KMA No.

477 Tahun 2004

*) nama lengkap
KMA No. 477 Tahun 2004

Model N-6

Model N-6
KANTOR DESA / KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN / KOTA

: BANJARSARI
: SAMIGALUH
: KULON PROGO

KANTOR DESA / KELURAHAN

KECAMATAN
KABUPATEN / KOTA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : 474.2/23/X/2016

: ..
: ..
: ..

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias
: Poniti
2. Bin / Binti
: Wiryomejo
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: Purbalingga, 15 07 1979
4. Warga Negara
: Indonesia
5. Agama
: Islam
6. Pekerjaan Terakhir
: Petani
7. Tempat Tinggal Terakhir
: Kaliapak, Banjarsari, Samigaluh, K P.
telah meninggal dunia pada tanggal : 19 10 - 2004
di
: Kulon Progo

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias
: .........................................................................
2. Bin / Binti
: .........................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: .........................................................................
4. Warga Negara
: .........................................................................
5. Agama
: .........................................................................
6. Pekerjaan Terakhir
: .........................................................................
7. Tempat Tinggal Terakhir
: .........................................................................
telah meninggal dunia pada tanggal : .........................................................................
di
: .........................................................................

II. 1. Nama Lengkap dan Alias

: Sugeng
2. Bin / Binti
: Sarmin
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: Kulon Progo, 14 05 - 1971
4. Warga Negara
: Indonesia
5. Agama
: Islam
6. Pekerjaan Terakhir
: Karyawan Swasta
7. Tempat Tinggal Terakhir
: Kaliapak, Banjarsari, Samigaluh, K P.
adalah Suami orang yang telah meninggal tersebut di atas.

II. 1. Nama Lengkap dan Alias

: .........................................................................
2. Bin / Binti
: .........................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: .........................................................................
4. Warga Negara
: .........................................................................
5. Agama
: .........................................................................
6. Pekerjaan Terakhir
: .........................................................................
7. Tempat Tinggal Terakhir
: .........................................................................
adalah suami / istri orang yang telah meninggal tersebut di atas.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Banjarsari, 17 Oktober 2016

Kepala Desa / Lurah

WAGIRAN

., .. 20
Kepala Desa / Lurah

..