impedir,
el comienzo o reducir la severidad de varias de las principales enfermedades degenerativas,
responsables por otra parte de incapacidades prematuras de las culturas industrializadas
(Haskell, 1984). El ejercicio fsico regular y adecuado beneficia particularmente el control de
peso, la prevencin de la enfermedad coronaria, la normalizacin de lpidos y el metabolismo
de carbohidratos. Tambin contribuye a prolongar la fortaleza de los huesos y a demorar la
degeneracin de la funcin de los msculos esquelticos asociados con la edad.
La evidencia emprica y clnica sugiere que el ejercicio tiene tambin beneficios
psicolgicos por cuanto que facilita la estabilidad emocional y mejora el autoconcepto. Suele
ser prescrito para el control de la depresin y para reducir la ansiedad (Sime, 1984).

20

2. Prcticas nutricionales adecuadas. Una dieta sana es aquella que minimiza el riesgo
de desarrollar enfermedades relacionadas con la nutricin (Hegsted, 1984). Esto significa
que la dieta debe proveer cantidades adecuadas de todas las sustancias nutritivas
esenciales (energa, protena, vitaminas y minerales esenciales) y, al mismo tiempo, debe
minimizar el riesgo de enfermedades asociadas con el exceso de consumo.
Las enfermedades cardiovasculares y el cncer, dos grandes epidemias del momento,
estn causadas en parte muy importante por comportamientos nutricionales inadecuados.
El cncer de colon, el estreimiento y la diverticulosis estn muy en relacin con una dieta
alimenticia pobre en fibras. Los ms importantes factores de riesgo de la enfermedad
cardiaca coronarla son los niveles elevados de colesterol y la hipertensin, asociados por
otra parte a una dieta rica en grasas y sal. La diabetes, la caries dental y en general la
mayor parte de las enfermedades tienen una estrecha relacin con la dieta alimenticia.
El consumo de una cantidad adecuada y variada de nutrimentos es una necesidad
humana bsica y un objetivo especfico de la Educacin para la Salud. Una dieta sana
depende de la edad, el sexo, el tamao del cuerpo y la condicin o estado de salud. Es pues
difcil desarrollar instrucciones simplificadas de una dieta sana para el pblico en general.
No obstante, algunas guas dietticas pueden asumirse con este carcter general, y de las
que pueden extraerse algunas recomendaciones que sirvan de orientacin en la
implementacin de hbitos alimenticios. Algunas de estas recomendaciones son:
- Disminuir el consumo de grasas animales.
- Aumentar el consumo de leche, patatas y especialmente verduras, frutas y alimentos de
alto contenido en fibra.
- Reducir el consumo de azcar, dulces y harinas refinadas.
- Evitar el consumo excesivo de alcohol.
3. Comportamientos de seguridad. Los accidentes son la tercera causa de muerte en los
pases desarrollados despus de las enfermedades cardiovasculares y el cncer.
En la poblacin existen prcticas inadecuadas en el uso de automviles,
medicamentos, armas blancas y de fuego, de aviones y vehculos de motor en general,
sustancias txicas, fuego, ambientes de trabajo, juegos, etc., responsables de un alto
porcentaje de la morbilidad y mortalidad existente (Arbelo y Arbelo, 198 1; Christophersen,
1984; Dershewitz, 1984; Finney y Christophersen, 1984; Lea, 1975; Picao, 1982; Rivara,
1984; Robertson, 1984). Un objetivo especfico de la Educacin para la Salud es lograr un
cambio conductual en estas prcticas existentes en la direccin de promover el uso del
cinturn de seguridad en automviles, manejar aviones en condiciones ptimas en las que
se minimice el fallo humano, reducir la exposicin de nios a situaciones de riesgo, etc.
4. Reducir el consumo de drogas. Diferentes clases de cnceres, enfermedades del
aparato respiratorio, la cardiopata isqumica, las enfermedades cerebrovasculares, y
desajustes sociales e interpersonales estn en estrecha relacin con el uso de drogas
(Martnez, 1982; OMS, 1975, 1980). Son tales los estragos que el consumo de drogas, y en
especial el alcohol y el tabaco, causa en la vida del ser humano, que reducir su incidencia se
ha convertido en uno de los objetivos prioritarios de la Educacin para la Salud (Finn y
O'Gorman, 1981; Krasnegor, 1979; Matarazzo, 1984; Pardell, Salleras y Salvador, 1982).
5. Prcticas adecuadas de higiene. La caries dental es un problema de salud que afecta
a ms del 95 % de los habitantes de los pases desarrollados (Costa, Gonzlez, Lpez y
Martnez, 1985; Moreno y Vicente, 1980; OMS, 1971) y en cuya etiologa, adems de las
prcticas dietticas inadecuadas, juega un papel relevante la falta de higiene.
Las
enfermedades de transmisin sexual, la pediculosis, hepatitis, gripe, tuberculosis y tantas

21

otras enfermedades estn facilitadas en gran medida tambin por la ausencia de prcticas
de higiene adecuadas.
El cepillado diario de los dientes, el escrupuloso lavado de los alimentos que se
ingieren crudos, el lavado de las manos antes de comer, el lavado y aseo diario del cuerpo,
la adecuada canalizacin de aguas residuales y tratamiento de basuras, y la purificacin de
humos de las fbricas son una muestra de comportamientos personales e institucionales que
deben ser blanco de las estrategias de Educacin para la Salud.
6. Desarrollo de comportamientos de auto-observacin. Existen procesos de riesgo
cuya nica forma de ser detenidos es observando muy tempranamente su aparicin para
poder as adoptar medidas eficaces de enfrentamiento.
Detectar la silenciosa aparicin de la hipertensin mediante chequeos peridicos;
lograr que los padres observen y detecten anomalas en el desarrollo de su beb si las
hubiere y visiten con celeridad al pediatra; detectar las primeras sensaciones de un proceso
asmtico; o lograr que una mujer autoexplore sus mamas y pueda detectar con inmediatez
la eventual aparicin de cualquier tumoracin, son todos comportamientos-meta en la
Educacin para la Salud. De su implantacin puede depender el evitar la enfermedad
coronaria o cerebrovascular, la deficiencia mental infantil, el desarrollo de un estatus
asmtico o el desarrollo de un cncer incurable.
7. Desarrollo de un estilo de vida minimizador del estrs. En la literatura aparece
ampliamente descrito (Chesney, Eagleston y Rosenman, 1981; Gilhert, 1982; Thoresen, Telch
y Eagleston, 1981) el patrn de conducta Tipo A como un factor de riesgo de la
enfermedad coronarla. Este patrn conductual caracterizado a grandes rasgos por ambicin
intensa, impulso competitivo, preocupacin constante por la falta de tiempo y un
sentido de vivir con urgencia facilita el desarrollo del estrs. Es por ello que se han
diseado programas tendentes a cambiar este patrn de conducta por otro Tipo B
minimizador del estrs.
8. Donaciones de sangre y de rganos. No pocas personas ven truncadas sus vidas por
no disponer de plasma sanguneo, un rin o algn otro rgano vital para ellas. Es por ello
que muy recientemente comienza a aparecer en la literatura (Oborne, Gruneberg y Eiser,
1979) un inters creciente por la investigacin en el desarrollo de mtodos y estrategias que
mejoren las tasas de donacin de sangre y de rganos.
9. Desarrollo de competencias para establecer relaciones sociales y resolver
problemas interpersonales. Existen programas especficos de Educacin para la Salud
dirigidos a implantar estas habilidades: Programas de Entrenamiento en Habilidades Sociales
y en Solucin de Problemas.
10. Desarrollo de comportamientos adecuados para el manejo de situaciones.
Existen situaciones a lo largo de la vida que pueden tener un fuerte impacto sobre los
procesos de salud-enfermedad del hombre. Es por ello por lo que en la perspectiva de una
cultura de la salud debera asumirse la implantacin de programas comprensivos de
Educacin para la Salud para ejercer la paternidad, vivir en pareja, adaptarse a la viudez,
divorcio, adoptar un mtodo anticonceptivo y, en general, para saber enfrentarse
eficientemente a situaciones de estrs.
11. Cumplimiento y seguimiento de las prescripciones de salud. Lograr que la gente
siga las prescripciones de salud es uno de los grandes retos que el sistema de salud tiene
planteado.

22

Cuando planificamos un programa de Educacin para la Salud lo hacemos con el

objetivo de aumentar, reducir o extinguir alguno de los comportamientos descritos
anteriormente. Sin embargo, todos hemos comprobado de alguna manera la dificultad que
encierra esta empresa. Cuntos fumadores se prometen a s mismos dejar de fumar de un
da para otro y al poco tiempo aceptan el primer cigarro que les ofrecen?, cuntas personas
obesas aseguran muy convencidas que van a seguir fielmente la dieta para abandonarla a
los pocos das de haberla iniciado?, cuntas personas se prometen un plan de ejercicio
fsico regular que posponen repetidamente a un hipottico maana? Incluso en
prescripciones relativamente simples como es la de recetar una medicacin, el
comportamiento de recordar y seguir con rigor la dosis prevista es cuanto menos
problemtico. Existe abundante evidencia (Bays, 1979; Fernndez, Martnez y Ptez, 1983;
Ley, 1977, 1979a y b, 1980; Masur, 1981; Pendieton, 1979) del alto porcentaje de pacientes
que fracasan en seguir las prescripciones de los mdicos (porcentajes que oscilan entre el 15
y el 94 %) bien por olvido, por no comprender los mensajes o bien por falta de acuerdo en
cumplirlos.
El no seguimiento de las prescripciones farmacolgicas tiene graves efectos sobre la
calidad del cuidado de la salud. Produce una no eficiente utilizacin de los servicios y un
aumento innecesario de los costes de los mismos. Visitas repetidas de pacientes en
rgimen
ambulatorio,
hospitalizaciones innecesarias para investigar esfuerzos
teraputicos sin xito por su no seguimiento podran ser evitados. Y lo que es peor, el
proceso de alto riesgo de pacientes cardipatas, hipertensos o diabticos y su pronstico
depende en alto grado del cuidadoso seguimiento de las prescripciones.
No pocos proveedores de servicios de salud se limitan a sugerir, aconsejar cambios
en nuestras costumbres y hbitos de vida, o prescribir una medicacin. No debe usted
fumar ... , No castigue demasiado a su hijo ... , o Tmese usted ... , dicen, sin ms. Con
ello piensan su responsabilidad ha terminado. Olvidan que cambiar un comportamiento y
ayudar a la gente a hacerlo debe ser responsabilidad del sistema de salud. Y ello requiere
un dominio conceptual y tcnico de la dimensin conductual de la salud. Pues de otra
manera, como dice Bays (1979): De qu nos servir tratar de montar un gran aparato
sanitario que funcione a la perfeccin si luego la mitad de los pacientes no siguen las
prescripciones mdicas o se equivocan al llevarlas a la prctica? (p. 38).
Una accin eficaz del sistema de salud implica, pues, comprender los procesos de
adquisicin y cambio de los comportamientos relacionados con la salud. Por otra parte, las
estrategias utilizadas en la Educacin para la Salud habrn de ser un corolario de lo anterior.
Por qu decidimos comportarnos de un modo saludable?
Recordemos que el comportamiento humano no es aleatorio ni imprevisible, no ocurre
porque s o porque haya algo intrnseco en el individuo que le haga comportarse como lo
hace. La conducta de un individuo mantiene una regularidad con su ambiente, est
embebida en un contexto ambiental en el que hay circunstancias y sucesos que la preceden
(antecedentes) y la siguen (consecuencias).
El comportamiento relacionado con la salud tambin est controlado por estos
estmulos. El Modelo de Creencias sobre la Salud formulado originalmente por Rosenstock
(1966, 1974), reformulado posteriormente por Becker (1974) y Masur (1981) y adaptado por
Costa y Lopez (1982) puede servimos para comprender los factores que intervienen en la
adopcin de un comportamiento saludable. A la luz de este modelo, la conducta de
seguimiento y cumplimiento de una prescripcin de salud es primariamente una funcin de
circunstancias ambientales antecedentes y consecuentes. La probabilidad de adoptar o
cumplir una recomendacin de salud (cepillarse los dientes, seguir una dieta, o tomarse un

23

frmaco hipotensor) est vinculada a unas condiciones antecedentes o preparatorias de la

conducta y a unas consecuencias que tienen la funcin de fortalecera. Veamos:
1. Condiciones antecedentes.
a) Historia biogrfica. Las interacciones previas de un individuo influyen en su disposicin
a tener uno u otro tipo de comportamiento. La motivacin general hacia la salud, el valor
percibido de la amenaza de tener una enfermedad, la probabilidad percibido de que el
comportamiento de seguimiento de la prescripcin reducir la amenaza, y las creencias y
atribuciones en general son antecedentes disposicionales adquiridos a lo largo de la historia
interconductual de un sujeto. Son de gran importancia en la Educacin para la Salud pues
facilitan o interfieren los sentimientos, opiniones e intenciones favorables a tomar decisiones
acerca de la adopcin o cambio de conducta.
Un individuo que ha aprendido a creer que la caries es causada por la herencia o que el
embarazo surge por voluntad divina difcilmente puede implicarse en comportamientos de
higiene dental o de prcticas anticonceptivas conducentes a la prevencin de embarazos no
deseados. Cmo percibimos y qu significacin tienen para nosotros el tabaco o el alcohol
matiza las opiniones favorables a asumir o rechazar el hbito de fumar o de beber.
b) Factores disposicionales y del Medio de Contacto. Las caractersticas estructurales
(accesibilidad de los servicios de salud, grado y tipo de exposicin a los mensajes de salud...,
leyes, costumbres y sistemas normativos en general que indican la mayor o menor
incidencia de una cultura de la salud en la comunidad, etctera) y demogrficas (estado
civil, sexo, educacin, clase social ... ) del contexto sociolgico en el que tiene lugar la accin
de salud, introducen matizaciones que modifican y facilitan el comportamiento de
seguimiento. As, por ejemplo, la educacin, el nivel de ingresos y el estado ocupacional han
sido positivamente asociados con las visitas de tipo preventivo a los servicios dentales
(Masur, 1981). Por otra parte, las variables estructurales y demogrficas contribuyen a
jerarquizar las necesidades de la gente y por tanto a modificar su sistema motivacional. Es
difcil, por ejemplo, que los individuos y grupos de menos nivel de renta, que apenas tienen
cubiertas sus necesidades ms elementales, se interesen por objetivos que como la salud
estn vinculados a necesidades de nivel ms alto en la jerarqua motivacional de intereses y
necesidades (Maslow, 1943). En esta categora hemos de sealar otras tres variables
relevantes con un gran efecto disposicional antecedente para la adopcin o cambio de
conducta: el modelado, el tipo de interaccin que se mantiene con los proveedores de
servicios de salud, y las seales discriminativas para la accin.
El modelado. Observar a otros ejecutar una conducta particular como cepillarse los dientes
o comer una manzana es un modo muy efectivo de comenzar el proceso de adquisicin de
estas conductas. Si adems los modelos o ejemplos son significativos para el que observa,
son variados y obtienen gratificaciones o consecuencias agradables por implicarse en estas
conductas (vase Bandura, 1982), existe una gran probabilidad de que puedan ser imitados
por los observadores. La observacin proporciona conocimiento de qu hacer, as como
constituye un ejemplo de cmo hacerlo, y por tanto es un excelente estmulo antecedente
para proporcionar comportamientos de salud.
La interaccin. Las habilidades y destrezas en comunicacin verbal y no verbal de los
proveedores de servicios de salud constituyen un poderossimo antecedente disposicional en
el cambio de conducta por dos razones. Por una parte, tienen un fuerte impacto en la
comprensin, recuerdo, satisfaccin y acuerdo de las prescripciones de salud, elementos
todos ellos necesarios para un adecuado cumplimiento de dicha prescripcin. Por otra parte,
el tono emocional o impacto de la interaccin (comunicacin persuasiva) puede influir

24

decisivamente en el consentimiento de la gente para adoptar la prescripcin de salud

propuesta.
La comunicacin persuasiva es aquella que adems de informar aporta la motivacin
necesaria para que la gente pueda pasar a la accin. Este tipo de comunicacin lleva
incorporado un mensaje motivacional que influye sobre las opiniones, sentimientos e
intenciones del individuo (Cowley, David y Williams, 1981; Salleras, 1985). Este tipo de
comunicacin se basa en lo fundamental en la anticipacin de condiciones reforzantes o
aversivas que sucedern de seguir o no determinadas prescripciones.
Seales discriminativas para la accin. Las seales o estmulos discriminativos pueden
actuar como desencadenantes activos de las conductas saludables.
Las tarjetas,
calendarios, relojes digitales con computador microelectrnico programable, etc. (Masur,
1981; Ley, 1979) pueden ser usados para recordar la medicacin o seguir adecuadamente
cualquier otra prescripcin de salud. Larson, Olsen, Cole y Shortell (1979), por ejemplo,
encontraron que el uso de una simple tarjeta recordatorio aument significativamente las
tasas de inmunizacin con respecto a muestras de control.
Los modernos envases de pldoras anticonceptivas con calendario incorporado
constituyen un ingenio adecuado para recordar y seguir la prescripcin de tomar la dosis
diaria. El cepillo y la pasta dentfrica en un lugar visible en el cuarto de bao o un cartel
acerca de la higiene dental en el lugar en donde se desayuna pueden facilitar tambin la
conducta de cepillarse los dientes. El uso, por otra parte, de autorregistros es una tcnica
bien documentada de indudable efecto en el cambio de conducta.
Las anotaciones de los cigarros que un fumador fuma pueden recordarle que ha de
controlar su conducta. Y as ocurre, cuando un fumador se implica en este tipo de tareas
reduce automticamente el nmero de cigarros.
Por ltimo, existen seales discriminativas internas y/o vinculadas al mismo
organismo que pueden ejercer la funcin de detener o promover un comportamiento
determinado. Un dolor de muelas puede incitar a un individuo a extremar el cuidado de sus
dientes, o la percepcin del propio cuerpo puede incentivar a un obeso a reducir su conducta
de ingesta.
Existen seales, sin embargo, que pueden propiciar conductas poco adecuadas para
la salud. As, por ejemplo, los ceniceros en una mesa pueden propiciar y hacer muy probable
que un fumador saque un cigarro.
2. Condiciones consecuentes.
Son los estmulos que siguen a una conducta y tienen el efecto de fortalecera o
debilitarla y extinguirla.
Al proceso por el cual una conducta que va seguida de
determinadas consecuencias se fortalece le denominamos reforzamiento, y extincin es el
proceso que describe el debilitamiento de una conducta por no ir seguida de consecuencias
reforzantes, o por haber perdido estas consecuencias su valor reforzante. Cuando las
consecuencias que siguen a una conducta tienen un carcter muy aversivo, aqulla puede
inhibirse. A este proceso se le denomina castigo.
Centrndonos en las consecuencias reforzantes de la conducta, stas pueden ser
internas, externas, inmediatas o remotas. El alivio del dolor que una persona experimenta al
tomar un analgsico es un reforzador interno que hace probable que esta persona vuelva a
tomar esta medicacin cuando experimente dolor en otra ocasin. El elogio que los padres

25

dispensan a su hijo cuando le ven cepillarse los dientes es un reforzador externo e inmediato
que hace muy probable que en el futuro el nio repita esta conducta.
En Educacin para la Salud tenemos el objetivo de implantar hbitos saludables. Para
ello es necesario que una conducta se repita muchas veces. Y para que esto ocurra no hay
otro camino que reforzarla tambin muchas veces. Cuando ello no ocurre, el hbito no se
implanta, o una vez instaurado se extingue.
Existen condiciones de aplicacin del refuerzo que aumentan su eficacia: inmediatez,
discriminativo... El lector interesado puede consultar cualquier libro de modificacin de
conducta.
Los hbitos no saludables tambin se implantan por estos mecanismos. La euforia y
desinhibicin que una persona experimenta cuando bebe alcohol y el sabor agradable del
azcar son condiciones reforzantes que contribuyen a implantar la conducta de beber y de
comer dulces. En estos casos, la Educacin para la Salud habr de plantearse el desarrollo
de comportamientos incompatibles y/o la extincin y castigo de los hbitos no saludables.
En resumen, la implantacin de un comportamiento saludable est en funcin de las
condiciones antedecentes y consecuentes que programemos. Conocerlas, as como las leyes
de aprendizaje por las que se rigen ser siempre ms til que apelar al simple consejo o a la
fuerza de voluntad de la gente como habitualmente se viene haciendo.
Estrategias en la Educacin para la Salud
Ya dijimos ms arriba que las estrategias tradicionales de Educacin para la Salud
basadas con exclusividad en la mera transmisin de informacin han fracasado
repetidamente en lograr mejorar la salud. Han sido efectivas tan slo en mejorar los
conocimientos sobre la salud y sensibilizar acerca de la necesidad del cambio de conducta,
pero no son tiles para cambiar realmente los comportamientos o estilos de vida de la gente
(Finney y Christphersen, 1984).
Slo los proyectos en los que se ha superado el exclusivo modelo del procesamiento
de la informacin y han introducido elementos de la Teora del Aprendizaje Social (Flay,
Ditecco y Schlegel, 1980) han sido efectivos en lograr cambiar los comportamientos
relacionados con la salud.
Si, como hemos visto en este modelo, el comportamiento est embebido en las
condiciones estiinulares que le preceden (antecedentes) y le siguen (consecuentes), basta
cambiar estas condiciones para cambiar el comportamiento. De este modo, la Educacin
para la Salud implicar dos estrategias bsicas:
1) planificacin y programacin de los antecedentes, y
2) planificacin y programacin de las condiciones estimulares reforzantes.
Como es obvio, ambas estrategias han de ser precedidas de un cuidadoso
diagnstico comunitario de salud. Este diagnstico nos ayuda a definir y priorizar los
problemas de salud, y por tanto tambin nos ayuda a determinar el blanco de la Educacin
para la Salud.
1. Planificacin y Programacin de los Antecedentes.
a) Exposicin de mensajes persuasivos. Esta intervencin pretende que la gente adopte
determinados comportamientos saludables.
Pretende tambin cambiar las opiniones,
actitudes y sentimientos en general que estn en conflicto con los comportamientos-meta
que se pretenden implantar en un programa de Educacin para la Salud. En estos mensajes

26

se anticipan refuerzos contingentes al seguimiento y cumplimiento de determinados

comportamientos saludables. Por esta razn es de suma importancia un conocimiento
amplio de la audiencia hacia la que se dirigen los mensajes. Si queremos motivar por
ejemplo a una mujer para que controle su peso posiblemente no nos resulte til en la
mayora de los casos apelar a la salud como mecanismo incentivador. Deberemos recurrir a
otras motivaciones como la belleza corporal, la atraccin para el otro sexo o la aceptacin
por el grupo social que, con mayor probabilidad, motivarn a iniciar el comportamiento de
control de la ingesta.
Las madres de nios con Laringitis estreptoccica y otitis media tuvieron
significativamente ms probabilidad de continuar el rgimen de medicacin si, desde el
principio, ellas perciban la gravedad de la enfermedad de sus hijos (Masur, 1981).
No obstante, este tipo de informacin persuasiva suele ser insuficiente por s sola
para el cambio de conducta (Marn, 1983). En cualquier caso, la relacin entre gravedad
percibido y cumplimiento subsiguiente de la prescripcin de salud no es lineal y est
sometida a otras fuentes de variabilidad.
La probabilidad de la accin es de naturaleza multidimensional pues asume una
variedad de costes y beneficios percibidos por el individuo que ha de adoptar un
comportamiento saludable.
Por otra parte, todo proceso de exposicin de mensajes de salud ha de hacerse
respetando las condiciones que hagan posible su comprensin, recuerdo y aceptacin de
llevarlo a la prctica.
Una buena comprensin y recuerdo de los mensajes de salud facilita su aceptacin, si
bien no la asegura. Para ello es necesario que el proveedor de servicios y/o educador
sanitario penetre en la cultura sanitaria de audiencia, comprendiendo sus creencias y
prcticas en materia de salud (OMS, 1983). La adopcin de tecnologa culturalmente
idnea y el desarrollo de mtodos educativos bidireccionales (discusin en grupos,
tcnicas de toma de decisiones, juego de roles ... ) puede facilitar la participacin, la
asuncin de responsabilidad en los objetivos planteados y la aceptacin de los mensajes de
salud.
b) Clarificacin de valores.
Es una ingenuidad creer que el individuo adopta sus
decisiones de un modo enteramente libre. Est expuesto a multitud de presiones sociales
que conspiran constantemente con su toma de decisiones e introducen confusin acerca de
los comportamientos a adoptar.
En Educacin para la Salud existen temas que son controvertidos.
Un tema
controvertido implica un problema sobre el que la comunidad en general no ha encontrado
una solucin que pueda ser universalmente aceptada. En no pocas ocasiones diferentes
individuos y grupos de la comunidad urgen cursos conflictivos de accin.
El problema de la interrupcin voluntaria del embarazo, las prcticas sexuales
prematrimoniales son ejemplos de temas controvertidos. Son temas que con independencia
de la direccin que se adopte, a favor o no del aborto y de las prcticas sexuales
prematrimoniales, tienen tal significacin que siempre existir un nmero de ciudadanos que
objetarn la direccin seguida y suscitarn protestas.
Temas controvertidos por excelencia son aquellos en los que los mensajes de salud
pueden estar en contradiccin aparente con la cultura sanitaria de una comunidad, con
sus prcticas y creencias culturales.

27

Es en estos temas en los que la Educacin para la Salud debe facilitar la clarificacin
de juicios y valores. Debe facilitar el protagonismo de la comunidad de tal modo que se
promueva el intercambio sereno de los diferentes juicios presentes en su seno, a travs de
coloquios, discusiones, encuestas... Esto permitir neutralizar con gran efectividad muchas
de las actitudes negativas existentes a determinadas prcticas de salud, as como la
excesiva colonizacin de los tcnicos educadores que con mucha frecuencia se resisten a
aprender del saber existente en la comunidad.
c) Exposicin de modelos de salud. Un programa de Educacin para la Salud efectivo
debera propiciar que los nios y la gente en general estuvieran expuestos a modelos
efectivos a los que imitar: maestros, padres, personajes y amigos implicados en prcticas
saludables. La tcnica de modelado es utilizada con frecuencia a travs de pelculas o
videotapes, historietas ilustradas con personajes significativos en la vida del nio o de las
personas a las que se dirige el programa. Las conductas modeladas van desde las
relacionadas con la salud dental hasta cmo resistir la presin del grupo a fumar, cmo
seleccionar alimentos con poco azcar, cmo usar el proceso de solucin de problemas y
tomar decisiones, y cmo usar las tcnicas de relajacin y de enfrentamiento al estrs.
Como tantas otras condiciones antecedentes, la disponibilidad y accesibilidad a
modelos adecuados est en estrecha relacin con la viabilidad social y poltica de introducir
cambios significativos en el ambiente. As, por ejemplo, la televisin podra tener un valor
incalculable en la difusin de comportamientos saludables. En cambio, es un foco de
incentivacin y modelado de comportamientos sexistas, agresivos y de consumos nocivos.
Su cambio desborda las estrategias puramente educativas.
d) Implantacin en el ambiente de seales discriminativas para la accin.
intervencin en este mbito se dirige en una doble direccin:

La

1) Atenuar o reducir los estmulos que mantienen conductas-problema y

2) Implantar estmulos facilitadores de conductas saludables.
Habilitar zonas para no fumadores, eliminar la publicidad del tabaco, y retirar
ceniceros y otros estmulos desencadenantes de la conducta de fumar de los contextos de la
vida diaria son acciones posibles dirigidas a atenuar las seales que incitan a fumar.
Colocar carteles o seales alusivas a la importancia del ejercicio fsico en contextos
en los que la gente ha de tomar la decisin de adoptar o no este comportamiento puede
facilitar el que la gente se implique en una actividad fsica regular (Brownell, Stunkard y
Albaum, 1980). El efecto por ejemplo de un cartel grfico con el mensaje Tu corazn
necesita ejercicio... Tu reto est en... (subir ahora esta escalera o ir caminando hasta la
parada prxima de autobs) ... , no es lo mismo si se coloca en la puerta del ascensor o en
la parada de autobs, contextos que implican tomar una decisin, que si se coloca en
cualquier punto de la calle.
e) Accesibilidad a dispositivos de ayuda para el cambio de conducta.
La
disponibilidad de servicios profesionales especializados en el cambio de conducta o la
existencia de dispositivos y contextos adecuados (gimnasios, parques, instalaciones
deportivas, servicios de extraccin de sangre, agua corriente, etc.... ) son antecedentes en
muchos casos decisivos para el cambio efectivo de conducta o para la adquisicin de hbitos
saludables. Existen fumadores por ejemplo que no pueden abandonar su hbito si no es a
travs de un programa especializado de deshabituacin, personas que no desarrollarn
hbitos de ejercicio si no tienen accesibilidad a instalaciones deportivas, o nios que no
aprendern el hbito de cepillarse los dientes despus de las comidas si no disponen en sus
casas de agua potable.

28

No cabe duda que el entorno puede facilitar dispositivos y condiciones estimularas de

gran efectividad para influir sobre la conducta.
Un programa escolar de comidas
cuidadosamente planificado combinado con la eliminacin de recursos monetarios para
obtener dulces y bollos azucarados puede hacer ms para promover hbitos de alimentacin
adecuados que todo un curso terico sobre pedagoga de la nutricin. Del mismo modo, un
programa institucional dirigido al cambio de dieta e implantacin de hbitos de ejercicio
fsico abdominal en centros y residencias de ancianos puede ser, sin duda, tambin ms
efectivo que un curso sobre pedagoga de la nutricin o la utilizacin de laxantes para la
reduccin del estreimiento. Por otra parte, este tipo de intervencin contribuira a reducir el
alto coste derivado de la ingesta de laxantes as como prevenir determinado tipo de
cnceres y otras dolencias asociadas con la nutricin y prcticas teraputicas inadecuadas.
2. Planificacin y Programacin de las condiciones estimularas reforzantes.
Las acciones de esta estrategia se dirigen a introducir cambios en los ambientes en
donde vive la gente de tal modo que el comportarse de un modo saludable les reporte
beneficios inmediatos. Tambin se dirigen a desarrollar la percepcin de las ventajas y
gratificaciones biolgicas y personales que un estilo de vida saludable conlleva.
Los refuerzos externos que se planifican son variados y van desde simples pegatinas,
cuentos, regalos... hasta el elogio, la aceptacin y el apoyo social. Los refuerzos internos
(alivio por adoptar un comportamiento saludable y que pone fin a una estimulacin dolorosa;
sabor agradable de algn medicamento indicado, etc.) pueden ser tambin planificados.
Una de las condiciones reforzantes ms efectivas es la ejecucin o prctica misma de la
conducta-meta que se pretende implantar. El aprender practicando es una condicin idnea
para tener acceso a la informacin (feedback) de la propia ejecucin y al refuerzo inmediato
dispensado por el contexto social en donde tiene lugar la prctica. Facilita por otra parte, la
autorregulacin y la percepcin de control de quien se implica en comportamientos
saludables.
En el Instituto Nacional de Endocrinologa de La Habana (Cuba) vienen
desarrollando programas que tienen por objetivo adiestrar a las personas con diabetes en el
conocimiento y preparacin de su dieta. Para ello utifizan este marco de pedagoga activa
en el que cada da, segn un turno riguroso, cada paciente ha de preparar la dieta
alimenticia a los compaeros de mesa, tambin diabticos.
Por qu es tan difcil comportarse de un modo saludable?
Si, como hemos visto, el comportamiento est embebido en el ambiente, cambiarlo
puede resultar tan difcil como cambiar la sociedad. Conocemos los principios y leyes por los
que se rige el comportamiento humano, pero, no obstante, tenemos dificultad en controlar el
medio para orientar los aprendizajes en una direccin determinada.
Bays (1982; 1985) identifica dos tipos de obstculos que explican la dificultad
existente para lograr que la gente desarrolle hbitos y costumbres sanas. El primero es
inherente a algunas leyes del comportamiento, y el segundo es de naturaleza poltica y
econmica.
En cuanto al primer tipo de obstculo, este autor describe tres elementos:
1. El carcter placentero (reforzante) de la mayor parte de los estmulos antecedentes de
comportamientos no saludables. As tenemos, el sabor agradable experimentado con la
ingesta de dulces u otras comidas no saludables; el dinero y el poder obtenidos a travs de
comportamientos propiciadores de estrs; la comodidad y el reposo contingentes a los

29

comportamientos de no hacer ejercicio, no cepillarse los dientes o no implicarse en

comportamientos de vigilancia y observacin de procesos fisiopatolgicos; la supresin de
efectos no deseados tras la ingesta de alcohol, fumar un cigarro o inhalar cocana.
2. Lo dilatado del tiempo que, normalmente, separa la adopcin de estos
comportamientos y la aparicin de consecuencias nocivas o aversivas inherentes a los
mismos. El cncer de pulmn u otros efectos indeseables no ocurre con inmediatez al hecho
de fumar un cigarro, sino que ha de transcurrir mucho tiempo para que ello ocurra. Lo
mismo sucede con la caries dental, la obesidad, la enfermedad coronarla y tantos otros
efectos indeseables y contingentes a la prctica de comportamientos no saludables.
3. los comportamientos no saludables proporcionan, siempre o casi siempre una
satisfaccin real e inmediata. En cambio los efectos nocivos son remotos.
En estas condiciones, y siempre parafraseando a este autor, lo ms probable es que
la gente, si se les da a elegir, escoger la estimulacin placentera cierta e inmediata, a no
ser que se les haya entrenado desde pequeos a demorar sus satisfacciones y a encontrar
satisfacciones igualmente placenteras e inmediatas a travs de comportamientos
alternativos. Esto supone tanto como forjar en nuestros ambientes una cultura de la salud
que sea beligerante con el sistema de valores de la sociedad consumista occidental y con la
aparente neutralidad (Bays, 1984) de los gobiernos y sistemas socioeconmicos en los
que vivimos. Este es el segundo obstculo al que aludamos ms arriba.
Cuando desde las ms altas instancias de un gobierno o un Estado se contempla el
bombardeo constante que desde la televisin se ejerce para suscitar comportamientos
agresivos, consumistas de tabaco, alcohol.... sin intervenir siquiera, hemos de pensar que la
salud no es una prioridad en nuestra sociedad.
Como decamos al comienzo, los cambios sociales y polticos son un elemento
necesario para la implantacin efectiva de los objetivos de la Educacin para la Salud. As,
por ejemplo, el xito alcanzado por el programa cubano de donacin de sangre sera
explicable nicamente por las condiciones estimularas antecedentes y consecuentes que
slo un sistema social como el cubano permite desarrollar.
Entre las condiciones
antecedentes encontramos una priorizacin poltica de los programas de salud que permite,
en el caso de las donaciones de sangre, desarrollar por provincia un plan diario de
donaciones. La existencia de grupos organizados de la comunidad como los Comits de
Defensa de la revolucin que asumen activamente estos planes y objetivos es
otra condicin antecedente. Por otra parte, el sistema social promueve el reforzamiento de
la conducta de donar sangre. As, por ejemplo, una persona puede donar sangre en horas
de trabajo sin que por ello sea penalizada descontndole parte de su salario, o se organizan
homenajes dirigidos a las personas que sobresalen en este tipo de comportamientos.
El comportamiento no ocurre en el vaco. Y si estos programas u otros no alcanzan
el xito que debiera, no podemos apelar al egosmo o a la falta de sensibilidad de la
gente. Otras cuestiones seran ms pertinentes para encontrar una explicacin. Es una
prioridad poltica en nuestro pas?, Puede un trabajador faltar a su trabajo para desarrollar
acciones de salud sin por ello sufrir penalizaciones?, Acaso nuestro sistema social refuerza
los comportamientos de solidaridad, de participacin y de tantos otros relacionados con la
salud?, No sern la tica de la salud y la tica del beneficio inherente a nuestro sistema
social dos ticas contrapuestas?.
Si de verdad queremos desarrollar una cultura de la salud e incidir de modo
significativo en la mejora de la salud de nuestra comunidad hemos de cuestionar en gran
medida los valores y normas que se estn propiciando desde nuestro sistema social. Hemos
de facilitar tambin algunas lneas de actuacin:

30

1. Incidir en el Sistema Educativo. El proceso de socializacin es uno de los mecanismos

ms importantes para transmitir valores y normas. Estos son de vital importancia para
determinar el comportamiento de generaciones futuras respecto a la salud. Desde las
instancias educativas se propician modelos de aprendizaje de gran impacto para el
comportamiento. Segn sean aquellos as sern stos.
2. Las acciones de educacin para la salud han de ser globalizadoras. Han de incidir
en el estilo de vida de las familias, los grupos, las instituciones y de la comunidad en
general, y no tanto en formas aisladas de comportamiento. Estilos de vida que estn
impregnados de un conocimiento profundo de la ecologa, de los valores biolgicos y sociales
y del comportamiento humano. En este sentido la Tecnologa Conductual y la Ciencia del
Comportamiento son referencias obligadas en la Educacin para la Salud. Un especialista en
salud pblica corno Hilleboe (1983) no duda en afirmar que es preciso en consecuencia,
que en el nivel central del sector salud haya un especializado en Ciencias de la Conducta
altamente cualificado que sea tambin un experto en salud comunitaria... el cual debera
supervisar, adems, las actividades de educacin sanitaria.
3. Y por ltimo,
la comunidad.
poder, o dicho
conductual: el

incidir en acciones que propicien el protagonismo y la participacin de

Y para ello no existe otro camino que la descentralizacin y socializacin del
en otras palabras, promover los valores de la perspectiva ecolgicapluralismo y la diversidad cultural.

ANEXOS.
Tabla 8 .CONDICIONES QUE FACILITAN LA COMPRENSIN, EL RECUERDO Y EL
CUMPLIMIENTO DE LOS MENSAJES DESALUD:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Presentar el mensaje de forma inteligible. Evitar la jerga tcnica.

Dar nociones elementales de salud.
Ilustrar la informacin con ejemplos cercanos al individuo o la gente a los que se dirigen
los mensajes.
Comprobar si los mensajes van siendo entendidos a travs de preguntas sobre lo dicho u
otros procedimientos.
Enfatizar la importancia del mensaje.
Usar palabras y frases cortas.
Usar pocas frases.
Utilizar categoras explcitas y claras.
Repetir.
No dar muchos mensajes de salud al mismo tiempo.
Dar normas especficas, detalladas y concretas acerca de cmo llevar a efecto la
prescripcin de salud.
Mostrar una actitud amistosa y cercana.
Utilizar mtodos educativos bidireccionales. Enfatizar el carcter de dilogo y acuerdo.

En los Medios de Comunicacin de Masas, adems:

14.
15.
16.
17.

Utilizar canales mltiples y a horas accesibles para la audiencia elegida.

Repetir a menudo los mensajes y de modo consistente.
Persistir en largos perodos de tiempo.
Garantizar la novedad, el entretenimiento y asegurar la audiencia seleccionada.

31

18. Garantizar que el mensaje responda a necesidades sentidas por la audiencia.

19. Promover interaccin con la audiencia.
20. Garantizar que los mensajes tengan un alto nivel de apoyo y aceptacin en el ambiente
del receptor.
21. Facilitar a la audiencia oportunidades para expresar y practicar los mensajes recibidos.
22. Facilitar que se escuche y discuta el programa en grupos.
23. Facilitar la implicacin personal y promover conductas alternativas.

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